TĂNG HUYẾT áp TRONG THAI kỳ

TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ Bộ môn TM – ĐH Y Hà Nội Đại cương Cao huyết áp là một triệu chứng có thể có sẵn trước lúc mang thai, hoặc xuất hiện lúc mang thai, hay đã có sẵn và nặng lên

TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ

Bộ môn TM – ĐH Y Hà Nội Đại cương

Cao huyết áp là một triệu chứng có thể có sẵn trước lúc mang thai, hoặc xuất hiện lúc mang thai, hay đã có sẵn và nặng lên do thai nghén

Điều này có nghĩa là cao huyết áp khi có thai có thể có nguyên nhân độc lập với tình trạng mang thai hoặc nguyên nhân do thai Nhưng dù nguyên nhân gì thì cao huyết áp trong thai nghén là dấu hiệu báo động, hoặc dấu hiệu biểu hiện của một thai kỳ đầy nguy cơ, có thể gây tử vong cho mẹ và thai nhi

Trong sản khoa, cao huyết áp đi kèm với protein niệu và phù tạo nên một bệnh cảnh đặc biệt mà trước đây người ta đây người ta thường gọi là nhiễm độc thai nghén thì ngày nay được gọi là Tiền sản giật- sản giật

Phân loại các rối loạn cao HA trong thai kỳ: có nhiều cách phân loại, sau đây là bảng phân loại đơn giản nhất của hội các nhà sản phụ khoa ở Mỹ (The American College of Obstetricians and Gynecologists, viết tắt là A.C.O.G, 1996) về cao huyết áp trong thai nghén Phân loại này đã được chấp nhận bởi hội các nhà sản phụ khoa quốc tế (FIGO)

Phân loại tăng HA trong thời kỳ có thai – Hội sản phụ khoa Mỹ 1996

Sản giật: cơn co giật (giữa thời kỳ thai nghén, trong khi đẻ hoặc 1/3 trường hợp sau đẻ 48h)

Tiền sản giật/ tăng HA

mạn tính

THA với những tính chất mới xảy ra sau tuần 20

Ở những phụ nữ bị THA và protein niệu (+) trước tuần 20 :

É Protein niệu tăng nhanh gấp 2 – 3 lần

É HATT tăng đột ngột

É Giảm tiểu cầu

É Tăng AST hoặc ALT

Có thể tiến triển thành TSG Lưu ý nếu đau đầu kéo dài, đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn, giảm tiểu cầu, tăng men gan

Nếu THA nặng có thể gây đẻ non và thai chậm phát triển (nặng hơn TSG mức độ nhẹ)

Có thể xuất hiện ở lần mang thai tiếp theo

Dự báo bệnh THA trong tương lai

1 Tiền sản giật

1.1 Định nghĩa

Tiền sản giật là sự phát triển của cao huyết áp với phù và hoặc protein niệu, hoặc cả hai, do thai nghén hoặc ảnh hưởng cửa một thai nghén rất gần Tiền sản giật- sản giật thường xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ Tuy nhiên, tiền sản giật nặng có thể phát triển sớm trước thời điểm đó với sự hiện diện của bệnh lá nuôi (chửa trứng)

Trước đây người ta thường gọi là nhiễm độc thai nghén, hội chứng protein niệu, nhưng ngày nay người ta nhận thấy rằng chính huyết áp cao đã gây nên các biến chứng trầm trọng cho mẹ và thai, và cao huyết áp là triệu chứng thường gặp nhất, do đó thuật ngữ

cao huyết áp do thai nghén, đã được hợp nhất lại để diễn tả hội chứng tiền sản giật- sản giật

Tiền sản giật xảy ra khoảng 5-10 % trong tổng số thai nghén và sản giật xấp xỉ khoảng

Một số yếu tố sau đây có thể góp phần trong sự xuất hiện tiền sản giật- sản giật

É Hiện tượng miễn dịch, di truyền

É Các yếu tố thuộc chế độ ăn

É Các biểu hiện nhiễm độc

É Phản ứng stress

É Phản xạ do căng tử cung

É Thiếu máu cục bộ tử cung - rau

Mất cân bằng giữa Prostacyclin và Thromboxan: Prostacyclin là một prostaglandin, được khám phá ra vào năm 1976 bởi Vane và cộng sự Prostacyclin được tạo nên đầu tiên trong tế bào nội mô do phản ứng của enzym cyclooxygenase từ acid arachidonic Ngày nay người ta dựa vào thuyết này để giải thích cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật-sản giật Tiền sản giật- sản giật có thể được coi như là một”hội chứng thiếu

prostacyclin”

Prostacyclin (PGI2) có tác dụng tại chỗ là chất giãn mạch, ngăn kết tiểu cầu và ngăn chận cơn co tử cung Còn Thromboxan (TXA2) là chất co mạch, kích thích sự kết dính tiểu cầu và sự co tử cung

Ngày nay người ta đã thừa nhận vai trò của tế bào nội mạch trong duy trì sự giãn cơ trơn thành mạch Nếu không đủ lượng Prostacyclin thì sự phát triển của động mạch xoắn sẽ không đúng mức, thành của các tiểu động mạch này sẽ trở nên mỏng manh, kéo giãn hết mức dạng xoắn mở nút chai Sự phát triển đó không thể xảy ra khi thiếu Prostacyclin và sẽ gây nên thiếu máu rau thai, thai chậm phát triển trong tử cung

1.2.2 Yếu tố thuận lợi

Một số yếu tố thuận lợi có thể làm phát sinh bệnh như:

É Con so lớn tuổi (trên 35 tuổi)

É Mùa: Bệnh có thể xảy ra quanh năm, nhưng hay gặp là mùa lạnh ẩm tăng gấp đôi (đông, xuân, hoặc thời tiết đang nóng chuyển qua mưa .)

É Đa thai, đa ối

É Chửa trứng, thường biểu hiện nhiễm độc sớm

É Thai nghén kèm đái đường, các bệnh thận mãn tính, cao huyết áp mãn tính

Những yếu tố nguy cơ làm THA trong thời kỳ có thai

É THA xảy ra sớm ở lần mang thai trước

É THA mạn tính

É THA kéo dài trên 5 tuần sau đẻ

É HA ở giới hạn cao từ những tháng đầu của thai kỳ

1.3 Triệu chứng học

Phù

Theo cổ điển phù được mô tả như là dấu hiệu sớm nhất của tiền sản giật đang phát triển Tuy nhiên, bản thân phù cũng như sự tăng thể tích huyết tương là điều người ta

dự kiến có trong lúc thai 85% bệnh nhân có thai bị phù trong 3 tháng cuối là phù sinh

lý Phù được gọi là sinh lý khi chỉ phù nhẹ ở chân, mắt cá, sáng chưa phù, chiều mới phù, nằm nghỉ ngơi và kê chân cao lên sẽ hết 15% được xem là phù bệnh lý, nếu như phù toàn thân, tay, chân, cả mặt và phù hiện diện khi mới thức dậy buổi sáng

Phù có thể ít, nhẹ, kín đáo, nhiều lúc ấn lên mắt cá chân mới phát hiện được, buổi sáng hơi nặng mặt Cũng có khi phù nhiều, phù toàn bộ, các chi to lên, ngón tay căng tròn

ra, mặt nặng, mí mắt húp lại, âm hộ sưng húp to Bụng căng lên, nổi hẳn dây thắt lưng hay sau khi nghe tim thai còn hằn dấu vết của ống nghe Có khi phù cả phủ tạng, phù phúc mạc làm cho có nước trong màng bụng, trong màng phổi, não, võng mạc có thể

bị phù làm cho bệnh nhân bị nhức đầu, mờ mắt

10-Cao huyết áp

Đây là mốc để chẩn đoán xác định tiền sản giật Cách xác định cao huyết áp như sau: Nếu chưa biết huyết áp trước đó:

É Huyết áp tối đa > 140mmHg hoặc HA tối thiểu > 90mmHg

É Nếu đã biết huyết áp trước: HA tối đa tăng > 30mmHg hoặc HA tối thiểu tăng > 15mmHg so với trị số huyết áp khi chưa có thai

Lưu ý: Phải đo huyết áp 2 lần cách nhau 4 giờ

Protein niệu

Protein niệu thường là dấu hiệu sau cùng của bộ ba triệu chứng Mức độ protein niệu

có thể thay đổi lớn trong 24 giờ, do đó mẫu xét nghiệm nước tiểu muốn chính xác phải được lấy cả 24 giờ

Protein niệu gọi là dương tính khi lớn hơn 0, 3g/l/24 giờ hoặc trên 0, 5 g/l/một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên (tương đương +)

Mức độ protein niệu trong 24 giờ

É Hematocrit 35% (tăng cao khi có sự cô đặc máu)

É Hemoglobin 11mg%(tăng cao khi có sự cô đặc máu)

É Tiểu cầu giảm (dưới 150.000mm3)

Chức năng thận: Ngoài protein niệu có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu phụ thuộc vào mức độ tổn thương thận

É Protein niệu 1hoặc 300mg/24giờ

É Acid Uric tăng (bình thường 4,5mg/dl)

É Creatinin tăng (0,8mg)

É Urê huyết bình thường hoặc tăng trong trường hợp bệnh nặng ảnh hưởng đến thận Chức năng gan: SGOT, SGPT có thể tăng trong trường hợp nặng

Dự trữ kiềm: giảm, có dấu toan máu trong trường hợp nặng

Áp lực keo: giảm, protid máu giảm

Soi đáy mắt: có dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc

Đánh giá tình trạng thai: Qua siêu âm và monitoring

1.4 Chẩn đoán tiền sản giật

É HATT > 160 mm Hg hoặc HATTr > 110 mm Hg

É Protein niệu > 2.0 g/ 24 h (2+ hoặc 3+ dipstick)

É Creatinine máu tăng

É Tiểu cầu giảm < 100,000 /mm3 và/hoặc bằng chứng của thiếu máu do tan máu (tăng LDH)

É Tăng ALT hoặc AST

É Đau đầu kéo dài hoặc các triệu chứng khác về não hoặc rối loạn thị giác

É Đau thượng vị kéo dài dai dẳng

Hội chứng HELLP (0,2-0,6% cho tất cả các trường hợp thai nghén, và 10-20% tiền sản giật) có các dấu hiệu sau:

É Thiếu máu tán huyết (Hemolytic anemia)

É Tăng men gan (Elevated Liver enzymes)

É Giảm tiểu cầu (Low Platelet count)

Phân loại Mississippi trong hội chứng Hellp

Độ I (nặng) Độ II (tương đối nặng) Độ III (nhẹ)

Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật nặng

Lâm sàng

É Huyết áp tối đa (160 mmHg và tối thiểu 110mmHg)

É Rối loạn thị giác và não

É Đau đầu mà không đáp ứng với các thuốc thông thường

É Đau vùng thượng vị hoặc phần tư trên của hạ sườn phải

É Phù phổi hoặc xanh tím

É Thiểu niệu (400ml/24 giờ)

Cận lâm sàng

É Protein niệu (3g/l/trong 24 giờ hoặc 3+ trở lên)

É Tiểu cầu giảm dưới 150 000/mm3

É Bất thường các men gan (tăng SGOT, SGPT)

1.4.2 Chẩn đoán phân biệt

Tăng huyết áp mạn tính

Hậu quả của TSG và THA mạn tính không giống nhau:

É Tiền sản giật:

· Gây hậu quả cấp tính đối với mẹ và con

· TSG (riêng rẽ) có gây bệnh tim mạch trong tương lai

É THA mạn tính:

· Thai nhi chậm phát triển

· Làm tăng nguy cơ nhiều hơn nếu TSG xuất hiện

· Là nguyên nhân gây đột tử và tử vong do nguyên nhân tim mạch

Phân biệt tiền sản giật và tăng HA mạn tính

Lâm sàng và cận lâm

sàng

Tiền sản giật THA mạn tính

sinh đẻ

≥ 30

Số lần đẻ Sinh đẻ lần đầu Thường ở người sinh đẻ

nhiều lần Thời gian chẩn đoán THA Sau tuần 20 Trước 20

Các yếu tố nguy cơ TSG

của thai phụ

Protein niệu (>300 mg/24h) Có Không

Đau đầu, nhìn mờ, đau

Viêm thận cấp, viêm thận mãn, viêm mủ bể thận

Các phù do tim, phù do suy dinh dưỡng

1.5 Biến chứng của tiền sản giật nặng

1.5.1 Biến chứng mẹ

Biến chứng ở hệ thần kinh trung ương: sản giật, xuất huyết não màng não

Biến chứng ở mắt: Mù mắt, do ảnh hưởng thứ phát của phù võng mạc, phù não, co thắt động mạch Đây cũng là biến chứng hiếm gặp

Biến chứng ở thận: Hoại tử ống thận cấp, suy thận cấp

Biến chứng ở gan: Chảy máu dưới bao gan, có thể vỡ gan xuất huyết trong ổ bụng Biến chứng ở tim: suy tim cấp

Biến chứng ở phổi: có thể xảy ra phù phổi cấp (gặp trong tiền sản giật nặng hoặc sản giật)

Biến chứng rối loạn đông máu: Giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch

1.5.2 Biến chứng thai

Thai chậm phát triển trong tử cung (56%)

Đẻ non (40%), do tiền sản giật nặng hoặc sản giật phải cho đẻ sớm

Tử vong chu sinh: Tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao nếu có biến chứng nhau bong non,

đẻ non Tử vong chu sinh khoảng 10%

Ngoài ra, tiền sản giật- sản giật có thể trở nặng và nhanh khi có hội chứng HELLP xuất hiện Chẩn đoán hội chứng này gồm: tan huyết (Hemolysis), tăng các men gan (Elevated liver enzyme) và giảm tiểu cầu (Low plateletes)

1.6 Xử trí

1.6.1 Dự phòng

Vì nguyên nhân chưa rõ nên dự phòng bệnh lý này rất khó

Hạn chế calorie, dịch và muối không ngăn ngừa được TSG và có thể có hại cho thai Tuyên truyền vận động cho thai phụ thấy được tầm quan trọng của chăm sóc tiền sản

để thai phụ tự giác thăm thai đúng hẹn

Chủ yếu là phát hiện sớm và điều trị kịp thời những sản phụ có nguy cơ cao để ngăn ngừa xảy ra sản giật

Tóm lại, đăng ký quản lý thai nghén là khâu cơ bản nhất trong dự phòng tiền sản giật- sản giật

É Hy vọng cải thiện tình trạng bệnh và làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ

Đối với con:

É Cố gắng đảm bảo sự phát triển sự phát triển bình thường của thai trong tử cung

É Hạn chế những nguy cơ có thể xẩy ra cho thai

Khi điều trị, người thầy thuốc phải nắm vững phương châm: Bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con Thuốc điều trị triệu chứng cho mẹ đồng thời có tác động đến thai nhi nên cần cân nhắc kỹ trước khi dùng thuốc điều trị cho mẹ

Điều trị tiền sản giật: bao gồm nghỉ ngơi, điều trị nội khoa, điều trị sản và ngoại khoa

Tiền sản giật nhẹ

Có thể điều trị ngoại trú hoặc nhập viện (nếu không có điều kiện theo dõi)

É Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái

É Có thể cho an thần uống (Diazepam)

É Theo dõi hằng tuần, nếu có dấu hiệu nặng lên phải nhập viện và điều trị tích cực

É Nếu thai đã đủ tháng nên cho đẻ

Tiền sản giật nặng

Phải nhập viện và theo dõi tại tuyến tỉnh Tất cả các trường hợp tiền sản giật nặng phải được điều trị một cách tích cực Việc điều trị bao gồm chế độ nghỉ ngơi tuyệt đối, dùng thuốc hạ huyết áp, an thần, Mag cnesium Sulfat , chấm dứt thai nghén đúng lúc Ngoài ra cần phải đo huyết áp ngày 4 lần, theo dõi cân nặng và protein niệu hàng ngày, xét nghiệm đếm tiểu cầu, Hct, đánh giá các chức năng gan, thận, rối loạn đông chảy máu, hội chứng HELLP, siêu âm và đo điện tim thai(CTG) để đánh giá tình trạng thai Chế độ nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái (tử cung khỏi đè lên tĩnh mạch chi dưới gây ứ máu chi dưới)

Thuốc an thần: Diazepam tiêm hoặc uống

Thuốc hạ huyết áp, khi có huyết áp cao ((160/110mmHg):

É Thuốc hạ huyết áp được chọn lựa đầu tiên dùng trong thai nghén là Hydralazine,

· Cơ chế: giãn cơ trơn trực tiếp, bằng cách này nó làm giãn các tiểu động mạch, tăng lưu lượng máu đến tim và thận và người ta cho rằng nó còn làm tăng luồng máu của rau Tác dụng chính là làm giãn các mạch máu ngoại vi

· Thời gian bán huỷ: 1 giờ, thuốc được thải trừ qua gan

· Liều dùng: 5- 10 mg bơm tĩnh mạch chậm, có thể lập lại liều 5mg, 10-20 phút nếu cần Tổng liều là 30mg Có thể chuyền tĩnh mạch chậm 10mg/Dextrose 5%

É Một số thuốc hạ huyết áp có thể dùng thay thế như:

· Labetalol (thuốc hạ huyết áp chẹn alpha và beta: 10-20mg tiêm tĩnh mạch chậm

· Nifedipin (ức chế dòng calci): Biệt dược là Adalat 10mg, ngậm dưới lưỡi hoặc giọt 3 giọt dưới lưỡi Thuốc này dùng tốt trong trường hợp cao huyết áp đột ngột Lưu ý nếu huyết áp xuống thấp dễ suy thai

Nếu huyết áp tối thiểu của người mẹ cao trên 110mmHg cần phải cho thêm

Magnesium Sulfat để đề phòng co giật và có thể làm hạ huyết áp nhẹ

Thuốc lợi tiểu: không nên dùng trừ khi có đe doạ phù phổi

Thuốc điều trị THA đường uống trong thời kỳ có thai

Methyldopa (lựa chọn số

1)

Cơ sở khoa học: các nghiên cứu dài hạn của thuốc trên

sự phát triển của trẻ em và sự tưới máu bánh rau

Beta Blockers Thai nhi chậm lớn, nhất là sử dụng atenolol trong 3

Lợi tiểu Có thể an toàn nhưng không phải là thuốc lựa chọn hàng

đầu Thuốc ức chế men

chuyển Chống chỉ định (nhiễm độc thai, chết lưu)

Thuốc UC thụ thể

Angiotensin Chống chỉ định nhiễm độc thai, chết lưu

Chế độ sản khoa và ngoại khoa

Nếu tiền sản giật không đáp ứng với với điều trị và nhất là xảy ra sản giật thì phải nghỉ đến chấm dứt thai kỳ cho dù tuổi thai là bao nhiêu Trước khi chủ động chấm dứt thai

kỳ, nên cố gắng ổn định tình trạng bệnh nhân trong vòng 24- 48 giờ giống như trong sản giật Nên giúp sinh khi có đủ điều kiện hoặc phải mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa hoặc cần chấm dứt nhanh

Về phương pháp vô cảm, 2 phương pháp được lựa chọn là gây mê nội khí quản hoặc tê ngoài màng cứng (miễn là không có rối loạn đông chảy máu), còn phương pháp tê tuỷ sống thì chống chỉ định

Cách thức đình chỉ thai nghén:

É Tốt nhất là theo đường âm đạo

É Tạo cơn co tử cung bằng thuốc (trong vòng 24 h)

É Các kỹ thuật: gây tê ngoài màng cứng, tủy sống hoặc phối hợp màng cứng – tủy sống có thể tốt

É Hydralazine, nitroglycerin, labetalol có thể sử dụng để hạ áp trong khi đình chỉ thai nghén

Chỉ định đình chỉ thai nghén

Chỉ định về phía mẹ

Tuổi thai ≥ 38 tuần Tiểu cầu < 100,000 /mm3 Suy chức năng gan hoặc thận Nghi ngờ rau bong non Đau đầu nhiều hoặc rối loạn thị giác Đau nhiều vùng thượng vị, nôn hoặc buồn nôn

Chỉ định về phía con

Thai nhi chậm phát triển nhiều Các xét nghiệm không thuận lợi Thiểu ối hoặc đa ối

Phải điều trị bằng thuốc theo đường

Sản giật có thể xảy ra trước đẻ (50%), trong đẻ (25%) và sau đẻ (25%)

2.1 Triệu chứng và chẩn đoán

2.1.1 Lâm sàng

Trên lâm sàng mỗi cơn giật điển hình thường trải qua 4 giai đoạn

Giai đoạn xâm nhiễm: khoảng 30 giây đến 1 phút

Đặc điểm: có những cơn kích thích ở vùng mặt, miệng, mí mắt nhấp nháy, nét mặt nhăn nhúm sau đó cơn giật lan tràn xuống hai tay