Nồng độ hs CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, Khảo sát mối liên quan hsCRP với yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân hội chứng vành cấp

Nồng độ hs CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, Khảo sát mối liên quan hsCRP với yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk. Đề tài nghiên cứu khoa học cơ sở

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng vành cấp (HCVC) là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính do tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn nhánh động mạch vành (ĐMV) nuôi dưỡng vùng cơ tim đó Hội chứng này bao gồm: đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên và nhồi máu cơ tim không

có đoạn ST chênh lên HCVC là nguyên nhân hay gặp nhất trong các trường hợp đến khám tại phòng khám cấp cứu vì đau ngực, chiếm đến 20% [19]

Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 1,7 triệu bệnh nhân nhập viện vì HCVC [10] Tại Việt Nam cho đến nay chưa có thống kê tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong của HCVC một cách toàn diện Nhưng trên thực tế, số bệnh nhân nhập viện vì hội chứng này và các biến chứng của nó ngày càng gia tăng [2] Ngoài ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân, HCVC là gánh nặng lớn cho nền kinh tế toàn xã hội [7]

Mất ổn định mảng xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân chính dẫn đến HCVC [10] Sự gia tăng của HCVC nói riêng và bệnh lý tim mạch nói chung được lý giải bởi sự gia tăng các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch (XVĐM) như: hút thuốc lá (HTL), đái tháo đường (ĐTĐ), béo phì, tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu (RLLPM) [13],[14] Hiện nay nhiều tác giả có quan điểm xem XVĐM là một tình trạng viêm [19] Theo các tác giả này XVĐM là một bệnh đa yếu tố, có nhiều giai đoạn mà phản ứng viêm hiện diện ở tất cả các giai đoạn từ giai đoạn khởi đầu cho đến tiến triển về sau và cả khi có nứt vỡ mảng xơ vữa Một trong những dấu ấn viêm là protein C phản ứng (C - Reactive Protein, CRP) Đây là một protein chủ yếu do tế bào gan tổng hợp khi có tình trạng viêm nhiễm [21] Ngày nay các nhà nghiên cứu cho rằng CRP không chỉ đơn thuần là một dấu ấn viêm mà còn có vai trò bệnh sinh quan trọng trong bệnh XVĐM nói chung cũng như bệnh ĐMV nói riêng Nhiều nghiên cứu cho thấy sự tương quan giữa nồng độ CRP với kích thước vùng nhồi máu cơ tim (NMCT), mức độ tử vong trong HCVC và có giá trị tiên lượng các biến chứng [10],[19],[21] Do

sensitivity CRP, hs-CRP) có thể góp phần trong việc tiên lượng mức độ nặng của bệnh và qua đó có thể quyết định hướng điều trị sớm và tích cực hơn nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống và góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong do các biến chứng sau HCVC

Với mong muốn tìm hiểu thêm về tình trạng tăng nồng độ của hs-CRP trong huyết tương ở bệnh nhân HCVC tại Đắk Lắk, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Khảo sát mối liên quan hs-CRP với yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk” với hai mục tiêu sau:

1 Xác định nồng độ trung bình CRP huyết tương, phân bố nồng độ CRP theo đặc điểm lâm sàng hội chứng mạch vành cấp

hs-2 Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ hs-CRP với các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Hội chứng vành cấp

1.1.1 Định nghĩa

Hội chứng vành cấp bao gồm các rối loạn lâm sàng có cùng sinh lý bệnh nền tảng hay gặp là mất cân bằng đột ngột cấp tính hoặc bán cấp giữa nhu cầu

và cung cấp oxy của cơ tim [7],[23]

Hội chứng vành cấp bao gồm: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, nhồi máu

cơ tim cấp không ST chênh lên, cơn đau thắt ngực không ổn định và đột tử do bệnh mạch vành Nhồi máu cơ tim cấp là hiện tượng hoại tử bất kỳ một lượng

cơ tim nào do nguyên nhân thiếu máu cục bộ kéo dài, gây nên do tắc nghẽn đột ngột động mạch vành [13],[14]

1.1.2 Nguyên nhân

1.1.2.1 Nguyên nhân hay gặp: 90% là do xơ vữa động mạch vành [13],[14]

Cục máu đông xảy ra ở vùng động mạch làm giảm tưới máu động mạch vành đột ngột Mãng xơ vữa bị nứt, loét hay vỡ kèm theo cơ địa có yếu tố tăng đông gây huyết khối và tắc nghẽn động mạch vành [7]

1.1.2.2 Nguyên nhân hiếm gặp: 10% [13],[14]

 Thuyên tắc động mạch vành: Viêm nội tâm mạc, sa van hai lá, van tim nhân tạo, huyết khối từ buồng tim, u nhầy tim, chụp động mạch vành

 Viêm, chấn thương, co thắt hoặc bóc tách động mạch vành

- Viêm động mạch vành: Giang mai, Takayasu, Kawasaki, lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp…

- Chấn thương: Rách, huyết khối, tia xạ, thầy thuốc

- Co thắt: Nguyên phát hoặc sau ngưng nitroglycerin

- Bóc tách: Động mạch vành, động mạch chủ

 Mất cân bằng cung cầu cơ tim

- Hẹp, hở van ĐMC

- Hạ HA kéo dài

 Bệnh huyết học

- Đa hồng cầu, đa tiểu cầu

- Hội chứng đông máu nội mạc rải rác (DIC)

 Nguyên nhân khác

- Lạm dụng cocain

- Chấn thương cơ tim

1.1.3 Lưu đồ chẩn đoán hội chứng vành cấp

Hình 1 Lưu đồ chẩn đoán hội chứng vành cấp theo Hội Tim mạch châu Âu [23] 1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng vành cấp

1.1.4.1 Nhồi máu cơ tim cấp: Chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch

châu Âu năm 2012 [24]: Tăng hoặc giảm Troponin kèm theo ≥ 1 tiêu chuẩn sau:

- Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ

- ECG: Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện hoặc xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

- Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng

- Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi

1.1.4.2 Cơn đau thắt ngực không ổn định: Chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội

Tim mạch châu Âu năm 2015 [23]:

- Cơn đau thắt ngực: Có ≥ 1 một trong 4 tính chất sau:

+ Lúc nghỉ kéo dài > 20 phút

+ Mức độ nặng theo hội tim mạch Canada ở mức độ III hoặc IV

+ Tiến triển: Cơn đau thắt ngực ổn định nhưng gia tăng thời gian, mức độ và tần suất cơn đau ngực

+ Tái phát trong vòng 4 – 6 tuần sau NMCT cấp

- Dấu ấn hủy hoại tế bào cơ tim: Không tăng

1.1.5 Các yêu tố tiên lượng trong hội chứng vành cấp

1.1.5.1 Phân loại Killip [7]

Độ Killip Đặc điểm lâm sàng Tần suất gặp Tần suất tử vong

1.1.5.2 Thang điểm TIMI trong NMCT cấp ST chênh lên

 Thành phần trong thang điểm TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction [14]

6 Đái tháo đường, tiền sử THA hoặc đau thắt ngực 1

Tổng điểm: 0 – 14 điểm

 Tần suất tử vong trong 30 ngày [14]

Tổng điểm Tần suất gặp Tần suất tử vong trong 30 ngày

3 Đau thắt ngực nặng (>2 cơn trong 24 giờ qua) 1

6 Điều trị Aspirin 7 ngày trước khi bị bệnh 1

7  3 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành: Tiền sử gia

Tổng điểm: 0 – 7 điểm

 Tần suất tử vong, NMCT cấp và tái thông mạch vành cấp cứu trong 14 ngày [13]

Tổng điểm Tần suất tử vong, NMCT cấp, tái thông mạch vành cấp

cứu trong 14 ngày

1.1.6 Những yếu tố nguy cơ của HCVC

Qua cơ chế hình thành mảng xơ vữa đã nêu trên ta thấy những yếu tố này tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành và phát triển của mảng xơ vữa động mạch đều là yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành

Theo đề nghị của NCEP ATP III các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành được phân ra làm ba nhóm sau [3]:

- Nhóm những yếu tố nguy cơ cơ bản (underlying risk factors)

- Nhóm những nguy cơ chính, độc lập (major, inderpendent risk factors)

- Nhóm yếu tố nguy cơ mới phát hiện (emerging risk factor)

1.1.6.1 Những yếu tố nguy cơ cơ bản

- Chế độ ăn gây xơ vữa: thành phần dinh dưỡng của chế độ ăn góp phần

gây xơ vữa động mạch bằng nhiều cách Hầu hết các chế độ ăn nhiều Axit béo bão hòa và cholessterol làm thúc đẩy tiến trình xơ vữa động mạch bằng cách làm tăng cholesterol trong máu Những nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng những ngươì nào tiêu thụ một lượng lớn Axit béo bão hòa và cholesterol thì có mức cholesterol cao hơn và tỷ lệ mắc bệnh tim mạch cũng cao hơn những người dùng Axit béo không bão hòa và cholesterol thấp Những nghiên cứu phân tích của nhiều thử nghiệm lâm sàng nhỏ hơn cũng đã đưa ra những nhận định rằng việc thay thế những Axits béo bão hòa trong chế độ ăn bằng Axit béo không bão hòa cũng làm giảm đảng kể mức cholesterol máu cũng như tỷ lệ mắc động mạch vành

Ngoài ra còn có các yếu tố khác của chế độ ăn cũng liên quan đến nguy cơ

bị bệnh động mạch vành Những yếu tố làm tăng nguy cơ của bệnh động mạch vành là những Axit béo dạng trans, còn ngược lại những yếu tố như những Axit

oxy hóa, rượu nhẹ, sterol thảo dược những chất xơ … là những yếu tố có tác dụng bảo vệ Thật vậy, tác dụng có lợi của axits béo không bảo hòa đã được công bố dựa vào những công trình nghiên cứu từ nhiều quốc gia trên thế giới, kết quả nghiên cứu cho thấy với chế độ ăn giàu axits béo không bảo hòa có liên quan mật thiết với việc giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch Chế độ giầu axits béo không bảo hòa dạng trans và giảm axit béo bảo hòa là đặc trưng của “chế độ ăn vùng địa trung hải” [7]

- Tình trạng quá cân: Nghiên cứu “the Nurses health” đã nhận định có

sự liên quan giữa tăng BMI và nguy cơ bệnh mạch vành, đồng thời sự lên cân mới nhất của những cá nhân trong độ tuổi trung niên và người già cũng làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch Và sự tương quan giữa tình trạng quá cân với tăng nguy cơ bệnh động mạch vành càng chặt ở những người trưởng thành và trung niên Những nghiên cứu gần đây cũng chỉ ra rằng tỷ số giữa vòng eo và vòng hông, một đại diên cho béo phì thể bụng là một chỉ điểm cho nguy cơ bệnh mạch máu ở cả phụ nữ và đàn ông lớn tuổi

+ Người ta tính tình trạng thừa cân dựa vào BMI (Body Mass Index) được tính bằng trọng lượng (kg) chia cho chiều cao (m) bình phương

Đây là phân loại BMI được đề nghị áp dụng cho người Châu Á- Thái Bình Dương.và cho các nước Âu Mỹ [25]

Phân loại

cân nặng của cơ thể

Âu Mỹ BMI (kg/m 2 )

Châu Á – Thái Bình Dương

+ Béo phì thể bụng:

Bên cạnh BMI gần đây người ta cũng chú ý đến béo phì thể bụng, xem béo phì thể bụng như là một yếu tố nguy cơ tiên đoán bệnh lý động mạch vành cùng với các yếu tố nguy cơ chính khác Người ta dựa vào số đo vòng hông để chuẩn đoán béo phì thể bụng Số đo vòng hông tương quan thuận với lượng mỡ

ở vùng bụng cũng như tình trạng béo phì Tiêu chuẩn để chuẩn đoán béo phì thể bụng khác nhau đối với từng dân tộc, từng quốc gia, cũng như từng vùng địa lý khác nhau Sau đây là tiêu chuẩn chuẩn đoán béo phì thể bụng đã được đề nghị cho các dân tộc khác nhau [25]

Âu Mỹ Châu Á – Thái Bình Dương Nhật

- Lối sống ít vận động: nhiều bằng chứng đã chỉ ra rằng hoạt động thể

lực thường xuyên có tác dụng bảo vệ cơ thể chống lại bệnh tim mạch một cách hữu hiệu Ngược lại không hoạt động thể lực là một yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch, điều này được nhận định bởi Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ Dựa trên những bằng chứng lâm sàng đã được báo cáo Những nghiên cứu lâm sàng đối chứng chưa được tiến hành để kiểm tra một cách trực tiếp tác dụng bảo vệ của việc tập luyện thể lực điều đặn trên những bệnh nhân có nguy cơ bệnh động mạch vành Tuy nhiên nhiều nghiên cứu nhỏ hơn đã chỉ ra tác dụng có lợi của nó

- Di truyền: Vấn đề di truyền cũng ảnh hưởng lên nguy cơ bệnh lý tim

mạch, đặc biệt trong quá trình hình thành xơ vữa động mạch [7],[12]

1.1.6.2 Những yếu tố nguy cơ chính độc lập

- Tuổi: Nguy cơ bị bệnh động mạch vành tăng lên theo tuổi ở cả hai giới

Điều này được quyết định bởi cả hai yếu tố: Trước hết đó là do tỷ lệ của các yếu

tố nguy cơ tăng lên song hành cùng với tuổi tác (như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường…) kế đó là xơ vữa động mạch Xơ vữa động mạch là một tiến trình tích lũy theo thời gian Mức độ xơ vữa càng nhiều thì mức nguy

cơ càng cao.Ở người bị xơ vữa động mạch càng nhiều thì biến cố tim mạch càng

cao hơn ở những người không bị xơ vữa động mạch hoặc bị xơ vữa động mạch

ít mà có cùng mức nguy cơ [7],[12]

