Kết cục thai kỳ ở thai phụ tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa đồng tháp năm 2019 2020

Huyết áp tâm thu ≥ 160mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg, tăng huyết áp có thể được xácđịnh trong khoảng thời gian ngắn vài phút để thích hợp cho điều trị hạ áp cho thai phụ và đạm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ THẢO UYÊN

KẾT CỤC THAI KỲ Ở THAI PHỤ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA

KHOA ĐỒNG THÁP NĂM 2019-2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ THẢO UYÊN

KẾT CỤC THAI KỲ Ở THAI PHỤ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH

VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP NĂM 2019-2020

Chuyên Ngành: Sản Phụ Khoa

Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS LÊ HỒNG CẨM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các sốliệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa có ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Trần Thị Thảo Uyên

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt

Danh mục các bảng, lưu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……… 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ……… 4

1.1 Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ ……… 4

1.2 Các nghiên cứu liên quan về kết cục mẹ và con ở các thai phụ bị tăng huyết áp thai kỳ ……… 17

1.3 Điều trị tại Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp ……… 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…… 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu……… 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu……… 30

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu ……… 30

2.4 Phương pháp chọn mẫu ……… 31

2.5 Nhân sự tham gia nghiên cứu……… 31

2.6 Công cụ thu nhập số liệu ……… 31

2.7 Cách tiến hành ……… 31

2.8 Các biến số nghiên cứu ……… 34

2.9 Định nghĩa các biến số ……… 42

2.10 Phân tích số liệu……… 43

2.11 Vấn đề y đức ……… 43

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 44

3.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu……… 44

3.2 Đặc điểm sản khoa và tiền căn bản thân các đối tượng nghiên cứu……… 46

3.3 Đặc điểm lâm sàng các đối tượng nghiên cứu ……… 47

3.4 Đặc điểm kết cục của mẹ ……… 50

3.5 Đặc điểm kết cục cho con ……… 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……… 58

4.1 Kết quả nghiên cứu ……… 58

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học và tiền căn bản thân của đối tượng nghiên cứu 58 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu……… 63

4.1.3 Đặc điểm kết cục của mẹ……… 67

4.1.4 Đặc điểm kết cục của con……… 78

4.2 Thiết kế nghiên cứu ……… 81

4.3 Ý nghĩa ứng dụng đề tài ……… 82

KẾT LUẬN ……… 83

KIẾN NGHỊ ……… 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH

syndrome

of World Health Organization

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

American College of Obstetricians and Hiệp hội sản phụ khoa Hoa kỳGynecologist

Disseminated intravascular coagulation Đông máu nội mạch lan tỏa

International Diabetes Institute, Western Hiệp hội đái tháo đường các nước

cungInternational Association of Diabetes Nhóm nghiên cứu của Hiệp hội

nhi khi không có cơn co tử cung

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các dấu hiệu TSG nặng……… 6

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu cần thu thập ……… 34

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu……… 44

Bảng 3.2 Đặc điểm sản khoa và tiền căn bản thân các đối tượng nghiên cứu……… 46

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng các đối tượng nghiên cứu……… 47

Bảng 3.4 Phân loại tiền sản giật……… 49

Bảng 3.5 Lý do mổ lấy thai……… 49

Bảng 3.6 Đặc điểm kết cục của mẹ……… 50

Bảng 3.7 Nguyên nhân tử vong mẹ……… 51

Bảng 3.8 Đặc điểm kết cục cho con……… 55

Bảng 3.9 Nguyên nhân thai chết lưu……… 57

Bảng 4.1 Đặc điểm tử vong mẹ trong 3 trường hợp 77 DANH MỤC LƯU ĐỒ Lưu đồ 1.1 Hướng xử trí tăng HA trong thai kỳ, TSG không dấu hiệu nặng 24 Lưu đồ 1.2 Hướng xử trí tăng HA trong thai kỳ, TSG có dấu hiệu nặng… 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ là một trong những nguyên nhân hàngđầu gây tử vong mẹ Ở Châu Mỹ Latinh và Caribê, các rối loạn tăng huyết áp(THA) là nguyên nhân gây ra gần 26% trường hợp tử vong mẹ, ở Châu Phi vàChâu Á, tỷ lệ này chiếm 9% tử vong mẹ [24] Tỷ lệ tử vong mẹ do rối loạntăng huyết áp thai kỳ từ năm 1987-2013 tại Hoa Kỳ có xu hướng giảm dần từ17,6% xuống còn 7,4% [24] Tỷ lệ tử vong mẹ do rối loạn tăng huyết áp thai

kỳ tại Việt Nam được báo cáo bởi Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF)

là 4%, theo nghiên cứu (NC) được thực hiện bởi Trường Y Thái Bình và BộSức khỏe thì tỷ lệ này 6,3% [27] Mặc dù, tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến rốiloạn tăng huyết áp giảm, nhưng số lượng thai phụ bị rối loạn tăng huyết ápngày càng tăng do các yếu tố như bệnh béo phì đang gia tăng, sinh con muộn

và thụ tinh trong ống nghiệm [34],[40] Theo kết quả báo cáo trong nghiêncứu của Singh và cộng sự (cs) năm 2014 thì tỷ lệ rối loạn THA trong thai kỳthay đổi trong khoảng 1-35% trên toàn thế giới [54] Việt Nam theo nghiêncứu năm 2020 của tác giả Trần Mạnh Linh thì tỷ lệ các rối loạn tăng huyết áptrong thai kỳ là 5,23%[15], NC năm 2016 của tác giả Cao Ngọc Thành vàcộng sự [3] tại khu vực miền Trung Việt Nam cho thấy tỷ lệ tăng huyết áptrong thai kỳ là 3,74%; trong đó tỷ lệ tiền sản giật (TSG) chiếm 2,84% trongtoàn bộ thai kỳ Đồng Tháp theo NC của tác giả Đặng Thị Ngọc Hà (2010) tỷ

lệ tăng huyết áp thai kỳ 7,62% [5]

Tỷ lệ tử vong mẹ, kết cục bất lợi cho mẹ và con ở thai phụ rối loạnTHA thay đổi ở từng quốc gia, tỷ lệ tử vong mẹ thấp hơn nhiều ở các nướcthu nhập cao so với các nước đang phát triển [24] và tỷ lệ rối loạn tăng huyết

áp khác nhau giữa các khu vực và các quốc gia [26] Điều này có liên quan

đến điều kiện kinh tế xã hội khác nhau, hạn chế trong việc chăm sóc tiền sản,thai phụ chậm trễ trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, trì hoãn chẩn đoán và canthiệp làm nặng thêm tình trạng bệnh Một nghiên cứu về 718 ca tử vong mẹ ở

Ai Cập cho thấy 92% trong số họ có thể tránh được nếu được chăm sóc bởidịch vụ y tế chất lượng tốt [27] Do đó, cần phải dự đoán, phòng ngừa và chẩnđoán TSG sớm vì phần lớn các trường hợp tử vong do TSG và sản giật (SG)

là có thể tránh được thông qua việc chăm sóc trước sinh hiệu quả, quản lýbệnh chặt chẽ, điều trị thích hợp, sử dụng aspirin dự phòng cho thai phụ nguy

tuần và 62% TSG trước 37 tuần [52]

Năm 2018 Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp có 7.504 ca sinh, 364 ca rốiloạn THA trong thai kỳ, 2 ca sản giật, 6 ca HC HELLP, 2 ca tử vong mẹ Năm

2019 có khoảng 8.381 ca sinh, 386 thai phụ bị rối loạn THA thai kỳ chiếm tỷ

lệ 4,6%; 320 tiền sản giật chiếm 3,81%; trong đó có 3 sản giật, 5 ca hội chứngHELLP, 3 ca tử vong mẹ Số ca tử vong mẹ tại Bệnh viện đa khoa Đồng Thápkhông có xu hướng giảm trong 2 năm qua Vậy có hay không liên quan đếnviệc thai phụ chậm trễ trong nhận diện sớm dấu hiệu nặng của bệnh, chậm trễtiếp cận bệnh viện, chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị Do đó, chúng tôi

thực hiện khảo sát “Kết cục thai kỳ ở thai phụ tăng huyết áp tại Bệnh viện đa

khoa Đồng Tháp” nhằm có bằng chứng cụ thể theo điều kiện từng nơi để đưa

ra hướng dẫn can thiệp lâm sàng để kịp thời kiểm soát hoặc giảm thiểu các kếtcục bất lợi, giảm tử suất bệnh suất mẹ và con

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

Xác định các kết cục của mẹ: Tử vong, sản giật, xuất huyết não, suythận, phù phổi, hội chứng HELLP, vỡ gan, băng huyết sau sinh, đông máu nộimạch lan tỏa

Xác định các kết cục của con ở thai phụ bị rối loạn tăng huyết áp: thaichết lưu, sơ sinh non tháng < 34 tuần, suy thai, thai giới hạn tăng trưởng trong

tử cung, trẻ nhẹ cân < 2500g, hồi sức sơ sinh, trẻ nhập đơn vị chăm sóc tíchcực (ĐVCSTC)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ

1.1.1 Định nghĩa và tần suất rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ

1.1.1.2 Tần suất rối loạn tăng huyết áp thai kỳ

Tỷ lệ rối loạn THA thai kỳ thay đổi trong khoảng 1-35% trên toàn thế giới[54], Theo nghiên cứu của Subki tỷ lệ THA thai kỳ ở Saudi Arabia khoảng2,4 % [55] NC của tác giả Adetoro và cs thì tỷ lệ THA trong thai kỳ ởPakistan 9,3% thấp hơn so với Ấn Độ 10,3%; Mozambique 10,9% hoặcNigeria 10,2% [19] Theo nghiên cứu AS Ahmad và cs, tỷ lệ THA trong thai

kỳ tại Norway 4,7 % [23]

Nghiên cứu của tác giả Walle và cs [61] tại Tây Bắc Ethiopia 2017, tỷ lệtăng huyết áp trong thai kỳ khoảng 16,8% tương đương với tỷ lệ trong NCcủa Singh và cs được thực hiện tại Nigeria 17,0% [54]

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bệnh viện Trung Ương Huế báo cáo Bộ

Y tế trong 10 năm từ 2000 – 2009, tỷ lệ rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 3,2%trong tổng số sinh [2], tác giả Nguyễn Văn Trí 2014 tỷ lệ TSG là 7,8% [13],nghiên cứu của tác giả Phan Lê Nam năm 2016 tỷ lệ TSG là 8% [14]

1.1.2 Phân loại các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ

1.1.2.1 Tiền sản giật

Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG theo Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ(ACOG) [26]

Huyết áp: Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥

90 mmHg qua 2 lần đo cách nhau ít nhất 4 giờ xuất hiện sau tuần lễ thứ 20thai kỳ ở thai phụ có huyết áp bình thường trước đó Huyết áp tâm thu ≥ 160mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg, tăng huyết áp có thể được xácđịnh trong khoảng thời gian ngắn (vài phút) để thích hợp cho điều trị hạ áp

cho thai phụ và đạm niệu: ≥ 300 mg trong 24 giờ (hoặc lượng đạm này được

suy ra từ một khoảng thời gian thu thập nước tiểu tương ứng) hoặc tỷ số

Protein/creatinin ≥ 0,3 mg/dl hoặc Dip-Stick > 1+ (chỉ sử dụng khi các phương pháp định lượng khác không có sẵn), hoặc trong trường hợp không

có đạm niệu (ACOG khuyến cáo rằng không nhất thiết phải có đạm niệu để

chẩn đoán tiền sản giật), tăng huyết áp mới xuất hiện kèm với 1 trong các dấu

hiệu mới khởi phát sau:

 Giảm tiểu cầu < 100.000 /μL

 Suy thận, creatinin huyết thanh >1,1mg/dL hoặc gấp đôi nồng độcreatinin huyết thanh bình thường mà không có nguyên nhân do bệnh

lý thận khác

 Suy tế bào gan: Men gan trong máu tăng gấp 2 lần bình thường

 Phù phổi

 Các triệu chứng của não và thị giác

TSG có dấu hiệu nặng khi tình trạng TSG có kèm bất cứ một trong các dấuhiệu sau [24],[26]:

Bảng 1.1 Các dấu hiệu TSG nặng

Theo ACOG 2013 dấu hiệu nặng TSG (TSG có bất cứ dấu hiệu nào dưới đây)

Huyết áp: HA tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110 mmHg qua 2

lần đo cách nhau ít nhất 4 giờ khi thai phụ đã nghỉ ngơi (trừ trường hợp thuốc

hạ áp đã được sử dụng trước đó)

Giảm tiểu cầu: Tiểu cầu <100.000/μL

Suy giảm chức năng gan: Men gan tăng (gấp đôi so với bình thường), đau

nhiều ở hạ sườn phải hoặc đau thượng vị không đáp ứng với thuốc và không cónguyên nhân khác

Suy thận tiến triển (creatinin huyết thanh > 1,1 mg/dL hoặc gấp đôi nồng độ

creatinin huyết thanh bình thường mà không do bệnh lý thận khác)

Phù phổi

Các triệu chứng của não và thị giác

1.1.2.2 THA thai kỳ: Là các trường hợp THA khởi phát sau tuần lễ thứ

20 của thai kỳ và không có đạm niệu Trong THA thai kỳ, huyết áp thường sẽtrở về bình thường trong vòng 12 tuần sau sinh [24]

1.1.2.3 THA mạn: Là các trường hợp THA xuất hiện trước tuần thứ 20

của thai kỳ hoặc THA đã có trước mang thai [25],[26]

1.1.2.4 TSG ghép trên THA mạn [25]: TSG ghép trên THA mạn là

hình thái có tiên lượng xấu nhất trong các hình thái tăng huyết áp trong thai

kỳ TSG có thể ghép trên THA mạn do bất kì nguyên nhân nào Trên lâm sàngthường chẩn đoán TSG ghép trên THA mạn trong các tình huống:

 THA mạn có đạm niệu mới xuất hiện sau tuần thứ 20 thai kỳ

 THA mạn có đạm niệu xuất hiện trước 20 tuần nhưng huyết áp tăng caođột ngột hoặc cần phải tăng liều thuốc hạ áp, đặc biệt trên các thai phụ

đang kiểm soát tốt huyết áp, hoặc mới xuất hiện các dấu hiệu hay triệuchứng khác: Đạm niệu tăng đột ngột, tăng men gan, giảm tiểu cầu <100.000/μL, đau hạ sườn phải, phù phổi.

Tiền sản giật là một hội chứng trong thai kỳ có nguồn gốc phát sinh từ bánhnhau, gây ra do sự xâm nhập các nguyên bào nuôi không hoàn toàn dẫn đếnsự

rối loạn chức năng tế bào nội mô lan tỏa ở cơ thể người mẹ

Trong sự phát triển bánh nhau bình thường, các nguyên bào nuôi trải qua quátrình giả tạo mạch (giả mạch máu) để có hình dạng giống như tế bào nội mô

Trong giai đoạn sớm của sự phát triển bánh nhau, các nguyên bào nuôi ngoài

gai nhau xâm nhập vào hệ thống động mạch xoắn tử cung ở màng rụng và cơ

tử cung Các nguyên bào nuôi này thay thế cho lớp nội mô mạch máu củađộng mạch xoắn, làm cho các động mạch xoắn đang có khẩu kính nhỏ, đềkháng thành mạch cao chuyển dạng thành khẩu kính lớn, đề kháng thành

mạch giảm giúp cho sự tưới máu bánh nhau được đầy đủ, phù hợp để dinhdưỡng thai Điều này tạo ra cho bánh nhau trở thành một hệ thống có trởkháng thấp, trong một thai kỳ bình thường [9][59].

Trong tiền sản giật, sự chuyển dạng này xảy ra không hoàn toàn, các đợt xâm

nhập của nguyên bào nuôi vào động mạch xoắn bị giới hạn, chỉ xảy ra ở phầnnông là lớp màng rụng Đoạn trong lớp cơ tử cung vẫn hẹp Hệ quả là trongtiền sản giật, hệ thống vẫn có trở kháng cao, với tưới máu không đầy đủ

Bánh nhau đóng vai trò then chốt trong sự phát triển và thoái lui củatiền sản giật

Bánh nhau, không phải thai, là điều kiện cần trong sự phát triển tiền sản giật

Có thể lấy dẫn chứng như trong trường hợp của thai trứng, khi đó dù không

có mô thai hiện diện, vẫn có thể phát triển thành tiền sản giật Hoặc một dẫnchứng khác là các trường hợp sản giật ở giai đoạn hậu sản, có thể có liên quanđến các mảnh nhau còn sót, do đó tình trạng bệnh nhân sẽ được cải thiệnnhanh chóng sau khi nạo lòng tử cung lấy đi các mảnh này Có bằng chứngtrên mô học cho thấy tiền sản giật nặng có liên quan đến sự giảm tưới máu vàthiếu máu nuôi bánh nhau

Bệnh sinh của tiền sản giật xảy ra theo hai giai đoạn [9]

Giai đoạn sớm với giảm tưới máu bánh nhau (giai đoạn nhau), không triệu

chứng lâm sàng

Giai đoạn muộn liên quan đến hệ quả của hiện tượng giảm tưới máu nhau

(giai đoạn mẹ), với biểu hiện lâm sàng và các biến chứng đa cơ quan

Giả thuyết 2 giai đoạn trong nguyên nhân bệnh sinh của tiền sản giật, đặc biệt

là tiền sản giật khởi phát sớm

Giai đoạn 1 hay giai đoạn nhau (xảy ra trước tuần thứ 20 thai kỳ): có liên

quan đến sự giảm tưới máu bánh nhau Ở giai đoạn này chưa có biểu hiện haytriệu chứng trên lâm sàng

Giai đoạn 2 hay giai đoạn ở mẹ: liên quan đến hậu quả của sự giảm tưới máu

bánh nhau và gây các triệu chứng trên lâm sàng của tiền sản giật Các biểuhiện ở giai đoạn 2 thay đổi phụ thuộc vào mẹ có hay không có tình trạng viêm

và hoạt hóa tế bào nội mô trước đó như: bệnh lý tim mạch, thận, đái tháođường, béo phì, miễn dịch và di truyền

Mất cân bằng giữa yếu tố tân tạo và kháng tạo mạch giữ vai trò thenchốt trong cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật

Ở tiền sản giật có sự suy giảm xâm nhập của nguyên bào nuôi vào hệthống động mạch xoắn làm cho bánh nhau bị thiếu máu cục bộ Để đáp ứngvới tình trạng thiếu oxy ở bánh nhau, bánh nhau sản sinh ra nhiều yếu tố đivào dòng máu mẹ gây ra tình trạng rối loạn chức năng của tế bào nội mô vàcác biểu hiện lâm sàng khác của bệnh, trong đó được quan tâm nhiều nhất làcác yếu tố kháng tạo mạch: sFlt-1 và sEng sFlt-1 đối vận với PlGF PlGFthuộc dòng họ VEGF, là một yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu, là mộtprotein tiền sinh mạch có liên quan trong việc điều hòa sự phát triển hệ thốngmạch máu của bánh nhau và chức năng nội mô của mẹ trong suốt thai kỳ.sFlt-1 sẽ gắn lên PlGF làm ngăn cản sự gắn kết bình thường của protein tăngsinh mạch máu này, do đó trong tiền sản giật có sự giảm PlGF, và tăng sFlt-1[9]

Khảo sát sFlt-1 và PlGF có thể giúp tiên đoán tiền sản giật Các nghiêncứu cho thấy khoảng 5 tuần trước khi tiền sản giật xuất hiện trên lâm sàng, tỷ

số sFlt-1/ PlGF tăng cao ở nhóm sau này bị tiền sản giật Điều này làm tiền đềcho việc sử dụng các xét nghiệm này để tiên đoán tiền sản giật [9]

Nguồn gốc xuất hiện tiền sản giật bắt đầu từ bánh nhau nhưng cơ quanđích là các tế bào nội mô của mẹ Dòng thác chuỗi sự kiện gây ra hội chứngtiền sản giật đặc trưng bởi sự tổn thương nội mô dẫn đến sự co mạch, thoáthuyết tương, thiếu máu và hình thành các mảng huyết khối Tổn thương tế

bào nội mô của mẹ xảy ra ở đa cơ quan, nhất là gan, não, thận Tổn thươngbệnh học của các cơ quan trong tiền sản giật là sự giảm tưới máu lan rộng.

Co mạch làm tăng huyết áp Tổn thương nội mô gây thoát quản cácthành phần huyết tương và huyết cầu, gây hệ quả là cô đặc máu và tiêu thụtiểu cầu ngoài lòng mạch

Tăng huyết áp là triệu chứng chính của tiền sản giật, do hậu quả của sự

co mạch Giảm thể tích tuần hoàn làm tăng hematocrit do mất đạm gây giảm

áp lực keo lòng mạch, nặng có thể gây sốc giảm thể tích làm hoại tử nhu môtim

Gan: nhồi máu, hoại tử và xuất huyết trong nhu mô, gây rối loạn chứcnăng tế bào gan và làm tiến triển thêm các rối loạn đông máu

Tổn thương tế bào nội mô của thận làm tổn hại nghiêm trọng chức nănglọc vi cầu thận Tổn thương cấu trúc vi cầu thận gây tiểu đạm Tiểu đạm làmột triệu chứng đặc trưng của hội chứng tiền sản giật Tổn thương tế bào nội

mô có thể thấy rõ nhất ở thận, phản ánh đặc tính thay đổi bệnh học đặc trưngcủa tiền sản giật Thay đổi xảy ra ở siêu cấu trúc của cầu thận gây ra nhữngtổn thương giống xơ vữa tại cầu thận, các tế bào nội mô bị phù lan tỏa và hìnhthành các không bào bên trong, làm mất đi khoang mao mạch, đồng thời có sựlắng đọng fibrin dưới tế bào nội mô làm giảm diện tích lọc của cầu thận.Trong tiền sản giật độ lọc cầu thận giảm tới 40% so với bình thường, hệ quả

là gây tăng creatinin máu và tăng acid uric máu và xuất hiện đạm niệu [9]

Các triệu chứng thần kinh, mà nặng nhất là sản giật là hệ quả của tìnhtrạng tổn thương tế bào nội mô ở não Tổn thương nội mô ở não gây phù não

và xuất huyết trong nhu mô não Phù não trong tiền sản giật không liên quanđến mức độ nặng của tăng huyết áp, trình trạng phù này xảy ra thứ phát do rốiloạn nội mô hơn là do tăng huyết áp

1.1.4 Các biến chứng trên mẹ của TSG là hậu quả của tình trạng co mạch gây tổn thương nội mô

Biến chứng trên mẹ của TSG [11], [36]

 Suy tế bào gan: Vỡ gan là một biến chứng hiếm gặp

 Suy thận cấp là biến chứng thường gặp

 Hội chứng HELLP là tình trạng rất nặng, tử vong cao, có thể lên 24%

 Sản giật là biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cho mẹ và con rất cao

 Phù phổi cấp có thể xuất hiện ở thai phụ TSG do sự kết hợp của giảm

áp lực keo và tăng áp tuần hoàn phổi

 Xuất huyết não trầm trọng có thể xảy ra trong SG hay sau SG gây tửvong

 Mù mắt do tổn thương bong võng mạc hay phù thùy chẩm

 Nhau bong non là hệ quả của co mạch và xuất huyết của màng đệm, vớitiên lượng rất nặng cho mẹ và con

 Băng huyết sau sinh làm trầm trọng thêm rối loạn đông máu đã cótrước đó, tạo vòng xoắn bệnh lý dẫn đến tử vong mẹ

 Biến chứng trên thai liên quan đến giới hạn tăng trưởng trong tử cung

 Sinh non là hệ quả của động thái điều trị chấm dứt thai kỳ

1.1.5 Yếu tố nguy cơ đã được nhận diện gồm: Con so, béo phì, đa thai, mẹ

lớn tuổi [9]

Nghiên cứu bệnh chứng của Hinkosa và cs (2020) [37] xác định yếu tố

TSG và sản giật 76,9%, tăng huyết áp thai kỳ chiếm 14,1%; tăng huyết ápmạn 2%; TSG ghép trên tăng huyết áp mạn 7% Tuổi mẹ ≥ 35 tuổi tăng nguy

cơ rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ lên 2,51 lần; khoảng tin cậy (KTC)95%=1,1-5,8; thai phụ sống ở vùng nông thôn nguy cơ này tăng 1,79 lần(KTC 95%=1,1-2,8); con so tăng nguy cơ 4,35 lần (KTC 95%=2,3- 8,1) do

thai phụ con so chưa được miễn dịch bảo vệ khi tiếp xúc với tinh trùng trongthời gian ngắn, các biến thể HLA-G của thai nhi từ người cha đã làm tăng khảnăng không tương thích miễn dịch với người mẹ và liên quan đến tiền sản giậttrong thai kỳ, tiền sử tăng huyết áp trong thai kỳ tăng nguy cơ lên 4,39 lần(KTC 95%=1,6- 11,7); song thai tăng nguy cơ lên 3,78 lần (KTC 95%=1,5-9,3); theo dõi thai kỳ trước sinh không đầy đủ tăng nguy cơ 3,1 lần (KTC95%=1,5- 5,9); tiền căn đái tháo đường làm tăng nguy cơ rối loạn tăng huyết

áp lên 5,1 lần (KTC 95%=1,5- 15,8); tiền căn sẩy thai tăng nguy cơ lên 4,4lần (KTC 95%=1,6- 11,7); tiền căn thai kỳ trước có rối loạn tăng huyết áp thai

kỳ sẽ tăng nguy cơ ở thai này lên 3,81lần (KTC 95%=1,6- 8,5)

1.1.6 Chẩn đoán sớm tiền sản giật và dự phòng tiền sản giật: Quan điểm hiện nay

TSG là một bệnh lý có diễn biến nặng, phức tạp, dẫn đến kết cục sảnkhoa bất lợi Chẩn đoán sớm và dự phòng TSG là một trong những mục tiêulớn của sản khoa hiện đại Tuy nhiên, những nỗ lực tìm kiếm các biện pháp

dự phòng vẫn chưa đem lại hiệu quả mong muốn Aspirin cũng được nghĩ đếnnhư một phân tử có khả năng chống kết tập tiểu cầu, ngăn cản bệnh sinh vàdiễn biến nặng của TSG liên quan đến kết tập tiểu cầu, hệ quả của co mạch vàthoát quản [10]

Aspirin liều thấp: Sử dụng aspirin liều thấp để dự phòng TSG đã được

nghiên cứu rộng rãi Một thử nghiệm phân tích tổng hợp cho thấy rằng sửdụng aspirin liều thấp ở những thai phụ nguy cơ cao có thể làm giảm 10% tỷ

lệ TSG Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu đều bắt đầu sử dụng aspirin sau 16tuần và liều dưới 100mg/ngày,[51]

Ngược lại, những phân tích tổng hợp khác cho thấy sử dụng aspirintrước 16 tuần làm giảm 1/2 tỷ lệ TSG, trong khi sử dụng aspirin sau 16 tuầnkhông mang lại hiệu quả có ý nghĩa nào Thêm nữa, tác dụng của aspirin phụ

thuộc vào liều lượng, tỷ lệ TSG sẽ giảm nhiều hơn nếu sử dụng liều trên 100mg/ngày [51].

Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới về dự phòng và điều trịTSG-SG (2011), dùng aspirin liều thấp để dự phòng TSG ở các thai phụ cónguy cơ cao Các thai phụ với ít nhất một đặc điểm tiền căn sau được xếp vàonhóm có nguy cao TSG: Có TSG trong thai kỳ trước đó, nhất là có tiền căn bịTSG khởi phát sớm và sinh non trước khi tuổi thai đạt 34 tuần 0/7, đái tháođường, THA mạn, bệnh lý thận, bệnh lý tự miễn, đa thai [10]

Theo ACOG 2019 dựa trên chứng cứ mức độ A việc sử dụng aspirin dựphòng TSG cho thai phụ nguy cơ cao nhằm làm giảm tỷ lệ TSG: Thai phụ cótiền căn TSG, đa thai, bệnh thận, tự miễn, đái tháo đường týp 1 hoặc týp 2 vàTHA mạn tính và những người có nhiều hơn một trong các yếu tố nguy cơtrung bình như mang thai lần đầu, tuổi mẹ ≥ 35 tuổi, BMI > 30, tiền sử giađình TSG, đặc điểm xã hội học và các yếu tố lịch sử cá nhân nên dùng aspirinliều thấp (81mg/ngày) để điều trị dự phòng TSG, bắt đầu tuổi thai trước 16

Cách tiếp cận truyền thống để xác định những thai phụ có nguy cơ caoTSG có thể có giá trị khi sử dụng aspirin dựa trên các yếu tố mẹ Viện Y tếQuốc gia về chất lượng điều trị, Vương quốc Anh (NICE) khuyến cáo nên xácđịnh nhóm có nguy cơ cao dựa trên 10 yếu tố đặc điểm mẹ và bệnh sử;phương pháp này chỉ xác định được khoảng 40% trường hợp TSG non tháng

và 35% TSG đủ tháng ACOG khuyến cáo sử dụng aspirin ở phụ nữ có tiền

sử ≥ 2 lần mang thai TSG hoặc tiền sử TSG có sinh non <34 tuần; phươngpháp này xác định 5% số trường hợp TSG non tháng và 2% TSG đủ tháng[47]

Cách tiếp cận FMF (The fetal medicine foundation) để sàng lọc tiền

sản giật là sử dụng định lý Bayes để kết hợp nguy cơ tiên đoán gồm đặc

điểm mẹ, tiền sử và các chất chỉ điểm sinh hóa ở những thời điểm khác nhau trong thai kỳ [28].

Mục tiêu của sàng lọc TSG từ 11-13 tuần là xác định các trường hợp cóthể sử dụng aspirin dự phòng làm giảm nguy cơ TSG non tháng (<37 tuần)trên 60% Sàng lọc kết hợp các yếu tố mẹ, huyết áp trung bình, kháng trởđộng mạch tử cung và PlGF ở thai 11-13 tuần nhằm dự đoán khoảng 90%trường hợp TSG sớm (<34 tuần), 75% TSG muộn (<37 tuần) và 45% TSG đủtháng (≥37 tuần) Kết hợp sàng lọc các yếu tố mẹ, huyết áp trung bình, PLGF

để dự đoán khoảng 85% TSG ở thai < 34 tuần, 73% TSG thai < 37 tuần và45% TSG đủ tháng ≥37 tuần với tỉ lệ dương tính sàng lọc là 10% [52]

Khảo sát sFlt-1 và PlGF ở thai ≥ 20 tuần có thể giúp tiên đoán tiền sảngiật Các nghiên cứu cho thấy khoảng 4-5 tuần trước khi tiền sản giật xuấthiện trên lâm sàng, tỷ số sFlt-1/ PlGF tăng cao ở nhóm sau này bị tiền sảngiật Tùy theo các giá trị tỷ lệ sFlt‐1/PlGF mà phân chia làm 4 nhóm thai phụphải được xem xét [9],[38]:

Ngưỡng cắt tỷ lệ sFlt ‐ 1/PlGF= 85 có độ nhạy 89%, độ đặc hiệu97%[58]

Tỷ lệ sFlt-1/PlGF < 38: Những thai phụ này hầu như sẽ không phát triển

TSG trong ít nhất 1 tuần (giá trị dự đoán âm > 96%) [45]

Tỷ lệ sFlt‐1/PlGF > 85 (Tiền sản giật khởi phát sớm ở thai 24 tuần - 28 tuần)

hoặc sFlt‐1/PlGF > 110 (Tiền sản giật khởi phát muộn ở thai ≥ 34 tuần):

những thai phụ này rất có khả năng bị tiền sản giật → xét nghiệm lại sau 2-4ngày để có hướng xử trí tiếp theo[58]

Tỷ lệ sFlt‐1/PlGF= 38–85 (Tiền sản giật khởi phát sớm ở thai 24 tuần - 28

tuần) hoặc sFlt‐1/PlGF =38–110 (Tiền sản giật khởi phát muộn ở thai ≥ 34

tuần): những thai phụ này không có chẩn đoán chắc chắn TSG nhưng có khả

năng cao bị TSG trong vòng 4 tuần hoặc suy chức năng nhau thai (giá trị tiênđoán dương tính > 25%)[38][58].

Tỷ lệ sFlt‐1/PlGF > 655 (tiền sản giật khởi phát sớm ở thai 24 tuần - 28 tuần)

hoặc sFlt‐1/PlGF > 201 (tiền sản giật khởi phát muộn ở thai ≥ 34 tuần): có

thể phải chấm dứt thai kỳ trong vòng 48 giờ [58]

1.1.7 Điều trị

Khuyến cáo dựa trên chứng cứ mức độ A

Thai phụ tăng huyết áp thai kỳ hoặc TSG chưa có dấu hiệu nặng ở tuổithai ≥ 37 tuần nên chấm dứt thai kỳ hơn kéo dài thai kỳ [24]

Magnesium sulfate nên sử dụng dự phòng sản giật ở thai phụ tănghuyết áp thai kỳ và TSG có dấu hiệu nặng hoặc thai phụ bị sản giật [24]

Khuyến cáo dựa trên chứng cứ mức độ B

Chấm dứt thai kỳ được khuyến cáo khi tăng huyết áp thai kỳ hoặc TSG

có dấu hiệu nặng được chẩn đoán lúc thai ≥ 34 tuần sau khi tình trạng mẹ ổnđịnh, chuyển dạ sinh, vỡ màng ối [24]

TSG có dấu hiệu nặng ở thai < 34 tuần, điều trị kéo dài thai kỳ dựa vàođiều kiện tiên quyết (1) tình trạng mẹ phải đảm bảo cho việc kéo dài thai kỳ

mà không ảnh hưởng xấu đến mẹ và (2) tình trạng tuần hoàn tử cung-nhau và

dự trữ kiềm của con phải đảm bảo chịu đựng cuộc sống trong tử cung Tốtnhất nên theo dõi tại nơi có đủ nguồn lực và điều kiện chăm sóc mẹ và trẻ sơsinh Sự trì hoãn này mang lại lợi ích cho con và tiềm ẩn nguy cơ cho mẹ.Kéo dài thai kỳ không được khuyến cáo khi thai nhi không có khả năng sống.Trong thời gian điều trị kéo dài thai kỳ, chấm dứt thai kỳ được khuyến cáo bất

cứ lúc nào khi tình trạng mẹ và thai diễn tiến xấu [24]

Điều trị hạ huyết áp nên được bắt đầu nhanh chóng khi huyết áp tâmthu ≥ 160 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mm Hg, hoặc cả hai, đượcxác nhận là kéo dài ≥15 phút Có tài liệu cho rằng các thuốc hạ huyết áp nên

được điều trị trong vòng 30 phút-60 phút Tuy nhiên, nên điều trị bằng thuốc

hạ huyết áp càng sớm càng tốt khi tăng huyết áp nặng khởi phát cấp tính đượcxác định [24],[25]

Thai phụ bị tăng huyết áp mạn không có biến chứng và không có chỉđịnh dùng thuốc hạ áp, nên chấm dứt thai kỳ sau 38 tuần [25]

Thai phụ bị tăng huyết áp mạn không có biến chứng, được chỉ định duytrì thuốc hạ huyết áp, nên chấm dứt thai kỳ sau 37 tuần+0/7 tuần [25]

Thai phụ tăng huyết áp mạn bị huyết áp tăng cao cấp tính mà khôngđược kiểm soát bằng thuốc hạ áp đang dùng trước đây hoặc TSG ghép trêntăng huyết áp mạn có dấu hiệu nặng nên chấm dứt thai kỳ lúc thai ≥ 34 tuần.Chấm dứt thai kỳ ngay lập tức ở bất kỳ tuổi thai nào và sau khi tình trạng của

mẹ được ổn định ở thai phụ bị TSG ghép trên tăng huyết áp mạn có các biểuhiện: tăng huyết áp nặng không kiểm soát được, sản giật, phù phổi, suy thậnmới xuất hiện hoặc suy thận nặng hơn, nhau bong non, lượng giá sức khỏe

thai nhi có biểu hiện bất thường như non-stress test và đo thể tích nước ối

(AFI), trắc đồ sinh vật lý (BPP), động học các dòng chảy siêu âm Doppler(velocimetry Doppler)[25]

Thai phụ bị TSG ghép trên tăng huyết áp mạn có dấu hiệu nặng ở thai <

34 tuần có thể điều trị kéo dài thai kỳ Tuy nhiên, không được khuyến cáo ởtuổi thai ≥ 34 tuần Trong những trường hợp này, theo dõi nội trú đượckhuyến nghị và chỉ nên được thực hiện tại các cơ sở y tế có đầy đủ điều kiệntheo dõi và chăm sóc cho mẹ và trẻ sơ sinh [25]

Khuyến cáo dựa trên chứng cứ mức độ C

Thai phụ bị tăng huyết áp thai kỳ có huyết áp cao nghiêm trọng nên được theodõi và điều trị tương tự như tiền sản giật có dấu hiệu nặng [24]

Những phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật chưa có dấuhiệu nặng, nên theo dõi thai kỳ tới 37+0/7 tuần và đánh giá tình trạng thai nhi

và mẹ thường xuyên Để đánh giá tình trạng mẹ, cần khảo sát các dấu hiệunặng và dấu hiệu dự báo tiên lượng xấu Xác định tuổi thai, đánh giá tăngtrưởng thai tìm dấu chứng của thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung, cácdấu hiệu của suy thoái trao đổi tử cung nhau thông qua lượng giá sức khỏethai như non-stress test và AFI, BPP, velocimetry Doppler sẽ cung cấp các chỉbáo quan trọng về tình trạng thai, quan trọng nhất là so sánh việc kéo dài cuộcsống trong tử cung và khả năng thích ứng của thai với môi trường ngoài tửcung [24].

1.2 Các nghiên cứu liên quan về kết cục mẹ và con ở các thai phụ bị tăng huyết áp thai kỳ.

Nghiên cứu tiền cứu của tác giả Trần Mạnh Linh (2020)[15] thai phụđến khám, sàng lọc trước sinh ở quý I thai kỳ tại Bệnh viện Trường Đại học YDược Huế với 1.894 ca trong đó có 99 thai phụ bị rối loạn tăng huyết áp thai

kỳ (RLTHATK) chiếm tỷ lệ 5,23% và 1.795 ca thai phụ có huyết áp bìnhthường chiếm tỷ lệ 94,77% Đặc điểm và kết cục của các thai phụ bịRLTHATK như sau: Đặc điểm tiền căn sản khoa có 15 ca tiền căn sẩy thaichiếm tỷ lệ 15,15%; 2 ca tiền căn sinh non 2,02% Kết cục thai kỳ: 72 ca TSGchiếm tỷ lệ 72,7%; 15 ca tăng huyết áp thai kỳ chiếm tỷ lệ 15,1%; 7 ca TSGghép trên THA mạn chiếm tỷ lệ 7,2%; 5 ca tăng huyết áp mạn chiếm tỷ lệ 5%

61 ca sinh mổ chiếm tỷ lệ 61,6%; 38 ca sinh ngả âm đạo chiếm tỷ lệ 38,4%.Cân nặng trung bình trẻ sơ sinh 2.887 ± 608g 19 ca sinh non < 37 tuần chiếm

tỷ lệ 19,19%; 9 ca hội chứng HELLP chiếm tỷ lệ 9,09%; 11 ca thai giới hạntăng trưởng trong tử cung chiếm 11,1%

Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Hà Thị Tiểu Di (2014)[7] tại Bệnhviện phụ sản nhi Đà Nẵng với n= 67 thai phụ bị TSG và SG với kết quả nhưsau: Kết cục cho mẹ có 59 ca mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 88,1%; 5 ca sinh thườngchiếm tỷ lệ 7,5%; 3 ca sinh giúp 4,4% 3 ca suy thận cấp chiếm tỷ lệ 4,48%; 1

ca phù phổi cấp chiếm tỷ lệ 1,49%; 4 ca hội chứng HELLP chiếm tỷ lệ5,97% Kết cục cho thai có 2 ca thai chết lưu 2,98%; 16 ca sinh non < 34 tuần23,6%; 10 ca trẻ nhẹ cân chiếm tỷ lệ 14,9%; 10 ca suy thai chiếm tỷ lệ 14,9%.

34 ca Apgar 1 phút < 7 điểm chiếm tỷ lệ 49,3%; 28 ca Apgar 5 phút < 7 điểmchiếm tỷ lệ 43,1%

Nghiên cứu tiền cứu của tác giả Cao Ngọc Thành và cs (2015)[3] tạikhoa phụ sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế với n=2.998 thai phụtại thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày cho kết quả như sau: 112 thai phụ bịRLTHATK chiếm tỷ lệ 3,74 % và 2.886 thai phụ không bị RLTHATK chiếm

tỷ lệ 96,2% Kết cục của 112 thai phụ bị RLTHATK, 85 ca thai phụ bị TSGchiếm tỷ lệ 75,9%; 15 ca THA thai kỳ chiếm tỷ lệ 13,4%; 5 ca THA mạnchiếm tỷ lệ 4,4 %; 7 ca TSG ghép trên THA mạn chiếm tỷ lệ 6,2%

Nghiên cứu mô tả cắt ngang của tác giả Cao Ngọc Anh và cs (2016)[4]tại khoa phụ sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế với n=54 thai phụ bịtiền sản giật và sản giật cho kết quả như sau: 5 ca hội chứng HELLP chiếm tỷ

lệ 9,3%; 1 ca suy thận cấp chiếm tỷ lệ 1,9%; 4 ca rối loạn đông máu chiếm tỷ

lệ 7,4% 29 ca mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 53,7% 25 ca sinh ngả âm đạo chiếm tỷ

lệ 46,3% 3 ca thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung chiếm tỷ lệ 5,6%; 8 casinh non < 34 tuần chiếm 14,8%

Nghiên cứu hồi cứu của Mengistu và cs (2020)[42] tại Yekatit-12Teaching Hospital với cỡ mẫu n=615 cho kết quả: 156 ca rối loạn tăng huyết

áp thai kỳ chiếm 25,3%; trong 156 ca RLTHATK có 40 ca THA thai kỳchiếm tỷ lệ 25,6%; 28 ca TSG chưa có dấu hiệu nặng 17,9%; 82 ca TSG códấu hiệu nặng 52,5 %; 4 ca sản giật chiếm tỷ lệ 2,6%; 2 TSG ghép trên tănghuyết áp mạn 1,3% Tỷ lệ tiền sản giật nặng có hội chứng HELLP 7,1% Phầnlớn các thai phụ bị tăng huyết áp trong thai kỳ có độ tuổi 25-34 chiếm 59,6%.Trong nhóm thai phụ RLTHATK có tỷ lệ chấm dứt thai kỳ bằng cách mổ lấy

thai 42,3% và sinh giúp 3,7% Tỷ lệ sinh non 29,5%; nhẹ cân 24,4% và Apgar

1 phút < 7 điểm 22,4% và Apgar 5 phút < 7 điểm 16,7% Tỷ lệ trẻ nhập đơn

vị chăm sóc tích cực là 11,5% Tỷ lệ thai chết lưu là 3,8%

Nghiên cứu hồi cứu của Subki và cs (2018) [55] tại Western SaudiArabia với cỡ mẫu n=224, tuổi trung bình là 31,3 ± 6,7 tuổi Với kết quả nhưsau: 123 ca tiền sản giật chiếm 54,9%; 18 thai phụ bị sản giật 8%; 66 ca tănghuyết áp thai kỳ chiếm tỷ lệ 29,5%; 8 ca tăng huyết áp mạn chiếm 3,6%; 9 caTSG ghép trên tăng huyết áp mạn 4% Có 3 ca tử vong mẹ là 1,3% Tỷ lệ sinh

mổ phổ biến hơn trong các trường hợp tiền sản giật hoặc tăng huyết áp thai kỳ

so phân nhóm khác

Mayrink và cộng sự (2019)[50] thực hiện nghiên cứu đoàn hệ tại Brazilvới n=1.373 ca cho kết quả như sau: 87 ca tiền sản giật chiếm tỷ lệ 7,5% và1.078 ca không bị tiền sản giật với kết cục của mẹ và con ở thai phụ bị TSGnhư sau 87 thai phụ bị TSG có 66 ca sinh mổ chiếm 75,9%; 21 ca sinh ngả âmđạo 24,1%; 18 ca vào chuyển dạ tự nhiên chiếm 20,7%; 36 ca được KPCDchiếm tỷ lệ 41,4%; 33 mổ lấy thai chủ động chiếm tỷ lệ 37,9% Tuổi thai lúcsinh < 34 tuần có 11 ca chiếm 12,6%; có 9 ca thai 34-36 tuần 6/7 chiếm tỷ lệ10,3%; 67 ca thai ≥ 37 tuần chiếm tỷ lệ 77,1% Cân nặng trung bình lúc sinh2.779,4 ± 843,1g 1 thai chết lưu chiếm 1,1%; Apgar 5 phút < 7 điểm chiếm

tỷ lệ 3,4% 32 ca trẻ nhập đơn vị chăm sóc tích cực chiếm tỷ lệ 36,7% 7 trẻcần đặt nội khí quản sau sinh chiếm tỷ lệ 8%

Trong nghiên cứu cắt ngang của Dassah và cộng sự (2014)[35] tạiKumasi, Ghana với cỡ mẫu n = 451 thai bị RLTHATK cho kết quả như sau:

220 ca TSG chiếm tỷ lệ 48,8%; 146 ca THA thai kỳ chiếm tỷ lệ 32,4%; 24 catăng huyết áp mạn chiếm tỷ lệ 5,3%; 61 sản giật chiếm tỷ lệ 13,5% Kết cục

mẹ và con ở những thai phụ bị RLTHATK: 231 ca sinh mổ chiếm tỷ lệ51,3%; 10 ca tử vong mẹ chiếm tỷ lệ 2,2% và các nguyên nhân góp phần cuối

cùng gây tử vong mẹ, 2 trường hợp suy thận cấp, 1 suy thận mạn, 2 ca sảngiật, 2 ca suy đa cơ quan, 1 ca HC HELLP, 1 ca suy tim, 1 trường hợp đôngmáu nội mạch lan tỏa Kết cục cho thai: 69 ca tuổi thai lúc sinh < 34 tuần 15,6

%; 165 ca trẻ có cân nặng lúc sinh < 2500g chiếm tỷ lệ 37,6%; 101 trẻ nhậpđơn vị chăm sóc tích cực chiếm tỷ lệ 26,2% 51 ca thai chết lưu chiếm tỷ lệ11,4%

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu Kumar N (2019)[41] tại Rural TertiaryCenter ở miền Nam Ấn Độ với cỡ mẫu n=205 thai phụ bị RLTHATK: 68 caTSG chiếm tỷ lệ 33,1% trong đó có 22 ca TSG nặng chiếm tỷ lệ 10,7% và 22

ca TSG nặng có 2 ca hội chứng HELLP; 38 ca sản giật chiếm tỷ lệ 18,5%; 93

ca tăng huyết áp thai kỳ chiếm tỷ lệ 45,3%; 6 ca THA mạn chiếm tỷ lệ 2,9%.Kết cục sản khoa của 205 thai phụ có 77 ca vào chuyển dạ tự nhiên chiếm tỷ

lệ 37,6%; 122 ca khởi phát chuyển dạ chiếm tỷ lệ 59,5%; 6 ca mổ lấy thai chủđộng chiếm tỷ lệ 2,9% 135 ca sinh ngả âm đạo chiếm tỷ lệ 65,9%; 6 ca sinhgiúp chiếm tỷ lệ 2,9%; 64 ca sinh mổ chiếm tỷ lệ 31,2% với nguyên nhân mổlấy thai như sau 39 ca sinh mổ vì suy thai chiếm tỷ lệ 60,9%; 12 ca vết mổ cũchiếm tỷ lệ 18,8%; 7 ca bất xứng đầu chậu chiếm tỷ lệ 10,9%; 4 ca khởi phátchuyển dạ thất bại và thai trình ngưng tiến triển chiếm tỷ lệ 6,3%; 2 ca do tìnhtrạng mẹ diễn tiến xấu đi Kết cục của mẹ có 2 ca tử vong chiếm tỷ lệ 0,97%

2 ca phù phổi cấp chiếm tỷ lệ 0,97%; 2 ca hội chứng HELLP chiếm tỷ lệ0,97%; 7 ca suy đa cơ quan trong đó 5 ca thuộc nhóm sản giật và 2 ca thuộcnhóm TSG nặng Kết cục của con: 35 ca thai chết lưu chiếm tỷ lệ 17,1%; 59

ca thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung 28,7%; 178 ca Apgar 1 phút < 7điểm 86,8%; 64 ca Apgar 5 phút < 7 điểm 31,2%

Nghiên cứu hồi cứu của Zeyom và cs (2015)[65] tại Bệnh viện MettuKarl ở Ethiopia với cỡ mẫu n=121 thai phụ bị RLTHATK [79] cho kết quảnhư sau: Tỷ lệ TSG có dấu hiệu nặng chiếm 35,5%; TSG không có dấu hiệu

nặng 14,9%; sản giật chiếm 19%; hội chứng HELLP chiếm 12,4%; THA thai

kỳ chiếm 13,2%; THA mạn chiếm 4,1%; TSG ghép trên THA mạn chiếm0,9% Kết cục của mẹ có 89 ca sinh ngả âm đạo chiếm tỷ lệ 73,6%; 21 ca mổlấy thai chiếm tỷ lệ 17,4%; 9 ca sinh giúp chiếm tỷ lệ 7,4%; 8 ca suy thận cấpchiếm tỷ lệ 6,6%; 9 ca băng huyết sau sinh chiếm tỷ lệ 7,4%; hoại tử tế bàogan 12%, tiểu cầu giảm 3% Kết cục của con với tỷ lệ thai chết lưu là 10%;cân nặng thai nhi lúc sinh < 2500g chiếm 31% và điểm Apgar thấp là 19%; vàsinh non tuổi thai < 34 tuần 31,4%

Nghiên cứu hồi cứu của Olusanya và cs (2012)[48] tại Bệnh viện IslandMaternity ở Lagos, Nigeria với cỡ mẫu n=3.491, có 216 thai phụ bịRLTHATK chiếm tỷ lệ 6,2% Trong 216 thai phụ RLTHATK có 86 ca TSG-

SG chiếm tỷ lệ 39,8%; 120 ca THA thai kỳ chiếm tỷ lệ 55,6%; 10 ca THAmạn chiếm tỷ lệ 4,6% Kết cục sản khoa: 21 ca sinh ngả âm đạo chiếm tỷ lệ9,7%; 195 ca sinh mổ chiếm tỷ lệ 90,3% RLTHATK làm tăng nguy cơ sinhnon < 37 tuần 3,3 lần (KTC 95%=2,42 - 4,4), nguy cơ trẻ nhẹ cân 4,68 lần(KTC 95%=3,24 -6,76) và thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung 2,94 lần(KTC 95%=1,84 - 4,71), tăng nguy cơ trẻ có Apgar 1 phút < 7 điểm lên 2,99lần (KTC 95%=1,37 - 6,51) và Apgar 5 phút < 7 điểm 2,08 lần (KTC95%=1,54 - 2,81)

Nghiên cứu cắt ngang của Adu-Bonsaffoh và cs (2014)[22] tại Bệnhviện Korle Bu Teaching ở Ghana có cỡ mẫu n=368 thai phụ bị RLTHATK,trong đó có 140 ca bị TSG chiếm tỷ lệ 38%; 184 ca THA thai kỳ chiếm tỷ lệ50%; 23 ca THA mạn chiếm tỷ lệ 6,25%; TSG ghép trên THA mạn chiếm tỷ

lệ 5,7% Kết cục của mẹ như 168 ca sinh mổ chiếm tỷ lệ 45,7%; 20 ca BHSSchiếm tỷ lệ 4,3%; 2 ca suy thận cấp chiếm tỷ lệ 0,5%; 3 ca HC HELLP chiếm

tỷ lệ 0,8%; 3 ca xuất huyết não chiếm tỷ lệ 0,8%; 11 ca phù phổi cấp chiếm tỷ

lệ 3% 58 ca SG chiếm tỷ lệ 15,8%; 7 ca đông máu nội mạch lan tỏa chiếm1,9% [22].

Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Mersha và cs (2019)[43] tạiEthiopia với cỡ mẫu n= 5.894 thai phụ bị RLTHATK cho kết cục như sau tỷ

lệ tử vong mẹ chiếm 4%, trong khi tỷ lệ tử vong ở các nước thu nhập cao 1,8% Sự chêch lệch lớn như vậy do sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh và chấtlượng các dịch vụ chăm sóc sinh sản với RLTHATK

0-Nghiên cứu phân tích tổng hợp của tác giả Berhan và cs (2015)[30] tạiEthiopia đánh giá các yếu tố liên quan đến tử vong mẹ ở thai phụ bịRLTHATK cho kết quả: Tỷ lệ tử vong mẹ 5% và phần lớn tử vong sau sảngiật Thời gian tiếp cận cơ sở y tế nhóm thai phụ tử vong dài hơn những thaiphụ sống sót Các phân tích hồi qui đa biến cho thấy tăng nguy cơ tử vong mẹ

ở những phụ nữ bị sản giật lên 8,4 lần với (KTC 95%=3,34-20,1); khôngchăm sóc tiền sản tăng nguy cơ tử vong 2,3 lần (KTC 95% =1,19-4,38), đasản 2,8 lần (KTC 95% =1,13-6,78), có huyết áp tâm trương thấp 4,5 lần (KTC95% =1,11-18,65), mức độ creatinine cao 9,9 lần (KTC 95% =1,26-78,26), sửdụng diazepam làm thuốc chống co giật 2,7 lần (KTC 95% =1,1-8,1) vàkhông được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp 4,2 lần (KTC 95% =1,46-11,9)

Nghiên cứu cắt ngang của tác giả Wolka và cs (2018)[46] tại SouthernEthiopia với cỡ mẫu n = 225 cho thấy có 164 ca tiền sản giật chiếm tỷ lệ72,9%; 58 ca sản giật chiếm 25,8%; 3 ca tăng huyết áp thai kỳ chiếm tỷ lệ1,3%, tăng huyết áp mạn 0%, TSG ghép trên tăng huyết áp mạn 0% Kết cụccủa mẹ: 16 ca suy thận cấp chiếm 7,1%; 13 ca phù phổi cấp chiếm 5,8%; 4 caphù não chiếm tỷ lệ 1,8%; 4 ca tử vong mẹ 1,8%; tỷ lệ sinh mổ 26,7%

Nghiên cứu cắt ngang của Adu-Bonsaffoh và cs (2017)[21], thực hiệntại Bệnh viện Đai học Y Khoa ở Ghana với cỡ mẫu n= 368 bị RLTHATK,đơn thai, tuổi thai trung bình 37,4 ± 3,3 đánh giá kết cục của thai cho kết quả

như sau: 94 trẻ nhập đơn vị chăm sóc tích cực chiếm tỷ lệ 24,7%; 56 trẻ bịsuy hô hấp chiếm 15,2% với 14 trẻ cần hỗ trợ thở máy chiếm tỷ lệ 3,8% và 80trẻ sinh non chiếm tỷ lệ 21,7% Ngoài ra, 25 ca thai chết lưu chiếm 6,8%; 23thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung 6,1% và 91 trẻ có cân nặng lúc sinh <2.500g chiếm 24,7% 125 trẻ có Apgar 1phút và 5 phút < 7 chiếm 34% Hầuhết các kết quả chu sinh bất lợi là phổ biến hơn đáng kể ở những người bị tiềnsản giật so với các rối loạn tăng huyết áp khác.

1.3 Điều trị tại Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp

1.3.1 TSG không dấu hiệu nặng

 Có thể theo dõi, điều trị ngoại trú

 Chấm dứt thai kỳ (CDTK) khi: Thai ≥ 37 tuần, hoặc nghi ngờ nhaubong non, hoặc thai ≥ 34 tuần và có bất kỳ triệu chứng sau: Chuyển dạhoặc vỡ ối, siêu âm (SA) ước lượng trọng lượng thai nhỏ hơn báchphân vị thứ 10, thiểu ối AFI < 5 cm ở 2 lần siêu âm liên tiếp cách nhau

- Mẹ: Theo dõi HA 2 lần/tuần, đạm niệu mỗi lần khám thai, xét nghiệm(XN) tiểu cầu, chức năng gan – thận mỗi tuần, chế độ ăn hợp lý (nhiềuđạm, rau xanh, trái cây)

Lưu đồ 1.1: Hướng xử trí tăng HA trong thai kỳ, TSG không dấu hiệu

nặng

Dấu hiệu mẹ và thai

Có

Thai ≥ 37 tuần, hoặc nghi ngờ

nhau bong non, hoặc thai ≥ 34

1.3.2 TSG có dấu hiệu nặng

Chấm dứt thai kỳ: khi TSG nặng xuất hiện sớm trước 25 tuần hoặc bất

cứ tuổi thai nào khi có: Phù phổi, suy thận, nhau bong non, giảm tiểu cầunặng, đông máu nội mạch lan tỏa, các triệu chứng não dai dẳng, NST khôngđáp ứng (2 lần liên tiếp cách 4-6 giờ ở tuổi thai 28-32 tuần), SA Doppler ĐMrốn: mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương, thai lưu

Điều trị mong đợi: Thai < 34 tuần với tình trạng mẹ và thai nhi ổn định,

chích thuốc hỗ trợ phổi thai nhi khi thai < 34 tuần Tuy nhiên không chờ đợi

đủ thời gian hỗ trợ phổi mà phải chấm dứt thai kỳ ngay khi có bất kỳ dấu hiệusau: Tăng HA không kiểm soát được, sản giật, phù phổi, nhau bong non, đôngmáu nội mạch lan tỏa, NST không đáp ứng, thai lưu

Nếu tình trạng mẹ - thai ổn định, trong vòng 48 giờ sẽ chấm dứt thai kỳkhi có bất kỳ dấu hiệu sau:

+ Vỡ ối

+ Chuyển dạ

+ Tiểu cầu < 100.000/µL

+ Men gan tăng kéo dài ( ≥ 2 lần giá trị bình thường)

+ Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung (ước lượng cân nặng nhỏ hơnbách phân vị thứ 10)

+ Thiểu ối (AFI < 5 cm) (siêu âm 2 lần cách nhau 24 giờ)

+ Bắt đầu suy thận hoặc nặng thêm tình trạng suy thận

Theo dõi:

- Mẹ: Sinh hiệu mỗi giờ/lần, bilan dịch vào và ra mỗi 8 giờ/lần, dấu hiệuchuyển dạ, xét nghiệm bilan tiền sản giật mỗi 1-2 ngày

- Thai: Đếm cử động thai, NST mỗi ngày, theo dõi biểu đồ cân nặng thai

và doppler ĐM rốn mỗi tuần, phương pháp chấm dứt thai kỳ: Tùy tuổithai, ngôi thai, cổ tử cung, tình trạng mẹ - thai

Lưu đồ 1.2: Hướng xử trí tăng HA trong thai kỳ, TSG có dấu hiệu nặng

Đánh giá chuyển dạ sinh trong 24-48 giờ đầuXem xét chỉ định corticosteroids, ngừa co giật, hạ ápSiêu âm, biểu đồ tim thai, lâm sàng và các xét nghiệm

- Đông máu nội mạch lan tỏa

- THA không đáp ứng điều trị nội

- Thai lưu

Chống chỉ định tiếp tục điều trị mong đợi

- Bất thường biểu đồ tim thai

- Nhau bong non

- Thai chết trong chuyển dạ

Corticoid cho

trưởng thành

phổi thai nhi

thường quy cho

thai 28-34 tuần,

thai 26-28 tuần:

Cân nhắc tùy

trường hợp

Sinh sau 48 giờ

Có thêm những biến chứng của điều trị mong đợi không?

- Tuổi thai từ 33 tuần 5 ngày trở lên

- Các triệu chứng tồn tại

- Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung

- Thiểu ối nặng

- Đảo ngược sóng tâm trương động mạch rốn

- Chuyển dạ hay vỡ ối

- Rối loạn chức năng thận rõ

không

Điều trị mong đợi

Tuổi thai có thể sống được tới 33 tuần 6 ngày

Điều trị nội trú và ngưng sử dụng Magnesium sulfate

Đánh giá sức khỏe mẹ và con mỗi ngày

Sinh hiệu, các triệu chứng và xét nghiệm máu

Hạ áp đường uống

Cho sinh Tuổi thai đủ 34 tuần

Xuất hiện những chống chỉ định điều trị mong đợiCác khảo sát sức khỏe mẹ và thai bất thườngChuyển dạ hay vỡ ối

1.3.3 Sản giật

MgSO4 10% 10ml, liều tấn công 3-4,5g tiêm TM, sau đó duy trì truyền

TM 1-2g/giờ ít nhất trong 24 giờ sau sinh Chấm dứt thai kỳ khi tình trạng nộikhoa ổn định, không chờ đủ thời gian tác dụng của thuốc hỗ trợ phổi thai nhi

1.3.4 Hội chứng HELLP

Chấm dứt thai kỳ ngay khi có chẩn đoán xác định là HC HELLP đối với thai ≥ 34 tuần, hoặc thai < 34 tuần có dấu hiệu nặng lên: Đông máu nội mạch lan tỏa, nhồi máu hay xuất huyết trong gan, phù phổi, suy thận, nhau bong non, NST không đáp ứng Không chờ đợi đủ thời gian tác dụng của thuốc corticosteroids hỗ trợ phổi thai nhi Thai < 34 tuần, tình trạng mẹ - thai

ổn định, có thể theo dõi 24 – 48 giờ để chờ đợi đủ thời gian sử dụng

corticosteroids hỗ trợ phổi

1.3.5 Điều trị chống co giật với Magnesium sulfate

Dự phòng và chống co giật trong TSG nặng, HC HELLP, sản giật

Magnesium sulfate có thể tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch

 Liều tấn công: 3 - 4,5g Magnesium sulfate 15% /50ml nước cất tiêm

tĩnh mạch từ 15-20 phút (tùy thuộc cân nặng của thai phụ)

 Duy trì: 1- 2g /giờ truyền TM Pha 6g Magnesium sulfate 15% vào chai

Glucose 5% 500ml truyền TM XXX giọt/phút

 Theo dõi các dấu hiệu: Phản xạ gân xương (có), nhịp thở (>16

lần/phút), lượng nước tiểu (>100ml/4 giờ)

Đo nồng độ Magnesium huyết thanh khi cần thiết và điều chỉnh liềuduy trì để giữ được nồng độ Magnesium 4-7mEq/L (4,8-8,4mg/dL; 2-3,5 mmol/L)

Magnesium sulfate dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sausinh Nguy cơ BHSS, giảm dao động nội tại tim thai

 Ngộ độc Magnesium sulfate: liên quan nồng độ Magnesium/huyết

thanh

9,6 – 12mg/dL (4,0 – 5,0 mmol/L): Mất phản xạ gân xương

12 – 18 mg/dL (5,0 – 7,5 mmol/L): Liệt cơ hô hấp

24 – 30 mg/dL (10 – 12,5 mmol/L): Ngưng tim

 Xử trí ngộ độc Magnesium sulfate :

Ngừng Magnesium sulfate Thuốc đối kháng: Calcium gluconate 10%10ml, tiêm TM 1g trong 10 phút Đặt nội khí quản và thông khí để cứusống thai phụ nếu có suy hô hấp, ngừng thở

HA tâm trương ở mức 80 – 100 mmHg.

 Chống chỉ định trong thai kỳ: Nitroprusside, thuốc ức chế men chuyển.

 Các loại thuốc hạ HA dùng trong thai kỳ: Ức chế Calcium như

Nifedipine, Nicardipine, Methyldopa

b Nifedipine: Đường uống

Tấn công: Uống 10-20mg, lặp lại sau 30 phút nếu cần Sau đó duy trì10-20mg mỗi 6-8 giờ

Duy trì: Uống 30-120 mg/ngày, viên tác dụng kéo dài

Tác dụng phụ: Nhịp tim nhanh, nhức đầu

c Methyldopa: Methyldopa 250mg, uống 1-2 viên/lần x 2-3 lần/ ngày,liều tối đa 3g/ngày

Thuốc lợi tiểu: Chỉ dùng khi có triệu chứng dọa phù phổi cấp và phù phổicấp Furosemide 1 ống 20mg x 8 ống – tiêm tĩnh mạch chậm Không dùngdung dịch ưu trương