Tài liệu Chẩn đoán và điều trị đau thắt ngực ổn định 2007: Từ khuyến cáo đến thực hành lâm sàng pptx

Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Lượng định lâm sàng Bệnh sử, khám thực thể ECG Sinh hóa và huyết học Khảo sát TMCB ECG gắng sức Hoặc Stress hình ảnh bằng thuốc hay bằng gắng sức Qui

ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC

HÀNH LÂM SÀNG (Diagnosis and treatment of stable angina 2007:

from guidelines to clinical practice)

PGS.TS Phạm Nguyễn VinhViện Tim TP Hồ Chí Minh

Bệnh án

- Cơn đau thắt ngực khi gắng sức từ 1 năm, giảm với điều trị nội khoa

- Cao : 152 cm Nặng : 82 kg BMI: 35.5

- THA 12 năm ; TBMMN 10 năm ; ĐTĐ 1 năm

- Cholesterol : 334 mg% TG : 153 mg%

- ECG : nhịp xoang, TS 100/ph

T(-), ST↓ < 1 mm nhiều chuyển đạo trước ngực

- Siêu âm tim : PXTM 71%

Không rối loạn vận động vùng Thất và nhĩ không lớn

Hình ảnh siêu âm rất mờ (p = 82 kg)

Hỏi bệnh sử

Khám thực thể

Lượng giá yếu tố nguy cơ

=> Khả năng bệnh ĐMV

(TD : thấp, trung bình, cao)

Tài liệu : ACC/AHA/ACP - ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC Vol

33, No 7 1999, p.2098

KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG

CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH

PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CĐTN

1 Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điểnhình

2 Xẩy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm

3 Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng Nitroglycerine

chuẩn trên

TL : Diamond, JACC, 1983 (45)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Lượng định lâm sàng

Bệnh sử, khám thực thể

ECG Sinh hóa và huyết học

Khảo sát TMCB

ECG gắng sức Hoặc Stress hình ảnh bằng thuốc hay bằng

gắng sức

Qui trình chăm sóc hội

chứng ĐMV cấp

Đau thắt ngực không ổn định

Nghi ngờ bệnh phổi Xquang ngực

Nghi ngờ suy tim, tiền sử NMCT, ECG bất thường, lâm sàng bất thường, THA hoặc ĐTĐ

-Trấn an -Gởi khám chuyên

khoa khác

Lượng định lại triệu chứng có là do TMCB

Không chứng cớ triệu chứng là do TMCB hưởng từ – MRI) để khảo sát bấtSiêu âm tim (hoặc ảnh cộng

thường cấu trúc và chức năng

Nếu chẩn đoán BĐMV đã chắc chắn, nhưng chức năng thất chưa được

khảo sát Lượng định tiên lượng qua lâm sàng và trắc nghiệm không xâm nhập

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Nguy cơ thấp Tử vong tim mạch < 1%/năm Tử vong tim mạch < 1 - 2%/nămNguy cơ trung bình Tử vong tim mạch > 2%/nămNguy cơ cao

Chụp ĐMV (tùy thuộc mức độ

triệu chứng và đánh giá lâm sàng

Điều trị nội Và

Chụp ĐMV (để khảo sát đầy đủ

nguy cơ và lượng định nhu cầu

tái lưu thông ĐMV

Chụp ĐMV nếu chưa

được thực hiện

Lượng định đáp ứng điều trị nội

Triệu chứng cơ năng kiểm soát chưa đủ; lượng định khả năng tái lưu thông ĐMV (PCI hoặc BC

ĐMV)

Giải phẫu học ĐMV nguy cơ cao, có chứng cớ có lợi nếu tái lưu

thông Có Tái lưu thông ĐMV Không

ĐIỀU TRỊ NỘI CĐTN ỔN ĐỊNH

„ Xác định và điều trị các yếu tố làm nặng (td: THA, cường giáp, thiếu máu …)

„ Giảm các yếu tố nguy cơ

„ Điều trị chống TMCB

Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban

đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1)

Loại I (cho mọi bệnh nhân)

1. Cholesterol máu, triglyceride máu, HDL – C, LDL – C (mức

chứng cứ B)

2. Đường máu/ đói (mức chứng cứ B)

3. Huyết đồ (B)

4. Creatinine máu (C)

Loại I (tùy theo lượng định lâm sàng)

1. Chất chỉ điểm tổn thương cơ tim nếu nghi ngờ H/C ĐMV cấp

(mức chứng cứ A)

2. Chức năng tuyến giáp nếu lâm sàng nghi ngờ (mức chứng cứ C)

Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban

đầu bệnh nhân đau thắt ngực (2)

Loại IIa

1. Trắc nghiệm dung nạp glucose qua đường uống (mức chứng

cứ B)Loại IIb

ECG gắng sức/ chẩn đốn đau thắt ngực

Loại I

1 Có triệu chứng đau thắt ngực kèm khả năng bị BĐMV trung bình

đến cao dựa theo tuổi, giới tính và triệu chứng (mức chứng cứ

B)

Loại IIb

1. Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm trên ECG lúc nghỉ hay

đang uống digoxin (mức chứng cứ B)

2. Bệnh nhân có khả năng BĐMV thấp (< 10%) dựa theo tuổi,

giới tính và triệu chứng (mức chứng cứ B)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart

Siêu âm tim dùng dãn

(1)

Loại I

1. Bệnh nhân có bất thường ECG lúc nghỉ, blốc nhánh trái, ST

sụp xuống > 1mm, nhịp máy hoặc hội chứng Wolf –Parkinson – White (mức chứng cứ B)

2. Bệnh nhân mà ECG gắng sức không kết luận được, chẩn

đoán còn nghi ngờ (mức chứng cứ B)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart

(2)

Loại IIa

1. Đã có PCI hoặc BCĐMV (B)

2. Thay thế ECG gắng sức (B)

3. Thay thế ECG gắng sức ở bệnh nhân mức nhậy cảm thấp như

Nữ kèm đau không đặc hiệu (B)

4. Lượng định mức nặng của chức năng khi tổn thương trung bình

trên ảnh chụp ĐMV (C)

5. Tìm vùng TMCB dự trù tái tưới máu, trên bệnh nhân đã có

chụp ĐMV (B)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart

Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim nhằm khảo sát ban

đầu đau thắt ngựcLoại I

1. Nghe tim thấy bất thường, nghi có bệnh van tim hoặc bệnh cơ

tim phì đại (mức chứng cứ B)

2. Nghi có suy tim (mức chứng cứ B)

3. Có tiền sử NMCT (mức chứng cứ B)

4. Có blốc nhánh trái, có sóng Q hoặc có biến đổi bệnh lý ECG

bao gồm blốc phân nhánh trái trước (C)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur

nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực

Loại I

1 Đau thắt ngực trên bệnh nhân nghi có loạn nhịp tim (mức

chứng cứ B)

Loại IIa

1 Nghi đau thắt ngực do co mạch (mức chứng cứ C)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur

thắt ngực ổn định

Loại IIb

1 Bệnh nhân khả năng BĐMV thấp kèm ECG gắng sức hoặc

trắc nghiệm stress hình ảnh không kết luận được

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur

đau thắt ngực ổn định (1)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur

đau thắt ngực ổn định (2)Loại IIa

1. Cận lâm sàng không xâm nhập không kết luận được hoặc

tương phản trên bệnh nhân nguy cơ BĐMV trung bình đến

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur

Lượng định nguy cơ (risk stratification) rất cần thiết

để có chỉ định điều trị và tiên lượng bệnh

Chỉ số thảm lăn (Treadmill score)

Duke Treadmill score = Thời gian gắng sức - (5 x ST chênh)

Nguy cơ cao (tử vong hàng năm > 3%)

1. PXTM < 35%

2. Chỉ số thảm lăn nguy cơ cao (< -11)

3. Rối loạn chức năng thất trái nặng khi gắng sức (< 35%)

4. Vùng khiếm khuyết tưới máu rộng khi có stress (đặc biệt ở

vùng trước)

5. Nhiều vùng khiếm khuyết tưới máu vừa phải khi có stress

6. Rối loạn vận động vùng trên siêu âm (> 2 vùng) ở liều thấp

dobutamine (< 10mg/kg/phút) hoặc ở tần số tim thấp (< 120

phút)

Nguy cơ cao: điều trị nội và chụp ĐMV

TL: Gibbons RJ et al ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable angina www.acc.org

Nguy cơ trung bình (tử vong 1-3%/ năm)

1. Rối loạn chức năng thất nhẹ hay vừa (PXTM 35 – 49%)

2. Chỉ số nguy cơ thảm lăn trung gian (-11 < chỉ số < 5)

3. Khiếm khuyết tưới máu khi có stress không kèm dãn TT hoặc

tăng thu nhận ở phổi (Thallium 201)

4. Rối loạn vận động vùng trên siêu âm < 2 vùng với liều cao

Nguy cơ thấp (tử vong < 1%/năm)

1. Chỉ số thảm lăn thấp (> 5)

2. Khiếm khuyết tưới máu thấp hoặc bình thường lúc nghỉ

hoặc với stress

3. Vận động vùng trên stress siêu âm tim bình thường

=> Điều trị nội

TL: Gibbons RJ et al ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of

patients with chronic stable angina www.acc.org

ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH

Hai mục tiêu chính của điều trị cơn đau thắt ngực ổn định là:

1 Phòng ngừa nhồi máu cơ tim và tử vong do đó kéo dàiđời sống

2 Giảm triệu chứng cơ năng (tăng chất lượng cuộc sống)

TL: Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p.1282

ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH : ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC

° Giảm mỡ

° Thuốc lá : ngưng

° Rượu : vừa phải

° Vận động thể lực +++

° Bớt stress tình cảm

° Hạn chế muối Natri / THA

° Giảm cân nặng

Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (1)

Loại I

1. Aspirin 75mg/ngày trừ phi có CCĐ (chứng cớ A)

2. Statin: tất cả bệnh nhân (chứng cớ A)

3. UCMC: b/n có kèm THA, suy tim, rối loạn chức năng TT, tiền

sử NMCT kèm RLCN TT hoặc ĐTĐ (chứng cớ A)

4. Chẹn bêta: b/n sau NMCT hoặc kèm suy tim (chứng cớ A)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur

Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (2)

Loại IIa

1. UCMC: tất cả b/n đau thắt ngực do BĐMV (chứng cớ B)

2. Clopidogrel: b/n không dung nạp aspirin (chứng cớ B)

Loại I

1. Nitroglycerin tác dụng ngắn (chứng cớ B)

2. Chẹn bêta liều tăng dần, bảo vệ 24 giờ (chứng cớ A)

3. Không dung nạp chẹn bêta: ức chế calci (A), nitrates tác dụng

dài (C)hoặc nicorandil (C)

4. Phối hợp chẹn bêta và dihydropyridine nếu chẹn bêta không đủ

hiệu quả (chứng cớ A)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur

Loại IIa

1. Không dung nạp chẹn bêta: chất ức chế nút xoang (ivrabadine

–Procoralan ®) (chứng cớ B)

2. Phối hợp chẹn bêta và UC calci không đủ: thay ức chế calci

bằng nitrates hoặc nicorandil (chứng cớ C)

Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị đau thắt ngực do

co mạch

Loại I

- Ưùc chế calci và nitrates (nếu cần)/ b/n có ảnh ĐMV bình

thường hoặc không nghẽn (chứng cớ B)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur

Tái lưu thông động mạch vành

„ Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG)

„ Can thiệp ĐMV qua da (PCI)

Chỉ định tái lưu thơng ĐMV

1. Điều trị nội không đủ kiểm soát triệu chứng

2. Trắc nghiệm không xâm nhập: nhiều vùng cơ tim có nguy

Chống chỉ định tái lưu thơng động mạch vành

1. Tổn thương 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không ở phần gần LTT, có ít

hay không TCCN và chưa điều trị nội đủ hoặc vùng TMCB ít

2. Hẹp tương đối (50-70%) không ở thân chung ĐMV và không

TMCB /TNGS

3. Hẹp không có ý nghĩa (<50%)

4. Thủ thuật nguy cơ cao (>10-15% tử vong)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (1)

Loại I

1. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa thân chung ĐMV hoặc tương đương

(hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước hoặc nhánh mũ (chứngcớ A)

2. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa phần gần 3 nhánh ĐMV (chứng cớ A)

3. BCĐMV/ hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước ĐMV/ TMCB

cải thiện được khi trắc nghiệm không xâm nhập (chứng cớ A)

4. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa ĐMV kèm rối loạn chức năng thất

trái/ còn cải thiện được (chứng cớ B)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart

Khuyến cáo điều trị tái lưu thông mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (2)

Loại IIa

1. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không ở phần

gần, nhưng sống sót sau đột tử hoặc có NNT kéo dài (chứng cớB)

2. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa 3 nhánh ĐMV ở b/n ĐTĐ (chứng cớ

C)

3. Nong hoặc BCĐMV ở b/n TMCB cải thiện được qua TN không

xâm nhập và có chứng cớ có cơn TMCB trong sinh hoạt (chứngcớ C)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur

Khuyến cáo tái lưu thơng mạch nhằm cải thiện triệu

chứng cơ năng b/n đau thắt ngực ổn định

Loại I

1. BCĐMV bệnh nhiều nhánh ĐMV trên bệnh nhân có triệu

chứng nặng hay nặng vừa, không kiểm soát được triệu chứng, nguy cơ phẫu thuật thấp hơn lợi điểm và có giải phẫu học ĐMV phù hợp (chứng cứ A)

2. PCI/ bệnh 1 nhánh ĐMV: triệu chứng không kiểm soát được

qua điều trị nội, nguy cơ thấp hơn lợi điểm (chứng cứ A)

3. PCI trên bệnh nhiều nhánh ĐMV: triệu chứng không kiểm soát

được qua điều trị nội, nguy cơ thấp hơn lợi điểm, giải phẫu họcphù hợp (chứng cứ A)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur

Chỉ định điều trị bn PTN

Hai lựa chọn, ngoài điều trị nội khoa cơ bản :

„ Phẫu thuật bắc cầu ĐMV +++ : nhánh liên thất trước, nhánh

xiên 1, nhánh bờ thấp, ĐMV phải

„ Nong ĐMV kèm stent ++

Kết luận (1)

„ Điều trị đúng đau thắt ngực ổn định: giảm triệu chứng

và cải thiện tiên lượng

„ Bệnh sử, khám thực thể, CLS không xâm nhập: cần thiếtcho mọi bệnh nhân

Kết luận (2)

„ Điều trị bằng thuốc: phân biệt thuốc cải thiện tiên lượng

và thuốc giảm triệu chứng

„ Không có chứng cớ là PCI giảm tử vong so với điều trị

nội hoặc phẫu thuật *

„ CABG: cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân nghẽn thân

chung, phần gần LTT, 3 nhánh ĐMV, đặc biệt giảm chức

năng thất trái *

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina