CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN Ở TRẺ EM, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1 trong 10 vấn đề thường gặp của BS nhi khoa. 2-5% trẻ đến khám BS nhi. Gây căng thẳng cho cha mẹ Một số cha mẹ cho rằng táo bón là biểu hiện của bệnh lý nguy hiểm tiềm tàng

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN Ở TRẺ EM

TS BS NGUYỄN ANH TUẤNBỘ MÔN NHI – ĐHYD TP.HCM

Táo bón ở trẻ em

• 1 trong 10 vấn đề thường

gặp của BS nhi khoa.

• 2-5% trẻ đến khám BS nhi.

• Gây căng thẳng cho cha mẹ

• Một số cha mẹ cho rằng táo

bón là biểu hiện của bệnh lý

nguy hiểm tiềm tàng

2

Greg Rubin et Anne Dale 2006 Chronic Constipation in Children BMJ, 333:1051-5

Thời điểm dễ mắc táo bón

Như thế nào gọi là táo bón?

• Theo cha mẹ:

Đi cầu mỗi ngày phân cứng

Số lần đi ngoài bình thường theo tuổi

0-3 tháng - Bú mẹ

- Bú bình

2.9 2.0

Fontana M et al, Acta Ped Scad 78:682-84, 1989

® Càng lớn càng ít đi cầu chưa hẳn là táo bón

Định nghĩa táo bón chức năng ở trẻ em

theo Rome III

• Khi có 2 trong số các dấu hiệu sau:

≤ 2 lần đi cầu trong 1 tuần

Ít nhất 1 lần tiêu són trong tuần, ở trẻ đã biết tự đi cầu

Có tư thế nín nhịn đi cầu

Tiền sử đau hay đi cầu khó khăn

Khám thấy một khối phân rất lớn ứ trong trực tràng

Tiền sử có lần đi phân rất lớn, làm nghẹt toilet

(kéo dài ít nhất 1 tháng ở trẻ < 4 tuổi, hoặc 2 tháng ở trẻ > 4 tuổi )

6

Merit M Tabbers et al., 2011, Eur J Pediatr, 170:955-963

Vòng xoắn bệnh lý

Phân ở lâu trong HM

Cứng

Gây đau khi

đi tiêu Sợ đi tiêu

Mắc cầu mà

không dám đi

7

Nguyên nhân táo bón ở trẻ em

(có nguyên nhân)

Sinh lý bệnh của táo bón chức năng

(Wendy S Biggs and William H Dery, 2006, Am Fam Physician, 73:469-477)

Són phân (ỉa đùn – encoparesis)

(http://www.itriagehealth.com/disease/encopresis-(stool-holding)

Các nguyên nhân gây táo bón ở trẻ em

Trẻ nhũ nhi Trẻ lớn hơn 1 tuổi

Bệnh Hirschsprung

Dị dạng hậu môn trực tràng bẩm sinh

(hậu môn không lỗ thông, nứt hậu môn

hay quanh hậu môn, hẹp hậu môn, …)

Các rối loạn thần kinh

Bệnh lý não

Các bất thường cột sống (thoát vị tuỷ

màng tuỷ, cột sống chẻ đôi, …)

Cystic fibrosis

Bệnh chuyển hoá (suy giáp, tăng calci

máu, hạ kali máu, tiểu đường)

Ngộ độc kim loại nặng

Tác động ngoại ý của một số thuốc

(antacids, anticholinergics, chống trầm

cảm, bismuth, thuốc xổ, á phiện,

- Bệnh bất dung nạp gluten

- Chấn thương hoặc bất thường tuỷ sống

- Neurofibromatosis

- Ngộ độc kim loại nặng

- Tác động ngoại ý của một số thuốc

- Chậm phát triển

- Lạm dụng tình dục

Phân lớn và cứng Phân “dê”

<3 lần/ tuần (phân dạng 3-4) Són phân

ra sau) Rặn Đau hậu môn Tiền căn Các đợt bón trước đây

Nứt hậu môn trước đây hoặc hiện tại

Các đợt bón trước đây Nứt hậu môn trước đây hoặc hiện tại

Đau khi đi cầu, chảy máu khi đi phân cứng

(NICE clinical guideline, 2010)

Khám lâm sàng nghi táo bón chức năng

Chi tiết quan

trọng Triệu chứng nghĩ táo bón chứ c năng Dấu hiệu “báo động”, không nghĩ táo bón chức năng

thường xương cụt, màu sắc lạ, u sắc tố, đốm lông, bướu mỡ, … Khám thần

kinh cơ chi

dưới

Bình thường về trương lực và sức cơ Biến dạng chi dưới Bất thường TK-cơ không giải

thích được Phản xạ chi

dưới Bình thường Bất thường

NICE clinical guideline, 2010

Triệu chứng lâm sàng của táo bón

Són phân 75-90% Nôn 10%

Tiêu <3 lần/tuần 75% Ăn không ngon miệng 25%

Phân lớn 75% Són tiểu/ NT tiểu 30%

Rặn khi đi cầu 35% Có vấn đề về tâm lý 20%

Đau khi đi cầu 50-80% Khám

Tư thế nín giữ phân 35-45% U phân 30-50% Đau bụng 10-70% Sa trực tràng 3%

Chướng bụng 20-40% Dò/ trĩ 5-25% Biếng ăn 10-25% Ứ phân trực tràng 40-100%

Merit M Tabbers et al., 2011, Eur J Pediatr, 170:955-963

Yếu tố góp phần trong táo bón chức năng

• Uống ko đủ nước

• Ăn chất xơ ko đủ

• Vận động ít

• Không chịu đi cầu khi có cảm giác mắc cầu

• Một số thuốc

• Lạm dụng thuốc xổ

16

Tiếp cận

Bệnh sử:

• Hỏi kỹ, nhằm tìm ra táo bón thực thể

• Chế độ ăn có đủ chất xơ?

• Tiền căn gia đình, thói quen đi cầu

• Tư thế nín nhịn

• Sợ không dám đi cầu

• Không đến được toilet

Tiếp cận (tt)

Khám:

• Thăm hậu môn rất quan trọng (cơ vòng hậu môn, phản xạ, khối phân ứ trong trực tràng, …)

• Nếu không làm được ® Xquang bụng không sửa soạn

• Thấy nứt hậu môn, hoặc da thừa hậu môn (hậu quả của tình trạng nứt hậu môn thường xuyên) ® gợi ý táo bón chức năng

Điều trị táo bón chức năng

Điều trị táo bón chức năng

• Giáo dục (phụ huynh và bé)

sợ đi tiêu là yếu tố quan trọng ® động viên trẻ

són phân là không chủ ý ® không la mắng trẻ

tầm quan trọng của chất xơ và uống đủ nước

vận động nhiều

• Xổ phân

• Điều trị duy trì

Speaker's name or initials - Event 21

Xổ phân

• Đánh giá BN có ứ phân hay không (bệnh sử, lâm sàng, …)

• Nếu không ® điều trị duy trì ngay

• Nếu có ® xổ phân:

Polyethylene glycol (PEG) 3350

Thêm thuốc làm mềm phân kích thích nếu thất bại

Nếu PEG không dung nạp ® thuốc làm mềm phân kích thích ± làm mềm phân thẩm thấu như lactulose

Báo với gia đình có thể tăng triệu chứng són phân, đau bụng trong giai đoạn này

Không dùng đường hậu môn, trừ khi thất bại đường uống Chỉ thụt tháo với sodium citrate khi đường uống thất bại Đánh giá lại trong vòng 1 tuần

NICE clinical guideline, 2010

Điều trị duy trì

• Đánh giá thường xuyên (tuỳ từng trường hợp) xem có tái ứ phân hay không Nếu được, tái khám bởi cùng 1 bác sĩ

• Duy trì:

PEG 3350: lựa chọn hàng đầu

Thuốc làm mềm phân kích thích/ thẩm thấu

Tiếp tục vài tuần sau khi đã phục hồi việc đi cầu đều đặn (thường mất vài tháng)

Giảm liều dần chứ không dừng đột ngột (một số trẻ cần phải dùng thuốc làm mềm phân kéo dài trong nhiều năm)

NICE clinical guideline, 2010

Một số thuốc thường dùng

Merit M Tabbers et al.,

2011, Eur J Pediatr,

170:955-963

TĂNG VI KHUẨN CHÍ ĐẠI TRÀNG

Mật độ Clostridium (VK có hại) và Bifidobacterium (VK

có lợi) in vivo trước, trong và sau khi điều trị bằng

Duphalac®

Các thử nghiệm lâm sàng của Duphalac trên táo bón

Năm Thiết kế Số ca Tuổi trung bình Ngày điều trị p

Các biện pháp hỗ trợ

• Uống đủ nước

• Chất xơ

• Hỗ trợ tâm lý

Uống đủ nước

NICE clinical guideline, 2010

Tiên lượng

• Tiên lượng lâu dài: táo bón chức năng ® khó trị, dễ tái phát

• Một nghiên cứu theo dõi trong 5 năm: 35-45%

Gastro Nutr 2001; 32:S38-9)

• Nghiên cứu khác tại Hà Lan: 1/3 trẻ vẫn còn bị táo bón nặng ở tuổi dậy thì (van Ginkel R Gastroenterology 2003; 125:357-63)

® Điều trị không đơn giản, không hoàn toàn

hết khi trẻ lớn

32

Kết luận

• Táo bón ở trẻ em: không hiếm, gây lo lắng cho phụ huynh.

• Chú ý vấn đề són phân.

• Tiếp cận: táo bón chức năng hay thực thể.

• Điều trị: xổ phân – duy trì – hỗ trợ, kéo dài nhiều tháng, nhiều năm.

• Đòi hỏi sự hợp tác giữa gia đình và nhân viên y tế.

Xin chân thành cám ơn!