Suy tim ͱ huy͇t B͏nh tim không gây suy tim ͱ huy͇t: Th̭p tim B͏nh c˯ tim Phì ÿ̩i th̭t trái Tâm ph ͇ Gi ̫m albumin huy͇t t˱˯ng B ͏nh lý mô liên k͇t toàn thân B˱ͣu tân sinh: Lành tính
Trang 1TRÀN D ӎCH MÀNG TIM
1-Ĉҥi cѭѫng:
Màng ngoài tim bao gӗm hai lá: lá tҥng và lá thành Xoang nҵm giӳa hai lá màng ngoài tim ÿѭӧc gӑi là khoang màng tim Lá tҥng màng tim ÿѭӧc cҩu tҥo bӣi mӝt lӟp tӃ bào trung biӇu mô và dính vào tim Lá thành màng tim, là mӝt cҩu trúc xѫ tѭѫng ÿӕi chҳc, ÿѭӧc cҩu tҥo bӣi các bó sӧi collagen và, ÿôi khi, bӣi các sӧi ÿàn hӗi Cҩu tҥo này làm cho màng ngoài tim ít có tính thích ӭng, và tính chҩt không thích ӭng này quyӃt ÿӏnh ÿӃn chӭc năng và sinh lý bӋnh cӫa khoang màng tim
Ӣ phía trѭӟc, lá thành và lá tҥng màng ngoài tim không gһp nhau, và khoang màng tim thông suӕt Ӣ phía sau, lá thành và lá tҥng gһp nhau ӣ quanh các mҥch máu lӟn, tҥo nên các xoang màng tim Có hai xoang màng tim: xoang ngang và xoang chéo Xoang chéo nҵm ӣ giӳa các tƭnh mҥch phәi, ngay sau nhƭ trái Xoang ngang ÿѭӧc giӟi hҥn ӣ phía trѭӟc bӣi ÿӝng mҥch chӫ và thân ÿӝng mҥch phәi, ӣ phía sau bӣi vòm cӫa nhƭ trái và tƭnh mҥch chӫ trên (hình 1)
Hình 1- C̭u trúc gi̫i ph̳u cͯa khoang màng tim (tim ÿã ÿ˱ͫc ḽy ÿi)
Bình thѭӡng khoang màng tim chӭa khoҧng 15-50 mL thanh dӏch Tác dөng cӫa lӟp dӏch này là bôi trѫn, giúp cho hoҥt ÿӝng co bóp cӫa tim ÿѭӧc dӉ dàng Áp lӵc khoang màng tim bình thѭӡng ӣ hѫi thҩp hѫn 0 mmHg Áp lӵc này chuyӇn sang âm tính nhiӅu hѫn ӣ thí hít vào và ít âm tính hѫn ӣ thì thӣ ra
Trong trѭӡng hӧp cҩp tính, lѭӧng dӏch trong khoang màng tim 100-200 mL ÿӫ gây chèn
áp tim Trong trѭӡng hӧp mãn tính, khoang màng tim có thӇ chӭa ÿӃn 1000 mL dӏch trѭӟc khi sӵ chèn ép tim xҧy ra
Chèn ép tim (tamponade) là mӝt hiӋn tѭѫng bӋnh lý trong ÿó sӵ ÿә ÿҫy cӫa tâm thҩt bӏ cҧn trӣ, dүn ÿӃn biӃn ÿәi huyӃt ÿӝng hӑc Sӵ biӃn ÿәi huyӃt ÿӝng hӑc diӉn tiӃn qua ba
Trang 2giaiÿoҥn Trong giai ÿoҥn ÿҫu, sӵ tích tө dӏch trong khoang màng tim làm cho thành tâm thҩt bӏ “ÿѫ” ĈӇ bҧo ÿҧm cung lѭӧng tim, áp lӵc ÿӗ ÿҫy tâm thҩt ÿѭӧc ÿiӅu chӍnh ӣ mӭc cao hѫn áp lӵc trong khoang màng tim Trong giai ÿoҥn tiӃp theo, lѭӧng dӏch trong khoang màng tim tiӃp tөc tăng, áp lӵc trong khoang màng tim cao hѫn áp lӵc ÿә ÿҫy tâm thҩt Hұu quҧ là cung lѭӧng tim sӁ giҧm Trong giai ÿoҥn cuӕi, sӵ giҧm tiӃp tөc cung lѭӧng tim sӁ làm cho áp lӵc ÿә ÿҫy tâm thҩt tăng dҫn và ÿҥt trҥng thái cân bҵng vӟi áp lӵc trong khoang màng tim
Nguyên nhân gây tràn dӏch màng tim (bҧng 1) thѭӡng gһp nhҩt là di căn tӯ bӋnh lý ác tính cӫa các tҥng khác, trong ÿó chiӃm tӍ lӋ cao nhҩt là ung thѭ phәi, ung thѭ vú, và lymphoma
Suy tim ͱ huy͇t
B͏nh tim không gây suy tim ͱ huy͇t:
Th̭p tim
B͏nh c˯ tim
Phì ÿ̩i th̭t trái
Tâm ph ͇
Gi ̫m albumin huy͇t t˱˯ng
B ͏nh lý mô liên k͇t toàn thân
B˱ͣu tân sinh:
Lành tính: u nh̯y nhƭ, u sͫi
Ác tính: u trung mô (mesothelioma), lymphoma, leukemia, di căn tͳ ph͝i, vú
Viêm màng ngoài tim:
Do nhi͍m trùng:
Do virus (coxsackievirus A and B, virus viêm gan, HIV)
Do vi trùng sinh mNJ (pneumococci, streptococci, staphylococci, Neisseria, Legionella species)
Do lao
Do ṋm (histoplasmosis, coccidioidomycosis, Candida) Nhi͍m trùng khác (giang mai, protozoal, ký sinh trùng) Viêm màng ngoài tim tăng u-rê huy͇t
Viêm màng ngoài tim cholesterol
Viêm màng ngoài tim ch ˱a rõ nguyên nhân
Phù niêm (nh ˱ͫc giáp)
Sau chi ͇u x̩
Ch̭n th˱˯ng (tràn máu màng tim, sau ch̭n th˱˯ng tim)
Tràn d˱ͩng ch̭p khoang màng tim
U b̩ch m̩ch (lymphangioma), dãn b̩ch m̩ch (lymphangiectasic) khoang màng tim
Thu͙c (procainamide, hydralazine, isoniazid, minoxidil, phenytoin, anticoagulants, methysergide)
R͙i lo̩n ÿông máu
H͡i chͱng sau mͧ màng tim
H͡i chͱng sau nh͛i máu c˯ tim
Phình bóc tách ÿ͡ng m̩ch chͯ
B̫ng 1- Nguyên nhân cͯa tràn d͓ch khoang màng tim
2-Chҭn ÿoán:
2.1-Chҭn ÿoán lâm sàng:
Các triӋu chӭng cӫa tràn dӏch màng tim có thӇ không ÿһc hiӋu và là biӇu hiӋn cӫa các bӋnh lý nguyên nhân, thí dө sӕt, nһng tӭc ngӵc, mӋt mӓi Khi lѭӧng dӏch tích tө trong khoang màng tim ÿӫ ÿӇ gây chèn ép tim, các triӋu chӭng cӫa chèn ép tim xuҩt hiӋn
Trang 3TuǤ thuӝc vào mӭc ÿӝ chèn ép tim và diӉn tiӃn cҩp hay mãn tính mà tràn dӏch màng tim biӇu hiӋn bҵng các triӋu chӭng khác nhau, trong ÿó quan trӑng nhҩt là các triӋu chӭng cӫa hӋ tim mҥch
Các triӋu chӭng tim mҥch:
o Ĉau ngӵc, nһng tӭc ngӵc Trong trѭӡng hӧp ÿiӇn hình, triӋu chӭng này sӁ năng lên khi BN nҵm ngӳa và thuyên giҧm khi BN ngӗi thҷng ÿӭng hay ngӗi chӗm ngѭӡi ra phía trѭӟc
o Choáng váng, ngҩt (giҧm tѭӟi máu não)
o Hӗi hӝp, ÿánh trӕng ngӵc
TriӋu chӭng hô hҩp: ho, khó thӣ, khàn tiӃng
Tràn dӏch màng tim cNJng có thӇ biӇu hiӋn bҵng các triӋu chӭng ӣ ÿѭӡng tiêu hoá (nҩc cөc) hay triӋu chӭng thҫn kinh (lú lүn hay kích ÿӝng)
Khi thăm khám lâm sàng hӋ tim mҥch, có thӇ thҩy:
o Tam chӭng Beck: tөt huyӃt áp, tiӃng tim mӡ, tƭnh mҥch cә nәi
o Mҥch nghӏch Mҥch nghӏch là sӵ phóng ÿҥi biӃn ÿәi sinh lý cӫa huyӃt áp tâm thu theo nhӏp hô hҩp Bình thѭӡng huyӃt áp tâm thu giҧm 10 mmHg khi hít vào Khi
có hiӋn tѭӧng mҥch nghӏch, giá trӏ này là trên 10 mmHg
o Áp lӵc mҥch hҽp Áp lӵc mҥch là hiӋu sӕ giӳa huyӃt áp tâm thu và huyӃt áp tâm trѭѫng Bình thѭӡng áp lӵc mҥch bҵng 30-40 mmHg Áp lӵc mҥch rӝng (trên 40 mmHg) gһp trong các trѭӡng hӧp bӋnh lý sau: cao huyӃt áp tâm thu, hӣ van ÿӝng mҥch chӫ, cѭӡng giáp, còn ӕng ÿӝng mҥch, dò ÿӝng-tƭnh mҥch, bӋnh Beriberi, thiӃu máu, xúc ÿӝng… Nguyên nhân cӫa áp lӵc mҥch hҽp (dѭӟi 30 mmHg): nhӏp tim nhanh, tràn dӏch màng tim, viêm màng ngoài tim co thҳt, hҽp nһng ÿӝng mҥch chӫ, báng bөng
o Nhӏp tim nhanh
o TiӃng cӑ màng tim
o Dҩu hiӋu phҧn hӗi gan-tƭnh mҥch cә dѭѫng tính: khi ép vào vùng quanh rӕn, áp lӵc tƭnh mҥch cҧnh tăng trên 3 cmH2O trong thӡi gian hѫn 30 giây
Ĉӕi vӟi hӋ hô hҩp, các triӋu chӭng có thӇ là:
o Khó thӣ
o Thӣ nhanh
o Âm phӃ bào giҧm (tràn dӏch màng phәi)
o Dҩu hiӋu Ewart: gõ ÿөc vùng bên dѭӟi ÿӍnh xѭѫng bҧ vai trái Dҩu hiӋu này là biӇu hiӋn cӫa ÿáy phәi trái bӏ ép
TriӋu chӭng cӫa các hӋ cѫ quan khác:
o Tiêu hoá: gan to
o Tӭ chi:
Mҥch ngoҥi biên giҧm
Phù chi
Xanh tím
Trang 42.2-Chҭn ÿoán cұn lâm sàng:
2.2.1-X-quang ngӵc:
Hình ҧnh cӫa tràn dӏch màng tim trên X-quang ngӵc là bóng tim to (tim có hình “bҫu nѭӟc”) (hình 2) Tuy nhiên, các dҩu hiӋu trên không ÿӫ ÿӇ chҭn ÿoán xác ÿӏnh có tràn dӏch màng tim Mһt khác, ÿӇ có sӵ thay ÿәi hình ҧnh bóng tim trên X-quang ngӵc, lѭӧng dӏch trong xoang màng tim phҧi trên 250-500 mL
1/3 các trѭӡng hӧp tràn dӏch màng tim có tràn dӏch màng phәi phӕi hӧp Tràn dӏch màng phәi thӭ phát sau tràn dӏch màng tim thѭӡng ӣ cҧ hai bên NӃu tràn dӏch mӝt bên phәi,
có thӇ cҧ tràn dӏch màng phәi và tràn dӏch màng tim ÿӅu thӭ phát tӯ mӝt bӋnh lý nguyên phátӣ bên phәi phía có tràn dӏch
Hình 2- Hình ̫nh tràn d͓ch màng tim trên X-quang ngc th̻ng.Bóng tim r̭t to và tim có hình “b̯u n˱ͣc”.Hai ph͇ tr˱ͥng r̭t sáng, chͱng t͗ không có s ͱ máu t ƭnh m̩ch ph͝i, m͡t ÿ̿c ÿi͋m ÿ͋ phân bi͏t tràn d͓ch tràn d͓ch màng tim vͣi b͏nh lý c˯ tim hay van tim.
2.2.2-Siêu âm tim:
Hình 3- Hình ̫nh tràn d͓ch màng tim trên siêu âm tim (PE: tràn d͓ch màng tim, AO: ÿ͡ng m̩ch chͯ, LV: tâm th̭t trái, RV: tâm th̭t ph̫i)
HiӋn nay, siêu âm tim ÿѭӧc xem là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán tràn dӏch màng tim tiêu chuҭn
Trang 5Trên siêu âm tim, tràn dӏch màng tim cho hình ҧnh mӝt lӟp echo kém ӣ giӳa lá thành và
lá tҥng màng tim (hình 3)
Trong giai ÿoҥn sӟm, dӏch màng tim chӫ yӃu ÿѭӧc phát hiӋn ӣ vùng phía sau Dӏch, khi tăng dҫn vӅ lѭӧng, sӁ phát triӇn sang hai bên và ra phía trѭӟc
Tràn dӏch màng tim ÿѭӧc gӑi là lѭӧng nhiӅu khi bӅ dày lӟp dӏch trên 1 cm và ӣ tҩt cҧ các phía cӫa xoang màng tim Khi tràn dӏch màng tim lѭӧng nhiӅu, nhƭ phҧi và thҩt phҧi có thӇ bӏ ép xҽp trong thӡi kǤ tâm trѭѫng (nӃu BN bӏ thiӃu hөt thӇ tích tuҫn hoàn, nhƭ và thҩt trái cNJng có thӇ bӏ ép xҽp)
Khi lӟp dӏch màng tim có chiӅu dày dѭӟi 1 cm, chӫ yӃu ӣ mһt sau, tràn dӏch màng tim ÿѭӧc cho là có lѭӧng ít
Cҫn chú ý là mӝt sӕ bӋnh lý có thӇ cho chҭn ÿoán dѭѫng tính giҧ (giҧ tràn dӏch màng tim) trên siêu âm tim Các bӋnh lý này là: xҽp phәi, tràn dӏch màng phәi, u trung thҩt, dày màng tim, mӥ màng tim…
Siêu âm tim qua ngã thӵc quҧn có thӇ ÿѭӧc chӍ ÿӏnh ÿӇ xác ÿӏnh tràn dӏch màng tim khu trú
2.2.3-CT và MRI:
So vӟi siêu âm tim, CT và MRI, khi ÿѭӧc chӍ ÿӏnh ÿӇ chҭn ÿoán tràn dӏch màng tim, có mӝt sӕ ÿһc ÿiӇm khác biӋt sau:
o Có thӇ phát hiӋn lѭӧng dӏch nhӓ trong xoang màng tim (50 mL ÿӕi vӟi CT và 30
mLÿӕi vӟi MRI)
o TӍ lӋ dѭѫng tính giҧ thҩp hѫn
o Có thӇ chҭn ÿoán tràn dӏch màng tim khu trú hay dày thành màng tim
o Có thӇ chҭn ÿoán tәn thѭѫng ӣ phәi hay khoang màng phәi phӕi hӧp (hình 4)
o Thӡi gian tiӃn hành lâu hѫn ĈiӅu này có thӇ ҧnh hѭӣng ÿӃn diӉn tiӃn và tiên lѭӧng nӃu tràn dӏch màng tim xҧy ra cҩp tính
Hình 4- Hình ̫nh tràn d͓ch màng tim và tràn d͓ch màng ph͝i trái do di căn tͳ m͡t kh͙i u ác tính
ͧ thuǤ d˱ͣi ph͝i trái
2.2.4-ĈiӋn tâm ÿӗ:
Trong trѭӡng hӧp tràn dӏch màng tim, ÿiӋn tâm ÿӗ sӁ có hình ҧnh nhӏp tim nhanh và
“ÿiӋn thӃ thҩp ӣ tҩt cҧ các chuyӇn ÿҥo”
2.2.5-Thông ÿӝng mҥch phәi:
Trang 6NӃu BN ÿang ÿѭӧc theo dõi huyӃt ÿӝng qua thông ÿӝng mҥch phәi (thí dө chuҭn bӏ cho các thӫ thuұt can thiӋp hay phүu thuұt tim), tràn dӏch màng tim biӇu hiӋn bҵng dҩu hiӋu tăng áp lӵc nhƭ phҧi và áp lӵc nhƭ phҧi bҵng áp lӵc mao mҥch phәi bít
2.2.6-Xét nghiӋm:
TuǤ thuӝc vào nguyên nhân mà các xét nghiӋm sau có thӇ ÿѭӧc chӍ ÿӏnh:
o Công thӭc bҥch cҫu
o Men tim
o Xét nghiӋm chӭc năng tuyӃn giáp
o YӃu tӕ thҩp, kháng thӇ kháng nhân, bә thӇ, các phӭc hӧp miӉn dӏch
o ĈiӋn giҧi ÿӗ…
Quan trӑng nhҩt là xét nghiӋm dӏch màng tim Xét nghiӋm dӏch màng tim thông thѭӡng bao gӗm:
o Xét nghiӋm nӗng ÿӝ protein và lactate dehydrogenase (LDH) Theo tiêu chuҭn Light, dӏch khoang màng tim là dӏch tiӃt khi:
Nӗng ÿӝ protein dӏch màng tim/ nӗng ÿӝ protein huyӃt tѭѫng cӫa BN > 0,5
Nӗng ÿӝ LDH dӏch màng tim/ nӗng ÿӝ LDH huyӃt tѭѫng cӫa BN > 0,6
Nӗng ÿӝ LDH dӏch màng tim cӫa BN trên 2/3 giá trӏ trên cӫa nӗng ÿӝ LDH huyӃt tѭѫng bình thѭӡng
o Mӝt tiêu chuҭn khác xác ÿӏnh tính chҩt thҩm hay tiӃt cӫa dӏch màng tim: dӏch tiӃt
có tӍ trӑng trên 1,015, nӗng ÿӝ protein trên 30 gm/L, LDH trên 300 U/L, tӍ lӋ nӗng ÿӝ glucose dӏch/glucose huyӃt tѭѫng nhӓ hѫn 1
o TӃ bào: sӕ lѭӧng bҥch cҫu trong dӏch màng tim tăng (trên 10.000) vӟi ÿa nhân trung tính vѭӧt trӝi gӧi ý bӋnh lý nhiӉm trùng hay bӋnh thҩp
o Nhuӝm gram và cҩy khuҭn dӏch màng tim (ÿӇ chҭn ÿoán nguyên nhân nhiӉm trùng)
Các xét nghiӋm dӏch màng tim ÿһc biӋt bao gӗm:
o Cҩy virus, cҩy khuҭn lao
o Adenosine deaminase, polymerase chain reaction (PCR)
Chҭn ÿoán tràn dӏch màng tim do lao ÿѭӧc xác ÿӏnh nӃu phát hiӋn vi khuҭn lao trong dӏch màng tim hay trên màng tim Tiêu chuҭn “chҭn ÿoán có thӇ” bao gӗm:
o BN bӏ nhiӉm lao ӣ các tҥng khác và tràn dӏch màng tim chѭa xác ÿӏnh nguyên nhân
o Dӏch màng tim là dӏch tiӃt vӟi sӵ vѭӧt trӝi cӫa lympho bào và có nӗng ÿӝ adenosine deaminase tăng cao
o BN có ÿáp ӭng vӟi trӏ liӋu lao
2.3-Chҭn ÿoán phân biӋt:
Các bӋnh lý sau ÿây có thӇ ÿѭӧc chҭn ÿoán phân biӋt vӟi tràn dӏch màng tim:
o BӋnh cѫ tim phì ÿҥi
Trang 7o ThiӃu máu/ nhӗi máu cѫ tim
o Viêm màng ngoài tim
o Phù phәi
o Tҳc ÿӝng mҥch phәi
2.4-Thái ÿӝ chҭn ÿoán:
Ĉӕi vӟi tràn dӏch màng tim, các triӋu chӭng lâm sàng chӍ có tác dөng gӧi ý ĈӇ chҭn ÿoán xác ÿӏnh tràn dӏch màng tim, bҳt buӝc phҧi có siêu âm tim Siêu âm tim có tác dөng chҭn ÿoán xác ÿӏnh tràn dӏch màng tim, ÿánh giá mӭc ÿӝ tràn dӏch màng tim, phát hiӋn sӟm chèn ép tim (trѭӟc khi chèn ép tim biӇu hiӋn bҵng các dҩu hiӋu lâm sàng), ÿánh giá tính chҩt dӏch, ÿӗng thӡi cNJng có thӇ chҭn ÿoán nguyên nhân, nӃu nguyên nhân ÿó có nguӗn gӕc tӯ tim
Khi nghi ngӡ tràn dӏch màng tim khu trú và tình trҥng BN әn ÿӏnh, có thӇ chӍ ÿӏnh siêu
âm tim qua ngã thӵc quҧn, CT hay MRI
ĈӇ chҭn ÿoán nguyên nhân gây tràn dӏch màng tim, cҫn kӃt hӧp nhiӅu xét nghiӋm chҭn ÿoán Các xét nghiӋm này bao gӗm xét nghiӋm dӏch màng tim (sinh hoá, tӃ bào, vi sinh), xét nghiӋm sinh hoá máu, xét nghiӋm huyӃt hӑc cNJng nhѭ các xét nghiӋm miӉn dӏch
3-ĈiӅu trӏ:
3.1-ĈiӅu trӏ nӝi khoa:
3.1.1-Aspirin và các thuӕc kháng viêm non-steroid (NSAID):
Hҫu hӃt các trѭӡng hӧp tràn dӏch màng tim thӭ phát sau viêm màng tim do virus hay viêm màng tim cҩp chѭa rõ nguyên nhân có ÿáp ӭng vӟi aspirin và các NSAID
Aspirin cNJng có hiӋu quҧ ÿӕi vӟi tràn dӏch màng tim sau nhӗi máu cѫ tim mà không làm ҧnh hѭӣng ÿӃn sӵ lành sҽo ӣ vùng tәn thѭѫng cӫa cѫ tim nhѭ các NSAID
3.1.2-Colchicine:
Colchicine ÿѭӧc chӍ ÿӏnh cho các trѭӡng hӧp tràn dӏch màng tim cҩp tính, không rõ nguyên nhân, hӝi chӭng sau cҳt mӣ màng tim, các bӋnh lý mô liên kӃt toàn thân…
3.1.3-Steroid:
ViӋc sӱ dөng steroid qua ÿѭӡng toàn thân có thӇ ÿѭӧc cân nhҳc ÿӃn ÿӕi vӟi các trѭӡng hӧp tràn dӏch màng tim tái phát hay không ÿáp ӭng vӟi aspirin và colchicine
Steroid cNJng có thӇ ÿѭӧc sӱ dөng tҥi chӛ (trong khoang màng tim) và cho hiӋu quҧ ÿӕi vӟi các trѭӡng hӧp tràn dӏch màng tim cҩp tính, nhѭng tính chҩt xâm lҩn cӫa biӋn pháp ÿiӅu trӏ này ÿã giӟi hҥn viӋc sӱ dөng nó
3.1.4-Các biӋn pháp làm cҧi thiӋn tình trҥng huyӃt ÿӝng hӑc:
Chӑc dò xoang màng tim: tҩt cҧ các BN bӏ tràn dӏch màng tim ÿӃu có thӇ có nguy cѫ bӏ chèn ép tim cҩp tính Chӑc dò xoang màng tim, trên thӵc tӃ, ÿѭӧc thӵc hiӋn trên hҫu hӃt các BN bӏ tràn dӏch màng tim, vӟi mөc ÿích chҭn ÿoán nguyên nhân, ÿiӅu trӏ hay phòng ngӯa chèn ép tim cҩp tính Tuy nhiên, chӍ ÿӏnh chӑc dò xoang màng tim không nên ÿѭӧc xem nhѭ là mӝt thӫ thuұt chҭn ÿoán và ÿiӅu trӏ thѭӡng quy
Các tác nhân làm tăng sӭc co bóp cѫ tim (dobutamine, dopamine) có thӇ ÿѭӧc chӍ ÿӏnh, nhѭng viӋc ÿiӅu trӏ bҵng các tác nhân này không làm chұm trӉ và không thӇ thay thӃ cho thӫ thuұt chӑc dò màng ngoài tim
Trang 8Sӵ truyӅn dӏch có thӇ giúp cҧi thiӋn tình trҥng huyӃt ÿӝng Cҫn chú ý là truyӅn nhiӅu dӏch ÿӇ cҧi thiӋn tình trҥng huyӃt ÿӝng ӣ BN bӏ chèn ép tim có thӇ làm tăng lѭӧng dӏch toàn thân, tӯ ÿó làm tăng nguy cѫ phù phәi mӝt khi tim ÿã ÿѭӧc “giҧi áp”
3.1.5-Kháng sinh:
Kháng sinh có chӍ ÿӏnh trong các trѭӡng hӧp viêm màng ngoài tim do vi trùng NӃu viêm
mNJ màng ngoài tim, sӵ kӃt hӧp kháng sinh vӟi các thӫ thuұt hay phүu thuұt dүn lѭu màng ngoài tim khҭn cҩp là ÿiӅu bҳt buӝc NӃu xoang màng tim có mNJ lүn giҧ mҥc, có thӇ tѭӟi rӱa xoang màng tim vӟi urokinase và streptokinase, nhѭng phүu thuұt mӣ dүn lѭu xoang màng tim thѭӡng ÿѭӧc chӑn lӵa nhiӅu hѫn
Ĉӕi vӟi tràn dӏch màng tim do lao, viӋc ÿiӅu trӏ bҳt ÿҫu vӟi isoniazid 300 mg/ngày, rifampin 600 mg/ngày, pyrazinamide 15-30 mg/kg/ngày, and ethambutol 15-25 mg/kg/ngày Prednisone, 1-2 mg/kg/ngày, ÿѭӧc chӍ ÿӏnh trong 5-7 ngày sau ÿó giҧm dҫn liӅu ÿӇ chҩm dӭt trong 6-8 tuҫn Các steroid sӱ dөng phӕi hӧp ÿѭӧc cho là có tác ÿөng giҧm thiӇu nguy cѫ co thҳt màng ngoài tim NӃu BN có tình trҥng co thҳt màng ngoài tim nhѭng không kӃt hӧp vôi hoá, ÿa sӕ thҫy thuӕc ӫng hӝ quan ÿiӇm ÿiӅu trӏ nӝi khoa 6-8 tuҫn trѭӟc khi tiӃn hành cҳt bӓ màng ngoài tim
3.1.6-Hoá-xҥ trӏ:
Các biӋn pháp ÿiӅu trӏ ung thѭ (hoá trӏ, xҥ trӏ), khi kӃt hӧp vӟi chӑc dò màng ngoài tim, cNJng cho thҩy có sӵ cҧi thiӋn vӅ tҫn suҩt cӫa tràn dӏch tái phát
3.2-ĈiӅu trӏ ngoҥi khoa:
Có ba thӫ thuұt thѭӡng ÿѭӧc chӍ ÿӏnh nhҩt ÿӕi vӟi BN tràn dӏch màng tim: chӑc hút khoang màng tim, cҳt mӣ màng ngoài tim qua ngã sau xѭѫng ӭc (mӣ cӱa sә màng tim)
và cҳt mӣ màng ngoài tim qua nӝi soi lӗng ngӵc
TuǤ thuӝc vào tình trҥng BN, mөc ÿích cӫa thӫ thuұt (chҭn ÿoán hay ÿiӅu trӏ) mà ngѭӡi thҫy thuӕc sӁ chӑn lӵa mӝt trong ba phѭѫng pháp nói trên Cҫn nhӟ rҵng gây mê toàn thân và thông khí nhân tҥo vӟi áp lӵc dѭѫng có thӇ làm cho tình trҥng tràn dӏch màng ngoài tim có thӇ trӣ nên mҩt bù nhanh chóng
Chӑc hút khoang màng tim là mӝt thӫ thuұt tѭѫng ÿӕi ÿѫn giҧn và có thӇ tiӃn hành sau khi tê tҥi chӛ Ӣ khiá cҥnh ÿiӅu trӏ, phѭѫng pháp này có tӍ lӋ tái phát cao ChӍ ÿӏnh tӕt nhҩt cӫa chӑc hút khoang màng tim là chèn ép tim cҩp tính Ӣ khía cҥnh chҭn ÿoán, chӑc hút xoang màng tim cNJng có mӝt sӕ giӟi hҥn
Mӣ cӱa sә màng tim có thӇ ÿѭӧc thӵc hiӋn sau khi gây tê tҥi chӛ kӃt hӧp mê tƭnh mҥch Phѭѫng pháp này có tӍ lӋ tái phát thҩp, ÿӗng thӡi có giá trӏ chҭn ÿoán cao hѫn so vӟi chӑc hút khoang màng tim, vì qua phѭѫng pháp này, mӝt mүu màng ngoài tim có thӇ ÿѭӧc lҩy và gӣi chҭn ÿoán giҧi phүu bӋnh Tình trҥng huyӃt ÿӝng cӫa BN cNJng không bӏ ҧnh hѭӣng ÿáng kӇ và hҫu hӃt BN bӏ tràn dӏch màng ngoài tim có chèn ép tim ÿѭӧc chӍ ÿӏnh phѭѫng pháp này
Cҳt mӣ màng ngoài tim qua nӝi soi có lӧi ÿiӇm hѫn so vӟi mӣ cӱa sә màng ngoài tim ӣ chӛ phѭѫng pháp này có thӇ ÿiӅu trӏ tràn dӏch màng phәi phӕi hӧp Hѫn nӳa, cҳt mӣ màng ngoài tim qua nӝi soi có thӇ mӣ cӱa sә màng ngoài tim vào cҧ hai xoang màng phәi, nѫi mà dӏch khoang màng tim có thӇ ÿѭӧc hҩp thu tӕt Mһt khác, màng tim có thӇ ÿѭӧc cҳt vӟi mӝt diӋn tích lӟn hѫn, tҥo ÿiӅu kiӋn cho viӋc chҭn ÿoán chính xác hѫn Bҩt lӧi cӫa phѭѫng pháp này là phҧi cô lұp mӝt bên phәi, và BN phҧi nҵm nghiêng mӝt bên, haiÿiӅu nên tránh ÿӕi vӟi mӝt BN có biӇu hiӋn chèn ép tim
Trang 9Nhѭ vұy, tuǤ thuӝc vào sӵ cân nhҳc giӳa cái lӧi và bҩt lӧi cӫa mӛi phѭѫng pháp mà ngѭӡi thҫy thuӕc sӁ quyӃt ÿӏnh phѭѫng pháp nào là tӕi ѭu nhҩt ÿӕi vӟi BN
3.2.1-Chӑc hút khoang màng tim:
Sau khi gây tê tҥi chӛ dӑc theo bӡ trái cӫa mNJi ӭc, dùng kim (loҥi kim chӑc dò tuӹ sӕng
có khҭu kính 18 gauge và nӕi vӟi mӝt dây ba chia và mӝt seringe) ÿâm chӃch lên trên theo hѭӟng vai trái, vӟi mӝt góc 45° (hình 5), vӯa ÿâm vӯa rút nhҽ piston cho ÿӃn khi rút ÿѭӧc dӏch NӃu hút ra khí, rút kim và ÿâm trӣ lҥi theo hѭӟng gҫn ÿѭӡng giӳa hѫn NӃu hút ra máu, lҩy khoҧng 5 mL máu ÿó bѫm lên bӅ mһt cӫa mӝt miӃng mút xӕp NӃu máu ÿông, máu vӯa ÿѭӧc hút là máu trong buӗng tim NӃu máu ÿѭӧc rút ra tӯ khoang màng tim, máu sӁ không ÿông
Tәn thѭѫng tim khi tiӃn hành chӑc hút khoang màng tim là ÿiӅu có thӇ xҧy ra, mһc dù vӟi tӍ lӋ thҩp ĈӇ hҥn chӃ nguy cѫ xҧy ra tai biӃn này, mӝt sӕ biӋn pháp an toàn ÿã ÿѭӧc
ÿӅ xuҩt Mӝt trong các biӋn pháp ÿó là theo dõi ÿiӋn tâm ÿӗ liên tөc khi tiӃn hành chӑc hút khoang màng tim NӃu mNJi kim chҥm vào thѭӧng tâm mҥc, sóng ST sӁ chênh lên CNJng có thӇ chӑc hút khoang màng tim dѭӟi sӵ hѭӟng dүn cӫa siêu âm tim
Sau khi ÿҫu mNJi kim ÿã nҵm trong khoang màng tim, luӗn mӝt dây dүn (guide wire) vào, rút kim, sau ÿó luӗn mӝt catheter có khҭu kính nhӓ vào khoang màng tim theo kӻ thuұt Seldinger cҧi biên Nӕi catheter vào mӝt hӋ thӕng dүn lѭu kín trong 24-72 giӡ
Dӏch khoang màng tim ÿѭӧc hút ra có thӇ ÿѭӧc gӣi xét nghiӋm sinh hoá, tӃ bào hay vi sinh Tuy nhiên, cҫn nhӟ rҵng giá trӏ chҭn ÿoán loҥi trӯ cӫa kӃt quҧ xét nghiӋm không cao ChӍ có 55-85% các mүu dӏch hút tӯ khoang màng tim có giá trӏ chҭn ÿoán NӃu kӃt quҧ xét nghiӋm vi sinh hay tӃ bào dѭѫng tính, chҭn ÿoán xác ÿӏnh có thӇ ÿѭӧc ÿһt ra NӃu kӃt quҧ âm tính, chҭn ÿoán không thӇ ÿѭӧc loҥi trӯ
Hình 5- H˱ͣng ÿâm cͯa kim trong ch͕c hút khoang màng tim
BiӃn chӭng cӫa chӑc hút khoang màng tim bao gӗm tràn khí màng phәi và tәn thѭѫng tim Tim bӏ tәn thѭѫng có thӇ ӣ mӭc ÿӝ nhҽ nhѭ rách thѭӧng tâm mҥc và tәn thѭѫng này
Trang 10sӁ tӵ lành ӣ BN có chӭc năng cҫm máu ÿông máu bình thѭӡng Tәn thѭѫng tim cNJng có thӇ rҩt trҫm trӑng, nhѭ rách tâm thҩt, gây chҧy máu và chèn ép tim cҩp tính
Tҩt cҧ các BN sau khi ÿѭӧc chӑc hút khoang màng tim phҧi ÿѭӧc chөp X-quang ngӵc kiӇm tra ÿӇ loҥi trӯ tràn khí màng phәi Tình trҥng huyӃt ÿӝng không cҧi thiӋn mһc dù viӋc chӑc hút có kӃt quҧ (hút ra dӏch) có thӇ là biӇu hiӋn cӫa biӃn chӭng tràn khí màng phәi 3% BN ÿѭӧc chӑc hút xoang màng tim có biӃn chӭng xҧy ra, trong ÿó 0,7% tӱ vong
Tràn dӏch màng tim tái phát cNJng là vҩn ÿӃn ÿáng quan tâm Theo mӝt nghiên cӭu, tràn dӏch màng tim tái phát sau chӑc hút xҧy ra vӟi tӍ lӋ 55% ViӋc lѭu catheter 24-72 giӡ sau chӑc hút là biӋn pháp có thӇ làm giҧm tӍ lӋ tràn dӏch tái phát
Mӝt sӕ biӋn pháp ÿã ÿѭӧc ÿӅ xuҩt ÿӇ làm giҧm tӍ lӋ tràn dӏch màng tim tái phát Mӝt trong các biӋn pháp này là làm dính màng tim bҵng hoá chҩt Các hoá chҩt ÿã ÿѭӧc sӱ dөng làm dính màng tim an toàn là tetracycline, thiotepa và bleomycin Mӝt sӕ phүu thuұt viên nong rӝng ÿѭӡng hҫm chӑc hút bҵng bóng bѫm hѫi, tҥo ÿiӅu kiӋn cho dӏch trong xoang màng tim thoát ra và ÿѭӧc hҩp thu tӕt hѫn trong xoang màng phәi hay trong lӟp mô dѭӟi da Tuy nhiên, phѭѫng pháp ÿѭӧc xem là giҧm thiӇu nguy cѫ tái phát có hiӋu quҧ hѫn cҧ (và cNJng có xác xuҩt chҭn ÿoán cao hѫn) là mӣ cӱa sә màng tim
3.2.2-Cҳt mӣ màng ngoài tim qua ngã sau xѭѫng ӭc (hình 6):
Hình 6- C̷t mͧ màng ngoài tim qua ngã sau x˱˯ng ͱc
Cҳt mӣ màng ngoài tim qua ngã sau xѭѫng ӭc là mӝt phѭѫng pháp chҭn ÿoán và ÿiӅu trӏ Thӫ thuұt thѭӡng ÿѭӧc tiӃn hành dѭӟi gây mê toàn thân Tuy nhiên, khi tình trҥng BN khôngәn ÿӏnh, gây mê toàn thân, do có tác dөng dãn mҥch, có thӉ dүn ÿӃn tөt huyӃt áp Trong trѭӡng hӧp này, thӫ thuұt có thӇ ÿѭӧc tiӃn hành sau khi gây tê tҥi chӛ kӃt hӧp vӟi
mê tƭnh mҥch và cho BN thӣ tӵ nhiên
NӃu có sӵ nghi ngӡ vӅ khҧ năng có chèn ép tim, chӍ tiӃn hành gây mê sau khi chuҭn bӏ vùng mә, trãi khăn mә và phүu thuұt viên ÿã chuҭn bӏ sҹn sàng