CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM , ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh ĐO HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM, CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM, TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT Ở TRẺ EM, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT Ở TRẺ EM, TĂNG HUYẾT ÁP THỨ PHÁT Ở TRẺ EM , TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH TRONG TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM...

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Tần suất THA ở trẻ em 0.8% đến 5%

THA ở trẻ em đang gia tăng do lối sống thụ động, ít vậnđộng và tỷ lệ béo phì gia tăng

THA ở trẻ em có nhiều đặc điểm khác với THA ở ngườilớn về chẩn đoán và điều trị

ĐO HA Ở TRẺ EM

ĐO HA Ở TRẺ EM

Tiền sử sinh non, rất nhẹ cân, hoặc biến chứng trong thời kỳ sơ sinh cần được hồi sức tích cực.

Tim bẩm sinh đã phẫu thuật hoặc chưa phẫu thuật.

Nhiễm trùng tiểu tái phát, tiểu máu hoặc tiểu đạm tái phát.

Bệnh thận hoặc các dị dạng đường niệu đã biết trước đây.

Tiền sử gia đình bị bệnh thận bẩm sinh.

Ghép tạng đặc.

Bệnh ác tính hoặc được ghép tủy.

Dùng thuốc có nguy cơ làm THA.

Các bệnh hệ thống khác có liên quan đến THA (như đa u sợi thần kinh)

Có bằng chứng tăng áp lực nội sọ

Những trường hợp cần đo HA cho trẻ < 3 tuổi

Không phải đo HA cho tất cả trẻ

Trẻ > 3 tuổi nên được đo HA khi thăm khám, ít nhất 1 lần trong những lần khám sức khỏe

36 18

Đo HA đùi ở trẻ lớn

30 15

Trẻ lớn béo phì

23 13

10 tuổi trở lên

20 10

6-9 tuổi

15 8

1-5 tuổi

12 6

Nhũ nhi

5-10 4

Huyết áp kế phải phù hợp với tuổi và kích thươc cơ thể

Băng quấn nhỏ: HA cao hơn Băng quấn lớn: HA thấp ?

ĐO HA Ở TRẺ EM

Nghỉ ngơi hoàn toàn trước đo HA ít nhất 5 phút

Không ăn, uống các chất có tính kích thích

Khủyu tay để ngang tim

Ống nghe để cách nếp khủyu 2cm

ĐO HA Ở TRẺ EM

Nếu đo HA bằng điện tử thấy HA cao thì phải kiểm tra lại bằng cách đo bằng ống nghe

Đo HA trong 24 giờ: cần thiết cho chẩn đoán THA ở trẻ em

Xác định hiện tượng THA thoáng qua, THA do stress, THA áo choàng trắng rất phổ biến ở trẻ em

Xác định thời điểm thay đổi HA trong ngày

Đánh giá tình trạng cường giao cảm (non-dipping BP)

Điều chỉnh thuốc hạ áp

Trị số HA chuẩn của trẻ trai Trị số HA chuẩn của trẻ gái

CHẨN ĐOÁN THA Ở TRẺ EM

HA tâm thu hoặc tâm trương ≥ 95th percentile theo giới và tuổi (ít nhất đo 3 lần).Percentile 95th ≤ HA ≤ percentile 99th + 5mmHg: nên đo lại HA 2 lần để xác định lại

HA > percentile thứ 99 + 5mmHg cần can thiệp ngay

Bệnh nhân nghi ngờ THA

trị

CHẨN ĐOÁN THA Ở TRẺ EM

THA NGUYÊN PHÁT Ở TRẺ EM

TIÊU CHUẨN HỖ TRỢ

• Đáp ứng bất thường với các stress tâm lý

• THA không liên quan đến hoạt tính renin trong máu

• Bằng chứng về tổn thương cơ quan đích: những thay đổi đáy mắt, lớn thất trái được xác định qua ECG và/hoặc siêu âm tim

• Tiền sử gia đình THA

TIÊU CHUẨN CHÍNH

• HA tâm thu và/ hoặc HA tâm trương trung bình sau 3 lần đo ≥

percentile thứ 95 và được ghi nhận tương tự sau 3 lần lập lại trong khoảng thời gian 2-3 tháng và/hoặc

• Kết quả đo HA suốt 24 giờ cho thấy cao hơn percentile thứ 95 và/ hoặc không tìm thấy giảm vào ban đêm

• Không xác định được nguyên nhân thứ phát của THA

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Cần khai thác kỹ các yếu tố nguy cơ cho tất cả trẻ THA

Béo phì:

 Đang gia tăng tần suất

 Nguy cơ THA gấp 3 lần

 Có liên quan đến hội chứng kháng insulin (tăng

triglyceride, giảm HDL, béo phì ở thân và cừơng insulin máu), hội chứng chuyển hóa

 Là 1 yếu tố độc lập với diễn tiến đến tổn thương cơ quanđích trong THA nguyên phát ở trẻ em

Rối loạn dung nạp đường:

 Liên quan chặt đến THA

 Đo glucose và lipid máu ở trẻ béo phì có HA từ

percentile 90-94 và ở tất cả trẻ có HA ≥ percentile 95

 Nếu trong gia đình có người bị đái tháo đường type 2, phải đo nồng độ HbA1c và test dung nạp glucose

Tăng hoạt tính giao cảm:

 Hay gặp ở trẻ em

 Nên đo HA 24 giờ cho tất cả trẻ THA để phát hiện hiệntượng non- dipping vào ban đêm

Tăng hoạt tính renin/ máu:

 Chưa có nhiều bằng chứng

 Dùng thuốc ức chế rennin cho tất cả các trẻ THA chưađược chấp thuận

Chế độ ăn:

 Hiện tượng nhạy cảm với muối natri, HA tăng khi ănnhiều natri, cần han chế muối natri

 HA có giảm khi ăn đủ kali

 Các ion khác chưa có đủ bằng chứng

Rối loạn giấc ngủ:

 Ngủ ngáy, Béo phì, Tắc nghẽn đường thở

 Có liên quan đến THA

 Cần khám và xác định tình trạng này

Phát triển ở thời kỳ bào thai: nhẹ cân lúc sinh và THA

THA THỨ PHÁT Ở TRẺ EM

1.THA nguyên phát

6.U, bướu

NHỮNG NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP THEO TỪNG LỨA TUỔI

TOÅN THÖÔNG CÔ QUAN ÑÍCH

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH TRONG THA Ở TRẺ EM

Tổn thương cơ quan đích không hoàn toàn giống người lớn

Thời gian mắc bệnh không kéo dài

Bệnh lý nền

Đáp ứng với THA

Tổn thương cơ quan đích thường xảy ra với tỷ lệ cao

Mức độ THA và thời gia tăng bao lâu để có thể gây ra tổnthương đích vẫn chưa được xác định chính xác

Chỉ điểm quan trọng để quyết định cách điều trị

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH TRONG THA Ở TRẺ EM

PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI

Bằng chứng rõ ràng và hay gặp nhất trong THA ở trẻ em

HA > percentile thứ 95: liên quan chặt đến LVH

Tần suất bị LVH trong THA ở trẻ em: 30-70%

Chỉ số khối cơ thất trái/ SA tim: chỉ điểm quan trọng

Khối lượng cơ thất (g) = 0.80 [1.04 (độ dày vách liên thất + đường kính thất trái cuối tâm trương + độ dày thành sau thất trái) 3 – (đường kính thất trái cuối tâm trương) 3 ] + 0.6 (cm)

Chỉ số cơ thất trái = (khối lượng cơ thất trái/ chiều cao) 2.7 Chỉ số khối cơ thất trái ≥ 51 g/m 2.7 hoặc > percentile thứ 99 thì có liên quan chặt với các nguy cơ bệnh tim mạch

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH TRONG THA Ở TRẺ EM TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC

Mối liên quan giữa THA và bệnh lý mạch máu võngmạc trong THA ở trẻ em

Bất thường võng mạc do THA ở trẻ sơ sinh xảy rakhoảng 50% các trường hợp, nhưng sau khi điều trị ổnđịnh THA các bất thường này biến mất

Tổn thương đáy mắt là 1 bằng chứng về THA nặngvà kéo dài, thường gợi ý là THA thứ phát

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH TRONG THA Ở TRẺ EM

TỔN THƯƠNG THẦN KINH

Bệnh não do THA, tai biến mạch máu não, co giật, liệtnửa người

Tần suất khoảng 11- 18% trẻ bị THA nặng

Tiên lượng của bệnh não do THA ở trẻ em tương đốitốt nếu được phát hiện và điều trị kịp thời

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH TRONG THA Ở TRẺ EM TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU

Mức độ THA và thời gian THA với tổn thương mạch

máu vẫn chưa được xác định chính xác

Các bằng chứng ủng hộ cho mối liên quan giữa THA vớinhững thay đổi mạch máu về cấu trúc và chức năng chưađủ mạnh và còn trái ngược nhau

Chưa khuyến cáo siêu âm mạch máu định kỳ để đánhgiá hiện tượng và mức độ dày của ĐM cảnh cho tất cả

trường hợp THA ở trẻ em

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH TRONG THA Ở TRẺ EM

TỔN THƯƠNG THẬN

Tổn thương thận thứ phát trong THA vẫn chưa được

xác định rõ ở trẻ em

THA và tổn thương thận: nguyên nhân hay hậu quả

Các nghiên cứu đang xác nhận mối liên quan này cũngnhư mức độ và thời điểm gây tổn thương thận trong

THA ở trẻ em

Chưa khuyến cáo thử vi albumin niệu với mục đích

tầm soát tổn thương thận thứ phát sau THA ở trẻ em

Tất cả trẻ có HA ≥percentile thứ 95 kéo dài

Sẹo thận, bất thường bẩm sinh thận

Siêu âm thận

Tất cả trẻ có HA ≥percentile thứ 95 kéo dài

Thiếu máu, bệnh thận mãn

BUN, creatinine, ion đồ,

TPTNT và cấy nước tiểu

Tất cả trẻ có HA ≥percentile thứ 95 kéo dài

Giúp t m nguyên nhân

Bệnh sử, bao gồm giấc

ngủ, tiền sử gia đình, yếu

tố nguy cơ, chế độ ăn, thói

quen thuốc, uống rượu,

hoạt động thể lực

TÌM NGUYÊN NHÂN

DÂN SỐ ĐÍCH MỤC ĐÍCH

CÁC TEST CÁC ĐÁNH GIÁ ĐƯỢC KHUYẾN CÁO TRONG THA Ở TRẺ EM.

Tiền sử ngủ ngáy

Xác định rối loạn giâùc ngủ có liên quan đến THA Rối loạn giấc ngủ

Tiền sử có gợi ý dùng thuốc

Xác định thuốc làm THA

Tầm soát thuốc

BN béo phì với HA percentile 90 th –94 th ; tất cả trẻ có HA ≥ percentile thứ 95; tiền sử gia đình có THA hoặc bệnh ĐMV; trẻ bị bệnh thận mãn

Xác định tăng lipid máu hoặc các rối loạn chuyển hoá khác.

Thử lipid máu, đường

huyết nhanh

ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN

DÂN SỐ ĐÍCH MỤC ĐÍCH

CÁC TEST CÁC ĐÁNH GIÁ ĐƯỢC KHUYẾN CÁO TRONG THA Ở TRẺ EM.

BN có nhiều YTNC và HA

90 –94 th , tất cả trẻ có HA ≥percentile thứ 95

Xác định thay đổi mạch máu võng mạc.

Soi đáy mắt

BN có nhiều YTNC và HA

90 –94 th , tất cả trẻ có HA ≥percentile thứ 95

Xác định dày thất trái và các nguyên nhân khác

Siêu âm tim

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH

DÂN SỐ ĐÍCH MỤC ĐÍCH

CÁC TEST CÁC ĐÁNH GIÁ ĐƯỢC KHUYẾN CÁO TRONG THA Ở TRẺ EM.

Trẻ nhỏ với THA giai đoạn

1 và trẻ lớn hoặc thanh thiếu niên có THA giai đoạn 2

Xác định bệnh mạch máu thận

Hình ảnh mạch máu thận

Scintigraphy, MRA, SA

Duplex, CT 3 chiều, DSA

Trẻ nhỏ với THA giai đoạn

1 và trẻ lớn hoặc thanh thiếu niên có THA giai đoạn 2 Có tiền sử gia đình

bị THA nặng

Giảm nồng độ renin gợi ý bệnh liên quan đến RAA

Đo nồng độ renin trong

máu

BN THA nghi do áo choàng trắng và khi cần những thông tin về kiểu

HA

Xác định THA do áo choàng trắng, THA bất thường trong ngày

Holter HA trong 24 giờ

ĐÁNH GIÁ THÊM

DÂN SỐ ĐÍCH MỤC ĐÍCH

CÁC TEST CÁC ĐÁNH GIÁ ĐƯỢC KHUYẾN CÁO TRONG THA Ở TRẺ EM.

Trẻ nhỏ với THA giai đoạn

1 và trẻ lớn hoặc thanh thiếu niên có THA giai đoạn 2

Xác dịnh THA do catecholamines

Nồng độ catecholamines

trong máu và nước tiểu

Trẻ nhỏ với THA giai đoạn

1 và trẻ lớn hoặc thanh thiếu niên có THA giai đoạn 2

Xác định THA do steroid

Nồng độ steroid trong máu

và nước tiểu

ĐÁNH GIÁ THÊM

Dân số đích MỤC ĐÍCH

CÁC TEST CÁC ĐÁNH GIÁ ĐƯỢC KHUYẾN CÁO TRONG THA Ở TRẺ EM.

ĐIỀU TRỊ THA Ở TRẺ EM

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THA Ở TRẺ EM

1 Không dùng thuốc: thay đổi lối sống

2 Dùng thuốc

3 Cấp cứu các trường hợp THA nặng

Không dùng thuốc trừ khi có chỉ định đặc biệt nhự bệnh thận mãn tính, tiểu đường, suy tim hay LVH

Giảm cân nặng nếu quá cân, bắt đầu áp dụng chế độ ăn kiêng và hoạt động thể lực

Kiểm tra lại trong 6 tháng

90 th đến <95 th

hoặc nếu HA

> 120/80 thậm chí ở mức

Kiểm tra lại trong lần khám ngay sau đó

<90 th

Bình

thường

Liệu pháp dùng thuốc

Liệu pháp thay đổi lối sống Số lần đo HA

Percentile của HA TT và TTr KHUYẾN CÁO THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ THA Ở TRẺ EM

Bắt đầu điều trị ngay

Giảm cân nặng nếu quá cân, bắt đầu áp dụng ăn kiêng và hoạt động thể lực

Đánh giá hoặc chuyển đến nơi điều trị trong vòng 1 tháng hoặc ngay lập tức nếu

BN có triệu chứng

>99 th + 5 mm Hg

Kiểm tra lại trong vòng 1-2 tuần

hoặc sớm hơn nếu

BN có triệu chứng;

Liệu pháp thay đổi lối sống Số lần đo HA

Percentile của

HA TT và TTr KHUYẾN CÁO THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ THA Ở TRẺ EM

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

Hiệu quả của các phương pháp can thiệp không dùngthuốc trong THA ở trẻ em không nhiều

Các bằng chứng dựa trên mối liên quan giữa lối sốngvà HA ở trẻ em

Thay đổi lối sống:

Giảm cân,

Điều hoà hoạt động thể lực

Chế độ ăn

 Giảm cân là liệu pháp đầu tiên cho những bệnh nhân THA có liên quan đến béo phì Phòng ngừa tăng cân quá mức sẽ làm hạn chế tình trạng THA sau này

 Hoạt động thể lực điều hoà và hạn chế các hoạt động ngồi một chỗ sẽ giúp làm giảm cân và có thể ngăn ngừa THA

 Điều chỉnh chế độ ăn nên được khuyến cáo mạnh cho những trẻ có HA ở mức độ tiền THA cũng như THA.

 Can thiệp có dựa vào sự hỗ trợ của gia đình sẽ giúp cải thiện được tỷ lệ thành công.

 Không nên quá lâu nếu không hiệu quả mà làm chậm trễ dùng thuốc

GIẢM CÂN

Trẻ béo phì có nguy cơ THA cao hơn nhiều

Giảm 10% BMI, HA sẽ giảm trung bình từ 8-12mmHg

Duy trì cân nặng bình thường sẽ làm giảm được nguy cơ bị THA khi trưởng thành

Giảm cân làm giảm độ nhạy cảm của HA với muối, rối loạn

lipid máu, kháng insulin

Hiệu quả chế độ giảm cân, nếu thành công sẽ rất tốt (so với

người lớn)

Nên tham vấn dinh dưỡng với chuyên gia dinh dưỡng

HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC

Không nên duy trì nếp sống ít vận động như ngồi xemtivi hoặc chơi game quá 2 giờ/ ngày

Tăng dần hoạt động thể lực, khuyến kích tập đều đặn30-60 phút/ ngày

Hạn chế các trò chơi mang tính cạnh tranh cho trẻTHA giai đoạn 2 chưa kiểm soát được

CHẾ ĐỘ ĂN

Chế độ ăn hạn chế muối có thể làm giảm HA từ 1-3mmHg

Lượng natri ăn hàng ngày cho trẻ em là 1.2 g/ngày cho trẻtừ 4-8 tuổi và 1.5g/ngày cho trẻ lớn hơn

Calcium, kali, magnesium, folic acid, chất béo không bãohoà, chất xơ và giảm ăn béo chưa đủ bằng chứng để đưa rakhuyến cáo

LIỆU PHÁP DÙNG THUỐC CHO ĐIỀU TRỊ THA Ở TRẺ EM

THA có triệu chứng

THA thứ phát

THA ở bệnh nhân đái tháo đường Type I và II

THA kéo dài mặc dù đã áp dụng biện pháp khôngdùng thuốc

Các thử nghiệm về thuốc hạ HA ở trẻ em chưa có nhiều

bằng chứng Chủ yếu tập trung vào đánh giá

Khả năng hạ HA

Tính an toàn

Chưa có đánh giá trên các biến cố như tổn thương cơquan đích, tử vong, ảnh hưởng lên sự phát triển

Cần cân nhắc trước khi dùng thuốc

Nên khởi đầu bằng 1 thuốc hạ huyết áp

Các nhóm thuốc được chấp nhận dùng ngay từ đầu trongđiều trị THA ở trẻ em là:

Ưùc chế men chuyển,

Ưùc chế thụ thể angiotensin II,

MỤC ĐÍCH DÙNG THUỐC HẠ ÁP Ở TRẺ EM

THA nguyên phát, không biến chứng và không tổnthương cơ quan đích: là đưa HA < percentile thứ 95

Trẻ bị bệnh thận mãn tính, đái tháo đường hoặc tổnthương cơ quan đích: đưa HA < percentile thứ 90

LIỀU DÙNG

Tất cả các thuốc hạ huyết áp khi dùng nên bắt đầu bằngliều thấp và tăng dần cho đến khi đạt hiệu quả mong muốn

Khi dùng đến liều tối đa hoặc khi có tác dụng phụ của

thuốc, nên dùng thêm một thuốc nữa ở nhóm khác

Không nên dùng thường qui các thuốc dạng phối hợp sẳn

vì có ít bằng chứng về liệu pháp này

Điều chỉnh liều và cách dùng thuốc hạ HA dựa vào

 Trị số HA,

 Tổn thương cơ quan đích,

 Tác dụng phụ của thuốc,

 Điện giải đồ

 Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

 Hiệu quả của liệu pháp thay đổi lối sống

Mục tiêu: giảm liều dần cho đến khi ngưng thuốc

Cần theo dõi HA, có thể phải dùng lại nếu cần

Đo HA, chiều cao, tính BMI

điều trị Giảmdùngcânthuốcvà

điều trị

BMI

hoặc 120/80mmHg

lối sống (chế độ ăn, hoạt

động thể lực)

thứ 95 trở lên

Quá cân

Giáo dục lối sống

cho gia đình

BMI bình thường

Theo dõi HA mỗi 6 tháng

Quá cân

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU THA Ở TRẺ EM

THA nặng: THA có triệu chứng + HA > percentile thứ99

Thường có biểu hiện của bệnh não do THA

Tại phòng cấp cứu cần phải xác định rõ:

(1) THA nguyên phát hay thứ phát;

(2) có tổn thương cơ quan đích hay chưa;

(3) các yếu tố nguy cơ góp phần làm nặng thêm

Tuỳ theo tổn thương cơ quan đích có hay không để quyếtđịnh hướng xử trí

THA nặng

Giảm HA trung bình khoảng 25%

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU THA Ở TRẺ EM

Thuốc hạ HA đường tĩnh mạch,

Giảm HA từ từ: giảm khoảng 25% HA ban đầu (HA trungbình) trong 8 giờ và trở về bình thường từ từ trong vòng 24-

48 giờ

Chú ý số lượng và loại thuốc HA dùng trong cấp cứu THA dưa vào các thuốc được khuyến cáo dùng cho trẻ em (bảng)

ĐIỀU TRỊ KHẨN CẤP CÁC CƠN THA

Đa số các trường hợp chỉ cần dùng thuốc hạ HA đường uống

1 số trừơng hợp dùng thuốc hạ HA đường tĩnh mạch

Mức độ làm giảm HA (HA trung bình):

 giảm 1/3 mức HA cần giảm trong vòng 6 giờ đầu,

 giảm 1/3 mức HA cần giảm tiếp theo trong vòng 24-36 giờ,

 1/3 còn lại sẽ được giảm trong vòng 24-96 giờ hoặc lâu hơn

Theo dõi trong vòng 4-6 giờ, nếu HA ổn định và không cóphản ứng phụ, có thể xuất viện, tiếp tục dùng thuốc và theodõi định kỳ sau đó

ĐIỀU TRỊ THA ÁC TÍNH Ở TRẺ EM

 THA tâm thu ≥ 160mmHg và /hoặc HA tâm trương ≥ 105mmHg đối với trẻ < 10 tuổi;

 THA tâm thu ≥ 170mmHg và /hoặc HA tâm trương ≥ 110mmHg đối với trẻ từ 10 tuổi trở lên

Thường có tổn thương đáy mắt, bệnh não do THA

Cần được theo dõi liên tục tại ICU về tình trạng timmạch, các biến chứng thần kinh và lượng nước tiểu

ĐIỀU TRỊ THA ÁC TÍNH

Không nên làm giảm HA quá nhanh ở những bệnh nhânnày vì có nguy cơ tổn thương các cơ quan do giảm tưới máu

Mục đích: giảm HA khoảng 25% trong vòng 24 giờ đầu

này

Các thuốc có tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn làcác thuốc được ưa chuộng trong cấp cứu THA ác tính