HỘI CHỨNG TRUNG THẤT và OXY LIỆU PHÁP

Hội chứng trung thất là tập hợp các triệu chứng lâm sàng - Xquang khi các cơ quan trong trung thất bị chèn ép hoặc tổn thương.. É Trung thất giữa: ở trên tương ứng với mặt phẳng đi qua k

HỘI CHỨNG TRUNG THẤT

1 Đại cương

Hội chứng trung thất là tập hợp các triệu chứng lâm sàng - Xquang khi các cơ quan trong trung thất bị chèn ép hoặc tổn thương

Những biểu hiện bệnh lý của HC trung thất rất đa dạng, phát hiện HCTT thường là gián tiếp sự chèn ép các cơ quan trong trung thất và cơ quan lân cận Khi có biểu hiện lâm sàng thì chẩn đoán HC này không khó nhưng chẩn đoán nguyên nhân thì rất khó

2 Giải phẫu trung thất

2.1 Vị trí và giới hạn

Trung thất là một vùng nằm giữa lồng ngực Giới hạn hai bên bởi phổi và màng phổi, trên là khe cổ ngực (thông với các tổ chức đệm ở cổ), dưới là cơ hoành, trước là xương

ức và phía sau là cột sống lưng và rãnh sườn cột sống

2.2 Phân chia trung thất

Có nhiều cách phân chia trung thất

Phân chia theo chiều trước sau:

É Trung thất trước: ở trước khí quản và tim

É Trung thất giữa: ở trên tương ứng với mặt phẳng đi qua khí quản và phế quản gốc hai bên, ở dưới là tim

É Trung thất sau: ở sau khí quản và tim

Phân chia theo chiều thẳng đứng: chia làm 3 tầng

É Trung thất trên ở trên đường kẻ đi qua bờ dưới của đốt sống lưng IV, qua bờ trên của quai động mạch chủ tới cán xương ức

É Trung thất giữa: từ trung thất trên đến đường thắng đi qua phía dưới nơi phân chia của khí quản

É Trung thất dưới: từ trung thất giữa đến cơ hoành

Phân chia thành các phân khu: trung thất được chia thành 4 khu

É Trung thất trên: nằm phía trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoang màng ngoài tim (ngang ở mức phía sau với khe đốt sống 4,5 và phía trước với góc xương ức): chứa tuyến ức, khí quản, các mạch máu lớn của tim, các nhánh của nó và các dây thần kinh lang thang, thần kinh hoành

É Trung thất trước: nằm trước màng tim và sau xương ức: chứa tuyến ức , phần dưới của tuyến giáp & tuyến cận , hạch bạch huyết

É Trung thất giữa: là nơi chứa tim và màng ngoài tim

É Trung thất sau: (quan trọng nhất) nằm sau tim và màng ngoài tim: chứa thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, dây thần kinh lang thang và chuỗi hạch giao cảm ngực

3 Triệu chứng

3.1 Lâm sàng

Hội chứng trung thất gồm có bốn triệu chứng:

É Triệu chứng chèn ép khí phế quản

É Triệu chứng chén ép các mạch máu

É Triệu chứng chèn ép thực quản

É Triệu chứng chèn ép dây thần kinh

Tuy vậy, ít khi có đủ bốn loại triệu chứng cùng một lúc ở một người bệnh có khi

có những khối u rất to mà chỉ xô đẩy các thành phần của trung thất chứ không

gây ra một sự chèn ép nào

3.1.1 Triệu chứng chèn ép khí phế quản

Khó thở: thường là khó thở vào, có thể kèm theo tiếng thở rít và rút lõm trên,

dưới ức Hay xảy ra ở một vài tư thế, nằm ngửa hoặc nằm nghiêng

Ho: Ho khan, ho từng cơn và oang oang, nghe như rống lên Có khi ho ra máu

Đau ngực: tính chất của đau ngực thay đổi tuỳ theo địa điểm của chèn ép

É Có khi đau ở một chỗ cố định

É Có khi đau dọc theo xương sườn, kiểu đau dây thần kinh liên sườn

É Có thể đau lan lên cổ và hai tay

3.1.2 Triệu chứng chèn ép các mạch máu

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

Sự chèn ép tĩnh mạch chủ trên, gây ứ máu ở não, do đó người bệnh thường bị:

