Mối liên quan giữa các thành tố của hội chứng lão hóa với kết cục lâm sàng nội viện nhiễm trùng bệnh viện và tử vong .... Liên quan giữa các thành tố của hội chứng lão hóa và kết cục lâm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Dân số mục tiêu: Những bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Thành Phố Hồ Chí Minh
Dân số chọn mẫu: bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại khoa lão học- bệnh viện Nhân dân gia Định thỏa tiêu chí nhận vào trong khoảng thời gian từ tháng 10/2017 - 4/2018.
- Bệnh nhân ≥ 60 tuổi điều trị nội trú tại khoa lão bệnh viện Nhân Dân Gia Định, đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân nhập viện không do bệnh cấp tính( ví dụ nhƣ bệnh nhân nhập viện theo hẹn để điều trị loãng xương hoặc để điều trị theo chương trình một số bệnh mạn tính).
- Bệnh nhân đƣợc chuyển từ nơi khác đến
- Bệnh nhân đƣợc chuyển đến bệnh viện khác
- Bệnh nhân xuất viện trong vòng 48 giờ sau nhập viện (vì không đánh giá đƣợc biến chứng nhiễm trùng bệnh viện)
- Không nắm đƣợc tình trạng bệnh sau 3 tháng kể từ ngày bệnh nhân xuất viện
Phương pháp nghiên cứ
Nghiên cứu mô tả tiến cứu theo dõi dọc.
2.2.3 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu
Thuận tiện, không xác suất, các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh.
Công thức tính cỡ mẫu cho xác định / ƣớc lƣợng một tỉ lệ (cỡ quần thể không xác định)
n: cỡ mẫu chọn trong nghiên cứu (bệnh nhân) p: hiện chƣa thấy tài liệu nào ghi nhận tỷ lệ hội chứng lão hóa nên chọn p cao nhất, p = 50% d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn, nghiên cứu này lấy d = 0,05 Z: Z score: Trị số tới hạn của độ tin cậy 100 (1-α)%
Nghiên cứu này lấy độ tin cậy 95% với Z tương ứng = 1,96
Nhƣ vậy cỡ mẫu tối thiểu là 385 bệnh nhân.
Các bước tiến hành nghiên cứu:
- Nghiên cứu viên chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu
- Giải thích rõ mục tiêu nghiên cứu, cho bệnh nhân hoặc thân nhân ký bảng đồng ý tham gia nghiên cứu
- Tiến hành thu thập số liệu từ bệnh nhân:
Hỏi và thăm khám lâm sàng (trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện) ghi nhận các biến về đặc điểm nhân trắc học: tuổi, giới, nơi sinh sống
Khám đánh giá hội chứng lão hóa: tình trạng dinh dƣỡng, té ngã, suy yếu, tình trạng nhận thức, hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày, loét tỳ đè, tiểu không tự chủ
Ghi nhận tình trạng đa bệnh, đa thuốc, nhiễm trùng bệnh viện, thời gian nằm viện từ hồ sơ bệnh án Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện: tra cứu từ phần mềm eHospital hoặc gọi điện thoại cho bệnh nhân
2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu
2.2.4.1 Nguồn thu thập số liệu
Số liệu đƣợc ghi nhận từ bảng thu thập số liệu.
2.2.4.2.Định nghĩa các biến số nghiên cứu
1 Giới: Là biến định tính, gồm 2 giá trị nam và nữ.
2 Tuổi: Là biến định lƣợng liên tục, đƣợc tính từ năm sinh cho đến thời điểm bệnh nhân nhập viện.
3 Nơi sống: địa chỉ thường trú hoặc KT3 ( tạm trú dài hạn) Gồm Thành phố Hồ Chí Minh (kể cả quận huyện ngoại thành) và nơi khác.
4 Suy yếu: đánh giá suy yếu theo thang điểm suy yếu lâm sàng củaCanada ( CSHA) Thang điểm từ 1 đến 9 điểm theo thứ tự: rất khỏe;khỏe; sức khỏe ổn định; dễ bị tổn thương; suy yếu nhẹ; suy yếu trung bình; suy yếu nặng; suy yếu rất nặng và bệnh giai đoạn cuối Đƣợc gọi là suy yếu khi bệnh nhân có suy yếu nhẹ (≥ 5 điểm) trở lên[ 33]
5 Té ngã: gọi là có té ngã khi bệnh nhân té ngã trong lần nhập viện này hoặc té ngã từ 2 lần trở lên trong 6 tháng qua, hoặc 3 lần trong năm vừa qua.
