Bài giảng Chiến lược điều trị nhằm cải thiện tử vong ở người bệnh thận mạn tính, suy thận mạn có bệnh mạch vành - PGS.TS. Tạ Mạnh Cường

Bài giảng Chiến lược điều trị nhằm cải thiện tử vong ở người bệnh thận mạn tính, suy thận mạn có bệnh mạch vành trình bày các nội dung chính sau: Tiên lượng của BMV ở người BTMT, điều trị bệnh mạch vành ở những bệnh nhân bệnh thận mạn tính, các thuốc nền tảng điều trị CAD, thuốc ức chế men chuyển,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết bài giảng.

Chiến lược điều trị nhằm cải thiện tử vong

ở người bệnh thận mạn tính, suy thận mạn

có bệnh mạch vành

PGS.TS Tạ Mạnh Cường

Phó Viện Trưởng Trưởng khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch C1 Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai Hà nội

Mở đầu

• Bệnh thận mạn tính (BTMT) là vấn đề sức khỏe toàn cầu

• BTMT: yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự tiến triển của bệnh mạch vành (BMV)

• BMV là nguyên nhân chính gây tử vong của người BTMT:

– Biểu hiện BMV không điển hình

– Chẩn đoán, điều trị muộn

– Tiên lượng xấu hơn

Am J Kidney Dis 2012;59:1–420

Những nguyên nhân chính gây tử vong ở người lọc máu ngoài thận

Am J Kidney Dis 2013 Jan; 61(1 Suppl 1):A7, e1-476.

Tiên lượng của BMV ở người BTMT

• Tác động của BTMT lên tiên lượng của BMV thể hiện rõ nhất ở tỷ lệ sống sót sau

NMCT

• Herzog et al.: tỷ lệ sống sau 1 năm ở những người lọc máu ngoài thận là 40.7%, 72%

tử vong trong 2 năm [1]

• Tử vong trong BV sau NMCT: 2% không BTMT, 6% BTMT nhẹ (50 ml/min<GFR≤ 75 ml/min), 14% vừa (35 ml/min ≤GFR≤ 50 ml/min), 21% BTMT nặng (GFR<35 ml/min), 30% ở người lọc máu ngoài thận (LMNT) [2]

• BN bệnh thận do tiểu đường sau ACS tử vong cao hơn những BN mắc BTMT do

nguyên nhân khác.

• Ở BN BMV, nguy cơ đột tử do tim tăng 11% khi GFR giảm mỗi 10 ml/min.

• Tỷ lệ sống sót sau NMCT cao hơn có ý nghĩa ở người ghép thận so với người chờ

ghép thận.

1 N Engl J Med 1998;339:799–805.

2 Ann Intern Med 2002;137:563–70

Sinh lý bệnh của quá trình vữa xơ động mạch ở người bệnh thận mạn tính

Curr Cardiol Rev 2013 Nov; 9(4): 331–339.

Điều trị bệnh mạch vành ở những bệnh nhân bệnh

thận mạn tính

Các thuốc nền tảng điều trị CAD

• Các thuốc điều trị tim mạch tiêu chuẩn: aspirin, chẹn bêta,

ƯCMC, statin

• Những đặc điểm riêng của bệnh động mạch vành trong CKD có thể làm giảm lợi ích tuyệt đối của việc điều trị bằng các liệu pháp tim mạch tiêu chuẩn

Epidemiological evaluation of known and suspected cardiovascular risk factors in chronic renal

impairment, Am J Kidney Dis , 2001, vol 38 (pg 537-46)

Thử nghiệm mù đôi ngẫu nhiên

n=9270 (BN BTMT) và ESRF chạy

thận nhân tạo và lọc máu phúc mạc

(3023 trên lọc máu và 6247 BN không

Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào

Kết quả:

+ Giảm 17% tiêu chí chính Tuy nhiên không làm giảm tử vong chung.

+ Không giảm tiêu chí chính trên bệnh nhân thận giai đoạn cuối.

Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al, on behalf of the SHARP Investigators The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial Lancet 2011;377:2181-2192.

Hình 1:Tần suất cộng dồn các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính (nhồi máu cơ tim không chết, chết do bệnh mạch vành, đột quị không phải xuất huyết, thủ thuật/phẫu thuật tái tưới máu động mạch) ở nhóm giả dược và nhóm simvastatin-ezetimibe

17

%

JUPITER – bệnh nhân suy thận mạn (eGFR<60)

*Tiêu chí chính: Nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ không tử vong, nhập viện do đau thắt ngực

không ổn định, arterial tái thông mạch vành, tử vong tim mạch.

Kết cục chính* (Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong tim mạch, tái thông mạch vành)

Bệnh nhân có nguy cơ

rosuvastatin Giả dược

Ridker PM et al J Am Coll Cardiol 2010;55(12):1266-1273.

HR 0.55 95CI 0.38-0.82 p=0.002

45% RRR

2 Aspirin:

• Dữ liệu về hiệu quả của aspirin dự phòng trong BTMT không nhiều Phân tích phân nhóm các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh giảm nguy cơ tim mạch từ aspirin hàng ngày ở những người có GFR <45ml / phút/ 1,73m2, bao gồm cả bệnh nhân BTMT 5D, mặc dù tỷ lệ xuất huyết cao hơn ở bệnh nhân BTMT.

• Thử nghiệm ngẫu nhiên UK-HARP-1 đã không xác nhận được sự an toàn của aspirin ở bệnh nhân BTMT Do đó khuyến cáo hiện tại từ NKF/KDOQI là

aspirin liều thấp (81 mg / ngày) có thể dùng được cho BTMT.

Aspirin is beneficial in hypertensive patients with chronic kidney disease: a post-hoc subgroup analysis of a randomized controlled trial.Jardine MJ, Ninomiya T, Perkovic V,

Cass A, Turnbull F, Gallagher MP, Zoungas S, Lambers Heerspink HJ, Chalmers J, Zanchetti A

J Am Coll Cardiol 2010 Sep 14; 56(12):956-65.

Palmer, SC, Di Micco, L, Razavian, M "Effects of antiplatelet therapy on mortality and cardiovascular and bleeding outcomes in persons with chronic kidney disease" Ann Intern Med vol 156 2012 pp 445-59.

Không có sự gia tăng tỷ lệ phù phổi hoặc khối tim.

Benefits of aspirin and beta-blockade after myocardial infarction in patients with chronic kidney disease

, Am Heart J , 2002, vol 144 (pg 226-32)

Aspirin, beta-blocker, and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with end-stage renal disease and an acute myocardial infarction

, J Am Coll Cardiol , 2003, vol 42 (pg 201-8)

• Thuốc chẹn bê ta giảm 22% tỷ lệ tử vong ở hơn 1000 bệnh nhân bị

ESKD sau nhồi máu cơ tim (khác biệt có YNTK so với nhóm chứng)

Benefits of aspirin and beta-blockade after myocardial infarction in patients with chronic kidney disease

, Am Heart J , 2002, vol 144 (pg 226-32)

Aspirin, beta-blocker, and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with end-stage renal disease and an acute myocardial infarction

, J Am Coll Cardiol , 2003, vol 42 (pg 201-8)

3.Beta blockers

- Phân tích hồi cứu của 2550 bệnh nhân lọc máu từ USRDS: nguy cơ suy tim mới và tử vong tim (tỷ lệ nguy cơ được điều chỉnh 0,77, p = 0,02) thấp hơn với chẹn beta

- Beta blockers: giảm nguy cơ NMCT, đột tử do tim ở BN BTMT

- Pun et al: beta blockers tăng tỷ lệ sống sót sau ngừng tim

Am Heart J , 2002, vol 144 (pg 226-32)

J Am Coll Cardiol , 2003, vol 42 (pg 201-8)

Clinical Journal of the American Society of Nephrology, vol 2, no 3, pp 491–500, 2007.

Chẹn beta: mức độ chuyển hóa qua thận

Thuốc ức chế men chuyển

• Efrati et al.: tỷ lệ tử vong giảm 52% ở những BN thận nhân tạo khi dùng ACE inhibitors mặc dù không khác biệt về giảm HA [1].