- Thuốc lá: Những nghiên cứu mô tả trong đầu những thập niên 50 tường

trình cơ sự liên quan mạnh mẽ giữa hút thuốc lá và bệnh lý tim mạch, theo nghiên cứu này thì những người hút thuốc trên 20 điếu thuốc/ngày có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao gấp 2 – 3 lần so với nhóm không hút thuốc Thuốc lá làm giẩm tổng hợp Glycosaminoglycan tạo thuận lợi cho sự lắng động lipid ở thành mạch So với người không hút thuốc lá thì người hút thuốc lá >25 điếu /ngày có nồng độ TG và LDL-C tăng và HDL-C giảm Một tác hại quan trọng của hút thuốc lá là làm giảm chức năng nội mạc động mạch vành, tăng sinh tế bào cơ trơn, làm giảm oestrogen, Tăng tiết cathecholamin…là những yếu tố quan trọng góp phần điều hòa dòng máu mạch vành Ngoài ra hút thuốc lá còn có tác dụng gây co thắt động mạch vành thượng tâm mạc, qua nghiên cứu của Quillen và cộng sự cơ chế của hiện tượng này còn chưa rõ, có lẽ nó liên quan đến sự kích thích của hệ Adrenergic qua trung gian bởi thụ thể alpha của động mạch vành thượng tâm mạc Cơ chế làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch chưa được biết đầy

đủ nhưng dường như là đa yếu tố Tuy nhiên những nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh rằng: Ngưng hút thuốc lá sẽ làm giảm nguy cơ bệnh lý tim mạch và điều đó sẽ xảy ra một vài tháng sau khi ngưng hút thuốc lá, ngưng hút thuốc lá nguy cơ NMCT sẽ làm giảm 30% sau 2 năm và giảm 50-70% sau 5 năm [42] Thuốc lá còn làm tăng các yếu tố nguy cơ hữu hình trong máu như: Tiểu cầu, hồng cầu, bạch cầu, độ nhớt máu, làm giảm đời sống của tiểu cầu, kích thích sự ngưng tập tiểu cầu và kéo dài thời gian chảy máu…Thuốc lá còn làm tăng fibrinogen máu ở người hút thuốc lá cao hơn người không hút thuốc lá Nghiên cứu Framingham đã chứng minh rằng thuốc lá là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh động mạch vành, nguy cơ NMCT tử vong và NMCT không tử vong là 2,5 lần và 2 lần so với người không hút thuốc lá Qua nghiên cứu người ta nhận thấy rằng nguy cơ bệnh tim mạch tương quan thuận với số lượng thuốc lá bệnh nhân tiêu thụ trong ngày: Gấp 1,4 lần nếu hút < 5 điếu/ ngày, gấp 2,1 lần nếu hút từ 5-

10 điếu/ngày và gấp 2,8 lần nếu hút >20 điếu/ngày, và tỷ lệ tử vong cũng vậy:

Gấp 1,7 lần nếu hút < 14 điếu/ngày, Gấp 2,6 lần nếu hút 25 điếu/ngày Ngoài ra trong một vài công trình nghiên cứu đã đưa ra kết luận thuốc lá gây độc trực tiếp lên tế bào cơ tim do gây cản trở sự vận chuyển oxy của myoglobin, cụ thể là những người hút thuốc lá rối loạn vận động của cơ tim càng trầm trọng và lan rộng hơn sau NMCT so với người không hút thuốc lá Bên cạnh đó tỷ lệ thiếu máu cơ tim im lặng ở người hút thuốc lá cao hơn người không hút thuốc lá cũng được ghi nhận trong một công trình nghiên cứu khác, và tình trạng nguy cơ bệnh

lý tim mạch: nhồi máu cơ tim, đột quỵ …cũng tăng lên ở những người bị nhiễm thuốc lá thụ động Hơn 14 nghiên cứu dịch tễ học đã nhận định nguy cơ tử vong của bệnh tim mạch tăng lên 20% ở những người nhiễm thuốc lá thụ động Hơn

14 nghiên cứu dịch tễ học đã nhận định nguy cơ tử vong của bệnh tim mạch tăng lên 20% ở những người nhiễm thuốc lá thụ động [7],[12]

- Giới tính: Người phụ nữ trước khi mãn kinh ít có nguy cơ bị động mạch

vành hơn người đàn ông cùng tuổi vì được bảo vệ bởi estrogen Estrogen chống

xơ vữa động mạch qua các tác động sau: ức chế oxy hóa LDL-Cholesterol, tăng cường dị hóa LDL-Cholesterol qua trung gian cụ thể, tăng cường tổng hợp Apolipoprotein A1 của HDL- Cholesterol tại gan, cải thiện việc loại trừ chylomicron sau bữa ăn, giảm việc tạo axit béo không ester hóa giảm sự lắng đọng Cholesterol tại thành mạch máu, tăng cường sự tổng hợp nitric oxide và prostacyclin, ngăn ngừa sự kết dính tiểu cầu vào mảng xơ vữa, ngăn ngừa quá trình oxy hóa LDL-Cholesterol của đại thục bào, ức chế tăng trượng lực của tế bào cơ trơn, tăng độ nhạy cảm với insulin, tăng bài tiết insulin từ tụy tạng, tăng hoạt tính tiêu sợi huyết Nhờ đó nó đã ngăn chặn quá trình xơ vữa động mạch nói chung và động mạch vành nói riêng và đến khi mãn kinh người phụ nữ có nguy cơ bị bệnh tim mạch nhiều hơn lúc còn trẻ Do đó phái nam có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao hơn phái nữ lúc còn trẻ, nhưng đến lúc mãn kinh thì phụ nữ không còn được bảo vệ nữa Trong nhiều dân số nguy cơ tuyệt đối của bệnh động mạch vành ở phụ nữ lùi lại đằng sau so với nam giới từ 10- 15 năm Sau khi mãn kinh, đăck biệt sau những phẫu thuật gây mãn kinh thời gian lùi lại này

bị giảm đi, tuy nhiên cũng có một vài trường hợp thời gian lùi lại này vẫn có thể kéo dài đến tuổi già [7],[12]

- Rối loạn lipid máu:

Sự gia tăng cholesterol toàn phần và lipoprotein trọng lượng phân tử thấp ( LDL- cholesterol), giảm lipoprotein trọng lượng phân tử cao ( HDL- cholesterol) kết hợp vói sự tăng nguy cơ bệnh động mạch vành

+ Tăng LDL-cholesterol: Những nghhiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng tăng cholesterol máu mà chủ yếu là tăng LDL-C là một yếu tố nguy cơ độc lập chính của bệnh lý động mạch vành Những nghiên cứu lâm sàng mới đây cũng chỉ ra rằng các biện pháp điều trị không dùng thuốc như tiết chế hoặc dùng thuốc như statin (ức chế men HMG Co reductase) để làm giảm LDL-C đã làm giảm nguy cơ bệnh lý động mạch vành một cách đáng kể Đến nay có nhiều thử nghiêm lâm sàng chính đối với nhũng bệnh nhân có nguy cơ cao những nghiên cứu đó đã nhận định rằng: Việc điều trị bằng statin làm giảm nguy cơ hội chứng vành cấp, đột quỵ Tình trạng giảm nguy cơ này xảy ra trong tất cả các phân nhóm nghiên cứu (hút thuốc lá hoặc không, tăng huyết áp hoặc không, rối loạn lipid máu hoặc không, đái tháo đường hoặc không ) Đồng thời cũng đưa ra những kết luận: Cứ giảm mỗi 1% LDL-Cholesterol sẽ làm giảm nguy cơ bệnh động mạch vành xuống 1% Tuy vậy một nghiên cứu lâm sàng mới đây đã chỉ ra rằng những bệnh nhân có nguy cơ cao của bệnh mạch vành cũng xảy ra ở những bệnh nhân có mức LDL-Cholesterol chuẩn thậm chí ở mức rất thấp

+ Giảm HDL-Cholesterol: Trong một nghiên cứu tiền cứu dịch tễ học: Mức HDL-Cholesterol thấp có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành và tử vong do bệnh động mạch vành, những dữ kiên thu được từ những nghiên cứu dịch tể học đã chứng minh rằng: Mức HDL-Cholesterol thấp

là một yếu tố nguy cơ độc lập cho bệnh động mạch vành Nhiều bằng chứng đã chứng HDL-Cholesterol tham gia một cách trực tiếp vào bệnh sinh của xơ vữa động mạch Ví dụ: một vài dạng di truyền theo gia đình có thiếu hụt HDL-Cholesterol đã được trình bày là tăng nguy cơ bị bệnh động mạch vành Những nghiên cứu trên invitro đã đưa ra những kết luận xa hơn nữa: Đó là HDL-

Cholesterol còn có tác dụng chống oxy hóa, chống viêm mà những điều này có thể ức chế tiến trình xơ vữa động mạch Tuy nhiên sự tương tác giữa HDL-Cholesterol và thành mạch này không thể giải thích được một cách đầy đủ sự liên quan dịch tể học giữa HDL-Cholesterol thấp với động mạch vành Chắc chắn một mức HDL-Cholesterol thấp đồng tương quan với các yếu tố sinh xơ vữa khác như sự tăng triglyceride LDL-Cholesterol, các lipoprotein còn lại, sự

đề kháng insulin tình trạng tiền viêm, tiền đông, tăng huyết áp Chưa có một loại thuốc điều trị thích hợp nào trong thực hành lâm sàng để tăng HDL-Cholesterol một cách chuyên biệt Tuy nhiên Fibrate, Nicotinic acide làm tăng HDL-Cholesterol trong nhiều công trình nghiên cứu [7],[12]

- Tăng huyết áp: được gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥

140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp Sự tăng lên của huyết áp tương quan thuận với bệnh động mạch vành, suy tim, suy thận, đột quỵ, bệnh động mạch vành tái phát Tăng huyết áp làm tăng lên tiến trình sơ vữa động mạch vad mức độ của tăng huyết áp thì tương quan thuận và liên tục với những yếu tố nguy cơ chính của biến cố động mạch vành (nhồi máu cơ tim, đột tử do tim) Bên cạnh đó huyết áp tăng còn làm tăng xơ vữa động mạch cảnh và gây ra bệnh mạch máu nhỏ ở trong não Cả hai tình trạng bệnh này thường là nguyên nhân gây ra đột quỵ Cả huyết

áp tâm thu lẫn tâm trương đều có liên quan thuận đến nguy cơ đột quỵ trọng toàn bộ dân số Ở những bệnh nhân này thì tình trạng cao huyết áp liên quan thuận vói bệnh động mạc vành và tái phát của đột quỵ Ngoài ra tăng huyết áp còn đưa đến những hậu quả quan trọng khác như suy tim, bệnh thận Nguy cơ suy tim ở những bệnh nhân tăng huyết áp xảy ra cao hơn ít nhất là gấp 6 lần so với người bình thường không tăng huyết áp Đồng thời tăng huyết áp và đái tháo đường là hai nguyên nhân thường gặp nhất của suy thận mãn Ngày nay nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh việc điều trị tăng huyết áp bằng thuốc đã làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch: giảm biến cố của bệnh động mạch vành như nhồi máu cơ tim, đột tử do tim đột quỵ, suy tim [7],[12]

- Đái tháo đường: Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh

lý tim mạch, nó góp phần quan trọng vào tiến trình gây ra bệnh lý động mạch vành cũng như những biến cố tim mạch Đái tháo đường được chia ra làm hai loại: đái tháo đường type 1 và type 2

+ ĐTĐ type 1: Thường được gọi ĐTĐ người trẻ, thứ phát do sự phá hủy

tế bào bêta tụy tạng thường do nguyên nhân tự miễn

+ ĐTĐ type 2: Thường gặp ở những người lớn > 40 tuổi, thường kèm theo tình trạng đề kháng insulin

Cả hai loại ĐTĐ đều làm tăng nguy cơ bị xơ vữa động mạch đặc biệt là bệnh lý động mạc vành Từ một vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhiều bệnh nhân ĐTĐ ở những dân số có nguy cơ cao có một nguy cơ tuyệt đối về biến cố động mạch vành giống với những người không bị ĐTĐ nhưng có bệnh lý tim mạch

Từ đây ATPIII đã xem ĐTĐ như là một yếu tố nguy cơ động mạch vành, nhiều nghiên cứu lâm sàng liên quan đến những bệnh nhân bệnh ĐTĐ khẳng định rằng: điều trị hiệu quả tình trạng tăng đường huyết sẽ làm giảm nguy cơ bệnh mạch máu nhỏ cũng như biến cố mạch máu lớn đặc biệt là hội chứng vành cấp [7],[12]

- Tiền căn gia đình bị bệnh tim mạch sớm: Theo nghiên cứu Procam đã

chứng minh rằng tiền căn gia đình bị bệnh tim mạch sớm là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh động mạch vành, những người có cha mẹ bị bệnh đọng mạch vành sớm thì nguy cơ tương đối bị bệnh động mạch vành của họ cao gấp 2-12 lần so với người bình thường và nguy cơ này tăng lên tỷ lệ với số người thân trong gia đình bị bệnh Tuy nhiên vậy trong nghiên cứu của Framingham thì chưa chỉ rõ ra điều này [7],[12]

1.1.6.3 Những yếu tố nguy cơ mới xuất hiện

Những yếu tố nguy cơ mới xuất hiện: bao gồm tăng triglyceride, tiểu thể lipoprotein(LDL nhỏ, HDL nhỏ) lipoprotein(a), apolipoproteins B và C3 Những nghiên cứu dịc thể học khẳng định rằng: sự tăng lên của triglyceride là một yếu

tố nguy cơ độc lập cho bệnh động mạch vành Tuy nhiên hoặc là tự bản thân tăng triglyceride là tác nhân gây xơ vữa động mạch thực hay việc tăng

triglyceride là một chỉ điểm cho sự tăng lên của những lipoprotein dư thừa chưa được biết rõ nằm ẩn trong triglyceride Tuy nhiên đa số những nghiên cứu đã chỉ

ra rằng sự tăng lên của các chất còn lại chính là thủ phạm trong mối liên hệ giữa triglyceride và các bệnh động mạch vành [7],[12]

Về mặt thực hành lâm sàng người ta phân ra làm hai nhóm yếu tố nguy cơ

đó là:

- Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: Tăng cholesterol máu nhất là lipoproteincos trọng lượng phân tử thấp, giảm lipoprotein trọng lượng phân tử cao, hút thuốc lá, béo phì, ít vận động, tăng huyết áp, đái tháo đường…

- Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được: giới nam, phụ nữ mãn kinh, bệnh nhân trong gia đình có người mắc bệnh mạch vành sớm

Trên đây là những yếu tố nguy cơ kinh điển, gần đây người ta đã đưa ra một số yếu nguy cơ khác như: lipoprotein(a), hoomocystein, C-reactive protein…

Từ khi tình trạng viêm được nhận định là có vai trò trong sinh bệnh học của bệnh tim mạch, người ta định lượng các chất đó bao gồm: C – reactive protein (CRP), serum amyloid A, interleukin 6, soluble intercellular adhesion molecule type 1, homocysteine, lipoprotein Trong nghiên cứu của Paul M Ridker và cộng sự CRP

và các yếu tố gây viêm trong tiên đoán nguy cơ bệnh lý mạch vành được thực hiện trên 28.263 phụ nữ mãn kinh theo dõi trong 3 năm, trong các yếu tố trên thì thấy CRP là yếu tố tiên đoán mạnh nhất nguy cơ bệnh tim mạch nhất là khi kết hợp với cholesterol Một số các nghiên cứu khác cũng đề cập đến CRP như một yếu tố nguy cơ độc lập và các giá trị tiên lượng bệnh lý động mạch vành ngay cả khi LDL-Cholesterol ở mức bình thường hoặc thấp [7],[12]

1.2 High Sensity C-Reactive protein (hs-CRP)

1.2.1 Nguồn gốc và vai trò của hs-CRP

Năm 1930, tại bệnh viện nghiên cứu y học Rockelfeller, Tillett và Francis phát hiện ra huyết thanh của những bệnh nhân viêm phổi do phê cầu có chứa một loại protein có khả năng kết tủa với các polysaccaride C lấy từ vỏ phế cầu khuẩn

và đặt tên nó là protein phản ứng C Độ kết tủa của protein này phụ thuộc vào

nồng độ CRP mà còn rất nhiều các chất khác được sản sinh ra do đáp ứng của cơ thể với tổn thương viêm và hủy mô dù có hay không có nhiễm trùng

hs-CRP là một loại Proterin được gan sản xuất ra dưới tác động của interleukin-6 khi cơ thể bị nhiễm trùng, chấn thương hoại tử mô, bệnh lý ác tính, các bệnh phức hợp miễn dịch hoặc các bệnh tự miễn Nó được tạo thành bởi năm chuỗi đơn polyeptide, mỗi chuỗi chứa khoảng 206 axit amine và có trọng lượng phân tử khoảng 23.017 daltons Được khám phá cách đây gần 70 năm với vai trò chất đáp ứng viêm của cơ thể Ở người khoẻ mạnh C-reactive protein hiện diện rất ít trong máu, thường đo được dưới dạng vết, giá trị bình thường của hs-CRP trong khoảng 0,068mg/l đến 4mg/l trung bình khoảng 0,58mg/l khi có tiến trình viêm cấp, đặc biệt là tình trạng hoại tử

hs-CRP có thể tăng gấp 1000 lần hs-CRP tăng trong 6- 24 giờ sau khi tình trạng hoại tử mô bắt đầu xảy ra, đạt đỉnh khoảng 48 giờ và nhanh chóng hạ thấp khi kết thúc giai đoạn viêm nhiễm hay hoại tủ trong vòng 3 ngày, có lẽ nó đóng vai trò trung gian trong việc hoạt hóa bổ thể Riêng trong nhồi máu cơ tim thì nồng độ hs-CRP tăng trong vòng vài giờ sau khi khởi phát cơn đau thường đạt nồng độ đỉnh sau 72- 96 giờ và nó sẽ trở về bình thường sau 7- 10 ngày khi mà CK-MB trở về bình thường Sự tăng cao của nồng độ hs-CRP máu những bệnh nhân này là một test chuẩn đoán rất nhạy: Cứ 50 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp thì có 49 bệnh nhân có nồng độ hs-CRP máu tăng cao, và 100% trường hợp bệnh nhân nhồi máu cơ tim có sóng Q (ST chênh lên ) có nồng độ hs-CRP máu tăng cao Nếu nồng độ hs-CRP máu vẫn tăng cao sau ngày thứ 10 của bệnh, chứng tỏ có sự hiện diện của biến chứng và báo hiệu một tiên lượng xấu [7],[12]

1.2.2 Chức năng của hs-CRP

- Chức năng nhận biết: hs-CRP liên kết với phosphocholin, một thành phần chủ yếu của màng tế bào và lipoprotein Liên kết này của hs-CRP đã làm tăng khả năng khử độc, tăng tính thực bào và kết hợp bổ thể của các đại thực bào hs-CRP bám trên bề mặt của 60% bạch cầu đơn nhân, 40% bạch cầu trung tính Sự liên kết giữa hs-CRP với LDL và màng tế bào đã cho việc nghiên cứu sinh bệnh học của XVĐM càng trở nên hấp dẫn hơn

- Chức năng hoạt hóa: CRP hoạt hóa bổ thể con đường cổ điển, thiếu CRP làm cho hoạt hóa bổ thể trở nên không đầy đủ Những nghiên cứu gân đây

hs-đã chỉ ra rằng sự tăng cao của nồng độ hs-CRP máu là một yếu tố tiên đoán biến

cố bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và không ổn định [7],[12]

1.2.3 Các trường hợp làm tăng hs-CRP trong máu

Tất cả các trường hợp viêm nhiễm, chấn thương, sau phẫu thuật, hoại tử

mô Chẳng hạn như: nhồi máu cơ tim, viêm amydal cấp, viêm đa khớp dạng thấp, thấp khớp cấp, viêm phổi, viêm tụy cấp, viêm màng não, viêm cầu thận cấp, u ác tính, lao [7],[12]

1.2.4 hs-CRP và bệnh mạch vành

Xuất phát tù cơ sở lý luận và thực tiễn đã nói trên, nhiều công trình nghiên cứu đã đi sâu nghiên cứu các protein pha cấp của viêm như: Serum Amyloid A, fibrinogen, hs-CRP và nhận thấy có sự hiện diện và tăng lên rõ rệt trong hội chứng vành cấp…nhưng đa số các nghiên cứu điều sử dụng hs-CRP để đánh giá phản ứng viêm trong xơ vữa động mạch, bởi vì hs-CRP có một số các yêu điểm sau: nó không bị phân hủy trong thời gian lưu trữ trước khi làm xét nghiêm, ít bị ảnh hưởng bởi các thuốc điều trị như cortisol, nó chỉ xuất hiện trong máu khi nó được sản xuất lần nữa ở gan khi có một kích thích viêm hoặc một tổn thương

mô Hơn nữa là một protein nhạy nhất trong phản ứng viêm, nồng độ của nó tăng rất nhanh trong quá trình viêm và hs-CRP chỉ trở về bình thường khi tổn thương mô không còn nữa Đặc biệt với kỹ thuật siêu nhạy như hiện nay, hs-CRP có thể xác định giá trị bình thường ở một nồng độ rất nhỏ Do đó cho phép đánh giá chính xác về quá trình viêm một cách có hệ thống ở những người bề ngoài trông khỏe mạnh cũng như những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch thật sự

