Bài giảng Tăng huyết áp trong thai kỳ - BS.CKII. Nguyễn Bá Mỹ Nhi

Nội dung bài giảng gồm hội chứng tiền sản giật và sản giật, tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật, phân loại tiền sản giật, dấu hiệu nặng của tiền sản giật, hội chứng Hellp, tăng huyết áp thai kỳ, tăng huyết áp mạn... Để nắm chi tiết nội dung kiến thức mời các bạn cùng tham khảo bài giảng.

.

ĐẠI CƯƠNG – PHÂN LOẠI

ĐẠI CƯƠNG :

Tăng huyết áp là biến chứng nội khoa thường gặp nhất ở phụ

nữ mang thai, chiếm khoảng 10 % tổng số thai kỳ, là một trong

ba nguyên nhân quan trọng gây tử vong mẹ trên toàn thế giới

PHÂN LOẠI:

Hội chứng tiền sản giật-sản giật

Tăng huyết áp thai kỳ

Tăng huyết áp mạn (do bất cứ nguyên nhân nào)

Tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mạn

A HỘI CHỨNG TIỀN SẢN GIẬT-SẢN GIẬT

A.Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG

1 Huyết áp :

2 Đạm niệu: ≥ 300 mg trong nước tiểu 24 giờ

có khoảng 10% tăng huyết áp thai kỳ xuất hiện cơn co giật nhưng không có đạm niệu

A.Tiêu chuẩn cẩn đoán TSG

- Giảm tiểu cầu: Tiểu cầu < 100.000 /μL

- Suy thận : Creatinin huyết thanh > 1,1 mg/dL hoặcgấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh bình thường màkhông có nguyên nhân do bệnh lý thận khác

- Suy tế bào gan : Men gan trong máu tăng gấp 2 lầnbình thường

1 Tiền sản giật không có dấu hiệu nặng và

2 Tiền sản giật có dấu hiệu nặng

B Phân loại TSG

1 Dấu hiệu nặng của tiền sản giật (có bất cứ dấu hiệu nào dưới đây)

 Huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg

 Giảm tiểu cầu: tiểu cầu <100.000/µL.

 Suy giảm chức năng gan: men gan tăng (gấp đôi so với bình thường), đau nhiều ở hạ sườn phải hoặc đau thượng vị không đáp ứng với thuốc và không

có nguyên nhân khác.

 Suy thận tiến triển (creatinin huyết thanh > 1,1 mg/dL hoặc gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh bình thường mà không có nguyên nhân do bệnh lý thận khác)

 Phù phổi.

 Rối loạn não hay thị giác(triệu chứng thần kinh trung ương): Rối loạn thị

giác( hoa mắt, ám điểm, mù vỏ não, co thắt mạch máu võng mạc); nhức đầu nhiều, nhức đầu dai dẵng, tăng lên, không đáp ứng thuốc giảm đau; thay đổi tri giác

là một triệu chứng rất nặng của tiền sản giật, thể hiện tình trạng tổn thương nội mô ở não

Sản giật là tình trạng có cơn co giật mới khởi phát trên phụ nữ bị tiền sản giật mà không giải thích được bởi nguyên nhân nào khác

Sản giật có thể xảy ra trước, trong hoặc sau sanh

Xuất độ của sản giật khoảng 1:2000 trường hợp sinh

C.Sản giật

C.Sản giật

CƠN SẢN GIÂT ĐIỂN HÌNH: 4 giai đoạn

1 XÂM NHIỄM: 10-15 giây, run ở mặt, mắt đứng tròng

2 CO CỨNG: 15-20 giây, co cơ, co cứng toàn thân

3 CO GIẬT: khoảng 60 giây, các cơ trong cơ thể co giãn liên

tục (cơ mặt, cơ hàm, cơ tứ chi)

4 HÔN MÊ: thời gian không cố định, nếu giai đoạn hôn mê

càng kéo dài, tiên lượng càng xấu

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

- Cơn động kinh - Tai biến mach máu não

TIÊN LƯỢNG NẶNG CHO MẸ

1 Từ khi khởi phát cơn co giật đến khi bắt đầu điều trị kéo dài

2 Sản giật trước khi sanh, từ lúc co giật đến khi sanh kéo dài

3 Có trên 10 cơn co giật

4 Hôn mê giữa các cơn co giật

5 Thân nhiệt >39°C, mạch > 120 l/phút

6 Huyết áp tối đa > 200 mmHg

7 Thiểu niệu với protein niệu

8 Không đáp ứng với điều trị

9 Vàng da

10 Nhịp thở > 40 l / phút

11 Hôn mê > 6 giờ

D.HỘI CHỨNG HELLP

1 Hội chứng HELLP là tình trạng rất nặng, tử vong cao

2 Hội chứng HELLP gồm các triệu chứng:

 Tán huyết (Hemolysis),

 Tăng men gan (Elevated Liver Enzyme) và

Giảm tiểu cầu (Low Plateletes), gặp trong khoảng 3-12%

Tiền sản giật có thể trở nặng nhanh cùng với sự hiện diện của hội chứng HELLP

Bệnh nhân bị hội chứng HELLP thường là con rạ,

20% trường hợp hội chứng HELLP không có tăng huyết áp, chỉ hoặc tăng nhẹ huyết áp trong 30% trường hợp.

 Vàng da và tiểu ra máu hiếm gặp hơn (5-10%)

Có khoảng 15-20% trường hợp hội chứng HELLP không có tăng HA, không có protein niệu

D.HỘI CHỨNG HELLP

3 Ở thai phụ có hội chứng HELLP, các biến chứng và kết cục

có hại được ghi nhận trong khoảng 40% trường hợp, gồm:

D.HỘI CHỨNG HELLP

(AST, Lactate dehydrogenase) và giảm tiểu cầu

5 Các tiêu chuẩn thường dùng là :

Tăng bilirubin toàn phần ≥ 1.2 mg/dL,

Tăng men aspartate aminotransferase (SGOT,AST) > 70 UI/L

Tăng lactate dehydrogenase (LDH) > 600 U/L,

Giảm tiểu cầu < 100.000 / mm3

II TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ

Là các trường hợp tăng huyết áp khởi phát sau tuần lễ thứ

20 của thai kỳ và không có đạm niệu Trong tăng huyết áp

thai kỳ, huyết áp thường sẽ trở về bình thường sau 12 tuần

hậu sản.

III TĂNG HUYẾT ÁP MẠN

Là các trường hợp tăng huyết áp xuất hiện trước tuần thứ 20 của thai kỳ hoặc tăng huyết áp đã có trước khi mang thai

IV TIỀN SẢN GIẬT GHÉP TĂNG HUYẾT ÁP MẠN

Tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mạn là hình thái có tiên lượng xấu nhất trong các hình thái tăng huyết áp trong thai kỳ.

Tiền sản giật có thể ghép trên tăng huyết áp mạn do bất kì

nguyên nhân nào.

Trên lâm sàng thường chẩn đoán tiền sản giật ghép trên tăng

huyết áp mạn trong các tình huống:

Tăng huyết áp mạn có đạm niệu mới xuất hiện sau tuần thứ 20 thai kỳ , men gan tăng, tiểu cầu <100.000/µL , đau hạ sườn

phải, phù phổi…

ĐIỀU TRỊ

I MAGNESIUM SULFATE (MgSO4)

1 MgSO 4 được dùng để phòng ngừa co giật

Cơ chế tác dụng của MgSO4 là kích hoạt giãn mạch máunão, làm giảm thiếu máu cục bộ bởi sự co thắt mạch

máu não trong cơn sản giật MgSO4 cạnh tranh với Ca++, phong bế dẫn truyền và ngăn cản co giật

MgSO4 có nhiều ưu điểm so với các thuốc chống co giậtkhác trong điều trị tiền sản giật như diazepam hay

phenytoin

Tuy nhiên cần nhớ rằng đối với cơn co giật, thì ngoàiviệc dùng MgSO4 thì hai điều trị nền tảng, căn cơ nhấtvẫn là (1) điều trị kiểm soát huyết áp và (2) chấm dứtthai kỳ sau điều trị nội khoa

MgSO4 dễ dàng qua nhau thai và nồng độ trong thainhi tương tự như ở mẹ Trẻ sơ sinh thường thải trừ

hoàn toàn MgSO4 trong vòng 36-48 giờ sau sanh vàhầu như không có tác dụng phụ bất lợi cho thai nhi Quan trọng là MgSO4 không có tác dụng an thần cho

cả mẹ và thai

2 Liều lượng và cách dùng MgSO 4

MgSO4 thường được dùng bằng đường truyền tĩnh mạch Hiếm khi dùng MgSO4 qua đường tiêm bắp do đau và có thể gây áp

3 Tác dụng phụ quan trọng nhất của MgSO 4 là ngô độc MgSO 4

Khi nồng độ MgSO4 vượt ngưỡng, sẽ có ngộ độc MgSO4

Các dầu hiệu của ngộ độc MgSO4 xuất hiện tuần tự theo nồng độ tăng dần của MgSO4, được trình bày trong bảng sau:

Nồng độ MgSO 4 Triệu chứng lâm sàng

9,6-12 mg/dL (4,0-5,0 mmol/L) Mất phản xạ gân xương

12-18 mg/dL (5,0-7,5 mmol/L) Liệt cơ hô hấp

24-30 mg/dL (10-12,5 mmol/L) Ngưng tim

I MAGNESIUM SULFATE (MgSO4)

 Vì MgSO4 chỉ bài tiết qua thận nên phải duy trì lượng nước tiểu thải ra > 25 mL/giờ hoặc 100 ml trong 4 giờ để tránh tích tụ

thuốc Ở những thai phụ bị tiền sản giật nặng mà nước tiểu dưới

30 ml mỗi giờ thì cần ngưng dùng khi cung lượng nước tiểu ở dưới ngưỡng này

Khi nồng độ Mg ++ bắt đầu vượt ngưỡng điều trị, dấu hiệu mất phản xạ gân xương bánh chè sẽ là dấu hiệu sớm nhất Vì thế, cần theo dõi phản xạ gân xương bánh chè như một chỉ báo là nồng

độ Mg ++ đã vượt ngưỡng điều trị và cần phải ngưng ngay việc dùng thêm MgSO4 Sau phản xạ bánh chè là hô hấp Khi có

giảm tần số hô hấp 12 lần / phút phải xem là có ngộ độc MgSO4

I MAGNESIUM SULFATE (MgSO4)

Luôn phải chuẩn bị chất giải độc MgSO4 là calcium gluconate Khi có ngộ độc MgSO4, calcium gluconate được dùng với liều 10mL calcium gluconate 10% tiêm mạch trong thời gian không dưới 10 phút và đặt nội khí quản nếu bệnh nhân ngưng thở

II THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP

1 Chỉ định dùng thuốc chống tăng huyết áp trong tiền sản giật

Trong tiền sản giật, co mạch là cơ chế bệnh sinh chủ yếu Vai trò của điều trị thuốc chống tăng huyết áp là đánh vào nền tảng của cơ chế bệnh sinh

Thuốc chống tăng huyết áp được chỉ định khi có tình trạng tăng huyết áp nặng

Huyết áp tâm thu ≥ 150 mmHg

hoặc Huyết áp tâm trương ≥ 100 mmHg

II THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP

2 Mục tiêu của điều trị thuốc chống tăng huyết áp là giữ ổn

định huyết áp ở một mức độ hợp lý

Mục tiêu phải đạt được của điều trị bằng thuốc chống tăng

huyết áp là giữ cho huyết áp tâm trương ổn định ở 90-100 mgHg, và huyết áp tâm thu ổn định ở mức 140-150 mgHg

Mục tiêu điều trị có 2 thành phần: (1) trị số huyết áp mục tiêu phải đạt và (2) sự ổn định của huyết áp trong suốt quá trình điều trị

Mục tiêu của điều trị thuốc chống tăng huyết áp không phải

là một trị số bình thường Cần thận trọng khi đưa về huyết áp

bình thường vì việc này sẽ dẫn đến giảm tưới máu tử cung nhau

II THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP

Thành phần thứ nhì của mục tiêu điều trị thuốc chống

tăng huyết áp là đảm bảo sự ổn định của huyết áp Sau

khi đưa huyết áp về trị số mục tiêu, thường thì việc này

là không mấy khó khăn, thì mục tiêu khó khăn nhất

phải đạt là đảm bảo duy trì được một điều trị nền

nhằm ngăn cản mọi sự biến động quá mức của huyết áp

Chính vì lẽ này, thuật ngữ thuốc chống tăng huyết áp thể hiện được quan điểm điều trị Thuật ngữ thuốc hạ

áp dễ gây nhầm lẫn là chỉ dùng khi có tăng huyết áp

Thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế men chuyển không

được dùng để kiểm soát huyết áp trong điều trị tiền

sản giật

Thuốc lợi tiểu làm giảm Na+ và thể tích dịch lưu hànhkhông được dùng trong tiền sản giật vì làm suy giảmtuần hoàn tử cung-nhau

Không dùng thuốc ức chế men chuyển do nguy cơ gây

dị tật thai nhi

• Hydralazin, alpha methyldopa, labetalol, chẹn kênh

calcium là các loại thuốc chống tăng huyết áp có thể

dùng được

Các thuốc được dùng trong điều trị tăng huyết áp đều can thiệp vào các khâu của huyết động đã bị thay đổi trong quá trình bệnh lí:

Làm giảm cung lượng tim: thuốc chẹn β (labetalol)

Làm giảm sức cản ngoại vi: thuốc giãn mạch trực tiếp

(hydralazin), thuốc chẹn kênh canxi (nifedipin), thuốc làm

liệt giao cảm (alpha-methyldopa) Chưa có sự thống nhất

rằng thuốc nào là hiệu quả và an toàn nhất trong điều trị

tiền sản giật

Hydralazin thường là thuốc chống tăng huyết áp

được lựa chọn đầu tay

Alpha methyldopa là thuốc được xem là an toàn nhất

trong suốt thai kỳ

Labetalol và các chất chẹn kênh calcium (nifedipin,

nicardipin) là thuốc dùng trong những trường hợp tănghuyết áp nặng

BẢNG PHÂN LOẠI THUỐC CHỐNG TĂNG

HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ Thuốc Cơ chế tác dụng Ảnh hưởng

Alpha

methyldopa

Ức chế thụ thể Alpha trung ương

Cung lượng tim không thay đổi, lưu lượng máu tới thận không thay đổi Sốt, mẹ lơ mơ, viêm gan, thiếu máu tán huyết

Hydralazin Giãn mạch ngoại vi

trực tiếp

Cung lượng tim tăng, lưu lượng máu tới thận không thay đổi hoặc tăng, mẹ đỏ bừng, đau đầu, nhịp tim nhanh, hội chứng giống Lupus.

Mẹ run cơ, đỏ bừng, đau đầu Chống chỉ định ở thai phụ

có hen suyễn và suy tim Suy hô hấp sơ sinh

Nifedipine

Nicardipine Ức chế kênh canxi

Cung lượng tim không thay đổi, lưu lượng máu tới thận không thay đổi, hạ huyết áp tư thế ở mẹ, đau đầu.

Tác dụng ở sơ sinh chưa được ghi nhận đầy đủ

Thuốc hủy giao cảm: Alpha methyldopa

(Aldomet®)

Trong tiền sản giật alpha methyldopa có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với một thuốc giãn mạch khác như hydralazin Dù cơ chế tác dụng chưa được hiểu thấu đáo, Alpha methyldopa được coi là thuốc liệt giao cảm trung ương, cơ chế của thuốc là hoạt hóa một số tế bào thần kinh gây hạ huyết áp

Alpha methyldopa không tác dụng trực tiếp lên hoạt động của tim hoặc của thận, không làm giảm sức lọc cầu thận, cung lượng máu thận và phân số lọc

Thuốc hủy giao cảm: Alpha methyldopa (Aldomet ® )

Alpha methyldopa được chỉ định trong các trường hợp

tăng huyết áp trung bình hoặc nặng

Tác dụng phụ của alpha methyldopa gồm trầm cảm, buồn ngủ, chóng mặt, thay đổi chức năng gan

Alpha methyldopa bị chống chỉ định trong các trường hợp

sau: viêm gan cấp tính, mạn tính hoặc xơ gan, tiền sử

viêm gan do thuốc, thiếu máu tán huyết, trầm cảm

trầm trọng

 Liều lượng và cách dùng alpha methyldopa 250 mg:

Khởi đầu 1-3 viên mỗi ngày

 Liều tối đa 8 viên mỗi ngày

Thuốc tác dụng trực tiếp trên cơ trơn thành mạch:

Hydralazin (Nepressol ® )

Hydralazin không gây hại cho sản phụ và thai nhi nên được dùng trong tiền sản giật

Hydralazin được hấp thu nhanh chóng và hầu như

hoàn toàn sau khi uống Hydralazin đạt nồng độ đỉnhtrong huyết thanh trong 12 giờ sau khi uống thuốc Thải trừ thuốc qua thận 70- 90% được đào thải qua nước tiểu trong 24 giờ

Thuốc tác dụng trực tiếp trên cơ trơn thành mạch:

Hydralazin (Nepressol ® )

Do tác dụng giãn mạch trực tiếp nên có thể dẫn đến mất

cân bằng giữa lòng mạch và thể tích huyết tương lưu hành, gây nên tác dụng không mong muốn quan trọng nhất là hạ huyết áp đột ngột có thể gây suy thai Vì thế, có xu hướng không dùng hydralazin đơn độc, mà thường kết hợp với

một phong tỏa adrenergic alpha khác như labetalol hay

propranolol

Các tác dụng ngoại ý khác là nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, đau thắt ngực, tụt huyết áp, tiêu chảy, táo bón, buồn nôn, nhức đầu, bồn chồn, khó ngủ, rối loạn tạo máu, nổi

mẫn, ớn lạnh

Thuốc tác dụng trực tiếp trên cơ trơn thành mạch:

Hydralazin (Nepressol ® )

Hydralazin bị chống chỉ định trong các trường hợp

quá mẫn với hydralazin, bệnh động mạch vành, van 2

lá do thấp, lupus ban đỏ, phình động mạch chủ cấp

Liều lượng và cách dùng hydralazin:

Hydralazin được dùng đường tiêm mạch chậm với

liều đầu 5 mg trong 1-2 phút

Nếu sau 120 phút không đạt được hạ áp cho

5-10mg tĩnh mạch chậm tiếp

Thuốc tác dụng trực tiếp trên cơ trơn thành mạch: Hydralazin (Nepressol®)

Nếu sau tổng liều 25 mg mà vẫn không kiểm soátđược huyết áp thì nên dùng thuốc khác

Huyết áp sẽ hạ sau 10-30 phút và kéo dài từ 2-4 giờ.Như vậy tổng liều tối đa không quá 25 mg

Dạng thuốc và hàm lượng:

Viên nén: 10 mg, 25 mg và 50 mg

Ống tiêm 25 mg / 1 ml

Thuốc phong tỏa αβ adrenergic: Labetalol

(Trandate®)

Labetalol là thuốc ức chế đồng thời α1 và cả β1 và β2 Cơ chế của thuốc là ức chế thụ thể β giao cảm ở tim mạch

ngoại vi do đó làm chậm nhịp tim và hạ huyết áp

Thuốc bắt đầu tác dụng sau tiêm tĩnh mạch 5 phút, và mất 1-2 giờ để đạt nồng độ đỉnh trong máu Lợi ích của

Labetalol so với Hydralazin bao gồm khởi phát tác dụng

nhanh hơn và giảm nguy cơ bị nhịp nhanh

Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt ngực hoặc nhức nửa đầu

Thuốc phong tỏa αβ adrenergic: Labetalol

(Trandate®)

Labetalol chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim sung huyết, hen suyễn và nhịp chậm xoang Liều lượng và cách dùng labetalol:

Liều tấn công 20-80mg (tối đa 220mg)

Sau đó duy trì bằng đường uống 200mg x 3 lần mỗi ngày, tối

đa 800mg trong 8 giờ Sau 2-3 ngày điều trị, điều chỉnh tùy vào từng bệnh nhân, thường là 200-400 mg mỗi ngày

Thuốc ức chế kênh Canxi - Nifedipin

(Adalate®)

Nifedipin làm giảm huyết áp mà không ảnh hưởng đến lưu lượng máu qua nhau thai

Nifedipin là thuốc dạng uống, ức chế kênh canxi loại

2, tức là ức chế chọn lọc dòng canxi đi vào trong cơtrơn mạch máu dẫn đến giãn mạch và hạ huyết áp

Nifedipin khởi phát tác dụng nhanh hơn hydralazin và

có những thêm các lợi thế của việc dùng được bằngđường uống

Trong điều trị tiền sản giật có biểu hiện năng bằng

nifedipin phối hợp với magnesium sulfate, buộc phảilưu ý rằng nifedipin có khả năng tương tác với

magnesium sulfate (do Mg++ cạnh tranh với Ca++) nên

có thể dẫn đến tụt huyết áp

Tác dụng không mong muốn nói chung bao gồm timđập nhanh, nhức đầu và hồi hộp Liều lượng và cáchdùng nifedipin:

Thuốc ức chế kênh Canxi - Nifedipin

(Adalate®)

Liều điều trị của nifedipin là 10-20 mg / 20-30 phút

(viên uống tác dụng nhanh), tối đa 50 mg

Sau đó 10-20mg / 4-6 giờ (tối đa không quá 120 mg mỗingày) để duy trì huyết áp ở mức mong muốn Có thể

dùng nifedipin viên uống tác dụng kéo dài

Dạng thuốc và hàm lượng:

Viên nang mềm: 10 mg, có thể dùng uống, đặt dưới lưỡi

Viên nén bao phim tác dụng chậm 20 mg Viên phóngthích kéo dài 30mg hoặc 60mg

Thuốc ức chế kênh Canxi - Nifedipin

(Adalate®)