Khảo sát tỷ lệ và đặc điểm dân số tăng huyết áp trong thai kỳ tại bệnh viện nhân dân gia định

 Khi sự điều hòa không hiệu quả sẽ dẫn đến bệnh lý huyết áp. Sự điều hòa huyết áp nhanh và sớm là vai trò của hệ thần kinh thông qua cảmthụ quan thành mạch sự gia tăng huyết áp ở thành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-HUỲNH MINH HỒNG

KHẢO SÁT TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Chuyên ngành: Nội Khoa

Người hướng dẫn:

PGS.TS.BS CHÂU NGỌC HOA

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BẢNG Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương tăng huyết áp: 3

1.2 Tăng huyết áp thai kỳ: 7

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước: 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 37

2.2 Đối tượng nghiên cứu: 37

2.3 Cỡ mẫu: 37

2.4 Phương pháp chọn mẫu: 38

2.5 Phương pháp thu thập số liệu: 38

2.6 Định nghĩa các biến cố: 39

2.7 Kiểm soát sai lệch: 42

2.8 Phương pháp xử lý số liệu: 42

2.9 VẤN ĐỀ Y ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 43

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 45

3.2 Mối liên quan giữa tăng huyết áp thai kỳ và các yếu tố khảo sát 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Thiết kế nghiên cứu: 61

4.2 Tỷ lệ tăng huyết áp thai kỳ: 62

4.3 Về tuổi của thai phụ: 63

4.4 Trình độ học vấn: 64

4.5 Nghề nghiệp: 64

4.6 Chỉ số khối cơ thể trước mang thai: 65

4.7 Nhóm máu ABO, Rhesus: 65

4.8 Thiếu máu: 65

4.9 Số lần có thai: 66

4.10 Tiền căn gia đình THA: 66

4.11 Hút thuốc lá: 66

4.12 Uống rượu: 66

4.13 Hạn chế của nghiên cứu: 66

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 69

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU 71 PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

(Đông máu nội mạch lan tỏa)HELLP Hemolysis, Elevated Liver enzym, Low Platelete count

(Tán huyết, Tăng men gan, Giảm tiểu cầu)

OR Odd Ratio

(Tỷ lệ chênh)PlGF Placenta Growth Factor

(Yếu tố tăng trưởng nhau)RAA Renin Angiotensin AldosteroneSGA Small for Gestational Age

(Tuổi thai nhỏ)VEGF Vascular Endothelial Growth Factor

(Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu)

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ VÀ BẢNG

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Thay đổi huyết động học trong thai kỳ 10

Hình 1.2: Thay đổi huyết động học trong suốt thai kỳ theo tư thế 11

Hình 1.3: Thay đổi cung lượng tim lúc chuyển dạ, lúc sanh, sau sanh 12

Hình 1.4: Ảnh hưởng co thắt tử cung lên huyết động học trung tâm 13

Hình 1.5: Sự bất thường cấu trúc mạch máu ở tiền sản giật 16

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1-1: Cơ chế tiền sản giật và sản giật 18

Sơ đồ 1-2: Sơ đồ huyết động học mẹ và tử cung nhau tại tuần 24 thai kỳ 22

DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các thuốc sau đây được khuyến cáo sử dụng ở THA thai kỳ 24

Bảng 1.2: Các thuốc sau đây được khuyến cáo sử dụng ở TSG nặng 25

Bảng 1.3: Thuốc điều trị trong THA khẩn cấp trong thai kỳ 31

Bảng 2 4: BMI đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo tiêu chuẩn Châu Á 2003[64] 41 Bảng 2.5: Phân độ thiếu máu theo WHO 2011 dựa vào Haemoglobin (g/l)[63] 42

Bảng 2.6: Định nghĩa biến số 44

Bảng 3.7: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n=149) 45

Bảng3.8: Đặc điểm nhân trắc học của đối tượng nghiên cứu (n=149) 47

Bảng 3.9: Đặc điểm về thai kỳ của mẫu nghiên cứu (n=149) 48

Bảng 3.10: Thói quen và tiền căn có bệnh đi kèm của mẫu nghiên cứu (n=149) 49

Bảng 3.11: Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu (n=149) 50

Bảng 3.12: Bảng mô tả về huyết áp (n=149) 51

Bảng 3.13: Tỷ lệ tiền sản giật trong dân số chung và dân số THATK 52Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tăng huyết áp và các biến số nền của 53Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tăng huyết áp và các biến số nền của 54Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tăng huyết áp và các chỉ số nhân trắc của mẫu nghiêncứu (n=149) 55Bảng 3.17: Mối liên quan giữa tăng huyết áp và các chỉ số nhân trắc của mẫu nghiêncứu 56Bảng 3.18: Mối liên quan giữa tăng huyết áp và các đặc điểm về thai kỳ của mẫunghiên cứu (n=149) 57Bảng 3.19: Mối liên quan giữa tăng huyết áp với đặc điểm cận lâm sàng (n=149) 58Bảng 3.20: Mối liên quan giữa tăng huyết áp và các hành vi nguy cơ, các bệnh đi kèmcủa mẫu nghiên cứu (n=149) 59Bảng 4.21: So sánh tỷ lệ tăng huyết áp thai kỳ với nghiên cứu khác 62

Ngoài ra, em xin gửi lời cảm ơn đến ThS.BS Nguyễn Hoàng Hải,BS.CKII.Chung Bá Ngọc cùng tập thể bác sĩ khoa Nội tim mạch Bệnh viện NhânDân Gia Định đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện đềtài.

Một phần không nhỏ thành công của đề tài nghiên cứu này là sự khuyếnkhích, động viên của gia đình, người thân và bạn bè đã giúp em thêm nghị lực và ýchí trong quá trình học tập và nghiên cứu Em xin gửi những lời tri ân sâu sắc đếnmọi người

HUỲNH MINH HỒNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được aicông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

HUỲNH MINH HỒNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp thai kỳ (THATK) là một trong nhóm biến chứng chung củathai kỳ, và là nguyên nhân quan trọng gây tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho mẹ vàtrẻ mới sinh Tỷ lệ tăng huyết áp thai kỳ khoảng 10% của tất cả dân số phụ nữ mangthai trên toàn thế giới[4],[6],[64] THATK có thể phát triển trong suốt thai kỳ hoặclúc sinh, và đặc điểm lâm sàng đặc trưng bởi tăng huyết áp, đạm niệu, và phù Tănghuyết thai kỳ được miêu tả bởi biến chứng trên mẹ qua nhiều thập niên, nhưngnguyên nhân và bệnh học vẫn chưa được rõ; biến chứng THATK đe dọa sự sống vàsức khỏe của mẹ và con, ước đoán mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 50.000-60.000 trường hợp tử vong liên quan đến tiền sản giật[6]

THATK gây ra những biến chứng quan trọng cho mẹ và cho con; Ảnh hưởnglên Mẹ: bệnh tim mạch (phù phổi cấp) và mạch máu não (xuất huyết não), suy gan

và suy thận, nhau bong non, đông máu nội mạch lan tỏa, hội chứng HELLP[64].Rối loạn chức năng nhau có thể làm ảnh hưởng đến thai: thai chậm tăng trưởng, suythai, sanh non, thai lưu, chết ngay khi sinh, chết ngạt khi mới sinh[64] Sự hiện diệncủa tăng huyết áp làm thai kỳ trở nên phức tạp, thai phụ cần được theo dõi sát, chẩnđoán sớm điều trị thích hợp, để tránh những bất lợi cho mẹ và con[4]

Ở Việt Nam, tăng huyết áp thai kỳ chưa có thống kê về tỷ lệ và đặc điểm dân

số, Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định là bệnh viện đa khoa có đầy đủ chuyên khoalớn: Nội, Ngoại, Sản, Nhi Nhận thấy sự phức tạp của tăng huyết áp thai kỳ về biếnchứng của bệnh trên mẹ và thai nhi Với điều kiện thuận lợi này chúng tôi thực hiệnnghiên cứu về khảo sát tỷ lệ và đặc điểm dân số tăng huyết thai kỳ của thai phụ ởBệnh Viện Nhân Dân Gia Định

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2 Khảo sát đặc điểm dân số thai phụ có tăng huyết áp

3 Khảo sát mối liên quan một số yếu tố với tăng huyết áp thai kỳ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương tăng huyết áp:

 Tăng huyết áp đến nay vẫn là một trong những vấn đề sức khỏe của cộng đồngcần được quan tâm, không những vì tỷ lệ mắc bệnh cao (18-20%) mà còn donhững ảnh hưởng của tăng huyết áp lên cục sống người bệnh[1]

 Tỷ lệ kiểm soát huyết áp thành công chỉ khoảng <30% ở các nước pháttriển[1]

 Cho dù bệnh học tăng huyết áp được biết đến khá rõ, 95% tăng huyết áp khôngxác định được nguyên nhân (THA vô căn, THA tiên phát), cơ chế gây bệnhphức tạp, người ta cho rằng đó là bệnh đa yếu tố vì phụ thuộc vào sự tương táccủa nhiều gen và các yếu tố môi trường[1]

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp

 Định nghĩa tăng huyết áp theo JNC 7:

 THA được định nghĩa: huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg, và/hoặc huyết

1.1.2 Dịch tễ học:

 Tỷ lệ tăng huyết áp gia tăng song hành với sự gia tăng về tuổi thọ và các yếu

tố thuận lợi như béo phì, căng thẳng trong cục sống, sự ít vận động

 Tỷ lệ bệnh thay đổi tùy theo chủng tộc, tuổi, giới, tình trạng kinh tế xã hội vàlối sống

 Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,6 tỷ người bị tăng huyết áp Tại Mỹ, theokhảo sát về sức khỏe và dinh dưỡng Quốc Gia lần thứ IV (NHANES IV) tỷ lệnày khoảng 29,6% ở dân số >18 tuổi Người da đen có tỷ lệ THA cao hơnngười da trắng tỷ lệ này là 39% so với 28,5%

 Các nước Châu Âu, tỷ lệ chung THA của các nước: Anh, Đức, Ý, Tây BanNha, Phần Lan, Thụy Điển là 44,2%

 Các nước Châu Á, tỷ lệ THA Hàn Quốc là 32%, Trung Quốc 27%, Nhật là33,37%

 Tại Việt Nam, năm 1992 tỷ lệ THA trên toàn quốc gia là 11,8 %; năm 2002,

tỷ lệ các tỉnh phía Bắc là 16,3%, chủ yếu là Hà Nội 23%; Dự đoán năm 2016,

tỷ lệ này là 48%

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của bệnh tăng huyết áp

 THA thường là vô căn, người ta ghi nhận một số yếu tố thuận lợi dẫn đến bệnh,trên thực tế các yếu tố này tương tác với nhau

 Thừa cân

 Chế độ ăn nhiều muối, ít kali và canxi

 Uống rượu nhiều

 Chế độ sinh hoạt

 Đời sống kinh tế và áp lực tâm lý

1.1.4 Sinh bệnh học tăng huyết áp:

 Huyết áp: là áp suất dòng chảy trong động mạch, là áp lực của máu tác độnglên một diện tích thành động mạch đo bằng milimet thủy ngân (mmHg)[1]

 Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại biên

 Cung lượng tim (CLT) phụ thuộc vào tần số tim và thể tích nhát bóp

 Sức cản ngoại biên (SCNB) là lực chống lại dòng máu phụ thuộc vàochiều dài động mạch và độ quánh của máu

 Công thức:

Huyết Áp (HA)= Cung Lượng Tim X Sức Cản Ngoại Biên

 Cung lượng tim phụ thuộc vào tần số tim và thể tích nhát bóp

 Sức cản ngoại biên phụ thuộc chiều dài lòng mạch và độ quánh củamáu, phụ thuộc vào sự co mạch hay phì đại cấu trúc mạch; Hai yếu tốnày bị chi phối bởi cơ chế bao gồm hệ giao cảm, hệ Angiotensin Renin,các peptide vận mạch, di truyền và stress[1]

 Sự điều hòa huyết áp:

 Trên một cá thể, trị số huyết áp thay đổi khá nhiều trong ngày dohuyết áp phụ thuộc nhiều yếu tố như cảm xúc, giờ trong ngày, hoạtđộng thể lực

 Tuy nhiên nhờ vào cơ chế tự điều hòa của cơ thể, giúp huyết áp daođộng trong phạm vi sinh lý

 Khi sự điều hòa không hiệu quả sẽ dẫn đến bệnh lý huyết áp.

 Sự điều hòa huyết áp nhanh và sớm là vai trò của hệ thần kinh thông qua cảmthụ quan thành mạch (sự gia tăng huyết áp ở thành động mạch chủ và xoangcảnh sẽ kích thích áp cảm thụ quan, những xung động theo dây Cyon và Heringđến hành não, kích thích dây thần kinh X làm chậm nhịp tim làm giảm huyết

áp và ngược lại) cũng như các hoạt động của catecholamine

 Điều hòa chậm hơn là vai trò của các thể dịch:

 Hệ Renin Angiotensinogen Aldosterone (RAA):

 Renin được phát hiện năm 1898, là men thủy phân protein docác tế bào cạnh cầu thận tiết ra, không có hoạt tính

 Khi vào máu, nó có tác động lên Angiotensinogen, biến chất nàythành angiotensin I là một peptid có 10 acid amin cũng không cóhoạt tính

 Khi qua phổi và một số vùng khác trong hệ mạch máu, nó đượckích hoạt bởi men chuyển thành Angiotensin II

 Angiotensin II có tác dụng gây co mạch rất mạnh, đồng thời kíchthích vỏ thượng thận tiết aldosterone, chất này gây giữ muối vànước

 Angiotensin II còn có tác dụng lên phì đại tế bào mạch máu

 Bên cạnh hệ RAA lưu hành trong máu, ngày nay người ta còn thấyRAA tại mô, tác dụng qua cơ chế tự tiết và cận tiết

 Vai trò của các tuyến nội tiết và chất nội sinh khác:

 Endothelin được sản xuất từ tế bào nội mạc

 Vai trò prostaglandin, kinin

 Các nitric oxit (NO) từ các tế bào nội mạc

 Hormone thượng thận: aldosterone, adrenaline.

 Điều hòa huyết áp sau cùng là sự tham gia của thận thông qua việc điều chỉnhthể tích máu lưu thông

 THA vô căn: chiếm tỷ lệ cao khoảng 95% trong dân số, là dạng THA khôngtìm được nguyên nhân Người ta xem đó là bệnh đa yếu tố, trong đó có sựtương tác giữa yếu tố di truyền và môi trường

 THA thứ phát chiếm tỷ lệ nhỏ (5%), nhưng việc xác định nguyên nhân vô cùngquan trọng, các nguyên nhân bao gồm[1]:

 THA thai kỳ là một trong những biến chứng nghiêm trọng gây nguy hại cho

mẹ và cho thai nhi

1.2 Tăng huyết áp thai kỳ:

1.2.1 Đại cương:

 Tăng huyết áp thai kỳ là một nhóm biến chứng chung của thai kỳ, và cũng lànguyên nhân quan trọng gây tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho mẹ và trẻ mớisinh[4],[64]

 Tỷ lệ tăng huyết áp thai kỳ khoảng 10% của tất cả dân số phụ nữ mang thaitrên toàn thế giới đặc trưng bởi tăng huyết áp, đạm niệu, và phù

 THATK gây ra biến chứng quan trọng cho mẹ: bệnh tim mạch, bệnh mạchmáu não, suy gan và suy thận, bong nhau, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC),hội chứng HELLP

 THATK gây rối loạn chức năng nhau có thể làm thai chậm tăng trưởng, suythai, sanh non, thai lưu, chết ngay khi sinh, chết ngạt khi mới sinh.

 Tăng huyết thai kỳ được miêu tả bởi biến chứng trên mẹ qua nhiều thập niên,nhưng nguyên nhân và bệnh học vẫn chưa được rõ; biến chứng THATK đedọa sự sống và sức khỏe của mẹ và con[64]

 Sự hiện diện của tăng huyết áp làm thai kỳ trở nên phức tạp, thai phụ cần đượctheo dõi sát, chẩn đoán sớm điều trị thích hợp, để tránh những bất lợi cho mẹ

1.2.2 Phân loại tăng huyết áp thai kỳ

 Theo Viện Sức Khỏe Quốc Gia Hoa Kỳ Về Rối Loạn Tăng Huyết Áp Và ThaiSản (2013):

 Tiền sản giật: THA xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và đạm niệu

≥ 300 mg/24 giờ

 Sản giật: là TSG kèm co giật mà không có nguyên nhân nào khác đểgiải thích SG có thể xảy ra trước, trong hoặc sau sanh hay hơn 2 ngàysau sanh

 Tăng huyết áp mạn tính: THA xảy ra trước khi có thai, THA đượcchẩn đoán trước tuần thứ 20 của thai kỳ hoặc THA tồn tại hơn 12 tuầnsau sanh

 Tăng huyết áp do thai: THA phát triển sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ,không có đạm niệu và chỉ số HA về bình thường sau sanh, do đó còngọi là THA thoáng qua Một số trường hợp diễn tiến đến TSG, SG

 Tiền sản giật ghép trên nền THA mạn tính: thai phụ có THA mạn, trị

số HA tăng đột ngột, kèm đạm niệu, giảm tiểu cầu hay những bấtthường men gan

 Tăng huyết áp sau sanh: THA xảy ra trong giai đoạn đầu sau sanh từtuần thứ 2 đến 6 tháng sau sanh, và HA thời kỳ mang thai bình thường,huyết áp về bình thường trong năm đầu tiên

1.2.3 Những thay đổi của hệ tuần hoàn trong thai kỳ

a Thể tích tuần hoàn

 Thể tích tuần hoàn bắt đầu gia tăng vào tuần lễ thứ 6, tiếp tục tăng nhanh dầnđến giữa thai kỳ và sau đó tăng chậm hơn

 Sự gia tăng thể tích tuần hoàn thay đổi từ 20-100% trung bình là 50% Sự giatăng có liên quan đến trọng lượng thai nhi, cân nặng của bà mẹ, số lần sanhcũng như sự đa thai[4].

 Tác động của estrogen trên hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosterone(RAA) gây giữ muối nước và sự tác động của các Hormone khác:prostaglandin, Dioxycorticosterone, prolactin, hormone tăng trưởng, peptid lợiniệu tâm nhĩ (ANP) là nguyên nhân làm tăng thể tích tuần hoàn

 Do thể tích huyết tương tăng nhanh hơn số lượng hồng cầu, nồng độHemoglobin giảm gây ra hiện tượng thiếu máu sinh lý, tình trạng này có thểđáp ứng với điều trị bổ sung sắt[4]

b Cung lượng tim và tần số tim

 Tần số tim trong thai kỳ thường có xu hướng tăng, đặc biệt vào ba tháng cuốicủa thai kỳ, trung bình tăng khoảng 10 – 20 lần/ phút, tăng nhiều hơn khi có

đa thai[4]

Hình 1.1: Thay đổi huyết động học trong thai kỳ [67]

 Cung lượng tim tăng khoảng 50%, bắt đầu từ tuần thứ 5 tăng dần đến tuần thứ

24 sau đó tăng chậm hay không thay đổi

 Trong giai đoạn đầu tăng cung lượng tim là do tăng thể tích tuần hoàn, ba thángcuối chủ yếu là do tăng nhịp tim[4]

Hình 1.2: Thay đổi huyết động học trong suốt thai kỳ theo tư thế [68]

 Trong ba tháng cuối thai kỳ cung lượng tim thay đổi theo tư thế nằm của thaiphụ Ở tư thế nằm ngửa cung lượng tim giảm do sự chèn ép của tử cung vàotĩnh mạch chủ dưới

c Huyết áp và kháng lực mạch máu

 Huyết áp giảm trong ba tháng đầu, giảm rõ nhất vào giữa thai kỳ

 Sau đó về bình thường như trước khi có thai ở ba tháng cuối

 Huyết áp tâm trương giảm nhiều hơn huyết áp tâm thu nên làm tăng áp lựcmạch

 Huyết áp giảm do giảm trương lực mạch máu từ những tác động của hormone,prostaglandin, nitric oxit từ nội mạc, từ sự tăng sinh nhiệt khi bào thai pháttriển và sự hình thành kháng lực mạch thấp ở tử cung

d Hội chứng hạ huyết áp khi nằm ngửa của thai phụ

 Hội chứng này xảy ra 11% thai phụ, các triệu chứng xảy ra khi nằm ngửa,thường là cảm giác yếu mệt, nhức đầu nhẹ, buồn nôn và có thể dẫn đến ngất

Hình 1.3: Thay đổi cung lượng tim lúc chuyển dạ, lúc sanh, sau sanh [68]

 Các triệu chứng được giải thích do sự chèn ép tử cung lên tĩnh mạch chủ dướilàm giảm thể tích máu Các triệu chứng sẽ mất đi khi chuyển qua tư thế nằmnghiêng.

e Những thay đổi trong lúc chuyển dạ và sanh

 Sự đau đớn, lo lắng và cũng như sự co thắt tử cung làm tăng nhu cầu sử dụngoxy, tăng cung lượng tim và tăng huyết áp, tình trạng này có thể giảm bớt khikiểm soát đau[4]

Hình 1.4: Ảnh hưởng co thắt tử cung lên huyết động học trung tâm [68]

f Ảnh hưởng huyết động học sau mổ bắt con:

 Để tránh những tác động bất lợi trong khi chuyển dạ, quyết định mổ bắt conthường đặt ra trong một số trường hợp thai phụ có kèm bệnh lý tim mạch

 Tuy nhiên phẫu thuật cũng gây ra những biến đổi huyết động học nhất định doảnh hưởng của thuốc gây tê, gây mê, lượng máu mất trong phẫu thuật, tĩnhmạch chủ không còn bị chèn ép khi lấy thai, cũng như việc đặt và rút nội khíquản

g Ảnh hưởng huyết động học sau sanh

 Sau sanh, sự gia tăng lượng máu về tim do tĩnh mạch không còn bị chèn ép bởithai và sự co thắt của tử cung đẩy máu vào hệ tuần hoàn làm gia tăng áp lực

đổ đầy thất, tăng thể tích nhát bóp tim, tăng tiền tải

 Cung lượng tim trở về bình thường sau 24 giờ

 Những thay đổi huyết động học trong thai kỳ trở về bình thường sau 12 – 24tuần sau sanh

1.2.4 Tiền sản giật

 Tiền sản giật là hội chứng chủ yếu bao gồm sự phát triển THA mới trong giữatam cá nguyệt thứ hai của thai kỳ Mặc dù vậy thường kèm theo đạm niệu mớixuất hiện, TSG có thể phối hợp với nhiều dấu hiệu và triệu chứng khác baogồm rối loạn thị lực, nhức đầu, đau thượng vị và phù tiến triển nhanh[6]

 TSG thường xảy ra ở lần mang thai đầu tiên và sau tuần lễ 20 của thai kỳ TSG

có thể nặng thêm trên nền THA mạn tính[6]

a Dịch tễ học

 Tiền sản giật thường xảy ra trong những tình huống sau:

 Lần sanh đầu tiên

 Thai phụ sanh con so lớn tuổi hay gặp hơn thai phụ sanh con so còntrẻ

 Đa thai

 Thai trứng

 Có kèm đái tháo đường

 Có liên quan đến di truyền, thường xảy ra ở thai phụ có mẹ bị TSG

 Các yếu tố nguy cơ TSG:

 Con so

 Tiền sử tiền sản giật trước đó

 Tăng huyết áp mạn hoặc bệnh thận mạn hoặc cả hai

 Tiền sử huyết khối

 Đa thai

 Thụ tinh nhân tạo

 Tiền sử gia đình tiền sản giật

 Đái tháo đường type 1 hoặc type 2

 Béo phì

 Bệnh lupus đỏ hệ thống

 Lớn tuổi (trên 40 tuổi)

b Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh TSG

 Tính di truyền được xác định qua các nghiên cứu di truyền quần thể cũng nhưphân tích gia hệ

 Bệnh nguyên đa yếu tố do tương tác nhiều gen và các yếu tố môi trường, thúcđẩy con đường chung của tăng huyết áp và đạm niệu

c Cơ chế miễn dịch

 Một số vấn đề gợi ý vai trò của miễn dịch trên TSG

 Sự bất thường về cấu trúc hoặc số lượng của kháng nguyên MA-G ởphụ nữ bị TSG

 Nguy cơ TSG cao ở người mang thai lần đầu, ở những người dùngthuốc ngừa thai ngăn sự tiếp xúc với tinh trùng, tinh trùng bị chẹn lại

 Tỷ lệ TSG giảm ở phụ nữ có tiền căn sẩy thai, phá thai, hoặc đượctruyền máu trước đó

Hình 1.5: Sự bất thường cấu trúc mạch máu ở tiền sản giật[70]

 Tất cả được giải thích là làm thay đổi phản ứng miễn dịch từ bà mẹdạng giải mẫn cảm dưới tác dụng của truyền máu và tiếp xúc với tinhtrùng.

 Sinh bệnh học TSG còn nhiều bàn cãi, nhưng có thể phân thành haigiai đoạn, lúc đầu là vấn đề tưới máu nhau thai và sau đó là phản ứng

từ bà mẹ

 Các giả thuyết sau được đưa ra để giải thích 2 giai đoạn này:

 Sự khiếm khuyết xâm nhập các nguyên bào nuôi

 Theo Redman và Sargent (2000), quá trình chuyển dạng độngmạch xoắn tử cung ở phụ nữ có thai có liên quan đến sự xâm nhậpcác nguyên bào nuôi gai nhau vào lòng động mạch, các mạch máumất dần lớp cơ trơn, lòng động mạch giãn tạo thành những “hồmáu” lớn để nuôi thai

 Thai phụ bị TSG, người ta ghi nhận sự xâm nhập này bất thường,chỉ xâm nhập và chuyển dạng lớp nông, ở lớp sâu trong cơ tử cungthì không biến đổi, thành động mạch còn dầy

 Sự bất thường của sự xâm nhập các tế bào nuôi gai nhau dẫn đếnhậu quả là giảm tưới máu nhau thai và sự phát triển của thai

 Điều này giải thích các TSG nặng thường xảy ra ở những ngườisanh đôi, thai trứng, do sự phát triển kém của bánh nhau

 Cũng như các trường hợp người mẹ có bệnh đái tháo đường,THA, bệnh có thể làm xơ vữa, hay tắc hẹp động mạch xoắn tử cunglàm giảm tưới máu nhau dù không có khiếm khuyết sự xâm nhập

tế bào nuôi gai nhau

 Sự xâm nhập các nguyên bào nuôi vào trong mạch xoắn tử cung

 Sự kích thích từ nhau thai

 Mối liên quan sự giảm tưới máu nhau và các hội chứng TSG

 Giả thuyết cho rằng do sự phóng thích các mảnh vỡ nhau thai vàotuần hoàn người mẹ và gây ra phản ứng viêm.

Sơ đồ 1-1: Cơ chế tiền sản giật và sản giật[10]

 Bên cạnh các mảnh vỡ nhau thai làm tăng đáp ứng viêm dẫn đến cácTSG, các yếu tố gây đáp ứng viêm khác nhau cũng được nhận diện.

 Ngoài những chất kích thích gây phản ứng viêm, vai trò stress oxyhóa cũng được nhấn mạnh

 Giả thuyết cho rằng sự thiếu máu nuôi nhau làm sản sinh các gốc tự

do, dẫn đến tình trạng căng thẳng oxy hóa và nó phụ thuộc vào thể chấtcủa từng thai phụ

 Từ giả thuyết rối loạn chức năng nội mạch và đáp ứng viêm cũng nhưvai trò yếu tố căng thẳng oxy hóa vào giai đoạn sớm thai kỳ ở phụ nữđược đánh giá nguy cơ cao bị TSG

 Tuy nhiên, các nghiên cứu này thực hiện trên một số bệnh nhân ít vàtính an toàn cho trẻ chưa được chứng minh, do đó cần có các nghiêncứu lớn quy mô hơn

d Tiêu chuẩn chẩn đoán[6]

 THA xảy ra sau tuần thứ 20 của thai kỳ

 HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg đo tại hai thời điểm cách nhau

ít nhất 4 giờ

 HATT ≥ 160 mmHg hoặc HATTr ≥ 110 mmHg, THA có thể xác định quahai lần đo trong khoảng thời gian ngắn (vài Phút) để thuận tiện cho điều trịtăng huyết áp

 Suy thận: Creatinin huyết thanh > 1.1 mg/dl hoặc tăng gấp đôinồng độ Creatinin huyết thanh không do bệnh thận khác.

 Suy chức năng gan: nồng độ men của gan tăng gấp hai lần bìnhthường

 Phù phổi cấp

 Triệu chứng bệnh não hoặc nhìn mờ

 Chẩn đoán THA sau tuần lễ thứ 20 gặp khó khăn khi thai phụ khôngbiết rõ trị số HA trước khi có thai

 Trị số HA không phải là yếu tố quyết định TSG nặng mà còn phảidựa vào các dấu chứng khác

 Đặc điểm của TSG nặng: một trong những đặc điểm sau[6]

 HA tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110 mmHg sauhai lần đo cách nhau ít nhất 4 giờ khi bệnh nhân nghỉ ngơi tạigiường (nếu không có điều trị hạ áp bắt đầu trước thời gian này)

 Giảm tiểu cầu, tiểu cầu dưới 100.000/microlite

 Suy gan được chỉ ra bởi sự tăng cao bất thường men gan (hơn hailần giá trị bình thường), đau hạ sườn phải nặng kéo dài, đau thượng

vị không đáp ứng với thuốc

 Suy thận tiến triển (creatinine huyết thanh hơn 1,1 mg/dl hoặccreatinine tăng gấp đôi và không có bệnh thận khác)

 Nguy cơ TSG tăng từ 2 – 4 lần nếu bệnh nhân có tiền sử gia đình chịhoặc em bị TSG Tăng lên gấp 7 lần TSG có biến chứng ở thai kỳ trước.

 Đa thai cũng là yếu tố nguy cơ thêm vào, thai kỳ ba thai nguy cơ caohơn song thai

 Yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển cũng góp phần làm tăng nguy cơmắc TSG, chẳng hạn như: mẹ lớn hơn 40 tuổi, đái tháo đường, béo phì,

và tăng huyết áp

 Tỷ lệ THA và các bệnh đồng mắc khác tăng khi phụ nữ hơn 35 tuổi

và điều này giải thích tăng tỷ lệ TSG ở thai phụ lớn tuổi

 Ước đoán TSG bằng cách sử dụng vận tốc động mạch tử cung (Sơ đồ 1-2)

 Tăng kháng lực động mạch tử cung có giá trị tiên đoán sớm TSG

 Các dấu ấn sinh hóa tiên đoán TSG

 Yếu tố tăng trưởng nhau (Placenta Growth Factor: PlGF), yếu tố tăngtrưởng nội mô mạch máu (vascular endothelial growth factor: VEGF),soluble fms-like tyrosin kinase 1: sFlt-1)

 Trong thai kỳ bình thường PlGF tăng trong 2 tam cá nguyệt đầu, đạtđỉnh vào 29-32 tuần và giảm dần sau đó Trong các trường hợp TSGthì dạng biểu đồ của PlGF cũng tương tự, nhưng nồng độ thấp hơn và

sự sụt giảm xảy ra sớm hơn trước 38 tuần thai, và như vậy giải thíchphần nào tình trạng suy dinh dưỡng bào thai sớm ở các trường hợpTSG

 Các kết quả nghiên cứu cho thấy rằng sự sụt giảm của nồng độ PlGFtrong 3 tháng giữa thai kỳ có liên quan chặt chẽ với việc khởi phát sớmTSG trong thai kỳ[2],[3],[32]

f Điều trị tiền sản giật

 Theo chương trình giáo dục quốc gia về THA thai kỳ, cần lưu ý 03 vấn đề:

 Chấm dứt thai kỳ luôn phù hợp, có lợi cho mẹ nhưng không phải chocon.

 Biểu hiện TSG nặng trên lâm sàng chứng tỏ những thay đổi bệnh lýlàm giảm tưới máu nhau Sự cố gắng hạ áp có thể làm nặng thêm

Bình thường

TSG về sauTăng huyết áp do thai

về sau

TSG sớmTHA do thai biến chứngThai chậm tăng trưởng trong

tử cung

Siêu âm Doppler động mạch

tử cung tại thời điểm 24 tuần

Doppler động mạchbất thường

Doppler động mạchbình thường

Cung lượng tim tăngnhiều,Kháng lực mạchmáu toàn thân thấp hoặcbình thường

Cung lượng tim tăng

Kháng lực mạch máu

toàn thân thấp

Cung lượng tim thấpKháng lực mạch máutoàn thân tăng

Sơ đồ 1-2: Sơ đồ huyết động học mẹ và tử cung nhau tại tuần 24 thai kỳ[69]

 Rối loạn bệnh lý đã có trước khi có những biểu hiện lâm sàng, nếukhông cần phải chấm dứt thai kỳ sớm, nên duy trì thai để bào thai pháttriển và sanh tự nhiên.

 Điều trị không dùng thuốc

 Các thai phụ chưa đến ngày sanh, có dấu hiệu TSG nhẹ, sau khi đượckhám và làm xét nghiệm tại bệnh viện có thể được theo dõi tại nhà vàđược hướng dẫn tự đo huyết áp, theo dõi cân nặng, đếm cử động thaitái khám lại sau mỗi 2 tuần[10]

 Khuyên thai phụ nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động mạnh

 Đối với HA tâm trương 105-110 mmHg, việc điều trị THA có thểcần thiết để đạt mục tiêu từ 95-105 mmHg, hoặc HA tăng khichuyển dạ

 Tiền sản giật nặng:

 Mục tiêu điều trị:

Tránh diễn tiến đến sản giật

An toàn cho mẹ và con

 MgSO4 phòng ngừa co giật, tránh dùng khi có suy thận, khi có suythận có thể dùng diazepam truyền tĩnh mạch[4].

Bảng 1.1: Các thuốc sau đây được khuyến cáo sử dụng ở THA thai kỳ

 Liều khởi đầu: MgSO4 4-6g pha trong 100ml glucose 5% truyềntĩnh mạch trong 15 - 20 phút

 Liều duy trì: MgSO4 2g/mỗi giờ

 Đo nồng độ Magne huyết thanh mỗi 4-6 giờ, giữ nồng độMagnesium trong máu khoảng 4-7 mEq/L (4,8-8,4mg/dl)

 Ngưng Magne sulfate 24 giờ sau sanh

 Kiểm soát tốt HA: HATTr ≤ 105 mmHg

 Tuổi thai 24-34 tuần cho thêm corticoid giúp trưởng thành phổi trong bào thai

 Thuốc hạ huyết áp sau đây được khuyến cáo trong điều trị THA với TSG nặng(Bảng 1.2)

Bảng 1.2: Các thuốc sau đây được khuyến cáo sử dụng ở TSG nặng

 Aspirin liều thấp (liều 81mg hoặc thấp hơn) là tác nhân ức chế sảnxuất thromboxane, và đã có 12 thử nghiệm lâm sàng dự phòng TSG ởnhóm nguy cơ cao và phụ nữ đa sản, cho thấy vai trò hiệu quả bảo vệcủa aspirin.

 Một phân tích gộp với hơn 30.000 thai phụ về hiệu quả dự phòngTSG của kháng kết tập tiểu cầu với hiệu quả có lợi tỉ số nguy cơ TSG0,9% (0.84-0.97, khoảng tin cậy 95%) cho việc điều trị aspirin

 Một phân tích gộp của Cochrane gồm 59 thử nghiệm lâm sàng vớihơn 37.000 thai phụ, giảm 17% nguy cơ TSG phối hợp với sử dụngkháng kết tập tiểu cầu, với sự giảm nguy cơ tương đối với phụ nữ nguy

cơ cao bệnh tim

 Cung cấp đầy đủ những chất chống oxi hóa: vitamin C, Vitamin E

 Chế độ dinh dưỡng đầy đủ canxi

 Tránh mang thai ở tuổi < 20 tuổi

 Giảm béo phì, tình trạng đề kháng insulin

 Thay đổi lối sống: nên tập thể dục 30 phút mỗi ngày ở mọi thai kỳ bìnhthường[23]

 THA nặng: HATT ≥160 mmHg hoặc HATTr ≥ 110 mmHg

 THA trước khi mang thai là yếu tố nguy cơ TSG, TSG ghép trên nền THAmạn phát triển với tỷ lệ 13-40% phụ nữ mang thai có THA mạn

 THA trước mang thai nên được tư vấn giải thích nguy cơ TSG ghép trên nềnTHA mạn và giáo dục những dấu hiệu triệu chứng TSG

 Các đặc điểm thai phụ làm tăng nguy cơ TSG ghép trên nền THA mạn:

 Đái tháo đường

 Béo phì

 Bệnh thận

 Tiền sử TSG, đặc biệt TSG xảy ra sớm

 Mức độ nặng và sự kéo dài THA trước mang thai

 Sự hiện diện THA thứ phát: u tủy thượng thận, THA do bệnh mạchmáu thận[52],[53]

 Những thuốc ảnh hưởng đến thai nhi nên được ngưng trước khi mang thai: Ứcchế men chuyển, ức chế thụ thể, đối vận mineralocorticoid thì chống chỉ định

 Các thuốc statin được sử dụng ở THA có rối loạn mỡ máu cũng nên tránh, bởinhững bằng chứng có hại của statin trên thai kỳ đã được chứng minh[56]

 Phụ nữ có thai với THA mạn nên theo dõi huyết áp liên tục trong 24 giờ trướckhi bắt đầu điều trị[6].

1.2.1 Điều trị trước sanh:

a Đánh giá ban đầu

 Tất cả phụ nữ THA trước thai kỳ hoặc có thai giai đoạn sớm nên được tìmkiếm tổn thương cơ quan đích, xét nghiệm creatinin, điện giải đồ, axit urid,men gan, số lượng tiểu cầu, và đạm niệu

 Thực hiện kiểm tra dung nạp đường nên thực hiện sớm trong thai kỳ đối vớiđối tượng phụ nữ có nguy cơ bị đái tháo đường thai kỳ (béo phì, tiền sử đáitháo đường thai kỳ, tiền sử gia đình đái tháo đường type 2)

 Thực hiện siêu âm tim đánh giá chức năng thất trái và đo điện tâm đồ đối vớithai phụ tăng huyết áp nặng kéo dài (kéo dài hơn 4 năm)

 THA áo choàng trắng được định nghĩa THA khi có sự hiện diện của ngườicung cấp dịch vụ y tế, tỷ lệ này khoảng 10-15%, tỷ lệ thai phụ có THA áochoàng trắng thì không rõ, theo dõi huyết áp liên tục nên thực hiện để chẩnđoán

 Điều trị không dùng thuốc:

 Điều trị THA cho những cá thể không có thai thì tập trung vàohai chiến lược cơ bản: Giảm huyết áp, giảm nguy cơ bệnh mạchvành

 Điều trị không dùng thuốc những cá thể không có thai bao gồmtập thể dục đều đặn, duy trì căn nặng lý tưởng, giảm uống rượu, chế

độ ăn kiêng đặc trưng (chẳng hạn như chế độ ăn DASH) và giảm

ăn mặn

 Nhưng đối với thai kỳ thì cách điều trị này không thích hợp,chẳng hạn như tập thể dục đều đặn, giảm cân thì không thích hợp.Tập thể dục trong thai kỳ là chiến lược ngăn chặn sự tăng cân quámức[25] Hoạt động thể lực ở mức vừa phải đối với thai phụ khôngdùng thuốc và không có biến chứng sản khoa thì được khuyếncáo[36].

 Chế độ ăn kiêng mặn: nồng độ muối thấp Nếu có sự giảm cânkhông nên khuyến cáo chế độ muối thấp (Na+ < 100 mEq/ngày)

 Phụ nữ với THA mạn có chế độ tập thể dục căn bản, huyết áp sẽkiểm soát tốt trong suốt thai kỳ với chế độ luyện tập như thườngngày liên tục trong suốt thai kỳ[6]

 Mặc dù vậy mối tương quan giữa giảm huyết áp và thai nhỏ hơn

so với tuổi thai (small–for-gestational-age, SGA) thì kém thuyếtphục

 Điều trị bằng thuốc tăng huyết áp mạn trong thai kỳ, nên giữ mứchuyết áp từ HATT:120 – 160mmHg và HATTr: 80-105mmHg

 Phụ nữ có thai với tăng huyết áp mạn không biến chứng sử dụng ứcchế men chuyển, ức chế thụ thể, đối vận mineralocorticoid không đượckhuyến cáo sử dụng

 Phụ nữ ở tuổi sinh sản với tăng huyết áp mạn sử dụng ức chế men chuyển, ứcchế thụ thể angiotensin, đối vận mineralocorticoid không được khuyến cáo nếukhông có lý do, chẳng hạn: đạm niệu, suy thận

b Các loại thuốc sử dụng

 Thuốc sử dụng trong điều trị THA mạn trong thai kỳ tùy vào tình trạng trầmtrọng:

 THA nặng cấp trong bệnh viện

 Điều trị THA mạn giữ mức huyết áp ổn định dưới mức phân loại nặngngoại trú

 Thuốc sử dụng

 Methyldopa:

 Nhóm kích thích thụ thể alpha giao cảm trung ương, được sửdụng một cách rộng rãi và an toàn sau một thời gian dài đã đượcchứng minh là an toàn cho mẹ và trẻ[13]

 Kiểm soát huyết áp ngắn khoảng 6-8 giờ, thông qua cơ chế dãnmạch trực tiếp

 Methyldopa đã có nhiều nghiên cứu so sánh với giảdược[8],[31],[54],[62], không có gây ảnh hưởng đến huyết độnghọc tử cung nhau và thai[38],[54] Nhưng hiệu quả hạ huyết áp nhẹ,thời gian tác dụng chậm (từ 3 đến 6 giờ), kém hơn so với ức chếbeta, ức chế canxi[5]

 Labetalol: