CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH pot

Thiếu máu cơ tim yên lặng không CĐTN có thể riêng biệt chẩn đoán được bằng cận lâm sàng như trắc nghiệm gắng sức hoặc Holter ECG 24 giờ hoặc lồng ghép trong CĐTN ổn định... 1.3 Cơn đau t

NGỰC ỔN ĐỊNH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

1 ĐẠI CƯƠNG – SINH LÝ BỆNH

Suy động mạch vành dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim có thể là mạn tính (Suy ĐMV mạn) hay cấp tính (Suy ĐMV cấp) Biểu hiện lâm sàng của Suy ĐMV là cơn đau thắt ngực Trên lâm sàng, Suy ĐMV mạn có thể biểu hiện dưới một trong 3 dạng : Cơn đau thắt ngực ổn định ; Cơn đau thắt ngực thay đổi (hay CĐTN Prinzmetal) và Thiếu máu cơ tim yên lặng Suy ĐMV cấp bao gồm CĐTN không

ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp

Nguyên nhân thường gặp nhất của Suy động mạch vành mạn là do mảng xơ vữa làm nghẽn ĐMV (1) (2) Các nguyên nhân tắc nghẽn không do xơ vữa động mạch

là dị tật bẩm sinh ĐMV, nghẽn ĐMV do thuyên tắc (cục máu, khí, mảnh sùi …), cầu cơ tim (myocardial bridging), viêm ĐMV do bệnh hệ thống (bệnh Kawasaki, bệnh Takayasu, bệnh Lupus ban đỏ …), tổn thương ĐMV do xạ trị (3)

CĐTN ổn định thường gặp nhất trong Suy ĐMV mạn ; CĐTN Prinzmetal rất hiếm gặp và khó chẩn đoán Thiếu máu cơ tim yên lặng (không CĐTN) có thể riêng biệt (chẩn đoán được bằng cận lâm sàng như trắc nghiệm gắng sức hoặc Holter ECG 24 giờ) hoặc lồng ghép trong CĐTN ổn định

Tần suất CĐTN ổn định khó ước lượng Có một cách ước lượng là dựa vào số bệnh nhân NMCT cấp, vì 50% bệnh nhân NMCT cấp có tiền sử CĐTN ổn định (4) Dựa vào cách này số bệnh nhân CĐTN ổn định tại Hoa Kỳ là 16.500.000 người trên dân

số khoảng 250 triệu người Con số thực tế có thể cao hơn, vì còn nhiều người đau ngực nhưng không đến viện (5) Tại Việt Nam, số bệnh nhân có thể ít hơn nhưng với dân số bằng 1/3 Hoa Kỳ, cũng có đến hàng triệu bệnh nhân CĐTN

Vấn đề chính trong chẩn đoán CĐTN ổn định là chẩn đoán dương tính quá mức (dương giả : không có bệnh chẩn đoán là có) Thăm khám lâm sàng có hệ thống kết hợp với phương tiện cận lâm sàng thích hợp giúp giảm sai lầm trong chẩn đoán Điều trị bệnh ngày càng hoàn thiện nhờ hiểu biết hơn về cơ chế bệnh, tiến bộ của thuốc điều trị, thông tim can thiệp và phẫu thuật ĐMV

CĐTN là hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, xảy ra có thể do cung cấp máu của ĐMV không đủ cho cơ tim hoặc gia tăng nhu cầu oxy cơ tim Sự gia tăng này có thể gia tăng tần số tim, tăng sức căng thành thất trái và tăng co bóp của tim

Hình (1) mô tả các yếu tố ảnh hưởng đến sự cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim

Hình 1 : Các yếu tố ảnh hưởng lên cung và cầu oxy cơ tim (TL 23)

Yếu tố Kỳ tâm trương

thể dịch

Kiểm soát

bằng thần kinh

Lưu lượng ĐMV Sức cản mạch

Tần số tim

Co bóp

Sức căng thành tâm thu Khả năng vận

chuyển oxy

1.1 Cơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy cơ tim

Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim : Tăng tần số tim, tăng lực

co bóp và tăng sức căng thành tâm thu Quan trọng nhất là sự gia tăng tần số tim Các trường hợp xảy ra có thể là : vội vã, stress tâm lý, sự tức giận, gắng sức và xúc động (do hoạt động tình dục), sau ăn no, sốt, cường giáp, hạ đường huyết (làm tăng giao cảm) Hầu hết bệnh nhân đều đã có nghẽn một phần ĐMV Sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim chỉ là yếu tố làm nặng dẫn đến sự xuất hiện cơn đau thắt ngực

1.2 Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim

Không chỉ xảy ra ở CĐTN không ổn định, CĐTN ổn định có giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim do hiện tượng co ĐMV

Tổn thương ĐMV do xơ vữa động mạch làm thay đổi chức năng nội mạc, làm tăng đáp ứng co mạch khi có kích thích Tiểu cầu và bạch cầu cũng tiết ra chất co mạch như Serotonin và Thromboxane A2 Do đó bệnh nhân CĐTN ổn định có thể có ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim thay đổi, do sự thay đổi co mạch (24)

1.3 Cơn đau thắt ngực có ngưỡng cố định ; cơn đau thắt ngực có ngưỡng thay đổi và cơn đau thắt ngực hỗn hợp

Bệnh nhân có CĐTN ngưỡng cố định có thể tiên đoán được mức vận động, khoảng cách di chuyển sẽ xuất hiện CĐTN Ở đây sự tham gia của co mạch làm giảm oxy

cơ tim rất ít Ở bệnh nhân CĐTN có ngưỡng thay đổi cũng có hẹp lòng ĐMV do xơ vữa động mạch, tuy nhiên sự tham gia của nghẽn động học (dynamic obstruction)

do các chất co mạch rất mạnh Bệnh nhân có thể mô tả ngày “tốt”, ngày “xấu” (có nhiều CĐTN hơn) Số lần CĐTN có thể thay đổi theo nhật kỳ, nhiều vào buổi sáng Không khí lạnh, tắm nước lạnh, sau bữa ăn có thể làm tăng CĐTN

CĐTN gọi là hỗn hợp khi nằm giữa CĐTN ngưỡng cố định và CĐTN ngưỡng thay đổi (25)

Sự phân biệt CĐTN theo ngưỡng giúp hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị Trong CĐTN ngưỡng cố định, ưu tiên hàng dầu là thuốc chẹn bêta Các thuốc dãn mạch như ức chế calci, nitrates chiếm ưu tiên trong CĐTN ngưỡng thay đổi

1.4 Cơ chế của đau ngực

Cơ chế của đau ngực do tim chưa được hiểu rõ Có thể các đợt TMCB làm kích hoạt thụ thể hóa học và thụ thể cơ học của tim Sự kích hoạt các thụ thể này làm phóng thích adenosin, bradykinin và một số chất khác Các chất này kích hoạt hệ giao cảm và các sợi dẫn truyền về não Dựa vào các phát hiện của chụp cắt lớp

phóng tia Positron (PET : Positron Emission Tomography), nhận thấy có sự thay đổi lưu lượng máu não từng vùng ở bệnh nhân đang bị CĐTN, có thể nói là sự kích hoạt vỏ não là cần thiết cho cảm giác đau và vùng hạ đồi hoạt động như là cửa ngõ cho các dấu hiệu đau truyền về (26)

2 CHẨN ĐOÁN CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

CĐTN ổn định là một hội chứng lâm sàng, biểu hiện bằng cảm giác khó chịu ở ngực, hàm, vai, lưng hoặc cánh tay Triệu chứng này gia tăng khi gắng sức hoặc stress tình cảm, biến mất khi ngậm Nitroglycerin

Một bệnh nhân đến khám vì đau ngực, thăm khám lâm sàng bao gồm : hỏi bệnh sử, khám thực thể, lượng giá các yếu tố nguy cơ bằng lâm sàng và cận lâm sàng Sau cùng là thực hiện các biện pháp cận lâm sàng cần thiết (Điện tâm đồ gắng sức, siêu

âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ ký cơ tim gắng sức …) giúp chẩn đoán xác định bệnh Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán CĐTN ổn định là chụp ĐMV Tuy nhiên chụp ĐMV cũng không chẩn đoán được thiếu máu cục bộ cơ tim do vi mạch (Hội chứng ĐTN hay CĐTN vi mạch – Microvascular angina)

2.1 Bệnh sử : quan trọng nhất trong chẩn đoán CĐTN

•Cơn đau thắt ngực gọi là ổn định (stable) khi các đặc điểm của cơn đau (tần suất,

độ nặng, thời gian đau, giờ xuất hiện và yếu tố làm nặng) không thay đổi trong 60 ngày trước Từ đau có thể làm hiểu lầm, vì rất thường gặp bệnh nhân không có cảm

giác đau, mà tả cảm giác khác ở ngực như : đè nặng, bóp nghẹt, khó chịu, nóng bỏng, khó tiêu, xiết chặt, tức ,đầy đầy Cần tìm hiểu một số chi tiết khác khi hỏi bệnh sử : yếu tố làm xuất hiện cơn đau, vị trí, cách khởi đầu, thời gian đau và cách hết đau, vị trí lan của cơn đau

Cơn đau thường xuất hiện ban ngày, lúc gắng sức hoặc xúc động, đang ăn hay thời tiết lạnh Nhiều trường hợp bệnh nhân mô tả cơn đau vào đúng mức độ gắng sức

Có khi xuất hiện vào đêm Cơn đau thường kéo dài vài phút đến 10 hoặc 15 phút Rất hiếm khi đến 30 phút

Đau có thể lan tới cằm, chi trên, thượng vị, ra sau lưng,không bao giờ xuống tới rốn

Một số bệnh nhân suy ĐMV mạn có thể không có biểu hiện cơn đau thắt ngực, mà

có biểu hiện "tương đương đau" (Anginal equivalents) Các biểu hiện này là do rối loạn chức năng tâm trương hay tâm thu thất trái do thiếu máu cơ tim Các triệu chứng "tương đương đau " là :

- Khó thở gắng sức

- Mệt, cảm thấy kiệt sức khi gắng sức

Một số mô tả của bệnh nhân không phải là cơn đau thắt ngực : cảm giác như kim chích, dao đâm, tê, ngứa, cắt xé thông qua vùng ngực, thường là dưới vú

CĐTN có thể điển hình, không điển hình hay đau ngực không do tim Bảng 1 giúp phân loại lâm sàng CĐTN (6)

Bảng 1 : Phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực (TL 6)

CĐTN điển hình (chắc chắn)

1 Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn

đau và thời gian điển hình

2 Xẩy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm

3 Giảm khi nghỉ hoặc xử dụng Nitroglycerine

CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ 2 trong 3 tiêu chuẩn trên

Mức độ nặng nhẹ về lâm sàng của CĐTN dựa vào bảng phân độ của Hội Tim mạch Canada được sử dụng nhiều nhất (bảng 2) (7)

Bảng 2 : Phân loại độ nặng CĐTN theo hội tim mạch Canađa (CCS) (TL 7)

Độ I : Hoạt động thông thường không làm CĐTN (TD : đi bộ, lên cầu thang)

CĐTN xảy ra khi gắng sức nhiều hoặc nhanh

bộ hoặc lên cầu thang sau ăn, hoặc trong gió lạnh, trời lạnh hoặc chỉ vài giờ sau thức dậy

CĐTN khi đi bộ hơn 2 khu nhà hoặc leo hơn 1 tầng lầu với tốc độ bình thường và trong điều kiện bình thường

Độ III : Hạn chế nhiều hoạt động CĐTN khi đi bộ 1 -2 khu nhà hoặc leo lên 1

tầng lầu với tốc độ bình thường và điều kiện bình thường

Độ IV : CĐTN với mỗi hoạt động, có thể cả khi nghỉ

Cần chú ý là dù có biểu hiện của CĐTN điển hình, khả năng bị bệnh ĐMV cũng thay đổi theo tuổi và giới tính Bảng 3 nêu lên khả năng bị bệnh ĐMV dựa theo triệu chứng cơ năng, tuổi và giới tính (8) (9)

Bảng 3 : Khả năng bị BĐMV chỉ dựa vào triệu chứng cơ năng, theo tuổi và giới

tính

30 - 39 4 2 34 12 76 26

Khi đau, mặt bệnh nhân thường tái và đứng yên Thường có toát mồ hôi

Mạch và huyết áp thường hơi tăng có thể có ngoại tâm thu

Có thể có xuất hiện trong thời gian ngắn T 4 hay T 3, hoặc âm thổi tâm thu ở mỏm tim

Một trắc nghiệm giản dị là xoa xoang cảnh (khi không có chống chỉ định) Xoa xoang cảnh sẽ làm chậm tần số tim Hỏi bệnh nhân là xoa có làm đau thắt ngực không Nếu bệnh nhân trả lời "không" và xoa thêm làm mất cơn đau, là đúng có cơn đau thắt ngực

2.3 Một số điều cần chú ý khi thăm khám lâm sàng

Đau ngực có thể do nguyên nhân Tim mạch, nhưng cũng có thể do nguyên nhân ngoài tim : bệnh lý ở phổi, dạ dầy ruột, thành ngực hay bệnh tâm thần Bảng 4 nêu lên các chẩn đoán phân biệt của CĐTN do bệnh ĐMV với đau ngực do nguyên nhân khác

Bảng 4 : Chẩn đoán phân biệt đau ngực

ngoài tim phổi Trào ngược - Viêm màng bao

Cơn hoảng loạn

tiên phát

- Viêm màng Viêm túi mật - Gẫy xương sườn

phổi Sạn ống mật chủ - Viêm khớp đòn - Rối lọan tình

Thăm khám lâm sàng cũng cần chú ý đến các yếu tố khởi phát hoặc yếu tố làm nặng thiếu máu cục bộ cơ tim (bảng 5)

Bảng 5 : Các yếu tố khởi phát hoặc làm nặng TMCB/TIM

* Ngộ độc làm cường giao cảm Viêm phổi

* Tim nhanh : thất, trên thất gamma-globuline

- Do Tim

* Hẹp ĐMC

* BCT phì đại

2.4 Điện tâm đồ và Xquang ngực

Tất cả bệnh nhân đau thắt ngực, cần đo ĐTĐ 12 chuyển đạo và chụp Xquang ngực

Trên 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có ĐTĐ bình thường (10) Ngoài ra ĐTĐ bình thường cũng không loại trừ CĐTN nặng Một vài bất thường trên ĐTĐ góp phần tăng khả năng chẩn đoán CĐTN : các sóng Q của NMCT cũ, rung nhĩ , blốc phân nhánh trái trước, blốc nhánh phải, blốc nhánh trái Cần chú ý là ngoại trừ sóng Q của NMCT cũ, các dấu hiệu còn lại có thể do nguyên nhân khác

ĐTĐ được đo trong CĐTN ổn định cũng chỉ có khoảng 50% có biểu hiện bất thường

Thường có nhịp xoang nhanh ; loạn nhịp xoang chậm ít có Bất thường ST chênh lên hay chênh xuống gợi ý tổn thương nặng ĐMV Ở bệnh nhân có ST chênh xuống hoặc sóng T đảo ở ĐTĐ lúc nghỉ, dấu hiệu “giả bình thường” (pseudo-normalisation) lúc đau ngực gợi ý bệnh ĐMV (11)

Sự xuất hiện loạn nhịp nhanh, blốc nhĩ thất, blốc phân nhánh trái trước hoặc blốc nhánh trong cơn đau thắt ngực gia tăng khả năng bị bệnh ĐMV ; các chứng cớ này thường đủ để chỉ định chụp ĐMV

Xquang tim phổi thường bình thường ở bệnh nhân CĐTN ổn định Tuy vậy sẽ có bất thường trên bệnh nhân đã có NMCT, trên bệnh nhân đau ngực không do ĐMV (Viêm phổi, Thuyên tắc phổi …) Dấu vôi hóa ĐMV gợi ý bệnh ĐMV Trên soi Xquang, dấu vôi hóa ĐMV có độ chuyên biệt lên tới 94% tuy nhiên độ nhậy chỉ 40% (12)

Một phương tiện khác là chụp cắt lớp điện toán cực nhanh (Ultrafast Computed tomography) để tìm vôi hóa ĐMV Mặc dù phương tiện này có độ nhậy và độ chuyên biệt cao, nhưng chưa được chuẩn hóa

Bảng 6 tóm tắt hiệu quả của ĐTĐ lúc nghỉ và phim Xquang ngực trong chẩn đoán CĐTN ổn định

Bảng 6 : ECG lúc nghỉ và Xquang ngực

° > 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có ECG lúc nghỉ bình thường

° Trong cơn đau, ECG cũng bình thường ở 50% trường hợp

° Bệnh nhân đã có sẵn ST - T sụp hoặc T đảo, sự bình thường lại các sóng này trong cơn đau : dấu hiệu BĐMV

° Lọan nhịp nhanh, Blốc nhĩ thất, Blốc bán nhánh trái trước, Blốc nhánh trong cơn đau : cần chụp ĐMV

° Vôi hóa ĐMV khi soi X Quang ( BĐMV) :

Độ nhậy 40%

Độ chuyên biệt 94%

2.5 Siêu âm tim lúc nghỉ

Tương tự như ĐTĐ, Siêu âm tim lúc nghỉ có thể bình thường ở bệnh nhân CĐTN

ổn định Hai chỉ định chính của SAT lúc nghỉ đối với bệnh nhân nghi có CĐTN ổn định (5)

- Lượng giá độ nặng của TMCB cơ tim (TD : Bất thường vận động vùng thất trái) trong CĐTN hoặc trong vòng 30 phút sau cơn đau

- Ở bệnh nhân có âm thổi tâm thu, nghi hẹp ĐMC hay bệnh cơ tim phì đại ;

ở bệnh nhân có clíc hay âm thổi nghi sa van 2 lá

Các dấu hiệu rối loạn vận động vùng : giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường (loạn động), phối hợp với dấu hiệu vách thất không dày hơn trong kỳ tâm thu giúp chẩn đoán TMCT cơ tim (20)

Cần chú ý là dấu hiệu rối loạn vận động vùng có thể có ở bệnh nhân không bị bệnh ĐMV nhưng có blốc nhánh trái, tăng tải thể tích thất phải, có đặt máy tạo nhịp trong buồng tim và bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở

Siêu âm tim còn giúp khảo sát chức năng tâm trương thất trái Thiếu máu cục bộ cơ tim là một nguyên nhân của rối loạn chức năng tâm trương tâm thất Khảo sát chức năng tâm thu tâm thất trên bệnh nhân TMCT cơ tim giúp hướng dẫn quyết định điều trị nội khoa hay ngoại khoa cho người bệnh

2.6 Điện tâm đồ gắng sức

ĐTĐ gắng sức bằng xe đạp hay thảm lăn là một trắc nghiệm phổ biến và an toàn Tuy vậy biến chứng NMCT cấp và tử vong của trắc nghiệm này < 1/2500 lần thực hiện (13) Bảng 7 và 8 nêu lên chỉ định và chống chỉ định của ĐTĐ gắng sức (5)

Bảng 7 : Chỉ định của ĐTĐ gắng sức (TL 5)

90%) dựa vào tuổi, giới tính và triệu chứng cơ năng

1mm lúc nghỉ (Mức B)

Loại 3 : 1 Bệnh nhân có 1 trong các bất thường ở ECG :

a H/c WPW (Mức B)

b Đang tạo nhịp thất (Mức B)

c ST chênh xuống > 1mm (Mức B)

d Blốc nhánh trái hoàn toàn (Mức B)

ĐMV Tuy nhiên ECG gắng sức có thể giúp lượng giá chức năng và tiên lượng

Loại 1 : Nên thực hiện (có NCKH chứng minh)

Loại 3 : Không nên thực hiện

Bảng 8 : Mức an toàn và chống chỉ định của ĐTĐ gắng sức (TL 5)

 HAtth > 200 mmHg ; HAttr > 110 mmHg

 Loạn nhịp nhanh ; Loạn nhịp chậm

 BCT phì đại ; Bệnh tim làm nghẽn đường ra

TC/CN : triệu chứng cơ năng ; VMNT : viêm màng ngoài tim ; ĐMC : động mạch chủ

Bảng 9 nêu lên chỉ định tuyệt đối và chỉ định tương đối của ngưng thực hiện ĐTĐ gắng sức

- Mệt, thở rít, hụt hơi, vọp bẻ, đau cách hồi, đau ngực tăng

- HA tâm thu > 250 mmHg hoặc HA tâm trương > 115 mmHg

Lượng định kết quả của ĐTĐ gắng sức dựa vào triệu chứng cơ năng, khả năng gắng sức, đáp ứng huyết động và biến đổi ĐTĐ

Biến đổi ĐTĐ quan trọng nhất là ST chênh xuống và ST chênh lên ĐTĐ gắng sức dương nghiệm khi ST chênh xuống bằng ngang hay chúc xuống > 1mm kéo dài 0,06 giây đến 0,08 giây sau phần cuối của QRS trong lúc hay sau gắng sức

ST chênh lên chỉ có ý nghĩa khi xảy ra ở các chuyển đạo không có sóng Q của NMCT cũ ; biểu hiện của co thắt ĐMV hay tổn thương nặng ĐMV

Độ nhậy cảm trung bình của ĐTĐ gắng sức là 68% + 16%, độ chuyên biệt là 77% + 17% (5) Một số nghiên cứu đã hiệu chỉnh sự sai lệch cho thấy độ nhậy cảm còn thấp hơn 45% trong khi độ chuyên biệt là 85% (15)

2.7 Siêu âm tim gắng sức và xạ ký gắng sức

Siêu âm tim gắng sức và xạ ký gắng sức bằng vận động (xe đạp, thảm lăn) hoặc bằng thuốc (Dobutamine, Adenosine, Dipyridamole) có độ nhậy cảm và độ chuyên biệt cao hơn ĐTĐ gắng sức

Gắng sức bằng vận động (từ 6 đến 12 phút) được ưa chuộng hơn bằng thuốc Tuy nhiên có một số bệnh nhân không thể vận động, cần SAT gắng sức hay xạ ký gắng sức bằng thuốc ngay

Bảng 10 nêu lên chỉ định của SAT gắng sức và xạ ký gắng sức bằng vận động hay bằng thuốc (5)

Bảng 10 : Siêu âm tim gắng sức và xạ ký gắng sức (TL 5)

1 Thực hiện 2 biện pháp này khi bệnh nhân có khả năng BĐMV mức trung bình và

có kèm :

- H/c WPW (mức B)

- ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ (mức B)

2 Bệnh nhân đã có tái lưu thông ĐMV từ trước (nong, mổ bắc cầu) (mức B)

3 Xạ ký gắng sức bằng Adenosine hoặc Dipyridamole khi

bệnh nhân có khả năng BĐMV mức trung bình và có kèm :

- Đang được tạo nhịp thất (mức C)

- Blốc nhánh trái (mức B)

Dipyridamole và Adénosine thường dùng với xạ ký gắng sức ; Dobutamine thường dùng trong SAT gắng sức

Các bệnh nhân sau cần được thực hiện chẩn đoán gắng sức bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) thay vì ĐTĐ gắng sức (5) :

- Blốc nhánh trái hoàn toàn, đặt tạo nhịp trong thất, hội chứng Parkinson-White

Woff Bệnh nhân có ST sụp xuống trên 1 mm lúc nghỉ, bao gồm bệnh nhân phì đại thất trái hoặc đang uống Digitalis

- Bệnh nhân không thể vận động đủ cho ĐTĐ gắng sức

- Bệnh nhân đau ngực, trước đó đã được tái lưu thông ĐMV Những bệnh nhân này cần xác định vị trí TMCB và khảo sát chức năng tim, tìm vùng

3 Tăng động bù trừ ở vùng cơ tim không TMCB

Độ nhậy cảm và độ chuyên biệt của SAT gắng sức và xạ ký gắng sức đạt trên 80%

Bảng 11 nêu lên ưu điểm của SAT gắng sức và ưu điểm của xạ ký gắng sức (5)

Bảng 11 : So sánh ưu điểm của SAT gắng sức với ưu điểm của xạ ký gắng sức

trong chẩn đoán bệnh ĐMV (TL5)

Ưu điểm của Siêu âm tim gắng sức

- Độ chuyên biệt cao hơn

- Đa dụng (khảo sát được giải phẫu học và chức năng)

- Tiện lợi, hiệu quả, dễ thực hiện hơn

- Ít tốn kém

Ưu điểm của xạ ký gắng sức

- Tần suất thành công kỹ thuật cao hơn

- Độ nhậy cao hơn – đặc biệt cho tổn thương 1 nhánh ĐMV (nhánh mũ)

- Chính xác hơn trong lượng định vùng TMCB khi có nhiều vùng rối loạn vận động Thất trái lúc nghỉ

- Có nhiều nghiên cứu hơn, đặc biệt trong khảo sát tiên lượng

2.8 Chụp Động mạch vành

Chụp ĐMV là phương pháp thăm dò xâm nhập, chính xác nhất để xác định chẩn đoán nghẽn ĐMV do xơ vữa động mạch hoặc CĐTN ổn định do co ĐMV, bệnh Kawasaki, bóc tách ĐMV và bệnh ĐMV do xạ trị (16) (17) (18)

Chụp ĐMV được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh ĐMV Triệu chứng CĐTN ổn định có điển hình hay không, kết hợp bệnh nhân ở trong nhóm có khả năng bệnh ĐMV cao sẽ qui định mức dương nghiệm của chụp ĐMV Một người nam cao tuổi, có CĐTN ổn định có tới khoảng 90% sẽ có tổn thương có ý nghĩa khi chụp ĐMV (19)

Hình 2 : Tóm tắt số nhánh ĐMV bị tổn thương trên phim ĐMV ở bệnh nhân nam

và nữ tùy theo độ nặng CĐTN gắng sức (TL 20)

Mild Stable Angina : CĐTN ổn định và nhẹ

Disabling Stable Angina : CĐTN ổn định và nặng

Progressive Effort Angina : CĐTN gắng sức và tiến triển

Bảng 12 tóm tắt các chỉ định chụp ĐMV để chẩn đoán ở bệnh nhân nghi bị CĐTN hoặc bệnh nhân đã bị nhưng nay triệu chứng cơ năng thay đổi nhiều (5)

Bệnh 2 ĐMV Bệnh 3 ĐMV Bệnh thân chính ĐMV trái

Bảng 12 : Chỉ định chụp ĐMV để chẩn đoán ở bệnh nhân nghi bị CĐTN hoặc bệnh

nhân đã bị nhưng nay TC/ CN thay đổi nhiều (TL 5)

LOẠI I : Bệnh nhân nghi hay bị CĐTN, còn sống sau đột tử (Mức B)

LOẠI IIa :

1 Trắc nghiệm không xâm nhập không chắc chắn; lợi điểm để biết chẩn đoán cao

hơn phí tổn và nguy hiểm của chụp ĐMV(Mức C)

2 Bệnh nhân không thể làm T/N không xâm nhập (Mức C)

3 Bệnh nhân mà nghề nghiệp cần chẩn đoán chắc chắn (Mức C)

4 Bệnh nhân trẻ, khảo sát không xâm nhập và xét nghiệm khác

nghi TMCT do không xơ vữa (Bất thường ĐMV, bệnh Kawasaki,

Bóc tách ĐMV tiên phát )

5 Bệnh nhân nghi có co thắt ĐMV, cần làm trắc nghiệm khởi kích

6 Bệnh nhân có khả năng cao nghẽn thân chính ĐMV trái hoặc 3

nhánh ĐMV

Một số thực thể lâm sàng cần chú ý trong chẩn đoán bệnh ĐMV :

- Phụ nữ : Tỷ lệ dương giả qua ĐTĐ gắng sức ở phụ nữ cao (38% đến 67%) hơn ở nam (7% đến 44%) (21) Do đó có khả năng chụp ĐMV bình thường ngay ở nữ trên 55 tuổi có CĐTN điển hình (22)

- Chỉ định chụp ĐMV còn dùng lượng giá nguy cơ trên bệnh nhân đã có chẩn đoán CĐTN ổn định (bảng 13)

Bảng 13 : Chỉ định chụp ĐMV nhằm lượng giá nguy cơ/CĐTN ổn định (TL 5)

Loại I

1 CĐTN nặng (CCS III và IV) mặc dù đã điều trị nội (mức B)

2 Bệnh nhân có nguy cơ cao phát hiện bằng Trắc nghiệm không xâm nhập (ở bất cứ mức CĐTN nào) (mức B)

3 Bệnh nhân CĐTN sống sót sau đột tử hoặc loạn nhịp thất nặng (mức B)

4 Bệnh nhân CĐTN kèm theo triệu chứng cơ năng và thực thể của Suy tim (mức C)

5 Bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý tổn thương nặng ĐMV (mức C)

Loại IIa

1 Bệnh nhân có rối loạn chức năng Thất trái (PXTM < 45%), CCS I hoặc

II, trắc nghiệm không xâm nhập phát hiện TMCB cơ tim nhưng không ở nguy cơ cao (mức C)

2 Bệnh nhân không đạt đủ thông tin về tiên lượng sau các trắc nghiệm không xâm nhập (mức C)

Loại III

1 Bệnh nhân CCS I hoặc II, đáp ứng tốt điều trị nội nhưng không có chứng

cớ TMCT ở trắc nghiệm không xâm nhập

2 Bệnh nhân không muốn tái lưu thông ĐMV

- Các dấu hiệu nguy cơ cao BĐMV phát hiện bằng trắc nghiệm không xâm nhập được mô tả trong bảng 14

Bảng 14 : Các dấu hiệu nguy cơ cao phát hiện qua trắc nghiệm gắng sức không

xâm nhập (TL 27)

ĐTĐ gắng sức

- ST chênh xuống > 2mm

- ST chênh xuống > 1 mm ở giai đoạn I (Bruce protocol)

- ST chênh xuống kéo dài trên 5 phút trong kỳ hồi phục

- Chỉ thực hiện được công < 4 METS hoặc tần số tim thấp

- Đáp ứng Huyết áp bất thường

- Loạn nhịp thất

Xạ ký tưới máu cơ tim

- Nhiều vùng khuyết (khuyết hoàn toàn kết hợp với vùng khuyết hồi phục được) ở trên hay bằng 2 vùng tưới máu của nhánh ĐMV (TD : khuyết

tưới máu ở vùng của nhánh liên thất trước và nhánh mũ)

- Vùng khuyết nặng và rộng (chỉ số bán định lượng vùng khuyết cao)

- Gia tăng thu nhận Thallium 201 ở phổi chứng tỏ rối loạn chức năng thất

trái

- Dãn buồng thất trái tạm thời sau gắng sức

- Rối loạn chức năng thất trái

Siêu âm tim gắng sức

- Nhiều vùng rối loạn vận động, hồi phục được

- Độ nặng và độ rộng của các vùng rối loạn vận động cao (chỉ số vận động

thành cao)

- Dãn nặng buồng tim, hồi phục được

- Rối loạn chức năng tâm thu thất trái lúc nghỉ

3 ĐIỀU TRỊ

- Hai mục tiêu chính của điều trị cơn đau thắt ngực ổn định là

1 Phòng ngừa nhồi máu cơ tim và tử vong do đó kéo dài đời sống

2 Giảm triệu chứng cơ năng (tăng chất lượng cuộc sống)

Để đạt được các mục tiêu này, năm khía cạnh cần quan tâm khi điều trị bệnh nhân cơn đau thắt ngực ổn định

 Xác định và điều trị các bệnh phối hợp có thể làm nặng CĐTN

 Giảm yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành

 Xử dụng các biện pháp điều trị không dùng thuốc , thay đổi lối sống

 Điều trị nội khoa bằng thuốc

 Tái tưới máu cơ tim (tái tạo động mạch vành qua da hay mổ bắc cầu)

Trong điều trị nội khoa, hai thuốc được chứng minh kéo dài đời sống người bệnh là Aspirin và thuốc giảm lipids (statins) Một số nghiên cứu cũng chứng minh ức chế men chuyển cũng kéo dài đời sống như hai thuốc trên

Bảng 15 nêu lên các biện pháp không thuốc nhằm giảm nguy cơ của bệnh động mạch vành

Bảng 15 : Điều trị CĐTN ổn định : Điều trị không thuốc

° Giảm cân nặng

Thuốc lá tăng kích hoạt giao cảm làm tăng co mạch Thuốc lá cũng làm tiến triển nặng xơ vữa động mạch và làm giảm hiệu quả của thuốc chống CĐTN

Mục tiêu của điều trị rối loạn lipid máu không chỉ khi trú ở giảm LDL-cholesterol

mà còn cần gia tăng HDL-cholesterol(28) - Mức LDL-Cholesterol cần đạt là dưới 100md/dl cholesterol toàn phần <170mg/dl, HDL-cholesterol nên ở trên 40mg/dl

Uống rượu nên vừa phải, không quá 720ml bia hoặc 200ml rượu vang hoặc 40ml rượu mạnh mỗi ngày Cân nặng nên giữ ở mức sao cho BMI < 25 (BMI : Body Mass Index (Index de Quételet))

Các bệnh lý làm tim nhanh như tăng huyết áp, cường giáp, sốt, rung nhĩ hoặc làm giảm tải oxy đến cơ tim (TD; Thiếu máu mạn) cần được điều trị để giảm yếu tố làm nặng CĐTN

Hình 3 : Tóm tắt quá trình điều trị suy ĐMV mạn

Điều trị bằng thuốc

chống CĐTN

ĐAU NGỰC :

- Khả năng BĐMV trung bình hay cao

- Ít khả năng thuộc loại BĐMV nguy cơ cao

- Lượng giá nguy cơ đã làm hay không cần

Giáo dục và thay đổi YTNC