6 Tình trạng dinh dƣỡng: đƣợc đánh giá theo thang điểm dinh dƣỡng rút gọn MNA-SF, gọi là suy dinh dƣỡng khi tổng điểm từ 7-0; nguy cơ suy dinh dƣỡng khi tổng điểm từ 8-11, và tình trạng dinh dƣỡng bình thường khi tổn điểm trên 11 điểm [57]
7 Suy giảm nhận thức: đánh giá theo thang điểm MMSE gốm đánh giá về định hướng, khả năng ghi nhận, sự chú ý và tính toán, khả năng hồi ức nhớ lại, khả năng về ngôn ngữ và khả năng tưởng tượng trừu tƣợng Chia làm các mức độ ≥ 24 điểm: không có suy giảm nhận thức; 20-23 điểm: suy giảm nhận thức nhẹ; 14-19 điểm: suy giảm nhận thức vừa và từ 13 điểm trở xuống gọi là suy giảm nhận thức nhẹ Nghiên cứu lấy mốc điểm từ 23 điểm trở xuống để xác nhận có suy giảm nhận thức [44]
8 Hoạt động cơ bản trong cuộc sống hàng ngày: đánh giá theo thang điểm của Katz dựa vào 5 hoạt động cơ bản: ăn uống, tiêu tiểu, tắm rửa, tự thay đồ và di chuyển Gọi là hạn chế ADL khi có hạn chế ít nhất 1 hoạt động chức năng[53].
9 Loét tỳ đè: theo bảng phân loại loét do tỳ đè theo hội đồng cố vấn loét năm 2007 Theo phân loại này có 4 giai đoạn và 2 sang thương không xác định giai đoạn và nghi ngờ tổn thương mô sâu, chẩn đoán loét tỳ đè khi bệnh nhân loét từ giai đoạn 2 trở lên[16]
10 Tiểu không tự chủ: khi có tình trạng thoát nước tiểu ra ngoài mà bệnh nhân không kiểm soát đƣợc[20]
11 Đa bệnh: khi có từ 2 bệnh mạn tính trở lên[48]
12 Đa thuốc: gọi là đa thuốc khi số thuốc bệnh nhân sử dụng hàng ≥ 5 loại thuốc kể cả thuốc không kê đơn[57]
13 Nhiễm trùng bệnh viện: gọi là nhiễm trùng bệnh viện khi tình trạng nhiễm trùng xảy ra sau nhập viện 48 giờ, đựơc xác định bằng vi trùng học (cấy máu hoặc dịch cơ thể), đƣợc xác nhận bởi khoa vi sinh và chống nhiễm khuẩn.
14 Thời gian nằm viện: là thời gian từ lúc nhập viện đến lúc xuất viện, tính bằng ngày
15 Tử vong nội viện: đƣợc xác nhận theo đúng quy định
16 Biến cố lâm sàng nội viện: gồm tổng các biến số( nhiễm trùng bệnh viện, hạn chế hoạt động chức năng cơ bản và tử vong nội viện).
17 Tử vong trong vòng 3 tháng sau xuất viện: bệnh nhân tử vong trong vòng 3 tháng sau xuất viện do bất kỳ nguyên nhân nào ngoại trừ tai nạn giao thông
18 Tái nhập viện trong 3 tháng sau xuất viện: bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 3 tháng kể từ ngày xuất viện do bất kỳ nguyên nhân nào ngoại trừ tai nạn giao thông
19 Biến cố lâm sàng tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện: gồm tái nhập viện và tử vong trong vòng 3 tháng sau xuất viện
Các bước tiến hành
Hình 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu
Phân tích thống kê
- Nhập số liệu: sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2016.
Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 20.0.
Khảo sát phân phối chuẩn bằng phép kiểm Kolmogorov – Smirnov.
Biến số định tính được phân tích bằng phép kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm chính xác Fisher, trình bày dưới dạng tỷ lệ và phần trăm.
Biến số định lƣợng phân phối chuẩn đƣợc phân tích bằng phép kiểm
T và trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn.
Biến số định lƣợng phân phối không chuẩn đƣợc phân tích bằng phép kiểm phi tham số (Mann – Whitney U, Kruskal Wallis) và trình bày dưới dạng trung vị.
Sự khác biệt đƣợc xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05
□ Dùng phép kiểm chi bình phương để so sánh 2 biến định tính Sử dụng mô hình hồi quy Logistic đa biến phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự xuất hiện của biến cố.
□ Để theo dõi và đánh giá hội chứng lão hóa giữa hai nhóm có biến cố hoặc không có biến cố, chúng tôi dùng thuật toán phân tích sống còn (survival analysis) với đường biểu diễn Kaplan-Meier.
Nhân sự
Học viên là người trực tiếp viết đề cương, thu thập số liệu, phân tích số liệu và trình bày kết quả.
Địa điểm thu thập số liệu
Tại khoa Lão – bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Y đức trong nghiên cứu
Đây là nghiên cứu có tính chất khảo sát, không can thiệp Bệnh nhân đƣợc giải thích rõ về mục đích, ý nghĩa của nghiên cứu và đƣợc tôn trọng quyền tham gia hoặc không tham gia của đối tƣợng Dữ liệu của nghiên cứu được mã hóa và được báo cáo dưới dạng tổng hợp nên hoàn toàn được bảo mật thông tin Vì vậy nghiên cứu không vi phạm về Y đức.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 78,5± 8,8 tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính Nhận xét:
Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nữ hơn gấp đôi bệnh nhân nam
3.1.2 Phân bố theo nơi sống:
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nơi sống Nhận xét:
Trong nghiên cứu, bệnh nhân sống tại Thành Phố Hồ Chí Minh khoảng gấp 9 lần so với nơi khác.
Tp Hồ Chí MinhNơi khác
3.1.3 Tần suất các bệnh mạn tính:
Bảng 3.1 Tần suất các bệnh mạn tính thường gặp được ghi nhận trong nghiên cứu.
Tăng huyết áp 288 (73,30) Rối loạn giấc ngủ 22 (5,6)
Rối loạn lipid máu 59 (15,0) U xơ tiền liệt tuyến 29 (22,1)
N1 Đái tháo đường 119 (30,3) Bệnh mạch vành (Không stent)
Bệnh thận mạn 48 (12,2) Bệnh mạch vành (stent) 25 (6,4)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
51 (13,0) Huyết khối động mạch/ tĩnh mạch
Suy van tĩnh mạch chi dưới
Thoái hóa khớp 82 (20,9) Tai biến mạch máu não 74 (18,8)
Các bệnh mạn tính trong nghiên cứu với tần suất cao ; Tăng huyết áp73,3%; đái tháo đường 30,3%; U xơ tiền liệt tuyến 22,1%; bệnh động mạch vành không có can thiệp 42,7% và thoái hóa khớp chiếm 20,9%
3.1.4 Tỷ lệ các thành tố của hội chứng lão hóa:
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các thành tố của hội chứng lão hóa Nhận xét:
Bệnh nhân có 2 thành tố của hội chứng lão hóa chiếm tỷ lệ khá cao 22,65%, gần ẳ tổng trường hợp
0 HC 1 HC 2 HC 3 HC 4 HC 5 HC 6 HC 7 HC 8 HC
Xác định tần suất các thành tố của hội chứng lão hóa
Biểu đồ 3.4 Tần suất các thành tố của hội chứng lão hóa Nhận xét: o Bệnh nhân có vấn đề dinh dƣỡng và tình trạng đa bệnh chiếm tỷ lệ rất cao, hơn ắ trường hợp o Hội chứng suy yếu, suy giảm nhận thức và đa thuốc chiếm khoảng 2/3 trường hợp o Hạn chế hoạt động chức năng chiếm hơn 1/3 trường hợp
Mối liên quan giữa các thành tố của hội chứng lão hóa với kết cục lâm sàng nội viện (nhiễm trùng bệnh viện và tử vong)
lâm sàng nội viện( nhiễm trùng bệnh viện và tử vong):
3.3.1 Kết cục lâm sàng nội viện( nhiễm trùng bệnh viện, tử vong nội viện):
- Số ngày nằm viện trung bình là 8,6±6,1 ngày
- Nhiễm trùng bệnh viện và tử vong nội viện
Nguy cơ suy dinh dưỡng
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện và tử vong nội viện
Nhận xét: Có 12 trường hợp được ghi nhận có nhiễm trùng bệnh viện và 7 trường hợp tử vong nội viện
3.3.2 Phân tích đơn biến ảnh hưởng các thành tố của hội chứng lão hóa đến biến cố lâm sàng nội viện (tổng hợp của hạn chế ADL, tử vong và nhiễm trùng bệnh viện):
Bảng 3.2 Phân tích đơn biến ảnh hưởng của hội chứng lão hóa đến biến cố lâm sàng nội viện
Biến số OR Khoảng tin cậy 95% Trị số p
Suy yếu 4,2 1,9 – 9,4 < 0,001 Đa bệnh 4,3 1,3 – 14,4 0,018 Đa thuốc 1,2 0,7 – 2,3 0,481
- BN cao tuổi với các hội chứng lão hóa nhƣ suy yếu, đa bệnh, suy giảm nhận thức, suy dinh dƣỡng, loét tỳ đè, tiểu không tự chủ cho thấy làm gia tăng biến cố nội viện.
- Mỗi khi tăng 1 tuổi, biến cố nội viện tăng 9%.
3.3.3 Phân tích đa biến ảnh hưởng các thành tố của hội chứng lão hóa đến biến cố lâm sàng nội viện( gồm hạn chế ADL, nhiễm trùng bệnh viện và tử vong):
Bảng 3.3 Phân tích đa biến ảnh hưởng các thành tố của hội chứng lão hóa đến biến cố lâm sàng nội viện
Biến số OR Khoảng tin cậy 95% Trị số p
Suy yếu 3,4 1,5 – 7,7 < 0,001 Đa bệnh 4,6 1,4 – 14,8 0,012 Đa thuốc 1,2 0,7 – 2,3 0,481
Nhận xét: o BN cao tuổi với các hội chứng lão hóa nhƣ suy yếu, đa bệnh, suy giảm nhận thức, suy dinh dƣỡng, loét tỳ đè, tiểu không tự chủ là những yếu tố nguy cơ độc lập của biến cố nội viện. o Tuổi cũng là yếu tố nguy cơ độc lập, mỗi khi tăng 1 tuổi, biến cố nội viện tăng 7%.
Mối liên quan giữa các thành tố của hội chứng lão hóa với kết cục lâm sàng tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện( gồm tái nhập viện và tử vong)
lâm sàng tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện( gồm tái nhập viện và tử vong) :
3.4.1 Các đặc điểm nhân trắc:
Bảng 3.4 Đặc điểm nhân trắc tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện ĐẶC ĐIỂM NHÂN TRẮC
Biến số Không biến cố 3 tháng
Nhận xét: o Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện biến cố sau 3 tháng khá cao chiếm gần 1/3 trường hợp
Tỷ lệ xuất hiện biến cố ớ nam nhiều hơn nữ
3.4.2 Biến cố các thành tố của hội chứng lão hóa ở thời điểm 3 tháng sau xuất viện:
Bảng 3.5 Biến cố lâm sàng các thành tố của hội chứng lão hóa tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện
BIẾN CỐ LÂM SÀNG TẠI THỜI ĐIỂM 3 THÁNG SAU XUẤT VIỆN
Các thành tố của hội chứng lão hóa
Giảm hoạt động chức năng 86 (31,2) 54 (46,2) 0,005
Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân suy dinh dƣỡng, hạn chế hoạt động chức năng, tiểu không tự chủ xuất hiện biến cố sau 3 tháng với tỷ lệ cao và có ý nghĩa thống kê
3.4.3 Phân tích đơn biến ảnh hưởng các thành tố của hội chứng lão hóa đến biến cố lâm sàng tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện (tổng hợp của tử vong 3 tháng và tái nhập viện 3 tháng)
Biểu đồ 3.6 Ảnh hưởng của suy yếu đến biến cố lâm sàng 3 tháng
Suy yếu ảnh hưởng mạnh đến biến cố lâm sàng sau 3 tháng kể từ lúc xuất viện
Biểu đồ 3.7 Ảnh hưởng của đa bệnh đến biến cố lâm sàng 3 tháng Nhận xét: Đa bệnh không ảnh hưởng đến biến cố lâm sàng sau 3 tháng kể từ lúc xuất viện
Biểu đồ 3.8 Ảnh hưởng của tình trạng đa thuốc đến biến cố lâm sàng 3 tháng
Nhận xét: Đa thuốc làm giảm biến cố lâm sàng sau 3 tháng kể từ lúc xuất viện, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
Biểu đồ 3.9.Ảnh hưởng của tình trạng nhận thức đến biến cố lâm sàng
Suy giảm nhận thức ảnh hưởng không đáng kể đến biến cố lâm sàng sau 3 tháng kể từ lúc xuất viện
Biểu đồ 3.10 Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng đến biến cố lâm sàng
Suy dinh dƣỡng làm tăng tỷ lệ xuất hiện biến cố lâm sàng sau 3 tháng kể từ lúc xuất viện một cách có ý nghĩa thống kê với p=0,006
Biểu đồ 3.11 Ảnh hưởng của té ngã đến biến cố lâm sàng 3 tháng
Tình trạng té ngã không ảnh hưởng đến biến cố lâm sàng sau 3 tháng kể từ lúc xuất viện
Biểu đồ 3.12 Ảnh hưởng của loét tỳ đè đến biến cố lâm sàng 3 tháng
Loét tỳ đè không làm tăng biến cố lâm sàng sau 3 tháng kể từ lúc xuất viện
3.4.3.8 Hạn chế hoạt động chức năng:
Biểu đồ 3.13 Ảnh hưởng của hoạt động chức năng đến biến cố lâm sàng
Hạn chế hoạt động chức năng làm tăng đáng kể biến cố lâm sàng sau 3 tháng kể từ lúc xuất viện với p