É Nhức đầu, khó ngủ làm việc trí óc chóng mệt

É Tím mặt: mới đầu chỉ có thể có ở môi, má,tai, tăng lên khi ho và gắng sức Sau cùng, cả nửa người trở nên tím ngắt hoặc đỏ tía

É Phù: phù ở mặt, cổ, lồng ngực, lưng có khi cả hai tay, cổ thường to hạch, làm cho người bệnh không cài được khuy cổ (phù kiểu áo choàng)

É Tĩnh mạch nổi to: tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to lên Tĩnh mạch bàng hệ phát triển, các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thường không nhìn thấy hoặc không có, bây giờ nở to ra, ngoằn ngoèo, đỏ hay tím

É Áp lực tĩnh mạch tăng ở chi trên tới 18-20cm nước, còn ở chi dưới bình thường Tuỳ theo vị trí tắc, phù và tuần hoàn bàng hệ có thể có mức độ và hình thái khác

nhau Có thể thấy:

É Tắc ở trên chỗ nào của tĩnh mạch đơn: ứ trệ ở phần trên lồng ngực cổ gáy Máu tĩnh mạch ở vùng đó trở về tĩnh mạch chủ qua tĩnh mạch vú trong tĩnh mạch sống,

đổ vào tĩnh mạch đơn qua các tĩnh mạch liên sườn trên

É Tắc ở dưới chỗ vào của mạch tĩnh mạch đơn: chèn ép hoàn toàn tĩnh mạch chủ dưới, làm máu tĩnh mạch bị ứ trệ, dồn ngược dòng tĩnh mạch đơn lớn vào các nhánh nối tĩnh mạch ngực bụng sâu, đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Khám có thể thấy tĩnh mạch bàng hệ nổi lên ở nền lồng ngực

É Tắc ở ngay chỗ vào của tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch chủ: ứ trệ tuần hoàn rất nhiều Tĩnh mạch bàng hệ nổi rõ ở tất cả lồng ngực và phần trên của bụng

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới

Tắc ở gần chỗ vào của tĩnh mạch chủ dưới gây tuần hoàn bàng hệ nhiều ở bụng và nền lồng ngực Có thể thấy gan to, phù chi dưới, áp lực tĩnh mạch chi dưới tăng cao

Triệu chứng chèn ép động mạch dưới đòn

Biên độ mạch không đều ở hai ta

Huyết áp động mạch cũng không đều ở hai bên cánh tay

Triệu chứng chèn ép động mạch phổi

Khó thở khi gắng sức Nghe tim có tiếng thổi tâm thu ở liên sườn hai trái Soi phổi, thấy nhu mô phổi rất trong, các nhánh động mạch phổi không nhìn rõ Thường là do túi phồng động mạch chủ đè vào động mạch phổi

3.1.3 Triệu chứng chèn ép thực quản

Khó nuốt hoặc nuốt đau

Đau ngực phía sau lưng, lan sang bên hoặc lên trên

3.1.4 Triệu chứng chèn ép thần kinh

Chèn ép dây quặt ngược: nói khàn, có khi mất giọng, hoặc giọng đôi

Chèn ép dây giao cảm cổ: bên tổn thương, đồng tử co lại, kẽ mắt nhỏ lại, mắt

lõm sâu là mi mắt sưng sụp xuống, gò má đỏ (hội chứng Claude Bernard-Horner) Đau dây thần kinh liên sườn

Đau dây thần kinh hoành: nấc đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt cơ hoành

Đứng trước các triệu chứng lâm sàng trên, cần phải soi, chụp Xquang lồng ngực

3.2 Cận lâm sàng

3.2.1 Chụp XQ

Có thể nhìn thấy hình mờ ở một hoặc hai bên trung thất Hình ảnh Xquang không cho phép ta quyết định chẩn đoán nguyên nhân của chèn ép trung thất nhưng trong một số trường hợp, hình ảnh đó có thể làm ta hướng đến một số nguyên nhân Ung thư hạch bạch huyết: hình mờ hai bên trung thất, bờ rõ từ cuống tim lên đến đỉnh phổi

Di căn ung thư (gan, dạ dày, phổi): hình mờ một bên trung thất có thể thấy nhiều khối mờ tròn ở phổi

Bệnh Hodgkin: hình mờ hai bên trung thất thấy bờ rõ rệt hình vòng cung ngoài

ra ta còn có thể thấy các triệu chứng khác của bệnh: hạch to ở cổ, nách, thượng đòn, bẹn Sinh thiết có nhiều tế bào Sternberg

Bệnh bạch cầu mạn tính: hình mờ hai bên trung thất cân xứng Ngoài ra còn có nhiều hạch bạch huyết nổi to nơi khác, xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng lên rất

nhiều

Viêm trung thất hoá mủ: ít gặp nhưng cũng cần phải chú ý Nguyên do thông

thường nhất là viêm thực quản lan sang trung thất Viêm thực quản thường xảy

ra sau khi người bệnh bị hóc xương Xquang thấy hai dải mờ hai bên trung thất

ngoài ra có bệnh cảnh nhiễm khuẩn nặng

3.2.2 Chụp thực quản có uống Barit

Phát hiện u chèn ép thực quản: thực quản bị hẹp do chèn ép hoặc giãn to

3.3 Chụp cắt lớp vi tính

Cho phép xác định chính xác vị trí và cấu trúc khối u giúp chẩn đoán căn nguyên Khi phối hợp với bơm thuốc cản quang có thể giúp chẩn đoán phân biệt kén nước với u mạch máu và xác định sự thay đổi tỷ trọng của khối u

4 Phân loại

Tuỳ theo vị trí chèn ép của trung thất, có thể chia ra các loại hội chứng theo cách phân chia trung thất Trên thực tế, các hội chứng đó có thể đứng riêng lẽ hoặc phối hợp

Trung thất trước

Thường gặp hội chứng tĩnh mạch chủ trên: ứ huyết tĩnh mạch chủ trên: phù tim ngực

cổ

Trung thất giữa

Hội chứng phế quản thần kinh quặt ngược của Dieulafoy

É Khó thở tăng khi nằm ngửa, do chèn ép phế quản gốc trái

É Ho khan

É Giọng đôi o liệt thanh âm trái hậu quả của liệt dây thần kinh quặt ngược trái Nguyên nhân do u chèn ép phế quản gốc trái trên phim Xquang thường kèm theo có hình ảnh xẹp phổi thùy trên trái

Hội chứng liệt hoành và dây thần kinh quặt ngược: do chèn ép thần kinh hoành và thần kinh giao cảm

Rối loạn nhịp tim: do chèn ép dây thần kinh X, hoặc đám rối thần kinh cạnh động mạch chủ, gây mạch nhanh, chậm, hoặc cơn Bouveret, Flutter

Trung thất sau

Hội chứng thần kinh liên sườn: Đau ngực

U ở trung thất sau trên:

É Hội chứng Pancoast - Tobias: u đỉnh phổi chèn p đám rối thần kinh cánh tay

É Hội chứng Claude Bernard Horner ( còn gọi là hội chứng mắt giao cảm của

Hutschinson )

5 Nguyên nhân

5.1 Các nguyên nhân hay gặp

U ác tính: ung thư phế quản (thường gặp nhất), ung thư hạch bạch huyết, bệnh

bạch cầu

U lành tính: ít gặp

Viêm trung thất có mủ

Lao: có hạch to và viêm trung thất

Bướu chìm của tuyến giáp trạng

Bướu tuyến hung

Phình quai động mạch chủ

5.2 Nguyên nhân theo các vị trí trung thất

Trung thất trước:

É Trung thất trước trên: bướu giáp chìm Xquang có hình ảnh: ” cốc Sâm panh “, xác định bằng chụp xạ

É Trung thất trước giữa: hay gặp u và kén tuyến ức Ngoài ra có thể gặp u quái (Teratome) , phình động mạch chủ lên

É Trung thất trước dưới: kén màng ngoài tim, ở vùng mỏm tim hoặc góc tâm hoành,

u mỡ hoặc u xơ lành tính, thoát vị bụng ngực qua khe Larrey

Trung thất giữa:

É Ung thư phế quản gốc đặc biệt là loại tế bào nhỏ

É Bệnh lý hạch trung thất, Hodgkin, Non Hodgkin, hạch di căn ung thư, hạch lao, hạch trong bệnh bụi phổi Silic

É Ngoài ra có thể gặp phình quai động mạch chủ, hoặc kén phế quản: đám mờ đậm, thuần nhất, nối với rốn phổi tạo nên hình vợt bóng bàn

Trung thất sau:

É U lành thần kinh hoặc u ác tính: Xquang có hình bóng mờ tròn, bờ rất rõ hình quả bóng Bi - a Có thể thấy dấu hiệu ăn mòn cung sau xương sườn

É Phình động mạch chủ xuống

É U thực quản hoặc kén cạnh thực quản

OXY LIỆU PHÁP

Khoa HSCC – ĐH Y Hà Nội

1 Đại cương

1.1 Mục đích của liệu pháp Oxy

Mục đích của liệu pháp oxy là “cung cấp oxy cho nhu cầu chuyển hóa của tế bào” Muốn đạt được mục đích đó thì phải thỏa mãn những điều kiện sau:

É Đảm bảo nồng độ oxy thích hợp trong khí thở vào: Bình thường tỷ lệ oxy khí thở vào là 21% (chính xác là 20,9%) Ở nồng độ này áp lực riêng phần của nó là

150mmHg và áp lực riêng phần oxy trong phế nang là 100mmHg Oxy sẽ khuếch tán qua màng phế nang - mao mạch vào máu cho đến khi áp lực cân bằng giữa 2 bên màng

É Đường thở thông thoáng và thông khí phổi tốt để đảm bảo đủ áp lực riêng phần oxy phế nang

É Oxy khuếch tán được qua màng hàng rào phế nang - mao mạch

É Oxy phải được vận chuyển ở trong máu tốt Bình thường trong máu oxy được vận chuyển dưới 2 dạng:

· Dạng hòa tan: Chiếm khoảng 0,3 ml/100ml máu động mạch, tạo nên một áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch là 100mmHg Đây là dạng trao đổi trực tiếp với tổ chức

· Dạng kết hợp với Hb: Là dạng vận chuyển chủ yếu của oxy trong máu Bình thường 1g Hb có thể vận chuyển được tối đa 1,34ml oxy, trong 100ml máu có khoảng 15g Hb và vận chuyển tối đa được 20ml oxy, nhưng thực tế chỉ có khoảng 97% Hb kết hợp với oxy, tức có khoảng 19,5ml oxy được vận chuyển trong máu động mạch

É Tuần hoàn đến phế nang và tương quan thông khí - tưới máu phế nang tốt Tuần hoàn đến tổ chức tốt

É Các men cần cho việc sử dụng oxy của tế bào hoạt động tốt và các tế bào sử dụng được oxy

Tóm lại khi một bệnh nhân có triệu chứng thiếu oxy thì người thầy thuốc cấp cứu không phải chỉ cho thở oxy là đủ mà phải đánh giá đầy đủ các điều kiện trên để điều chỉnh các rối loạn thích hợp

1.2 Một số thuật ngữ

SpO2 (Saturation of Peripheral Oxygen): độ bão hòa oxy trong máu

Hb kết hợp với oxy thành HbO2 (hemoglobine có gắn oxy) để vận chuyển oxy

SpO2 chính là tỷ lệ HbO2/ (HbO2+Hb) → được gọi là độ bão hòa oxy trong máu Nói cách khác là đó là tỷ lệ phần trăm Hemoglobin gắn Oxy ( HbO2) trong máu ngoại vi (mao mạch) trong tổng lượng Hb

SaO2 (functional oxygen saturation): độ bão hòa oxy chức năng

SaO2 là dạng kết hợp của oxy với hemoglobin

Bình thường: SaO2 = 95 - 97% (95 - 99% nếu pH = 7,38 - 7,42; PaO2= 97%, PaCO2

= 40 mmHg)

Khi SaO2 giảm, nhỏ hơn 50% thì ái lực gắn của oxy với Hb giảm mạnh

FiO2 (fraction of inspired oxygen)

Là nồng độ oxy trong hỗn hợp khí thở vào

Khí trời có nồng độ oxy là 21% (FiO2 = 21%)

PaO2: phân áp oxy máu động mạch

Bình thường ở người trẻ, người trưởng thành PaO2 = 85 - 100mmHg, chiếm 95 - 98% tổng lượng oxy có trong máu

É PaO2 tăng: khi áp lực riêng phần O2 máu phế nang tăng

É PaO2 giảm: do giảm thông khí, giảm khuếch tán và mất cân bằng tỷ lệ Va/Q (thông khí/lưu lượng máu)

Công thức tính PaO2 khi thở khí trời ở độ cao ngang mặt nước biển (Sorbini,

C.A ,1968)

PaO2 = 103,5 - (0,42 x tuổi ) ± 4

AaDO2 (alveolar- arterial O2 gradient)

Là sự chênh lệch oxy giữa phế nang và động mạch Bình thường: AaDO2 nhỏ hơn 15 mmHg Từ trên 30 tuổi, cứ tăng thêm 10 tuổi thì AaDO2 tăng lên 3 mmHg

AaDO2 tăng cho biết có rối loạn trao đổi khí

2 Chỉ định và mức độ hiệu quả của liệu pháp oxy

2.1 Thiếu oxy máu do thiếu nguồn cung cấp oxy

Thiếu oxy do môi trường: như các trường hợp thiếu oxy do lên độ cao, do ở trong các đám cháy Các trường hợp này nếu cho thở oxy thì kết quả rất tốt

Thiếu oxy do giảm thông khí phế nang: Tắc nghẽn đường thở do dị vật, đàm dãi, co thắt thanh khí quản; hoặc hạn chế di động của lồng ngực do sau mổ ngực, bụng hay sau chấn thương, do gù vẹo cột sống Các trường hợp này phải kết hợp thở oxy với khai thông đường thở, cải thiện thông khí phế nang mới đạt hiệu quả

Thiếu oxy do cản trở sự khuếch tán khí ở vách phế nang: Nguyên nhân do phù phổi, xung huyết phổi, xơ hóa phổi Các trường hợp này nếu tăng FiO2 lên 50% có thể làm gia tăng khả năng khuếch tán của oxy qua hàng rào phế nang - mao mạch

Thiếu oxy do shunt nội phổi: Xảy ra ở các trường hợp đặc phổi, xẹp phổi, các dị dạng mạch máu bẩm sinh có shunt động - tĩnh mạch gây tình trạng mất cân bằng giữa thông khí và tưới máu (tỷ lệ V/Q giảm) Các trường hợp này thở oxy chỉ có hiệu quả một phần do máu đi tắt qua chỗ nối nên không trao đổi oxy được

Lưu ý BN bị bệnh tắc nghẽn mạn tính COPD, cho thở Oxy liều cao có thể cải thiện tình trạng khó thở của BN nhưng có thể gây ngừng thở khiến tử vong liều khuyến cáo

là dưới 2-3l/phút và phải theo dõi sát

2.2 Thiếu oxy máu do rối loạn huyết sắc tố (Hb)

Do thiếu máu: Oxy vận chuyển trong máu chủ yếu dưới dạng kết hợp với Hb nên khi thiếu máu sẽ gây thiếu phương tiện để vận chuyển oxy đến tổ chức Thở oxy chỉ làm tăng lượng oxy hòa tan lên một ít Biện pháp điều trị chủ yếu là cho truyền hồng cầu khối hoặc máu toàn phần để cung cấp đủ Hb

Do nhiễm độc các chất làm Hb mất khả năng vận chuyển oxy: như nhiễm độc các chất gây MetHb máu Trong các trường hợp này ngoài cho thở oxy thì biện pháp chính vẫn

là phục hồi khả năng tải oxy của Hb (dùng xanh Methylen 2 mg/kg/giờ), cho lặp lại nếu cần và Vitamin C liều 20-40 mg/kg/lần x 2-4 lần/giờ bằng đường tĩnh mạch)

2.3 Thiếu oxy máu do nguyên nhân tuần hoàn

Do giảm thể tích tuần hoàn: Thiếu oxy do giảm tưới máu mô Kết hợp thở oxy với biện pháp chủ yếu là phục hồi thể tích tuần hoàn