• Trong một nghiên cứu nhỏ về ARB, candesartan dùng ở BN TNT đã làm giảm

3 lần các biến cố tim mạch và giảm đáng kể các rối loạn nhịp ác tính [2].

• Pun et al.: ở những BN có tiền sử ngừng tim, tỷ lệ sống sót sau 6 tháng cao hơn sau khi điều chỉnh với các thông số khác khi dùng ACEi/ARBs (OR 0.51, 95% CI 0.28–0.95, ) [3].

1 American Journal of Kidney Diseases, vol 40, no 5, pp 1023–1029, 2002.

2 Nephrology Dialysis Transplantation, vol 21, no 9, pp 2507–2512, 2006.

3 Clinical Journal of the American Society of Nephrology, vol 2, no 3, pp 491–500, 2007.

BRILLIANT: Albumin niệu

Agardh C-D, Garcia-Puig J, J Charbonnel B et al J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192

sau12 tháng]

5 PCI/CABG

đáng kể sau 6 tháng so với tiêu sợi huyết Bệnh nhân ESRD có tỷ lệ tổn thương vôi

giảm từ 22% xuống 4% (p <0,03) và từ 25% xuống còn 7% (p <0,05) trong số những

người đã trải qua PCI trong thời gian nằm viện

Should primary percutaneous coronary intervention be the preferred method of reperfusion therapy for patients with renal failure and ST-elevation acute myocardial infarction?Dragu R, Behar S, Sandach A, Boyko V, Kapeliovich M, Rispler S, Hammerman H Am J Cardiol 2006 Apr 15; 97(8):1142-5

The prognostic value of serum creatinine on admission in fibrinolytic-eligible patients with acute myocardial infarction.

Hobbach HP, Gibson CM, Giugliano RP, Hundertmark J, Schaeffer C, Tscherleniak W, Schuster P J Thromb Thrombolysis 2003 Dec; 16(3):167-74

Optimal strategy of coronary revascularization in chronic kidney disease patients: a meta-analysis.

Chen YY, Wang JF, Zhang YJ, Xie SL, Nie RQ Eur J Intern Med 2013 Jun; 24(4):354-61.

5 PCI/CABG

- NSTEMI: liệu pháp xâm lấn sớm ít có lợi hơn ở những LMNT (theo dữ liệu từ Cơ

Điển)

Should primary percutaneous coronary intervention be the preferred method of reperfusion therapy for patients with renal failure and ST-elevation acute myocardial infarction?Dragu R, Behar S, Sandach A, Boyko V, Kapeliovich M, Rispler S, Hammerman H Am J Cardiol 2006 Apr 15; 97(8):1142-5

The prognostic value of serum creatinine on admission in fibrinolytic-eligible patients with acute myocardial infarction.

Hobbach HP, Gibson CM, Giugliano RP, Hundertmark J, Schaeffer C, Tscherleniak W, Schuster P J Thromb Thrombolysis 2003 Dec; 16(3):167-74

Optimal strategy of coronary revascularization in chronic kidney disease patients: a meta-analysis.

Chen YY, Wang JF, Zhang YJ, Xie SL, Nie RQ Eur J Intern Med 2013 Jun; 24(4):354-61.

Curr Cardiol Rev 2013 Nov; 9(4): 331–339.

1 BTMT là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch và đa số bệnh nhân tử vong

thận trở nên tồi tệ hơn Việc xác định bệnh nhân có BTMT sớm là rất quan trọng vì

công tác phòng chống hoạt động tốt hơn chữa bệnh Ngoài các yếu tố nguy cơ truyền thống, các yếu tố nguy cơ mới lạ khác biệt với kết quả BTMT trong việc phát triển sớm

và nhanh chóng của BMV

thận mạn Tuy nhiên, cần lựa chọn thuốc và liều lượng phù hợp cho từng đối tượng bệnh nhân

thận và rủi ro liên quan cần đánh giá thêm

thêm các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên khác được đảm bảo đánh giá hiệu quả

Kết Luận

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN