VIÊM PHẾ QUẢN cấp và VIÊM PHỔI mắc PHẢI ở CỘNG ĐỒNG

Cận lâm sàng Các xét nghiệm cận lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán, bạch cầu có thể bình thường, tăng khi có bội nhiễm, hoặc giảm do vi rút; xét nghiệm đờm: có nhiều xác bạch cầu đa nhân

VIÊM PHẾ QUẢN CẤP

Bộ môn HH – ĐH Y Hà Nội

1 Đại cương

Là tình trạng viêm cấp tính cuả niêm mạc phế quản ở người trước đó phế quản không

có tổn thương

Bệnh hay gặp ở người già và trẻ em

Bệnh thường lành tính và tự khỏi, không để lại di chứng Tuy nhiên ở trẻ em và người già bệnh có thể diễn biến nặng do viêm lan tới tận tiểu phế quản gây nên suy hô hấp Thường xảy ra vào mùa lạnh và đầu mùa xuân

2 Căn nguyên

2.1 Vi rút và nhóm vi khuẩn không điển hình

Chiếm 50 - 90% các trường hợp Các vi rút hay gặp: Rhino vi rút; Echo vi rút; Adeno

vi rút; Myxo vi rút influenza và Herpes vi rút

Ở trẻ em hay gặp vi rút hợp bào hô hấp và vi rút á cúm Các vi khuẩn không điển hình như: Mycoplasma Pneumonia, Chlamydia

2.2 Vi khuẩn

Thường viêm lan từ đường hô hấp trên xuống, các vi khuẩn gồm: liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, Heamophilus influenzae, Moraxella catarrhalis Những vi khuẩn này

thường bị bội nhiễm thứ phát sau nhiễm vi rút Ngoài ra viêm phế quản cấp còn có thể gặp trong các bệnh: sởi, thuỷ đậu, ho gà, thương hàn, bạch hầu

2.3 Các yếu tố hoá, lý

Hơi độc (Clo, Amoniac), bụi nghề nghiệp, khói thuốc lá, không khí quá khô, ẩm, lạnh, hoặc quá nóng

Dị ứng

Hay xảy raở trẻ em như cơn hen PQ Người lớn bị dị ứng nặng phù Quink, mày đay cũng dễ bị VPQ cấp

2.4 Yếu tố thuận lợi

Thay đổi thời tiết, bị nhiễm lạnh, thể địa yếu, mắc bệnh đường hô hấp trên

Trẻ em còi xương, suy dinh dưỡng

3 Giải phẫu bệnh lý

Vị trí tổn thương: khí quản, phế quản gốc, phế quản thùy, có thể cả phế quản tận Tổn thương thấy được ở niêm mạc phế quản bao gồm: phù nề, xung huyết, bong biểu

mô có chỗ loét, nhiều dịch nhầy hoặc mủ trong lòng phế quản, xâm nhập bạch cầu đa nhân

4 Triệu chứng

4.1 Lâm sàng

Viêm phế quản cấp thường xuất hiện cùng lúc hoặc ngay sau viêm đường hô hấp trên: hắt hơi, sổ mũi, ho khan, rát họng

Hai giai đoạn của viêm phế quản cấp:

É Giai đoạn đầu (3 - 4 ngày) (còn gọi là giai đoạn viêm khô): sốt 38 – 39oC, có thể tới 40, mệt mỏi, đau đầu, nhức mỏi xương khớp, cảm giác nóng rát sau xương ức Khó thở nhẹ, có thể có tiếng rít, ho khan, có ho thành cơn về đêm Nghe phổi có ran rít, ran ngáy

É Giai đoạn sau: (6 - 8 ngày) còn gọi là giai đoạn xuất tiết: các triệu chứng toàn thân

và cơ năng giảm, ho khạc đờm nhầy, hoặc đờm mủ (khi bội nhiễm) Nghe phổi có ran ẩm Một số trường hợp thì triệu chứng rầm rộ, sốt cao, ho nhiều, có thể ho ra máu

Thông thường hết giai đoạn 2 thì khỏi hẳn Một số trường hợp ho khan kéo dài vài ba tuần lễ

4.2 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng (ít có giá trị chẩn đoán), bạch cầu có thể bình thường, tăng khi có bội nhiễm, hoặc giảm (do vi rút); xét nghiệm đờm: có nhiều xác bạch cầu

đa nhân trung tính Cấy đờm thường có tạp khuẩn, loại vi khuẩn gây bệnh ≥ 107 / ml

X quang phổi: có thể bình thường hoặc rốn phổi đậm

5 Chẩn đoán

5.1 Chẩn đoán xác định

Lâm sàng:

É Viêm đường hô hấp trên: nhẹ thì viêm họng đỏ chảy nước mũi, nặng thì có biểu hiện viêm xoang, viêm mũi, viêm amidan, viêm tai giữa

É Viêm đường hô hấp dưới: nhẹ thì có ho khàn tiếng, thở khò khè, nghe phổi có rale rít; nặng thì có thở nhanh, co kéo lồng ngực, nghe có rale ẩm, rale rít

Cận lâm sàng: nặng có biểu hiện viêm nhiễm (BC tăng, CRP tăng)

5.2 Chẩn đoán phân biệt

Viêm họng cấp: sốt, ho, nhưng nghe phổi bình thường X quang phổi bình thường Các bệnh phổi và phế quản khác: hen phế quản, ung thư phế quản, phế quản phế viêm, viêm phổi vi rút

Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài mạn tính, có thể có ngón tay dùi trống Chụp cắt lớp vi tính có ổ giãn phế quản

Viêm phế quản mạn: ho khạc đờm kéo dài mạn tính 3 tháng/năm, ít nhất 2 năm liên tiếp, không do các bệnh phổi khác như: lao hoặc giãn phế quản

Viêm phổi do vi khuẩn: có hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng đông đặc X quang có tổn thương nhu mô phổi

Bệnh lý tim mạch: ứ đọng phổi do suy tim, hẹp 2 lá

Trẻ em có biểu hiện VPQ kéo dài: hạch trung thất, chèn ép phế quản, dị vật PQ, giãn

PQ

5.3 Các thể lâm sàng

Viêm phế quản xuất huyết: thường ho ra máu số lượng ít lẫn đờm Cần chẩn đoán phân biệt với ung thư phổi ở người > 40 tuổi hút thuốc lá

Viêm phế quản cấp thể tái diễn: các yếu tố thuận lợi:

Các yếu tố bên ngoài: hút thuốc lá, hít phải khí độc, NO2, SO2

Các yếu tố bên trong: tắc nghẽn phế quản: dị vật đường thở ở trẻ em, ung thư phế quản

ở người lớn, các ổ nhiễm khuẩn ở răng miệng, tai mũi họng, suy tim trái, trào ngược dạ dầy thực quản Hoặc các bệnh như hen phế quản, xơ phổi kén, suy giảm miễn dịch Viêm phế quản cấp thể co thắt: ở trẻ em và người trẻ

Viêm khí - phế quản cấp có giả mạc: do bạch hầu

Viêm phế quản cấp cục bộ: chẩn đoán bằng nội soi phế quản

6 Tiến triển và biến chứng

6.1 Tiến triển

Viêm phế quản cấp tiến triển lành tính, ở người khoẻ mạnh thường tự khỏi sau 2 tuần, không để lại di chứng gì, ở người nghiện thuốc lá thường có bội nhiễm và ho khạc đờm kéo dài

Nếu bệnh tái phát nhiều lần có thể dẫn tới giãn phế quản hoặc viêm tiểu PQ bít tắc, nhất là trẻ em Nguyên nhân do viêm và sự hoại tử nghiêm trọng biểu mô PQ dẫn tới tăng sinh mạnh các mạch máu và tổ chức xơ sẹo

6.2 Biến chứng

Viêm phổi, phế quản phế viêm: thường xảy ra ở người già và trẻ em suy dinh dưỡng Tăng tính phản ứng của phế quản với lạnh, khói và bụi, kéo dài vài tuần sau viêm phế quản cấp Biểu hiện bằng ho khan kéo dài hàng tuần lễ

7 Điều trị

7.1 Thể nhẹ

Nghỉ ngơi, giữ ấm, tránh lạnh, tránh bụi Thoáng mát về mùa hè

Bỏ hút thuốc lá, hoặc bỏ tiếp xúc với các chất lý, hoá gây độc

Khi ho khan: dùng thuốc giảm ho như: Terpin-codein, Paxeladine Giai đoạn ho khạc đờm dùng thuốc long đờm: ho Cam thảo, Mucomyst, Mucitux

Dùng thuốc giảm phù nề: alpha trymotripsin

Dùng thuốc giảm đau hạ sốt thông thường

Không cần dùng kháng sinh

7.2 Thể nặng

Kháng sinh: khi có bội nhiễm hoặc có nguy cơ biến chứng: Amoxicilin, Erythromyxin, Cephalexin Thời gian dùng 5 – 10 ngày

É Nếu nghi do cầu khuẩn: Cephalosporin thế hệ 1, 2; Macrolid

É Nếu nghi do Mycoplasma Pneumonie: Macrolid, Doxycyclin

Khi có co thắt phế quản: Theophylin, Salbutamol

Dùng thuốc giảm phù nề: alpha trymotripsin

Dùng thuốc giảm đau hạ sốt nếu có sốt

Thuốc an thần, kháng Histamin

Có thể dùng Prednisolon cho những trường hợp ho kéo dài có co thắt phế quản một đợt ngắn 5 - 10 ngày

8 Phòng bệnh

Loại bỏ yếu tố kích thích: khói bụi, môi trường ô nhiễm Giữ gìn sức khỏe, giữ ấm mùa lạnh

Tiêm vaccin phòng cách bệnh đường hô hấp

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

PGS.TS Ngô Quý Châu Mục tiêu học tập

1 Nắm vững TCLS, cận lâm sàng của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

(VPMPCĐ)

2 Trình bày được chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt VPMPCĐ

3 Trình bày được biến chứng của VPMPCĐ

4 Nắm vững điều trị VPMPCĐ

1 Đại cương

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Community Acquired Pneumonia – CAP) bao gồm các nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm hoặc viêm phổi không điển hình Đặc điểm chung là có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X quang phổi; bệnh do vi khuẩn, vi rút, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn Lao

Đây là bệnh lý thường gặp trong thực hành nội, nhi khoa Trong bài này chúng tôi chỉ

đề cập tới viêm phổi ở người lớn, còn viêm phổi ở trẻ em xin tham khảo ở tài liệu khác

2 Dich tễ học

Hàng năm tại Mỹ có 2 triệu tới 3 triệu trường hợp viêm phổi, trong đó khoảng 20% các bệnh nhân phải nhập viện; tỷ lệ tử vong với bệnh nhân ngoại trú từ 1-5%, với bệnh nhân nằm điều trị nội trú từ 15-30% Chi phí hàng năm khoảng 9,7 tỷ Dollars Tần xuất chung khoảng 8 - 15/1000 dân

Tại Việt Nam, theo Chu Văn ý, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi

Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996-2000

có 345 (9,57%) bệnh nhân viêm phổi, đứng thứ 4

3 Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi

3.1 Nguyên nhân

Vi khuẩn: phế cầu, Haemophilus influenzae, tụ cầu, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn đường ruột, ) Các vi khuẩn có xu hướng giảm nhạy cảm với các kháng sinh Phế cầu kháng penicillin xuất hiện ngày càng nhiều, thường đồng thời kháng cả với các thuốc khác như macrolide và doxycycline Tỷ lệ phế cầu

đa kháng thuốc ở Hoa Kỳ chiếm khoảng 25% các chủng phế cầu phân lập được Có khoảng 50% các trường hợp không tìm được căn nguyên gây bệnh

Các virus như virus cúm thông thường, và một số virus mới xuất hiện như SARS - corona virus, virus cúm gia cầm cũng có thể gây nên viêm phổi nặng

3.2 Yếu tố thuận lợi

Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh

Ở các trường hợp thể trạng kém: Cơ thể suy yếu, còi xương, già yếu, nghiện rượu, chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu dễ bị nhiễm các VK Gram âm

Biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm A-

mi -đan; tình trạng răng miệng kém, viêm răng lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí Nhiễm virus (nhất là virus cúm) đồng thời hoặc trước đó ít ngày có vai trò quan trọng trong việc làm thay đổi cơ chế bảo vệ của cơ thể, tạo điều kiện thuận lợi cho bội nhiễm

vi khuẩn

4 Triệu chứng

4.1 Triệu chứng cơ năng và toàn thân

Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu một cơn rét run kéo dài khoảng

30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên 30 - 400C, mạch nhanh mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím có mụn hecpet ở mép, môi

Ở người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, triệu chứng thường không rầm rộ ở trẻ con có co giật

Đau ngực: Đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều, có trường hợp đau rất dữ dội

Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu vàng hoặc màu xanh Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt Có khi nôn mửa, chướng bụng

4.2 Triệu chứng thực thể

Trong những giờ đầu, nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang bên tổn thương giảm, sờ

và gõ bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì thở vào Thời kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc rõ rệt:

É Gõ đục

É Rung thanh tăng

É Rì rào phế nang giảm hoặc mất

É Có tiếng thổi ống

4.3 Cận lâm sàng

Dấu hiệu X quang: thấy một đám mờ của một thùy hay một phân thùy, có hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong, có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ

Xét nghiệm:

É Bạch cầu tăng 15000 - 25000/mm3, 80-90% là bạch cầu đa nhân trung tính

É Cấy máu có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

É Nước tiểu có albumin, có khi có Urobilinogen

4.4 Tiến triển

Sốt duy trì trong tuần lễ đầu, nhiệt độ vẫn 30-400C khạc đờm đặc có mủ vàng

Có khi vàng da, vàng mắt nhẹ Sau 1 tuần lễ thấy các triệu chứng cơ năng tăng lên, nhưng ngay sau đó thì sốt giảm, đổ mồ hôi, đi tiểu nhiều, bệnh nhân cảm thấy khoan khoái dễ chịu và bệnh khỏi, nhưng khám phổi vẫn còn hội chứng đông đặc, hình ảnh X quang tồn tại trong vài tuần Có trường hợp bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn: khó thở, tím môi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có khi tử vong do truỵ tim mạch, phù phổi và viêm màng ngoài tim có mủ

5 Chẩn đoán

5.1 Chẩn đoán xác định

Bệnh khởi phát đột ngột, có thể thấy các yếu tố thuận lợi cho viêm phổi do phế cầu: cắt lách, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu mạn tính, bệnh hồng cầu hình liềm

Có cơn rét run và sốt cao 390C - 400C Đau ngực có khi rất nổi bật Ho và khạc đờm màu rỉ sắt hoặc đờm màu xanh, đờm mủ, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu máu tăng cao Hội chứng đông đặc phổi: gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, tiếng thổi ống

X quang phổi chuẩn: có hội chứng lấp đầy phế nang, có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ dày Các tổn thương gợi ý viêm phổi do vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Rickettsia

pneumoniae) bao gồm: tổn thương dạng lưới nốt, hình kính mờ

5.2 Chẩn đoán căn nguyên vi sinh

Cần tiến hành cấy và làm kháng sinh đồ với các bệnh phẩm: Đờm, dịch phế quản (Soi phế quản ống mềm -chải PQ bằng catheter có nút bảo vệ, rửa phế nang); chọc xuyên thành khí quản, chọc xuyên thành ngực vùng viêm, dịch màng phổi, máu Bệnh phẩm cần được chuyển đến phòng xét nghiệm vi sinh trong vòng 1 giờ

Các phương pháp gián tiếp: Miễn dịch huỳnh quang, test ngưng kết bổ thể, huyết thanh học đặc hiệu với các vi khuẩn (Legionelle Pneumoniae, Mycoplasma

Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae) hoặc virus

Phát hiện kháng nguyên hoà tan của vi khuẩn qua nước tiểu PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn riêng biệt

5.3 Chẩn đoán phân biệt

- Xẹp phổi: trung thất bị kéo về bên xẹp phổi, cơ hoành nâng lên cao

- Tràn dịch màng phổi: nhất là vừa có viêm phổi vừa có tràn dịch màng phổi (chọc dò

để xác định)

- Nhồi máu phổi: có triệu chứng đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt, ho ra máu, thường xảy ra ở người có bệnh tim, hoặc phẫu thuật vùng hố chậu

- áp xe phổi: giai đoạn của áp xe phổi không thể phân biệt được cần hỏi về tiền sử, có phẫu thuật ở vùng mũi họng, nhổ răng là những nguyên nhân thuận lợi gây áp xe phổi

- Ung thư phổi: dấu hiệu đầu tiên của ung thư phổi có khi biểu hiện như một viêm phổi - một hội chứng nhiễm khuẩn cấp sau một tắc phế quản do ung thư, sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi vẫn còn tồn tại trên 1 tháng thì phải làm Soi phế quản ống mềm để tìm ung thư phế quản nhất là người có tuổi, nghiện thuốc lá

- Giãn phế quản bội nhiễm: có tiền sử sốt, ho khạc đờm mủ nhiều, kéo dài Hình ảnh

X quang có khi là một đám mờ không đồng đều giống phế quản viêm một vùng Chụp PQ cản quang hoặc chụp CT Scan phổi xác định rõ

- Lao phổi: tổn thương hình mờ, thâm nhiễm nốt không đồng đều ở vùng đỉnh phổi

→ tìm BK đờm

- Tắc mạch phổi: các biểu hiện nhiễm trùng không nhiều, dấu hiệu tắc tĩnh mạch ngoại vi, tâm phế cấp trên lâm sàng và điện tâm đồ

- Viêm phổi với cơ chế tự miễn do dùng thuốc: tiền sử dùng thuốc, giảm hoặc mất đi khi ngừng thuốc sớm

- Phù phổi bán cấp không điển hình: thử dùng lợi tiểu

5.4 Chẩn đoán biến chứng

Biến chứng tại phổi

É Tràn khí màng phổi, trung thất: thường do nguyên nhân tụ cầu

É Bệnh lan rộng ra hai hoặc nhiều thùy phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím môi; mạch nhanh, bệnh nhân có thể chết trong tình trạng suy hô hấp, sốc nhiễm trùng

É Xẹp một thuỳ phổi: do cục đờm đặc quánh gây tắc phế quản

É Áp xe phổi: rất thường gặp, do dùng kháng sinh không đủ liều lượng, bệnh nhân

sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ X quang: có 1 hoặc nhiều hình hang có mức

nước, mức hơi

É Viêm phổi mạn tính: bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương trở nên xơ

hóa

Biến chứng ngoài phổi

É Tràn dịch màng phổi: viêm phổi dưới màng gây tràn dịch màng phổi, nước vàng

chanh, nhẹ, chóng khỏi - thường do phế cầu khuẩn

É Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ, thường

xảy ra trong trường hợp viêm phổi màng phổi, hoặc do chọc dò màng phổi gây bội nhiễm

É Viêm màng ngoài tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường là viêm màng tim có mủ

Biến chứng xa

É Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu: biến chứng này hiếm gặp, bệnh nhân có

cơn sốt rét run, lách to, không phải luôn có triệu chứng van tim

É Viêm khớp do phế cầu: gặp ở người trẻ tuổi, thường chỉ bị một khớp sưng, đỏ,

nóng, đau

É Viêm màng não do phế cầu: là biến chứng hiếm gặp, nước não tuỷ chứa nhiều phế cầu, glucose giảm, có ít bạch cầu đa nhân

É Viêm phúc mạc : thường gặp ở trẻ em

É Sốc nhiễm trùng, mê sảng ở người nghiện rượu

5.5 Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi

Có nhiều thang điểm khác nhau để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi, liên quan đến chỉ định nhập viện điều trị, dùng thuốc và tiên lượng bệnh nhân

Thang điểm Curb 65 – Theo hiệp hội lồng ngực Anh (BTS: British Thoracic Society)