Qua nhiều công trình nghiên cứu, người ta đề nghị xếp nồng độ hs-CRP vào 3 mức độ nguy cơ tương ứng như sau:

- < 2 mg/l: Nguy cơ tim mạch thấp

- 2 – 6 mg/l: Nguy cơ tim mạch trung bình

Các tác giả nhận thấy rằng, cùng một yếu tố nguy cơ kinh điển và cùng một mức độ, thì nguy cơ tim mạch tăng 1,5-2 lần ở nhóm bệnh nhân có hs-CRP

> 6mg/l so với nhóm có CRP thấp <2 mg/l Vì thế những bệnh nhân nằm trong nhóm có mức hs-CRP cao mà có các yếu tố nguy cơ nằm trong giới hạn trên của bình thường, thì cần đặt vấn đề điều trị sớm

Đối với những bệnh nhân đã xác định có các yếu tố nguy cơ rõ ràng như: Tiền căn đột quỵ, đái tháo đường, rối loạn lipid máu… thì việc định lượng hs-CRP có lẽ không cần vì những bệnh nhân này chắc chắn phải được điều trị cho

dù hs-CRP < 1mg/l Mặt khác, chúng ta không cần điều trị đối với bệnh nhân trẻ tuổi chỉ có đơn thuần một mình chỉ số hs-CRP tăng cao và càng không nên dung test hs-CRP để thay thế cho tất cả các yếu tố khác trong việc tiên lượng như một

số tác giả đã đề nghị, vì hiện nay chúng ta không biết chắc chắn rằng việc làm giảm CRP có làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành hay không [7],[12]

1.2.5 hs-CRP và bệnh mạch máu não - đột quỵ

Các nghiên cứu cho thấy mức hs-CRP tăng có liên quan đến tiên lượng ở bệnh nhân đột quỵ Napoli và cộng sự nghiên cứu về ảnh hưởng của hs-CRP với tiên lượng bệnh nhân đột quỵ lần đầu trong vòng một năm cho thấy hs-CRP tăng cao có liên quan đến mức độ của bệnh Sau một năm theo dõi, nhóm hs-CRP có cao có tỷ lệ tử vong tăng lên rõ rệt (OR=2,39; CI 95% ; 1,28 -4,49; p < 0,0,5,) bất kể có hay không các biện pháp điều trị trong thời gian theo dõi Tuy nhiên, đột quỵ tự bản thân nó không làm tăng đáp ứng pha cấp vì có đến 25% số bệnh nhân có mức hs-CRP bình thường sau đột quỵ Liên quan giữa hs-CRP và khả năng hoạt hóa bổ thể của nó được xem là vai trò chính làm gia tăng các biến số

và tử vong ở bệnh nhân đột quỵ

1.2.1.6 hs-CRP và bệnh mạch máu ngoại biên

Bệnh mạch máu ngoại biên cũng do XVĐM gây ra và cũng gây tắc mạch

do cục máu đông Chính vì vậy mà các công trình nghiên cứu cũng đã đi sâu nghiên cứu vấn đề này để chứng minh cho giả thuyết xơ vữa là một bệnh viêm Ridker và một cộng sự trong một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy mức hs-CRP ban đầu cao thì sau đó gia tăng biểu hiện các bệnh lý ngoại biên, đồng thời mức

CRP càng cao thì nguy cơ mắc bệnh mạch máu ngoại biên càng cao hs-CRP còn gọi là yếu tố tiên đoán nguy cơ phát triển bệnh lý mạch máu ngoại biên ở bề ngoài khỏe mạnh [37]

Tóm lại, bằng chứng của sự gia tăng hs-CRP trong xơ vữa động mạch là không thể chối cãi, không chỉ ở động mạch vành mà còng trong bệnh mạch máu não, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên, đái tháo đường, béo phì và hội chứng chuyển hóa Những phát hiện này cũng rất quan trọng vì nó càng củng cố giả thuyết cho rằng xơ vữa động mạch là một bệnh viêm

Một sự tăng nhẹ của hs-CRP ở người bề ngoài khỏe mạnh dự báo một nguy cơ bệnh mạch vành trong tương lai Với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, các tác giả đều khẳng định hs-CRP có hai giá trị chủ yếu: Một là đánh giá mức độ của tổn thương động mạch vành nhất là NMCT có biến chứng và hai là giá trị tiên lượng của bệnh trong tương lai

1.3 Các nghiên cứu về vai trò của hs-CRP trong bệnh lý tim mạch và động mạch vành

Trong nghiên cứu ECAT (The European Conceted Action On Thrombosis And Disabilities Angina Petoris Study) từ tháng 10/1984 đến tháng 7/1987 trên bệnh nhân (loại trừ nhồi máu cơ tim trong vòng hai tháng) được chia thành 2 nhóm:

- Đau thắt ngực không ổn định (đau khi nghỉ), đau thắt ngực ổn định (đau thắt ngực khi gắng sức) và đau thắt ngực không điển hình, định lượng CRP bằng phương pháp miễn dịch siêu nhạy Sau 2 năm theo dõi, định lượng lại nồng độ CRP máu ở cả ba nhóm và nhận thấy rằng: nồng độ CRP tăng hầu hết ở bệnh nhân đau thắt ngực và sự gia tăng này song hành với sự gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột tử do tim

Trong nghiên cứu MONICA (Monitoring Trends And Determinants In Cardial vascular Disease) tiến hành định lượng CRP máu ở 936 người đàn ông khỏe mạnh mỗi hai năm trong vòng tám năm, đồng thời ghi nhận các biến cố tim mạch xảy ra trong thời gian theo dõi (1984 - 1992) người ta nhận thấy CRP

tương quan với nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch đặc biệt là thể trọng, thuốc lá, tuổi, tiểu đường

Kuller và cộng sự đã thực hiên một nghiên cứu bệnh chứng trên 492 chứng và 246 bệnh nhân bệnh mạch vành thấy rằng sự gia tăng nồng độ CRP tương quan với nhiều yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành, định lượng nồng độ CRP trong khoảng 11- 16 năm thì thấy rằng việc đo lường nồng độ CRP góp phần tiên lượng trước khi mảng xơ vữa gây ra triệu chứng

Trong một nghiên tiền cứu, bệnh chứng ở 28.263 người phụ nữ sau mãn kinh khỏe mạnh theo dõi trong vòng 3 năm của Ridker và cs đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch qua các yếu tố viêm như: high sensitivity C- reactive protein, serum amyloi A, interleukin-6 (Il-6) soluble intercellular adhedsion molecule tyde 1 (SICAM-1), homocystein, lipoproterin máu, ghi nhận các biến cố tim mạch trong quá trình theo dõi Các tác giả ghi nhận rằng: các yếu tố đánh dấu tình trạng viêm có giá trị tiên đoán quan trọng trong bệnh lý tim mạch và CRP là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa tiên đoán mạnh nhất các biến cố tim mạch

Một nghiên cứu bệnh chứng tiền cứu trong vòng bảy đến mười lăm năm được thực hiện trên 133 bệnh nhân bệnh động mạch vành và 258 chứng, không can thiệp, định lượng CRP và tisue- tyde plasminogen activator (T-PA) bằng phương pháp ELISA (Enzime Link Immunosorbent Assay) và người ta kết luận rằng tăng CRP và TPA làm tăng nguy cơ tiến triển động mạch vành ở những người khỏe mạnh ban đầu (chưa biểu hiện lâm sàng) cả hai là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành

Một số công trình nghiên cứu khác tìm hiểu vai trò của CRP và các yếu tố viêm trong bệnh lý xơ vữa động mạch vành và bệnh lý động mạch vành đều cho thấy CRP cũng như các yếu tố viêm được xem như yếu tố nguy cơ và tiên lượng của bệnh động mạch vành Nhận xét này mở ra một hướng điều trị tích cực hơn cho bệnh lý này

Song song với việc tìm hiểu vai trò của CRP và các yếu tố viêm các nhà lâm sàng đã thực hiện một số nghiên cứu về hiệu quả của các chất chống viêm

đặc biệt là các thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel) lên diễn tiến của bệnh lý động mạch vành thông qua định lượng CRP

Trong New England Journal of Medicine tháng 3 năm 1997, người ta thực hiện một nghiên cứu tiền cứu so sánh ngẫu nhiên mù đôi trên 22.071 người đàn ông 40-48 tuổi (không có tiền căn nhồi máu cơ tim đột quỵ hay ung thư) So sánh nồng độ CRP máu giữa một nhóm dùng betacaroten 50mg cách ngày trong vòng 6 năm, người ta thấy rằng nồng độ CRP trong máu có tương quan đến nguy cơ nhồi máu cơ tim trong tương lai và việc sự dụng Aspirin làm giảm nồng

độ CRP cũng như làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch

Một nghiên cứu thực nghiệm trên 60 người đàn ông đau thắt ngực ổn định

và trong năm ngày đầu của hội chứng mạch vành cấp được xác định có tổn thương động mạch vành bằng chụp động mạch vành, định lượng nồng độ CRP trong máu lần một, sau đó tiến hành tiêm vào động mạch achetycholin và sodium nitropruside Đo nồng độ CRP trong máu ngay sau khi tiêm, sau 4 tuần, sau 3 tháng người ta nhận thấy mức tăng hs-CRP kết hợp với tình trạng giảm chức năng nội mạc ở những bệnh nhân bệnh mạch vành, nó độc lập với các yếu

tố nguy cơ khác của bệnh lý mạch vành và khi lượng hs-CRP máu trở lại bình thường cũng tương ứng với dấu hiệu cải thiện chức năng nội mạc Điều này cho phép nghĩ đến sự liên quan giữa hệ thống viêm và bệnh lý động mạch vành

Trên đây là một trong số những nghiên cứu cho thấy sự liên quan giữa hệ thông viêm và bệnh lý động mạch vành mà hs-CRP là một trong số những yếu

tố đó Các kết quả nghiên cứu đã đưa ra một nhận định: hs-CRP là yếu tố nguy

cơ độc lập của bệnh lý động mạch vành, hs-CRP càng cao thì nguy cơ tai biến

do bệnh lý động mạch vành càng lớn, nhất là khi kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác đã được công nhận Tuy nhiên cần phải loại trừ các tình trạng viêm nhiễm khác làm tăng nồng độ hs-CRP để thấy được vai trò này Khi điều trị thường xuyên các thuốc chống kết tập tiểu cầu trước đó, nồng độ hs-CRP sẽ thấp và cải thiện tiên lượng của bệnh nhân bệnh mạch vành [7],[12]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm: Tại khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk 2.1.2 Thời gian: Từ tháng 01/2016 đến tháng 8/2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả những bệnh nhân điều trị tại Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk và được chẩn đoán Hội chứng vành cấp, bao gồm:

* Nhồi máu cơ tim cấp: Chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch châu Âu

năm 2012 [24]: Tăng hoặc giảm Troponin kèm theo ≥ 1 tiêu chuẩn sau

- Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ

- ECG: Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện hoặc xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

- Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng

- Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi

* Cơn đau thắt ngực không ổn định: Chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội Tim

mạch châu Âu năm 2015 [23]:

- Cơn đau thắt ngực: Có ≥ 1 một trong 4 tính chất sau:

+ Lúc nghỉ kéo dài > 20 phút

+ Mức độ nặng theo hội tim mạch Canada ở mức độ III hoặc IV

+ Tiến triển: Cơn đau thắt ngực ổn định nhưng gia tăng thời gian, mức độ và tần suất cơn đau ngực

+ Tái phát trong vòng 4 – 6 tuần sau NMCT cấp

- Dấu ấn hủy hoại tế bào cơ tim: Không tăng

2.2.1 Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ ra khỏi nghiên cứu tất cả bệnh nhân có hội

chứng vành cấp mà có các những nguyên nhân làm tăng hs-CRP máu như:

- Đang có tình trạng viêm nhiễm cấp: viêm amydal cấp, viêm đa khớp dạng thấp, thấp khớp cấp, viêm cầu thận cấp, viêm phổi, lao tiến triển

- U ác tính

- Tình trạng chấn thương

- Sau phẫu thuật

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

 Cỡ mẫu: Cỡ tính theo mục tiêu chính của đề tài là ước tính trung bình nồng độ

hs-CRP huyết thanh ở bệnh nhân hội chứng vành cấp và được tính theo công thức

Trong đó

- n : Cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra để ước lượng trung bình hs-CRP huyết thanh trong nghiên cứu này

- α : Xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 0,05 thì Z(1-α/2) = 1,96

-  : Độ lệch chuẩn mong muốn của nồng độ hs-CRP huyết thanh, chọn 

= 8,08 mg/L [4]

-  : Sai số tương đối cho phép, chọn  = 0,30

-  : Trung bình mong muốn của hs-CRP huyết thanh, chọn  = 4,65 mg/L [5]

Thay số, tính được n= 129 (lấy tròn, n = 130)

 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu liên tiếp trong thời gian nghiên cứu 2.3.3 Thu thập số liệu

2.3.3.1 Các biến số trong nghiên cứu

 Các biến số nền

- Giới tính: Biến số định tính, có 2 giá trị: Nam; nữ

- Tuổi: Biến định lượng không liên tục, tính bằng năm, sau đó được mã hóa thành

n =

Z 2 (1-/2) ×  2 ()2

 Biến số về đặc điểm lâm sàng hội chứng vành cấp

- Thể hội chứng vành cấp: Biến định tính, xác định dựa vào điện tâm đồ và dấu

ấn hủy hoại tế bào cơ tim theo Hội Tim mạch châu Âu [23], có 3 giá trị: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên và cơn đau thắt ngực không ổn định

- Điểm TIMI trong hội chứng vành cấp ST chênh lên: Biến định lượng không

liên tục, tính bằng điểm, dựa vào 8 yếu tố theo Hội Tim mạch Canada [14], sau

đó mã hóa thành biến định tính, có 3 giá trị: 0 – 4, 5 – 8 và > 8 điểm

6 Đái tháo đường, tiền sử THA hoặc đau thắt ngực 1

Tổng điểm: 0 – 14 điểm

- Điểm TIMI trong hội chứng vành cấp không ST chênh lên: Biến định lượng

không liên tục, tính bằng điểm, dựa vào 7 yếu tố theo Hội Tim mạch Canada [13], sau đó mã hóa thành biến định tính, có 3 giá trị: 0 – 2, 3 – 4 và > 5 điểm

3 Đau thắt ngực nặng (>2 cơn trong 24 giờ qua) 1

6 Điều trị Aspirin 7 ngày trước khi bị bệnh 1

7

 3 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành: Tiền sử gia

đình, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid

máu, hút thuốc lá

1

Tổng điểm: 0 – 7 điểm

 Biến số về nồng độ hs-CRP huyết thanh trong hội chứng vành cấp

- Nồng độ hs-CRP: Biến định lượng liên tục, tính bằng mg/L, định lượng bằng

phương pháp đo độ tụ kháng nguyên kháng thể

- Mức nguy cơ của nồng độ hs-CRP: Biến thứ tự, dựa vào nồng độ hs-CRP

huyết thanh, có 3 giá trị [20]:

+ Nguy cơ tim mạch thấp : hs-CRP < 2 mg/L

+ Nguy cơ tim mạch trung bình : hs-CRP: 2 – 6 mg/L

+ Nguy cơ tim mạch cao : hs-CRP > 6 mg/L

 Biến số về yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

- Thừa cân – béo phì: Biến nhị giá, dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI), theo phân

loại của Tổ chức Y tế thế giới áp dụng cho khu vực Châu Á Thái Bình Dương [25], có hai giá trị:

+ Có thừa cân – béo phì: BMI ≥ 23 kg/m2

+ Không thừa cân – béo phì: BMI < 23 kg/m2

- Béo bụng: Biến nhị giá, theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới áp dụng cho

khu vực Châu Á Thái Bình Dương [25], có hai giá trị:

+ Có béo bụng : Chu vi vòng bụng ở nam  90 cm và ở nữ  80 cm

+ Không béo bụng : Chu vi vòng bụng ở nam < 90 cm và ở nữ < 80 cm

- Hút thuốc lá: Là biến số định tính, xác định bằng phỏng vấn, có 2 giá trị [11]:

+ Hút thuốc lá: Là người hút từ 100 điếu trở lên trong cả quãng đời đã qua và hiện tại ngày nào cũng hút ít nhất 1 điếu

+ Không hút thuốc lá: là người chưa bao giờ hút bất kỳ loại thuốc nào hoặc nếu

đã thử hút thuốc thì chưa bao giờ hút hàng ngày và tổng số điếu đã hút <100 điếu trong suốt quãng đời đã qua hoặc người hút từ 100 điếu trở lên trong cả quãng đời đã qua nhưng hiện đã bỏ hút ít nhất 12 tháng tính đến ngày điều tra hoặc người thỉnh thoảng mới hút thuốc trong 12 tháng qua

- THA: Biến định tính, xác định qua đo HA và phỏng vấn tiền sử THA, có 2 giá

trị có hoặc không THA theo Hội Tim mạch Việt Nam [6]

+ Có THA: Khi HA tâm thu ≥140 mmHg; hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg; hoặc trước đó đã được chẩn đoán THA và hiện tại đang điều trị thuốc để hạ HA hàng ngày

+ Không THA: Khi HA tâm thu <140mmHg, HA tâm trương <90 mmHg và đối tượng hiện không điều trị thuốc hạ áp

- Đái tháo đường: Biến định tính, xác định dựa theo chẩn đoán của Hội đái tháo

đường Hoa Kỳ năm 2013 [8]:

+ Có đái tháo đường: Khi có một trong các tiêu chuẩn sau: (1) Có triệu chứng lâm sàng hoặc biến chứng cấp tính cua đái tháo đường kèm theo ít nhất một xét nghiệm: Glucose máu lúc đói  7,0 mmol/l, Glucose bất kỳ  11,1 mmol/l, HbA1C  6,5%; (2) Xét nghiệm Glucose máu lúc đói  7,0 mmol/lvà HbA1C  6,5%; (3) Bệnh nhân trước đó được chẩn đoán đái tháo đường và hiện tại đang điều trị đái tháo đường với bất kỳ mức đường máu nào

+ Không đái tháo đường: Khi không có các tiêu chuẩn trên

- Rối loạn lipid máu: Là biến định tính, xác định bằng xét nghiệm bộ

cholesterol máu tại Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk; sau đó được mã hóa thành biến nhị giá có 2 giá trị theo ATP III [18]:

+ Có rối loạn lipid máu: Khi có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn sau

Cholesterol máu ≥ 5,2 mmol/L

Triglycerid máu ≥ 1,7 mmol/L

LDLC máu ≥ 3,4 mmol/L

HDLC < 1,0 mmol/L

+ Không có rối loạn lipid máu: Không phải thỏa mãn tiêu chuẩn trên

- Acid uric máu: Là biến định lượng liên tục, tính bằng mol/l, được xác định

qua xét nghiệm máu tại Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk; sau

đó được mã hóa thành biến định tính có 2 giá trị [1]

+ Tăng acid uric máu: Acid uric máu > 420 mol/l đối với nam và > 360 mol/l đối với nữ

+ Không tăng acid uric máu: Acid uric máu  420 mol/l đối với nam và  360

mol/l đối với nữ

2.3.3.2 Công cụ thu thập số liệu: Phiếu điều tra THA ở bệnh nhân ĐTĐ (phụ

lục) Phiếu điều tra này bao gồm 3 phần:

- Thông tin chung

- Thông tin về lâm sàng

- Thông tin về cận lâm sàng

2.3.3.3 Biện pháp hạn chế sai lệch thông tin

- Tập huấn và thống nhất tất cả các thành viên của tổ điều tra về kỹ năng phỏng vấn, phương pháp đo lường và ghi chép các chỉ số nghiên cứu theo phiếu điều tra soạn sẵn

- Phiếu điều tra được thử nghiệm và chỉnh sửa kỹ qua nghiên cứu thử trước khi điều tra chính thức

- Phỏng vấn mặt đối mặt

- Sử dụng các loại phương tiện đo cùng loại

2.3.3.4 Cách thức tiến hành thu thập số liệu

Bước 1: Tất cả bệnh nhân bị bệnh hội chứng vành cấp đến điều trị tại Khoa Tim

mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk đủ tiêu chuẩn chọn mẫu, không có tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu

Bước 2: Tiến hành khám bệnh nhân

Bước 3: Tiến hành thu thập số liệu theo phiếu điều tra