bài giảng tràn dịch màng phổi

Bình thường có một lớp dịch mỏng giữa lá thành và lá tạng. Hai lớp như là màng bán thấm, vì thế các phân tử nhỏ như glucose có nồng độ giống nhau ở xoang màng phổi và huyết tương, còn các đại phân tử (albumin) ở màng phổi thấp hơn nhiều so với huyết tương. Thể tích dịch màng phổi bình thường khoảng 515ml, nhưng chu trình có thể lớn hơn 1 lít24 giờ. Sự cân bằng dịch vào ra xoang màng phổi được giải thích bằng lực Starling. Qua đó, sự lọc và hấp thu nước và các thành phần hoà tan qua màng bán thấm được xác định bởi sự cân bằng giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo hai bên màng. F = k(Pcap Ppl) s (pcap ppl) F: tốc độ di chuyển dịch, P và p: áp lực thủy tĩnh và áp lực keo, k: hệ số lọc, s : hệ số áp keo cho protein ( 0.9), Cap: Capillary (mao mạch), Pl: pleural space. Áp lực thủy tĩnh bình thường trong mao mạch màng phổi thành gần bằng trong mao mạch toàn thân (25mmHg). Áp lực trong màng phổi là 3mmHg. Sự khác biệt áp lực thủy tĩnh tạo điều kiện cho sự lọc dịch. Do nồng độ protein trong huyết tương cao hơn dịch màng phổi thúc đẩy sự tái hấp thu dịch màng phổi, 0.9(285) = 21mmHg. Do độ chênh áp lực thủy tĩnh ở mao mạch lá thành vượt quá độ chênh áp keo nên dịch liên tục vào xoang màng phổi. Trong mao mạch lá tạng, sự cân bằng áp lực thủy tĩnh và áp lực keo theo chiều hướng ngược lại. Áp lực thủy tĩnh trong mao mạch lá tạng thấp hơn và gần bằng với áp lực trong mao mạch phổi (10mmHg) vì thế sự cân bằng áp lực thủy tĩnh và áp lực keo thúc đẩy dịch hấp thu qua bề mặt màng phổi tạng. Lớp trung mô cũng giữ một vai trò trong hấp thu dịch màng phổi. Cả Na+ và Cl được vận chuyển chủ động ra khỏi dịch màng phổi qua sự trao đổi Na+H+ và ClHCO3 trên bề mặt thanh mạc và bơm Na+K+ trên phần mô kẽ của lớp trung mô. Mạch bạch huyết của màng phổi thành giúp tránh sự tụ dịch quá mức và hấp thu protein trong xoang màng phổi và trả lại huyết tương. Vì nồng độ protein trong mao mạch màng phổi thành và màng phổi tạng lớn hơn dịch màng phổi nên một lượng nhỏ protein liên tục khuếch tán vào trong dịch màng phổi. Nếu không có cơ chế lấy protein dịch màng phổi thì áp lực keo sẽ làm cho dịch tích tụ trong xoang màng phổi. Sự tắc mạch bạch huyết làm tích tụ dịch trong xoang màng phổi. Cơ chế bệnh sinh Thay đổi tính thấm của màng phổi: hiện tượng viêm, ung thư, thuyên tắc phổi… Giảm áp lực keo trong lòng mạch: giảm albumin máu, xơ gan… Tăng tính thấm mao mạch và rách mạch máu: chấn thương, ung thư, viêm nhiễm, thuyên tắc phổi, dị ứng thuốc, urê huyết cao, viêm tuỵ cấp… Tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch trong tuần hoàn cơ thể hay phổi: suy tim ứ huyết, hội chứng tĩnh mạch chủ trên… Giảm áp lực trong khoang màng phổi, phổi không nở ra được: xẹp phổi, mesiothelioma… Giảm thải qua hệ bạch mạch hay tắc nghẽn hoàn toàn ống ngực: ung thư, chấn thương… Tăng dịch trong khoang màng bụng, dịch di chuyển qua cơ hoành nhờ hệ thống bạch mạch: xơ gan, thẩm phân phúc mạc… Dịch di chuyển ngang qua màng phổi tạng: phù phổi Nguyên nhân Dịch thấm Suy tim xung huyết. Hội chứng thận hư Xơ gan. Hội chứng Meig’s. Thận ứ nước (Hydronephrosis). Thẫm phân phúc mạc. Tắc tĩnh mạch chủ trên. Thuyên tắc phổi. Dịch tiết Phổ biến: Cạnh viêm phổi, ung thư Thường: Bệnh ổ bụng, lao, chấn thương, bệnh Collagen: RA, SLE Hiếm: thuốc (Nitrofurantoin, Dantrolen, Methylsergide, Bromocriptine, Interleukin2, Procarbarin, Amiodarone…), Asbestos, hội chứng Dressler’s, urê huyết cao, xạ trị, sarcoidosis, hội chứng móng vàng, hội chứng tăng kích thích buồng trứng, dưỡng trấp, hậu phẫu (bụng, bypass mạch vành). Triệu chứng lâm sàng Đau ngực: đau kiểu màng phổi (đau nhói, tăng khi hít sâu), là biểu hiện của màng phổi bị kích thích (do đó không có trong dịch thấm), lan lên vai cùng bên do kích thích cơ hoành, cường độ đau giảm khi dịch tích tụ nhiều và tách rời bề mặt màng phổi không còn cọ sát vào nhau. Khó thở: khi lượng dịch trên 500 ml. Sốt (±). Khám phát hiện rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm khi lượng dịch trên 300 ml, tiếng cọ màng phổi biến mất khi bệnh nhân nín thở, có thể phát hiện đông đặc phổi bên trên vùng tràn dịch do phổi bị đè ép. Cận lâm sàng X quang ngực thẳng Lượng dịch màng phổi: phát hiện khi dịch ³ 200ml ở phim thẳng và < 200ml ở phim nghiêng. Mờ góc sườn hoành, đường cong Damoiseau. Tràn dịch màng phổi khu trú ở đáy phổi: cơ hoành cao bất thường, mờ góc sườn hoành trên phim nghiêng, tăng khoảng cách giữa đỉnh cơ hoành (T) và bóng hơi dạ dày > 2cm. . Trên XQ nằm nghiêng: hình ảnh một lớp màng mỏng phủ lên nhu mô phổi, không thấy hình ảnh khí phế quản, chụp tư thế này còn giúp chẩn đoán tràn dịch màng phổi cạnh trung thất, rãnh liên thùy, dọc bờ tim, vùng nách. Tràn dịch màng phổi lượng lớn đẩy trung thất sang đối diện. Khi có xẹp phổi kèm theo trung thất không di chuyển. Siêu âm màng phổi Phân biệt dịch khu trú và tự do, hay với khối đặc. Phân biệt tràn dịch với dày dính màng phổi. Biết tính chất dịch màng phổi. Hướng dẫn chọc dò màng phổi trong những trường hợp khó. Chụp cắt lớp điện toán ngực Xác định tràn dịch màng phổi và thấy được nhu mô phổi bên dưới bị che mất bởi dịch giúp chẩn đoán phân biệt mảng màng phổi hay nốt ở nhu mô phổi, xác định được mảng dày màng phổi và Canxi hóa do asbestos. CT scan giúp chẩn đoán phân biệt giữa áp xe phổi ngoại biên và mủ màng phổi khu trú (Áp xe: thành không đều, tạo góc nhọn ở màng phổi, không đẩy lệch mạch máu phổi và phế quản. Mủ màng phổi : thành đều đặn, tạo góc tù với thành ngực, nhu mô phổi có thể bị đẩy. ) Dịch màng phổi Tiêu chuẩn Light: giúp xác định dịch tiết khi có một trong ba tiêu chuẩn sau: Protein DMPHT > 0.5. LDH > 200 đơn vị lít. LDH DMP HT > 0.6. Khi xác định là dịch tiết, cần làm thêm các xét nghiệm: tế bào, glucose, amylase, cấy vi khuẩn ái khí và hiếm khí, Mycobacteria và nấm. Bảng tóm tắt các xét nghiệm dịch màng phổi: Thông số Bình thường Bất thường Chẩn đoán Sinh hoá: pH 7.6 < 6 67

Trµn dÞch

mµng phæi

TS.Bs Hoµng Hång Th¸i

Bé m«n Néi §¹i häc Y

Hµ néi

 Triệu chứng ngoài phổi

+ Tim bị đẩy sang bên đối diện (dịch nhiều)

+ Gan có thể mấp mé d ới s ờn phải (TDMPphải)

+ TDMP trái nhiều (mất khoang gõ vang Trauber )XQUANG:

+ T thế thẳng: phổi bên bệnh mờ đồng nhất

+ Đ ờng cong Damoiseau: cao ở nách, thấp ở cột sống

+ Mất góc s ờn hoành

+ T thế nghiêng: nếu dịch ít, mờ góc s ờn hoành phía sau

BN nằm nghiêng : dịch trải theo bờ s ờn

TDMP rãnh liên thùy

R·nh liªn thïy lín R·nh liªn thïy

bÐ

4-TDMP thể trung thất:

+ Dịch khu trú vùng trung thất, có HCTT

+ Gõ diện đục tim rộng

Xquang: bóng trung thất rộng

+ Có triệu chứng gợi ý (áp xe thực quản,trung thất, viêm mủ trung thất)

+ Dựa vào siêu âm tim để chọc hút có dịch

5-TDMP phối hợp TKMP

 Trên BN có hai hội chứng phối hợp

 Phía d ới : HC 3 giảm

 Phía trên : tam chứng Galiard

 Xq: mờ ở đáy phổi, mất góc s ờn hoành

 Phía trên:

+ Quá sáng, mất vân phổi

+ Nhu mô phổi bóc khỏi thành ngực

*Có hình ảnh mức n ớc –hơi ở ranh giới giữa khí

và dịch

 Chọc hút: có khí ở phía trên,có dịch ở d ới

 LÊy ® îc dÞch: göi xÐt nghiÖm:

 Protein,tÕ bµo

 Vi trïng,d ìng chÊp khi nghi ngê

 NÕu cã mñ ph¶i cÊy,soi trùc tiÕp

 pH,,LDH,Amylase

 T×m tb K

 NÊm

 DÞch thÊm: do bÖnh g©y ø n íc trong c¬

DỊCH DƯỠNG CHẤP DỊCH MÀU VÀNG CHANH XẪM MÀU

Trµn dÞch MP

ph¶i thÓ hoµnh

 Vµng chanh: lao mµng phæi, viªm MP giai ®o¹n

®Çu, UTMP giai ®o¹n ®Çu, Collagenose,

V§KDT, lupus

Cột sống

Xương sườn trên

Xương sườn dưới

Vùng được phép sinh thiết

 Viªm phổi diÖn réng.

 Viªm mµng phổi dµy dÝnh.

 Xẹp phổi.

 Ap xe døới hoµnh.

 Thiểu sản phổi (aplasie).

 Viªm mµng ngoµi tim.

 U phæi s¸t thµnh ngùc

§iÒu trÞ nguyªn nh©n TDMP

DÉN L¦U QUA HÖ THèNG KÝN

 Chọc tháo, chế độ ăn nghèo lipide

 Cho vitamin A.D.K

 Điều trị ngoại khoa (khi điều trị NK thất bại)