CƠN ĐAU THẮT NGỰC ổn ĐỊNH

Triệu chứng lâm sàng Cơ năng: Xác định cơn đau thắt ngực ổn định Trong việc chẩn đoán bệnh lý động mạch vành, cơn đau thắt ngực là một yếu tố quan trọng nhất trong lâm sàng để giúp chẩ

1.2 Dịch tễ học

Theo ước tính hiện ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu người bị bệnh động mạch vành (đau thắt ngực ổn định) và hàng năm có thêm khoảng 350 000 người bị đau thắt ngực mới Tỷ lệ này ở các nước phát triển khác cũng rất đáng lo ngại Tại châu Âu, có tới 600 000 bệnh nhân từ vong mỗi năm do bệnh động mạch vành và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Trong số các bệnh động mạch vành nói chung, đau thắt ngực ổn định chiếm tới khoảng hơn một nửa số bệnh nhân Mặc dù các nước phát triển đã những

kế hoạch phòng chống bệnh rất tích cực và bệnh động mạch vành nói chung đã được kìm hãm đáng kể từ những năm 70 của thế kỷ trước, tuy vậy, do sự tích luỹ tuổi, dân số

và tỷ lệ mới mắc nên bệnh suất và tử suất do bệnh động mạch vành vẫn chiếm một tỷ lệ hàng đầu trong mô hình bệnh tật Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt nam, bệnh động mạch vành đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch

Tỷ lệ mắc và mới mắc bệnh ĐMV ở một số nước phát triển – WHO 2001

Đau thắt ngực ổn định gặp ở hơn một nửa số bệnh nhân bị bệnh động mạch vành nói chung và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng cuộc sống cũng như chi phí cho điều trị chăm sóc đau thắt ngực ổn định không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống thông qua việc làm giảm đáng kể khả năng gắng sức cần thiết cho lao động và hoạt động thể lực mà còn ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh, giấc ngủ, hạnh phúc gia đình

Có một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định kèm theo rối loạn lo âu hoặc trầm cảm Gánh nặng chi phí cho chăm sóc y tế cũng như xã hội cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định rất đáng kể và có xu hướng tăng do tích luỹ theo tuổi thọ Tại Hoa

kỳ theo thống kê năm 1995, chi phí trung bình cho một bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mà bảo hiểm phải trả là 7 451 USD và tổng số tiền mà bảo hiểm này phải chi là 2,25 tỷ USD và ước tính chi phí cho các thăm dò chẩn đoán cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là 4,5 tỷ USD đau thắt ngực ổn định ảnh hưởng đến quần thể dân cư bất

kể giới tính và ngày càng gặp nhiều cả ở những người trẻ trong độ tuổi lao động và như vậy còn ảnh hưởng khá nhiều đến nguồn lực của xã hội

Bình thường quả tim được nuôi dưỡng bởi hai nhánh động mạch vành (động mạch vành) là động mạch vành trái và động mạch vành phải Trong đó, nhánh động mạch vành tráI lại được chia ra hai nhánh chính là ĐM liên thất trước (LAD) và động mạch

Mũ (LCx) Do vậy, trong thực tế người ta thường gọi là 3 nhánh động mạch vành động mạch vành bình thường đảm bảo cung cấp máu nuôi dưỡng cơ tim và đáp ứng mọi nhu cầu hoạt động của của cơ thể

2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

2.1 Sinh lý bệnh

Đặc điểm sinh lý bệnh cơ bản nhất là sự mất cân bằng cán cân cung - cầu oxy cơ tim, cung cấp oxy không đáp ứng được nhu cầu oxy, có thể do cung giảm, do cầu tăng hoặc

do cả hai kết hợp

Những hoàn cảnh sau làm mất thăng bằng cán cân cung - cầu oxy

- Chít hẹp động mạch vành

- Co thắt động mạch vành

- Gắng sức thể lực

- Stress tâm lý, xúc cảm

- Hạ HA

- Thiếu máu

- Giảm oxy ở mô

- Ngưng kết tiểu cầu

Đau thắt ngực ổn định (đau thắt ngực ổn định) đau thắt ngực ổn định là tình trạng không có những diễn biến bất ổn nặng lên trong vài tuần gần đây của cơn đau thắt ngực, lâm sàng ổn định, cơn đau ngực ngắn, xảy ra khi gắng sức, hết khi nghỉ ngơi, đáp ứng tốt với các nitrates đau thắt ngực ổn định thường liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa động mạch vành

Còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay Cho đến bây giờ, đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển

Khi động mạch vành bị hẹp, đặc biệt khi hẹp nhiều, dòng máu tới nuôi dưỡng phía sau chỗ hẹp bị cản trở và có thể gây ra các triệu chứng lâm sàng (cơn đau thắt ngực) và các biến chứng lâu dài (suy tim, rối loạn nhịp…) Thông thường, khi đường kính động mạch vành bị hẹp trên 70%, các triệu chứng lâm sàng mới xuất hiện Triệu chứng thường xuất hiện khi gắng sức và đỡ khi nghỉ hoặc khi được dùng các thuốc giảm gánh nặng cho tim như Nitrates bới khi nghỉ thì dòng máu qua chỗ hẹp vẫn bù đủ cho nhu cầu nó chỉ mất cân bằng khi nhu cầu tăng lên (gắng sức) Tùy mức độ tổn thương và số mạch bị tổn thương mà triệu chứng có thể nặng hay nhẹ

2.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây ra hẹp động mạch vành ở người lớn chủ yếu là do xơ vữa động mạch Các mảng xơ vữa được hình thành từ khá sớm, có khi dẫn đến tắc hoàn toàn động mạch vành mà không có biến cố cấp tính nào đau thắt ngực ổn định là bệnh lý liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa trong lòng động mạch vành Tuy vậy, trong

quá trình phát triển mảng xơ vữa có thể có những giai đoạn không ổn định và gây ra các biến cố mạch vành cấp Khi động mạch vành bị hẹp nhiều hoặc tắc hoàn toàn, hệ thống động mạch vành có phản ứng bù trừ bằng cách tăng cường các hệ thống tuần hoàn bàng hệ để nuôi dưỡng bù vùng xa sau chỗ hẹp tắc Tuy nhiên, hệ thống tuần hoàn bàng hệ này khó có thể đảm bảo đáp ứng nhu cầu tưới máu cơ tim nhưng thường

lệ

Nguyên nhân gây ra mảng xơ vữa và dẫn tới bệnh động mạch vành còn chưa được biết

rõ nhưng các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ là liên quan đến bệnh động mạch vành là:

É Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:

· Tuổi, càng cao nguy cơ càng tăng

· Giới nam hoặc nữ sau mạn kinh

· Gia đình (huyết thống) có người bị bệnh động mạch vành sớm: nam trước 55, nữ trước 65 tuổi

É Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:

· Hút thuốc lá (chủ động hoặc bị động)

· Thừa cân, béo phì

· Lười vận động

· Tăng huyết áp

· Rối loạn lipid máu

· Đái tháo đường và đề kháng Insulin

· Chế độ ăn uống không hợp lý

· Lối sống căng thẳng…

Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành thường không đi đơn độc mà thường có nhiều yếu tố nguy cơ cùng lúc, thúc đẩy nhau, lại là yếu tố nguy cơ của nhau, và khi kết hợp với nhau và làm nguy cơ bị bệnh tăng theo cấp số nhân chứ không chỉ cộng vào nhau

3 Triệu chứng

3.1 Triệu chứng lâm sàng

Cơ năng: Xác định cơn đau thắt ngực ổn định

Trong việc chẩn đoán bệnh lý động mạch vành, cơn đau thắt ngực là một yếu tố quan trọng nhất trong lâm sàng để giúp chẩn đoán Tuy nhiên, đau ngực có nhiều nguyên

nhân khác nhau nên cần phải phân biệt rõ đau thắt ngực (hay đau ngực kiểu động mạch vành) Cũng cần lưu ý một số trường hợp bệnh nhân bị bệnh động mạch vành lại

không có cơn đau ngực (bệnh mạch vành thầm lặng)

Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4,5

Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa

ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh

Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, bó nghẹt, hoặc

bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá Trong một số y văn, cơn đau thắt ngực được mô tả như có con voi giẫm lên ngực“ Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi

Thời gian: Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá

20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ thì cần nghĩ đến Cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc Nhồi máu cơ tim) Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim

Một số bệnh nhân bị bệnh động mạch vành khá nặng mà cơ đau thắt ngực không rõ hoặc không có, còn gọi là đau thắt ngực thầm lặng“, thường xảy ra ở những bệnh nhân

có đái tháo đường, tuổi già, tăng huyết áp quá cao lâu ngày

Đỡ đau: khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn động mạch vành nhóm nitrat

Ngoài ra, có thể gặp cơn đau thắt ngực ổn định không điển hình:

Hoàn cảnh xuất hiện, vị trí, tính chất cơn đau không điển hình như đã mô tả Nhưng trong mọi trường hợp, cơn đau xảy ra liên quan đến gắng sức (thể lực hay tinh thần), nhanh chóng mất đi khi dùng nitroglycerin hay nghỉ ngơi

Các thể lâm sàng khác của cơn đau thắt ngực

Cơn đau ngực tự phát: thường xảy ra vào ban đêm, ít nhạy cảm với nitrates, đau dữ dội, thường đan xen với đau thắt ngực do gắng sức và tiêu biểu cho một giai đoạn tiến triển nặng hơn của bệnh

Cơn đau ngực Prinzmetal:

É LS: đau tự phát, không có bất kỳ sự gắng sức nào, đau dữ dội, có thể làm cho BN ngất, đau thường xảy ra ban đêm vào những giờ cố định

É Nguyên nhân do co thắt mạch vành có thể kèm theo hoặc không tổn thương xơ vữa (gây hẹp động mạch vành) Vì vậy được coi là cơn đau ngực biến thái cơn đau ngực

do co cứng mạch

Cơn đau thắt ngực không ổn định hay hội chứng đe doạ:

É Còn gọi là cơn đau liên tiếp, cơn đau tiền nhồi máu Là tình trạng chuyển nặng nhanh chóng của hội chứng đau thắt ngực, có thể tiến tới nhồi máu cơ tim cấp cấp Cơn đau

có cường độ tăng hơn nhiều, xuất hiện dày hơn

É Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra và do đó cần xác định khả năng đau thắt ngực do bệnh động mạch vành Cơn đau thắt ngực do bệnh động mạch vành được đánh giá như sau:

· Đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao gồm 3 yếu tố:

Ø Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình

Ø Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm

Ø Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates

· Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên

· Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên

Khám lâm sàng

Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng của bệnh đến tim

Ngoài cơn đau: thường không có gì bất thường

Trong cơn đau: da hơi xanh, nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi tiền tâm thu, có thể có cơn THA, đôi khi thấy rale ở phổi

Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành (động mạch vành) có thể phát hiện thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh động mạch ngoại vi

Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4 ; tiếng ran ở phổi Ngoài ra, ít

có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu

Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực

như: Hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn

Phân mức độ đau thắt ngực ổn định

Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) là được thống nhất và ứng dụng rộng rãi trong thực hành

Phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada

Ước lượng khả năng bị bệnh động mạch vành trên lâm sàng

Trước khi tiến hành các thăm dò cận lâm sàng để sàng lọc, chẩn đoán bệnh, cần ước lượng khả năng bị bệnh động mạch vành trên lâm sàng để có thái độ chỉ định phù hợp Trong thực tế, khả năng bị bệnh động mạch vành được ước lượng một cách đơn giản là dựa trên tính chất đau ngực, tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ bị bệnh động mạch vành khác Đối với một bệnh nhân nam, 64 tuổi có đau thắt ngực kiểu động mạch vành rõ thì khả năng bị bệnh động mạch vành lên tới 94%, trong khi một bệnh nhân nữ 32 tuổi với đau ngực không phải kiểu động mạch vành thì khả năng bị bệnh động mạch vành chỉ là 1%

Mô hình đơn giản nhất là của Diamond và Forester đề xuất dựa trên nghiên cứu CASS

Mô hình dự đoán khả năng bị bệnh động mạch vành trên lân sàng (%)

Khả năng bị bệnh động mạch vành còn được dự báo dựa trên các yếu tố nguy cơ để cho

ta khả năng chính xác hơn: ví dụ, một bệnh nhân nữ dưới 55 tuổi bị đau ngực không điển hình thì khả năng bị động mạch vành chỉ là 22%, nhưng khi có hút thuốc lá, đai tháo đường và rối loạn lipid máu thì khả năng bị bệnh lên tới trên 40% Do vậy, cần dựa vào các yếu tố nguy cơ khác đề thêm vào trong khả năng dự báo bệnh động mạch vành của bệnh nhân trên lâm sàng

3.2 Thăm dò cận lâm sàng

3.2.1 Các xét nghiệm cơ bản

Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là:

É Hemoglobin

É Đường máu khi đói

É Hệ thống lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL - C, HDL - C,Triglycerid

Xét nghiệm Hemoglobin giúp chúng ta loại trừ được một số trường hợp đau thắt ngực

cơ năng do thiếu máu Các xét nghiệm đòi hỏi khác giúp chúng ta đánh giá được các yếu tố nguy cơ của bệnh và giúp cho khả năng chẩn đoán cao hơn cũng nhưng thái độ điều trị cho phù hợp

Ngoài ra, một số các xét nghiệm khác cũng có thể cần phải làm khi nghi ngờ những nguyên nhân khác bên ngoài gây thiếu cung cấp máu cơ tim hoặc tăng nhu cầu của cơ tim như: cường tuyến giáp, lạm dụng ma tuý, cường giao cảm, tăng huyết áp quá mức, nhịp tim nhanh, chậm quá…

3.2.2 Điện tâm đồ

Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm) Tuy nhiên nếu điện tâm đồ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ

Điện tâm đồ (điện tâm đồ) thường quy được làm trong cơn cơn đau ngực điện tâm đồ thường quy nên được làm cho mọi bệnh nhân có nhiều khả năng đau thắt ngực ổn định

mà không có bằng chứng của nguyên nhân hiển nhiên nào khác gây đau ngực

Điện tâm đồ trong cơn: hầu như luôn có biến đổi

Thường nhất là có ST chênh xuống (thể hiện tổn thương dưới nội tâm mạc), đôi khi ST chênh lên (biểu hiện tổn thương dưới thượng tâm mạc)

Có thể có ngoại tâm thu (thường là NTTT), rối loạn dẫn truyền trong thất

Điện tâm đồ có thể giúp định vị vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ

Điện tâm đồ ngoài cơn

Điện tâm đồ có thể hoàn toàn bình thường nhưng không loại trừ mà phải làm thêm điện tâm đồ gắng sức để so sánh và chẩn đoán

Những dấu hiệu gợi ý suy vành:

É Sóng T âm nhọn, đối xứng: biểu hiện thiếu máu cục bộ dưới thượng tâm mạc

É ST chênh xuống ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo (ST thường nằm ngang hoặc đi dốc xuống): thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc

É Sóng Q: bằng chứng của tình trạng nhồi máu cơ tim cấp cũ

Điện tâm đồ gắng sức

Là phương pháp nhằm kiểm tra mức độ thiếu máu cơ tim biểu hiện trên điện tâm đồ khi

BN gắng sức Trong quá trình gắng sức tăng dần theo một quy trình định sẵn, mức độ

tiêu thụ oxy của cơ tim sẽ tăng dần, lúc đó nếu có thiếu máu cơ tim cục bộ sẽ nhận thấy trên hình ảnh điện tim ghi được

Bên cạnh điện tâm đồ, các thông số về lâm sàng, nhịp tim, huyết áp của BN trong nghiệm pháp gắng sức cũng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị cơn đau thắt ngực

Chỉ định:

É Bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mà khả năng bị bệnh động mạch vành ước lượng trên lâm sàng còn nghi ngờ dựa trên tuổi, giới, triệu chứng, có thể kèm theo bloc nhánh phải hoặc ST chênh xuống < 1mm khi nghỉ

É Chẩn đoán cơn đau thắt ngực điển hình hay không điển hình

É Đánh giá các đối tượng có nguy cơ bị bệnh mạch vành

É Đánh giá hiệu quả điều trị cơn đau thắt ngực

É Xét chỉ định can thiệp động mạch vành ở BN suy vành (tái tưới máu bằng nong vành hay phẫu thuật)

É Đánh giá BN sau nhồi máu cơ tim cấp (10 15 ngày)

Chống chỉ định:

É Cơn đau thắt ngực không ổn định

É Tình trạng bệnh lý hoặc thể trạng không cho phép: suy tim, nhồi máu cơ tim cấp mới (dưới 7 10 ngày), bệnh cơ tim tắc nghẽn, THA không kiểm soát được, BN khuyết tật, BN rối loạn tâm thần

É Không nên làm nghiệm pháp gắng sức cho các đối tượng: Bệnh nhân có hội chứng WPW, Bệnh nhân đang được đặt máy tạo nhịp tim ; Bệnh nhân đã có ST chênh xuống

> 1mm lúc nghỉ ; Bloc nhánh trái hoàn toàn

Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ là một thăm dò rất quan trọng trong đau thắt ngực

ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị

Ngoài ra, nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ giúp dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất là sau nhồi máu cơ tim cấp) Tuy nhiên, điện tâm đồ gắng sức

ít có giá trị ở những bệnh nhân mà điện tâm đồ cơ bản đã có những bất thường như dày thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, Bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền điện tâm đồ gắng sức cũng không dự đoán được mức độ hẹp động mạch vành và không định vị chính xác được vùng cơ tim thiếu máu

Kỹ thuật tiến hành

É Sử dụng xe đạp lực kế hoặc thảm chạy BN được gắng sức tăng dần theo một quy trình định sẵn điện tâm đồ, tình trạng LS, nhịp tim, huyết áp được ghi lại cứ 3 phút một lần trước, trong và sau khi gắng sức Dùng gắng sức thể lực để làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp, tăng tiền gánh và hậu gánh Việc tăng nhu cầu oxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim và ảnh hưởng đến huyết áp Dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức của bệnh nhân Mặt khác, khi nhịp tim tăng lên sẽ làm cho nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim tăng lên và lúc đó sẽ xuất hiện những biến đổi trên điện tâm đồ hoặc các hình ảnh khác mà khi nghỉ có thể sẽ không thấy Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim

É Ngừng nghiệm pháp gắng sức khi đạt được tần số tim yêu cầu (tần số tim tối đa lý thuyết: 220 - tuổi BN hoặc 85% con số này) hoặc có các dấu hiệu buộc phải ngừng gắng sức sớm

É Nghiệm pháp gắng sức cần được thực hiện tại cơ sở chuyên khoa có trang bị hồi sức tốt: thuốc nâng, hạ áp, ambu, canuyl Mayo, máy phá rung và dưới sự giám sát trực tiếp của thầy thuốc chuyên khoa tim mạch

Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành trên điện tâm đồ gắng sức

É Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce

É Nghiệm pháp dương tính sớm (khoảng 3 phút)

É Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống hơn 2 mm)

É ST chênh xuống dưới 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức

É ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down Sloping)

É Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (khoảng 120 ck/phút)

É Huyết áp không tăng hoặc tụt đi

É Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim trên 120ck/phút

Kết quả

É Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ có khả năng chẩn đoán bệnh động mạch vành với độ nhạy khoảng 68% và độ đặc hiệu là 77% Đối với một số đối tượng đặc biệt như ở phụ nữ phương pháp này có tỷ lệ dương tính giả cao hơn và đối với người già thì nghiệm pháp có tỷ lệ âm tính giả nhiều Nghiệm pháp gắng sức nói chung là một

biện pháp tốt không chỉ giúp chẩn đoán khả năng mắc bệnh động mạch vành mà còn giúp đánh giá về mặt chức năng, mức độ ảnh hưởng của bệnh, từ đó giúp cho quyết định phương hướng điều trị Đánh giá nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ: tiêu chuẩn kinh điển

É Nghiệm pháp gắng sức (+): khi trong hoặc sau khi làm nghiệm pháp gắng sức, đoạn

ST chênh xuống ≥ 0.1 mV (1 mm) và kéo dài ≥ 0.08 giây sau điểm J

É Nghiệm pháp gắng sức (-): khi không có các biểu hiện trên điện tâm đồ như trên mặc dù BN đã đạt được tần số tim yêu cầu

3.2.3 X – quang tim phổi thẳng

Thường không thay đổi nhiều đối với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

Nó giúp ích trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử bị Nhồi máu cơ tim hoặc suy tim

X quang giúp đánh giá mức độ giãn (lớn) các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn phổi… hoặc

để phân biệt các nguyên nhân khác

Chụp X quang tim phổi thường quy nên được làm cho những bệnh nhân có dấu hiệu suy tim, bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim, tách thành động mạch chủ

3.2.4 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)

Có giá trị trong chẩn đoán mức độ vôi hoá của động mạch vành

Ngày nay, với các thế hệ máy chụp nhiều lớp cắt (MSCT) có thể dựng hình và cho chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như vôi hoá động mạch vành Phương pháp chụp cắt lớp nhiều lớp cắt ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh động mạch vành với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao và tính chất không xâm lấn của nó Tuy nhiên, đây là thăm dò khá tốn kém nên cần cân nhắc các chỉ định, hơn nữa, nó chỉ cho thông tin về mặt hình ảnh chứ không phải chức năng động mạch vành

3.2.5 Siêu âm tim

Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định:

É Giúp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh hay gây đau thắt ngực khác như: hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

É Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm tim có thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực

Khi làm siêu âm tim còn giúp:

É Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có)

É Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim )

3.2.6 Các thăm dò gắng sức (SA gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu cơ tim)

Nói chung, nên dùng phương pháp gắng sức thể lực với điện tâm đồ thường quy trước Đối với những bệnh nhân có khả năng gắng sức thể lực thì các thăm dò gắng sức với siêu âm hoặc phóng xạ đồ được chỉ định khi:

É Bệnh nhân có khả năng vừa bị bệnh động mạch vành mà có kèm theo hội chứng WPW

É Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ

É Bệnh nhân có tiền sử đã được canthiệp động mạch vành hoặc mổ cầu nối

É Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp có nguy cơ vừa bị đau thắt ngực ổn định mà có máy tạo nhịp hoặc bloc nhánh trái hoàn toàn

Đối với những bệnh nhân không thể gắng sức thể lực được thì các chỉ định được lưu ý như sau:

É Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp có khả năng vừa bị đau thắt ngực ổn định qua ước tính trên lâm sàng

É Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp có tiền

sử được can thiệp động mạch vành hoặc mổ cầu nối

Nguyên lý của các nghiệm pháp gắng sức dùng hình ảnh này là:

É Gây gắng sức thể lực như trong trường hợp làm nghiệm pháp gắng sức với điện tâm

đồ

É Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim (Dobutamine và Arbutamine):Cơ chế: Là thuốc kích thích b1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim Các thuốc này thường dùng khi làm siêu âm gắng sức

É Dùng một số thuốc làm giãn động mạch vành như Adenosin và Dipyridamole Cơ chế: Adenosin làm giãn các vi mạch của hệ thống mạch vành, do đó nếu có hẹp một nhánh động mạch vành thì các nhánh còn lại giãn ra lấy hết máu ở nhánh đó gây ra hiện tượng thiếu máu cơ tim tương ứng với nhánh động mạch vành bị hẹp (hiện tượng

ăn cắp máu) Dipyridamole cũng có cơ chế giống như Adenosin nhưng xuất hiện tác

dụng chậm hơn và kéo dài hơn Các thuốc này thường dùng cho phương pháp chẩn đoán tưới máu cơ tim bằng phóng xạ

Siêu âm tim gắng sức

Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí động mạch vành tương ứng bị tổn thương Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamine) Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo, bệnh phổi )

Được tiến hành khi BN gắng sức hoặc được tiêm dobutamine Phương pháp này chủ yếu giúp xác định cơ tim còn sống hay đã hoại tử Trong tình trạng đông miên (hibernation), tức vẫn còn sống, cơ tim sẽ co bóp mạnh hơn dưới tác dụng của dobutamine

Ngoài ra, SA bình thường có thể cho thấy rối loạn vận động từng vùng cơ tim do thiếu máu cục bộ, các bệnh cơ tim, van tim phối hợp

Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức

Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng chất Thalium 201 hoặc Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức đọ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu động mạch vành bị tổn thương Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh động mạch vành khá cao (89 và 76%) Độ nhạy,

độ đặc hiệu của phương pháp có thể bị giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh động mạch vành, Bloc nhánh trái, nữ giới Thường xạ hình cơ tim bằng thallium kết hợp với điện tâm đồ gắng sức Vùng thiếu máu sẽ được thể hiện bằng sự thiếu hụt gắn đồng vị phóng xạ khi gắng sức và trở lại bình thường ở giờ thứ 4 sau gắng sức (nếu

cơ tim chưa bị hoại tử)

XN này cho phép định vị vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ, bổ sung chẩn đoán cho nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ

3.2.7 Siêu âm trong lòng mạch (Endoluminal ultrasound)

Đây là phương pháp chẩn đoán rất mới, cho phép quan sát đầy đủ 3600 toàn bộ chu vi lòng mạch vành Phương pháp này có thể giúp xác định hẹp động mạch vành trong những trường hợp chụp động mạch vành không thấy được

3.2.8 Holter điện tim

Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày, rất

có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt động mạch vành (Hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không có đau thắt ngực) Trong cơn co thắt mạch vành, hình ảnh đoạn ST chênh lên có thể xuất hiện Ngoài ra, một số các rối loạn nhịp tim khác có thể thấy được Phương pháp này không phải là thăm dò thường quy trong chẩn đoán bệnh động mạch vành

3.2.9 Chụp động mạch vành

Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp động mạch vành hay không

về mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh động mạch vành Chụp động mạch vành

ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là để nhằm mục đích can thiệp nếu có thể

Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân Chỉ định:

É Bệnh nhân có đau thắt ngực rõ (CCS III, IV) không khống chế được triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu

É Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn hoặc có rối loạn nhịp trầm trọng

É Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo triệu chứng suy tim

É Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn

É Bệnh nhân đau thắt ngực có nghề nghiệp hoặc lối sống có nguy cơ cao (phi công, diễn viên xiếc )

Trước khi có chỉ định chụp động mạch vành cần có kế hoạch phân tầng nguy cơ của bệnh nhân đau thắt ngực ổn định để từ đó có kế hoạch chụp động mạch vành khi cần thiết

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở trên

4.2 Chẩn đoán phân biệt

Đau ngực do các bệnh tim mạch khác

Nhồi máu cơ tim cấp