Cơn đau thắt ngực ổn định

Tài liệu trình bày các nội dung chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định, mức độ đau ngực theo CCS, điều trị bệnh đi kèm làm nặng thêm tình trạng đau ngực, thuốc cải thiện tiên lượng, thuốc điều trị cơn đau thắt ngực ổn định. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu để nắm chi tiết các nội dung.

CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

I Chẩn đoán

A) LS

- Đau thắt ngực điển hình: 3/3:

+ Vị trí, tính chất, thời gian điển hình:

* Vị trí: sau xương ức hoặc ngực T, lan lên cổ, hàm dưới, vai trái, mặt trong cánh tay, bờ trụ cẳng tay, ngón 4,5 tay T

* Tính chất: đau kiểu bóp chặt, thắt nghẹt, đè nặng

* Thời gian: 5-10’, không quá 20’

+ Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều

+ Giảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate

- Đau thắt ngực không điển hình: 2/3 tính chất

- Không phải đau thắt ngực: ≤1/3 tính chất

B) CLS

1) ECG lúc nghỉ:

- BT không loại trừ

- Hình ảnh:

+ NMCT cũ

+ TMCT: STD, T (-) nhọn, đối xứng

+ LBBB

+ LVH

2) ECG gắng sức:

a) CĐ nhóm 1: nghi ngờ hay có BMV

- Chẩn đoán BMV ở BN đau thắt ngực không điển hình

- Đánh giá khả năng, CN, tiên lượng BMV

b) CCĐ:

- ACS trong 2d

- RLN, THA, HF, viêm cơ tim, VMNT, VNTM, NT, PE chưa kiểm soát

- Hẹp van ĐMC nặng có TC, phình bóc tách ĐMC

- Rối loạn cấp tính không do tim: suy thận, cường giáp

c) Kết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi)

d) Đánh giá kết quả: (+) khi

- LS:

+ Đau ngực (quan trọng)

+ Tổng trạng: da lạnh, vã mồ hôi, tím

- Huyết động: M, HA

- Điện học: ECG 3 nhịp liên tiếp

+ STD đi ngang hay dốc xuống ≥ 1mm với độ dốc <0.7-1 mV/s

+ STD đi lên ≥ 1.5mm với độ dốc > 1 mV/s

3) SA tim gắng sức: thể lực có Sens, Spec cao hơn dùng Dobutamine

4) Xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức: có Sens, Spec cao nhất

5) MSCT ĐMV: CĐ khi nguy cơ mắc BMV (tuổi, giới, tính chất điển hình) TB

6) Chụp MV: là tiêu chuẩn vàng

a) CĐ nhóm I

- ACS:

+ Biến chứng sau NMCT: TMCT tái phát hoặc biến chứng cơ học

+ Cơn đau thắt ngực hoặc NP gắng sức (+) sau NMCT

+ LS và ECG không biến đổi sau TSH

- SA:

+ Xác định  khi nguy cơ mắc BMV cao

+ Còn đau ngực sau khi điều trị nội khoa tối ưu (≥2 thuốc dãn MV với liều tối đa)

+ Xuất hiện TC khác (RLN)

b) CCĐ (tương đối):

- RLĐM

- Suy thận

- Dị ứng cản quang

7) CXR: loại trừ bệnh lý khác gây đau ngực: TKMP, bóc tách ĐMC, VP

II Mức độ đau ngực theo CCS

- Độ I: chỉ xảy ra khi hoạt động thể lực mạnh

- Độ II: xuất hiện khi leo cao >1 lầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m)

- Độ III: xuất hiệ khi leo 1 lầu hoặc đi bộ <2 block nhà (< 200m)

- Độ IV: xuất hiện khi làm việc, gắng sức nhẹ

III Điều trị:

A) Xác định và điều trị bệnh đi kèm làm nặng thêm tình trạng đau ngực (tăng nhu cầu O2)

- Thiếu máu

- Sốt

- HR nhanh

- Cường giáp

- NT

- THA

- Lo lắng

B) Giảm YTNC BMV

triển BMV

- Giảm biến cố BMV

kg/m2

- Vòng eo < 90cm M,

< 80cm F

- Khởi đầu: giảm 5-10% CN cơ bản

Chế độ ăn

- Chất béo < 30% tổng Calo, Transfat < 7% tổng Calo, Cholesterol <200 mg/d

- Cá ≥2 lần/w

- Rau ≥200 g/d, trái cây ≥200 g/d

- Muối: <5 g/d

- Chất xơ: 30-45g/d

Vận động thể

lực

- Cải thiện độ bền khi gắng sức

- Giảm cân

- Giảm HA

- Giảm nguy cơ tim mạch

- ≥ 30’/lần

- ≥5 lần/w

Ngưng thuốc lá Thuốc lá làm tăng - PP thông thường

nguy cơ đột tử, NMCT, tử vong do mọi NN

- Miếng dán Nicotin

Điều chỉnh HA

THA gây:

- Tổn thương mạch máu

- Tăng tiến triển XVĐM

- Tăng nhu cầu O2

cơ tim

- Làm nặng thêm TMCT

- < 60t: <140/90 mmHg

- ≥ 60t: <150/90 mmHg

Loại: RASI, CCB, BB

HA

Điều chỉnh ĐH

- Giảm tử vong

- Giảm đột quỵ

- Giảm NMCT

- Trẻ:

+ A1C < 7%

+ FPG <130 mg/dl

- Lớn tuổi, có YTNC

hạ ĐH:

+ A1C < 8%

Loại: thuốc viên hạ ĐH hoặc Insulin - FPG

- A1C

+ FPG <180 mg/dl Điều chỉnh

Lipid máu

Giảm biến cố tim mạch

ATP IV: không có mục tiêu LDL

- Chế độ ăn

- Vận động thể lực

- Thuốc giảm lipid máu

Bilan lipid

C) Thuốc

1) Cải thiện tiên lượng

ACEI

- Giảm LVH

- Giảm phì đại mạch máu

- Giảm tiến triển XVĐM, hạn chế nứt vỡ, tạo huyết khối

- Giảm tử vong do tim, NMCT và ngưng tim

dung nạp ACEI

ASA suốt đời

- Chống kết tập tiểu cầu

- Giảm biến cố BMV

Y lệnh: Aspirin 81mg 1v (u)

Clopidogrel (là

thuốc duy nhất

trong nhóm ức

chế P2Y12 có

NC dùng trong

BMV mạn)

CĐ:

- Không dung nạp ASA

- Phối hợp với ASA khi:

+ Dự tính đặt stent

+ Sau khi đặt stent

- Thời gian: ngưỡng trên càng tối ưu + Stent thường: 1-12m

+ DES: 12-24m

- Liều: 75 mg/d

Statin

- Hạ lipid máu

- Kháng viêm, ổn định MXV

ATP IV: không có mục tiêu LDL

- Loại: Atorvastatin, Rosuvastatin

- Liều:

+ Duy trì: Atorvastatin 40 mg/d + Nếu dự định đặt stent: nạp lại 80mg trước

can thiệp 12h, sau đó duy trì lại 40 mg/d

Y lệnh: Atorvastatin 20mg 2v (u)

2) Cải thiện TC: có thể đơn trị liều rồi tăng liều hoặc phối hợp 2 thuốc từ đầu

Hạng 1

BB

- Giảm HR, giảm sức co bóp -> Giảm nhu cầu O2

- Giảm sức căng thành thất T -> Máu nuôi nội tâm mạc nhiều hơn

- Cải thiện tiên lượng nếu có tiền căn NMCT

HR:

- Lúc nghỉ: 50-60 bpm

- Gắng sức: 60-70 bpm

- Loại:

+ Bisoprolol, Metoprolol + Nebivolol (chọn lọc rất cao + dãn mạch qua NO)

Y lệnh: Bisoprolol 5mg 1/2v (u)

HR

CCB Giảm HR

- Loại:

+ non-DHP: ưu tiên để làm chậm HR + DHP: nếu BN kèm THA, HF hoặc HR đã chậm nhưng còn đau ngực

HR

Hạng 2

Nitrate

tác dụng

dài

- Giảm nhu cầu O2

cơ tim do:

+ Dãn TM (liều thấp) -> Giảm tiền tải

+ Dãn TM + ĐM (liều cao) -> Giảm hậu tải

- Tăng cung cấp O2

cơ tim do dãn MV

Loại: tác dụng dài, qd để mở cửa sổ, tránh lờn thuốc (ISDN, ISMN)

Y lệnh:

- Risordan LP (ISDN) 20mg 1v (u)

- Imdur (ISMN) 60mg 1v (u)

- Đau ngực

- M, HA

Trimeta-zidine

- Ức chế -oxy hoá AB:

+ Phục hồi glucose

để tạo ATP + Giảm tiêu thụ O2

- Giảm CH yếm khí -> Giảm toan máu

Y lệnh: Vastarel (Trimetazidine) 20mg 1v x 2 (u)

Ranola- - Ngăn quá tải Ca2+ Y lệnh: Raxena (Ranolazine) 500mg 1v x 2 (u)

zine nội bào

- Oxy hoá glucose thay cho AB -> Tiêu thụ ít O2 hơn

Nicoran-dil

Mở kênh K+ -> Tăng cực màng TB -> Ức chế kênh Ca2+ phụ thuộc điện thế ->

Dãn cơ trơn MV

Y lệnh: Nicoran (Nicorandil) 10mg 1v x 2 (u)

Ivabra-dine

Ức chế kênh If nút xoang-> Na+ không vào nội bào được ->

Tăng cực -> Giảm

HR

Y lệnh: Procoralan (Ivabradine) 7.5mg 1v x 2 (u)

PPI

CĐ:

- Dùng ASA trên

BN có nguy cơ XHTH

Loại: trừ Omeprazole và Esomeprazole (nếu đã dùng Clopidogrel do cùng được CH bởi men CYP2P19 -> giảm hiệu quả Clopidogrel)

Y lệnh: Pantoprazole 40mg 1v (u)

- Dùng kháng tiểu cầu kép

Anti-H2

Histamine

CĐ: thay thế khi không có

Pantoprazole

- Loại: Ranitidine

Y lệnh: Zantac (Ranitidine) 150mg 1v x 2 (u)

Kháng đông

CĐ: chỉ dùng trong lúc can thiệp (nếu có)

Loại: Enoxaparin

Y lệnh: Enoxaparin 40mg 1A TM