Chuyên đề viêm phổi mắc phải ở cộng đồng sửa

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng gặp ở những người hạn chế hoặc không tiếp xúc với các cơ sở y tế. Các căn nguyên vi khuẩn được xác định phổ biến nhất là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, vi khuẩn không điển hình (ví dụ, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp), và vi rút. Triệu chứng và dấu hiệu là sốt, ho, đờm, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, thở nhanh, và nhịp tim nhanh. Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng và chụp Xquang ngực. Điều trị bằng các kháng sinh dựa trên kinh nghiệm Tiên lượng là rất tốt cho những bệnh nhân trẻ tuổi hoặc khỏe mạnh, nhưng nhiều trường hợp viêm phổi, đặc biệt là khi gây ra bởi S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus, hoặc virus cúm, có thể nghiêm trọng hoặc thậm chí gây tử vong ở bệnh nhân già yếu.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia: CAP) hay viêm phổi cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là một bệnh lý thường gặp và gây tử vong cao dù đã có nhiều kháng sinh mạnh và một số vaccin có hiệu quả

Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, ngoại trừ trực khuẩn lao Vi khuẩn Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân thường gặp nhất trên thế giới

Ở các nước kinh tế đang phát triển, bệnh được xếp vào hàng thứ 4 trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (sau bệnh lý tim-mạch, tiêu hóa và ung thư ) và là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong trong các bệnh lý nhiễm trùng Đây cũng là lý do khám đa khoa và nhập viện nhiều nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn

Theo thống kê của Bộ Y Tế năm 2014 thì viêm phổi là một bệnh lý có

tử vong hàng đầu với tỷ lệ 1.32 trên 100.000 dân tương đương chấn thương sọ não [2]

Việt Nam có số trường hợp viêm phổi trẻ em nhiều thứ 9 trên thế giới

và khoảng 4000 trẻ em Việt Nam chết vì viêm phổi, chiếm 12% tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi [12]

Đặc biệt, viêm phổi ngày càng tăng ở các bệnh nhân là người già và ở những bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính trước đó như bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn, tiểu đường, suy thận, suy tim, các bệnh gan mạn tính, ung thư… Các bệnh nhân này dễ bị nhiễm các loại vi khuẩn có khả năng đề kháng cao với kháng sinh hoặc các tác nhân trước đây chưa được biết tới Do vậy, việc chẩn đoán và điều trị bệnh ngày càng gặp nhiều khó khăn hơn

Trên thế giới, VPMPTCĐ đã được nghiên cứu từ rất lâu và bao phủ được hầu hết các vấn đề liên quan đến viêm phổi như căn nguyên gây viêm phổi, các kỹ thuật chẩn đoán, các yếu tố tiên lượng tử vong, điều trị …Từ sau khi hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi được Hiệp hội lồng ngực Mỹ khuyến cáo sử dụng từ năm 2001, các nghiên cứu về VPMPTCĐ chủ yếu tập

trung vào việc đánh giá mức độ nặng, tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh, hiệu quả của các thuốc kháng sinh mới được sử dụng điều trị VPMPTCĐ

Việt Nam, VPMPTCĐ cũng đã được nghiên cứu từ lâu Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào biểu hiện lâm sàng và căn nguyên gây VPMPTCĐ

Để hiểu rõ hơn về đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi mắc phải trong cộng đồng em tiến hành thực hiện

chuyên đề “Bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng” với mục tiêu như sau:

Mô tả đượccăn nguyên, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các khái niệm

Viêm phổi là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng [6] Viêm phổi được chia làm 4 loại: (1) viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumoniae, CAP), (2) viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumoniae, HAP), (3) viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP), (4) viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia, HCAP)

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc là không sử dụng các phương tiện chăm sóc dài ngày Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh [14], VPMPTCĐ được xác định khi có:

- Các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ít nhất có một triệu chứng của đường hô hấp dưới)

- Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám

- Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân (sốt, vã mồ hôi, đau mỏi người và/hoặc nhiệt độ cơ thể tăng trên 380C)

- Không có chẩn đoán khác về tình trạng bệnh đang có

1.2 Dịch tễ học và căn nguyên gây VPMPTCĐ

1.2.1 Dịch tễ học của VPMPTCĐ

Cho đến nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng VPMPTCĐ vẫn được xếp hàng thứ tư trong số 10 căn nguyên hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu vào năm 2010 Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nhập viện điều trị cũng tăng dần từ 1525 ca/100000 dân năm 1998 lên 1667/100000 dân vào năm 2005 Trong đó, 10-20% số bệnh nhân phải điều trị tại Khoa Điều trị tích cực Tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 30 lên đến 23% [3] Ở châu Âu, mặc dù chưa có nhiều nghiên cứu về VPMPTCĐ nhưng kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, tỷ lệ VPMPTCĐ là 1,6-2,6/1000 dân/năm ở Tây Ban Nha, 4,7/1000 dân/năm ở Phần Lan và 9/1000 dân/năm ở Anh Tỷ lệ viêm phổi cao nhất gặp ở trẻ em và người già Nghiên cứu ở Phần Lan cho thấy, tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi mắc viêm phổi là 36/1000 dân, sau đó giảm xuống

còn 4,4/1000 dân ở độ tuổi 15-29, và lại tăng lên 34,2/1000 dân ở độ tuổi trên

74 [13] Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% trong số các bệnh về phổi, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi điều trị tại khoa Hô Hấp, bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 1996-2000 là 9,57%, đứng hàng thứ tư trong số các bệnh hô hấp điều trị tại khoa [6]

1.2.2 Căn nguyên gây VPMPTCĐ

1.2.2.1 Căn nguyên vi khuẩn

Ở người lớn, căn nguyên vi khuẩn gây VPMPTCĐ thường rất đa dạng, nhưng hay gặp nhất là phế cầu (Streptococcus pneumoniae), Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis Các căn nguyên vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila ngày càng được phát hiện nhiều hơn trong VPMPTCĐ Tỷ lệ xác định các căn nguyên vi khuẩn gây VPMPTCĐ khác nhau tùy theo từng khu vực địa lý và tùy thuộc nơi điều trị: ngoại trú, nội trú, điều trị tích cực [11]

Nhóm vi khuẩn thường gặp: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis Ngoài ra, có thể gặp các vi khuẩn không điển hình: Legionella, Mycoplasma pneumoniae, chlamydophila pneumoniae

1.2.2.2 Căn nguyên vi rút

Trong những năm gần đây, sự ra đời của các test chẩn đoán có chất lƣợng tốt

đã cải thiện đáng kể khả năng phát hiện các tác nhân vi rút gây viêm phổi Vì vậy, nhiễm vi rút đường hô hấp cũng đƣợc cho là một trong những căn

nguyên thường gặp gây VPMPTCĐ ở cả trẻ em và người lớn Tuy nhiên, vai trò thực sự của vi rút gây viêm phổi vẫn còn ít được đề cập Do vậy, các đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do từng loại vi rút chưa được mô tả một cách

cụ thể Hơn nữa, các thông tin liên quan đến tỷ lệ mắc và đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do căn nguyên này còn bị giới hạn, nên các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPTCĐ chưa đưa ra được các khuyến cáo về đánh giá và điều trị viêm phổi do vi rút [5],[ 6]

Trong số các vi rút gây viêm phổi, vi rút cúm A và vi rút hợp bào hô hấp (RSV) là căn nguyên hay gặp nhất gây viêm phổi, tiếp theo là adenovirus,

vi rút á cúm týp 1,2 và 3 và vi rút cúm B

Các vi rút mới xuất hiện: Kể từ năm 2001, một số vi rút chưa từng đƣợc báo cáo trước đây đã được xác định là căn nguyên gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng Các vi rút này bao gồm metapneumovirus (HMPV), cúm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, 3 chủng coronaviruses mới gây bệnh ở người bao gồm vi rút gây hội chứng suy hô hấp cấp nặng (SARS), coronavirus HKU1, coronavirus NL6, và gần đây là bocavirus gây bệnh ở người Các bệnh nhiễm trùng lây từ động vật sang người như SARS-liên quan với coronavirus và cúm gia cầm A/H5N1 đã gây ra bệnh cảnh viêm phổi không điển hình với nguy cơ gây thành dịch lớn khá cao 10].[ Gần đây, virus Hantavirus Bắc Mỹ cũng được phát hiện là tác nhân gây ra viêm phổi nặng, gây suy hô hấp và tử vong cao

1.2.3 Căn nguyên ký sinh trùng

Ngoài các căn nguyên vi khuẩn và vi rút gây VPMPTCĐ, một số ký sinh trùng đường ruột và ký sinh trùng đơn bào cũng được tìm thấy là căn nguyên gây viêm phổi Các ấu trùng giun đũa chó mèo (Toxocara spp.) lây nhiễm sang người, sau đó xâm nhập vào thành ruột và được di chuyển theo đường máu đến nhiều cơ quan khác nhau trong đó có phổi, gây ra các biểu hiện lâm sàng tại phổi Nhiễm ấu trùng giun lươn, nhiễm Toxoplasma gondii cũng được báo cáo là căn nguyên gây viêm phổi, tuy nhiên chỉ gặp trong một

số rất ít các trường hợp Trên lâm sàng bệnh nhân cũng có biểu hiện sốt, ho khan hoặc ho ra máu, một số ít trường hợp có biểu hiện suy hô hấp cấp hoặc biểu hiện giống cơn hen phế quản Xét nghiệm máu thường có tăng cao bạch cầu ái toan [5]

1.3 Các yếu tố nguy cơ của VPMPTCĐ

Các yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi gồm: hút thuốc lá, nghiện rượu, chỉ số khối cơ thể thấp Các bệnh lý phối hợp cũng là yếu tố nguy cơ gây viêm phổi COPD là một trong những yếu tố nguy cơ lớn nhất gây viêm phổi, cao gấp 2-4 lần so với người khỏe mạnh, tiếp đến là bệnh tim mạch, suy tim, tiểu đường, bệnh lý gan và ung thư Khoảng 10-20% bệnh nhân VPMPTCĐ bị viêm phổi do hít phải và thường do các rối loạn về nuốt hoặc các rối loạn ý thức Các rối loạn ý thức này có liên quan với các tình trạng bệnh lý như động kinh, bệnh Parkinson, xơ cứng bì lan tỏa, hoặc đột quỵ

Một số thuốc cũng là yếu tố nguy cơ của VPMPTCĐ như thuốc ức chế miễn dịch, thuốc ức chế tiết axit dạ dày, đặc biệt là các thuốc ức chế bơm proton cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ viêm phổi [1] Gần đây, các nghiên cứu còn đi sâu tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của nhiễm vi khuẩn kháng thuốc trong VPMPTCĐ và đã xác định được một số yếu tố nguy cơ này Shindo và cộng sự năm 2013 thực hiện nghiên cứu tiến cứu ở 10 bệnh viện thuộc Trung tâm Nghiên cứu Các bệnh lý phổi Nhật Bản và cho thấy, có 6 yếu tố nguy cơ liên quan đến kháng lại các kháng sinh thường dùng như ceftriaxone, ampicillin-sulbactam, macrolides, fluoroquinolones đường hô hấp ở các bệnh nhân VPMPTCĐ, bao gồm: (1) tiền sử nhập viện trong vòng 90 ngày trước

đó, (2) đang bị suy giảm miễn dịch do bẩm sinh hoặc mắc phải, (3) tiền sử dùng kháng sinh trước đó, (4) đang dùng thuốc ức chế tiết axit dạ dày, (5) nuôi dưỡng qua sonde, (6) bệnh nhân nằm liệt giường hoặc phải di chuyển bằng xe đẩy Tăng số lượng yếu tố nguy cơ sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm các vi khuẩn đa kháng thuốc [1], [5]

1.4 Triệu chứng lâm sàng

1.4.1 Triệu chứng toàn thân

Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ

- Sốt: sốt thành cơn hoặc sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không Nhiệt độ có thể lên tới 40 – 41oC Có những trường hợp chỉ sốt nhẹ 38 – 38,5oC, những trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh nhân có sức đề kháng giảm nhiều như: suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, các bệnh mạn tính kèm theo [4]

- Vẻ mặt nhiễm trùng: Môi khô, một số trường hợp có herpes hoặc ban xuất huyết trên da, lưỡi bẩn, hơi thở hôi Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, có thể có đau đầu, đau mỏi người ở những trường hợp viêm phổi

do virus [4]

- Trường hợp nặng, bệnh nhân có thể có rối loạn ý thức [4]

1.4.2 Triệu chứng cơ năng

Xuất hiện cấp tính trong vài ngày Nếu triệu chứng xuất hiện lâu hơn, cần cảnh giác các bệnh lý khác [4]

- Đau ngực: Luôn có, đau ngực là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn

thương Khi có kèm tổn thương màng phổi, bệnh nhân có triệu chứng đau ngực kiểu màng phổi: đau tăng khi ho, hít sâu

- Ho: lúc đầu ho khan, sau ho có đờm đặc Đờm có thể có màu vàng, xanh, màu gỉ sắt, đờm mủ

- Khó thở: viêm phổi nhẹ không có khó thở, những trường hợp nặng bệnh nhân thở nhanh nông, có thể có co kéo các cơ hô hấp

- Một số bệnh nhân có nôn mửa, đau bụng, chướng bụng

1.4.3 Triệu chứng thực thể

- Trong những giờ đầu, nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang giảm bên tổn thương Sờ và gõ bình thường; có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi

và ran nổ ở cuối thì hít vào

- Ở thời kì toàn phát, khám phổi phát hiện hội chứng đông đặc: gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm Kèm theo nghe thấy ran nổ cuối thì hít vào Tuy nhiên, nếu tổn thương nhỏ, nằm sâu trong lồng ngực, có thể không nghe được ran nổ [4]

1.4.4 Triệu chứng lâm sàng viêm phổi thuỳ

Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu một cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên 30 – 40°C, mạch nhanh mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím có mụn hecpet ở mép, môi Người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, triệu chứng thường không rầm

rộ Trẻ em có thể co giật Đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều, có trường hợp đau rất dữ dội Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu vàng hoặc màu xanh Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt Trong những giờ đầu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang bên tổn thương giảm, sờ và gõ bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì thở vào Sau

đó có hội chứng đông đặc rõ rệt với các dấu hiệu như gõ đục, rung thanh tăng,

rì rào phế nang giảm hoặc mất, tiếng thổi ống [4]

1.4.5 Triệu chứng lâm sàng viêm phổi không điển hình

Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi không điển hình thường xuất hiện dần dần Thường có ho khan, nhức đầu, rối loạn ý thức, đau cơ, đau khớp, rối loạn tiêu hoá Khám không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran

nổ Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh [4]

1.5 Cận lâm sàng

1.5.1 Xét nghiệm máu

- Công thức máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng

- Dấu ấn viêm: CRP tăng, procalcitonin tăng [4]

1.5.2 X-quang

X-quang phổi là phương tiện cận lâm sàng quan trọng để chẩn đoán viêm phổi Dấu hiệu của viêm phổi có thể gặp [4]:

- Tổn thương phế nang: Hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi, có hình ảnh đường hơi phế quản bên trong (hình ảnh viêm phổi thùy điển hình)

- Tổn thương phế quản phổi: tổn thương mờ rải rác, không đồng nhất hai bên, nhất là vùng đáy phổi

1.5.3 Vi sinh

Việc xác định nguyên nhân gây viêm phổi là cần thiết và quan trọng cho quản lý điều trị Có thể lấy các bệnh phẩm đờm, dịch ngoáy họng, dịch tỵ hầu, máu, nước tiểu, dịch rửa phế quản phế nang, dịch màng phổi để tìm căn nguyên [4]

Căn nguyên gây VPMPCĐ ở Việt Nam thường gặp: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis Ngoài ra, có thể gặp các vi khuẩn không điển hình: Legionella, Mycoplasma pneumoniae, chlamydophila pneumoniae [4]

Các căn nguyên khác: bao gồm virus, nấm, kí sinh trùng

1.6 Chẩn đoán

Trước đây, trong thực hành lâm sàng, VPMPTCĐ được chia thành hai nhóm: viêm phổi điển hình (còn gọi là viêm phổi thùy, phần lớn là do S pneumoniae) và viêm phổi không điển hình (thường để chỉ viêm phổi do căn nguyên là vi khuẩn không điển hình) Biểu hiện lâm sàng của hai loại viêm phổi này có nhiều điểm khác nhau Tuy nhiên, một số tác nhân gây bệnh như Legionella, vi rút cúm có thể gây biểu hiện lâm sàng đa dạng từ diễn biến tối cấp đe dọa tử vong đến bán cấp tính, bởi vậy hiện nay thuật ngữ viêm phổi không điển hình ít được sử dụng tới vì không có nhiều ý nghĩa đối với lâm sàng và điều trị VPMPTCĐ [8]

Các bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi sẽ được chẩn đoán xác định là viêm phổi dựa vào các tiêu chí lâm sàng và cận lâm sàng, đồng thời chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi để quyết định điều trị

1.6.1 Chẩn đoán xác định

Bệnh khởi phát đột ngột, có thể thấy các yếu tố thuận lợi cho viêm phổi

do phế cầu: cắt lách, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu mạn tính, bệnh hồng cầu hình liềm

Có cơn rét run và sốt cao 39°C – 40°C Đau ngực có khi rất nổi bật Ho

và khạc đờm màu rỉ sắt hoặc đờm màu xanh, đờm mủ, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu máu tăng cao Hội chứng đông đặc phổi: gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, tiếng thổi ống

X quang phổi chuẩn: có hội chứng lấp đầy phế nang, có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ dày Các tổn thương dạng lưới nốt, hình kính mờ gợi ý viêm phổi do vi khuẩn không điển hình (do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Rickettsia pneumoniae) Tuy nhiên hình ảnh X quang không đặc hiệu cho căn nguyên [4], [8]

1.6.2 Chẩn đoán căn nguyên vi sinh

Khi bệnh nhân nhập viện nhất là các trường hợp nặng cần tiến hành nuôi cấy và làm kháng sinh đồ với các bệnh phẩm như đờm, dịch phế quản (soi phế quản ống mềm – chải phế quản bằng catheter có nút bảo vệ, rửa phế nang), dịch màng phổi nếu có, máu Chuyển bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm vi sinh trong vòng 1 giờ

Các phương pháp gián tiếp: Miễn dịch huỳnh quang, test ngưng kết bổ thể, huyết thanh học đặc hiệu với các vi khuẩn khó nuôi cấy (Legionelle Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae) hoặc virus

Phát hiện kháng nguyên hoà tan của vi khuẩn qua nước tiểu PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với một số loại vi khuẩn, virus Các xét nghiệm này đặc biệt cần thiết trong các vụ dịch để phát hiện sớm, phân loại BN [4], [8]

1.6.3 Chẩn đoán phân biệt

- Xẹp phổi: trung thất bị kéo về bên xẹp phổi, cơ hoành nâng lên cao

- Tràn dịch màng phổi: nhất là vừa có viêm phổi, vừa có tràn dịch màng phổi Cần chọc dò dịch màng phổi để xác định

- Tắc động mạch phổi: có triệu chứng đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt,

ho máu, thường xảy ra ở người có bệnh tim hoặc phẫu thuật vùng hố chậu

- Áp xe phổi: giai đoạn đầu của áp xe phổi không thể phân biệt được Cần hỏi về tiền sử bệnh, các phẫu thuật vùng mũi họng, nhổ rang… là những nguyên nhân thuận lợi gây áp xe phổi

- Ung thư phổi: dấu hiệu đầu tiên của ung thư phổi có khi có biểu hiện như một viêm phổi – với hội chứng nhiễm khuẩn cấp sau tắc phế quản do ung thư, sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi vẫn còn tồn tại trên

1 tháng thì nên nghĩ đến ung thư, nhất là người có tuổi, nghiện thuốc lá

- Giãn phế quản: trường hợp giãn phế quản bội nhiễm bệnh nhân sốt kéo dài, ho khạc đờm, đờm có mủ X-quang phổi: hình đám mờ không đồng đều, giãn phế quản 1 vùng Bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm lâu ngày Cần chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng độ phân giải cao để chẩn đoán xác định [4], [8]

1.6.4 Chẩn đoán biến chứng

Viêm phỏi có thể gây các biến chứng tại phổi, trong lồng ngực và biến chứng xa [4], [8]

Biến chứng tại phổi:

- Bệnh có thể lan rộng ra hai hoặc nhiều thùy phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím môi; mạch nhanh, bệnh nhân có thể chết trong tình trạng suy

hô hấp, sốc nhiễm trùng Xẹp một thuỳ phổi: do cục đờm đặc quánh gây tắc phế quản Áp xe phổi: rất thường gặp, do dùng kháng sinh không đủ liều lượng, bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ X quang phổi có 1 hoặc nhiều hình hang với mức nước, mức hơi

Biến chứng trong lồng ngực:

- Tràn khí màng phổi, trung thất: thường do nguyên nhân tụ cầu Tràn dịch màng phổi: viêm phổi dưới màng gây tràn dịch màng phổi, nước vàng chanh, nhẹ, chóng khỏi – thường do phế cầu khuẩn Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ, thường xảy ra trong trường hợp viêm phổi màng phổi, hoặc do chọc dò màng phổi gây bội nhiễm Viêm màng ngoài tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường

là viêm màng tim có mủ

Biến chứng xa:

- Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu: biến chứng này hiếm gặp, bệnh nhân có cơn sốt rét run, lách to Viêm khớp do phế cầu: gặp ở người trẻ