TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI KHÔNG DO LAO y4

Nước tiểu chấn thương thận hay niệu quản Mủ: - Nhiễm trùng: + Viêm phổi do vi khuẩn + Áp-xe áp-xe phổi, áp-xe dưới hoành + Lao phổi + Viêm phổi do nấm thấu ngực - Tràn khí màng phổi tự p

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI KHÔNG DO LAO

ThS NGUYỄN THỊ Ý NHI

Định nghĩa

• Bình thường: ≈ 10 ml/bên khoang

màng phổi, nhưng chu trình có thể > 1 lít/24 giờ.

• Là sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi

• Sự cân bằng dịch vào-ra xoang màng phổi được giải thích bằng lực Starling.

Giải phẫu học màng phổi

Giải phẫu học màng phổi (tt)

• Thần kinh cảm giác đau chỉ có ở lớp mô liên kết màng phổi

thành Màng phổi vùng sườn và rìa ngoại biên cơ hoành: TK liên

sườn Trung tâm cơ hoành: TK hoành (kích thích sẽ gây đau ở vai

cùng bên).

liên sườn; màng phổi trung thất: ĐM màng ngoài tim-cơ hoành; màng phổi cơ hoành: ĐM hoành trên Máu được dẫn lưu về TM chủ dưới hoặc TM thân tay đầu.

màng phổi liên thùy, và màng phổi cơ hoành Máu dẫn lưu về TM phổi và đổ về tim trái.

Sinh lý

Sinh lý (tt)

tốc độ khoảng 0,01 ml/kg/giờ

Bảng 1 Thành phần các chất trong dịch màng phổi bình thường

≈ glucose huyết tương

< 50% nồng độ trong huyết tương

≥ huyết tương

Sự rút dịch ra khỏi khoang màng phổi

• B ạch huyết màng phổi thành là đường chủ yếu dẫn BH khỏi

hình thành dịch từ lá thành ) Mạch bạch huyết màng phổi tạng dẫn lưu BH ở nhu mô phổi hơn là xoang màng phổi.

• BH lấy protein khoang màng phổi →P keo khoang màng phổi ổn định.

phần mô kẽ của lớp trung mô.

Sinh lý bệnh

• ↑áp lực thủy tĩnh tại:

+ mm phổi: ST trái , HC TMC trên

• ↓áp lực keo tại mao mạch: ↓protein máu (HCTH, SDD), ↓albumin máu (XG)

• ↓áp lực khoang màng phổi (phổi ko nở ra được): xẹp phổi,

Viêm màng phổi do ký sinh trùngUng thư:

K di căn màng phổi: K phế quản – phổi, K vú, lymphoma…

K nguyên phát màng phổi: mesotheliomaBệnh tạo keo:

Lupus đỏ hệ thốngViêm đa khớp dạng thấpCác nguyên nhân khác:

Nhồi máu phổiViêm tụy cấp, nang giả tụy

Áp xe gan, dưới hoànhChấn thương lồng ngựcTăng urê huyết

Hội chứng Dressler (sau nhồi máu cơ tim)

Thủng thực quảnNhiễm bụi amiăng

Nước tiểu (chấn thương thận

hay niệu quản)

Mủ:

- Nhiễm trùng:

+ Viêm phổi do vi khuẩn + Áp-xe (áp-xe phổi, áp-xe dưới hoành)

+ Lao phổi + Viêm phổi do nấm

thấu ngực)

- Tràn khí màng phổi tự phát Dưỡng chấp:

- Không rõ nguyên nhân

Bảng 3- Nguyên nhân của tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi lympho bào:

- Ung thư

- Lao (đặc biệt nếu tỉ lệ lympho >90%)

- Lymphoma (đặc biệt nếu tỉ lệ lympho >90%)

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng (tt)

• Đau ngực: đau kiểu màng phổi (đau nhói, tăng khi hít sâu), là biểu hiện của màng phổi bị kích thích (do đó ko có trong dịch thấm ), lan lên vai cùng bên do kích thích cơ hoành, cường độ đau giảm khi dịch tích

tụ nhiều và tách rời bề mặt màng phổi không còn cọ xát vào nhau.

• Khó thở: >500 ml.

• LN gồ+di động↓, khoảng gs↑, biên độ hô hấp↓

• RT↓/mất, gõ đục ( giới hạn trên là đường cong Damoiseau ),

RRPN↓/mất ( HC ba giảm còn gặp trong dày dính màng phổi, xẹp phổi do tắc nghẽn phế quản) khi V dịch >300 ml, đông đặc phổi bên trên vùng tràn

dịch do phổi bị đè ép

phổi (±), ran nổ/bọt.

• Trung thất (khí quản) bị đẩy sang bên đối diện (>1000 ml)

• TDMP trái làm mất khoảng Traube

• Góc Garlaud : vùng gõ trong của góc họp bởi cột sống

và đường cong Damoiseau (vùng nhu mô phổi bị nước

đẩy vào trong).

• Tam giác Grocco : đáy phổi đối diện bên tràn dịch có 1 diện đục, RRPN↓và có tiếng ngực thầm, là 1 tam giác vuông, cạnh huyền là nối tiếp với điểm sát cột sống nhất của đường cong Damoiseau, 1 cạnh là cột sống, hợp với ranh giới thấp nhất của nền phổi thành góc

vuông (do thay đổi tính chất dẫn truyền của cột sống

và phổi bên đối diện)

Phân tích DMP

• Sinh hoá: protein, LDH (lactat

dehydrogenase), glucose, pH.

• Cellblock (đóng khối tế bào)

Phân biệt dịch thấm/tiết dựa trên tiêu chuẩn Light:

• Amylase : viêm tụy, nang giả tụy, vỡ thực quản, 10% TDMP ác tính.

• Triglyceride : TDMP dưỡng chấp.

• Cholesterol : dịch tiết > dịch thấm (Tuy nhiên, nồng độ riêng lẻ ko kết hợp với protein và LDH ít có giá trị phân biệt dịch thấm và dịch tiết).

• Gradient albumin DMP-ht : >12 g/L→dịch thấm.

• Glucose : rất thấp→lao, TMMP, di căn màng phổi.

• pH DMP=7,64; chuyển toan (pH< 7,3) nếu quá trình bệnh có tính chất viêm

nhiễm hay thâm nhiễm, vd TDMP kèm viêm phổi, mủ màng phổi, lao, bệnh ác tính

pH thấp đều là dịch tiết (trừ tràn nước tiểu màng phổi) Theo hiệp hội các bác sĩ nội khoa hô hấp Hoa kỳ, pH được chọn lựa trước tiên để đánh giá giai đoạn của TDMP kèm viêm phổi: nếu pH<7,2→gđ mủ màng phổi cần dẫn lưu khẩn để tránh các di chứng do NT mãn tính hay ổ cặn màng phổi.

• Adenosine deaminase (ADA) : lao màng phổi cao hơn TDMP dịch tiết khác ADA

>43 U/L: (+) lao màng phổi ADA <43 U/L: ko loại trừ lao màng phổi Bệnh lý

khác có ADA dịch màng phổi tăng: viêm màng phổi trong bệnh thấp và mủ màng phổi.

Thông số Bình thường Bất thường Chẩn đoán

RA, K, Lao, Lupus, tràn mủ màng phổi, TDMP cận viêm

Amylase > 200 UI/L Viêm tuỵ cấp, u nang giả tuỵ, K phổi

Bổ thể DMP/HT < 0.4 Lupus

ANA DMP/HT ≥ 1 Lupus

Tế bào:

* Hồng cầu > 100.000 Ung thư, chấn thương, nhồi máu phổi

* Bạch cầu > 10.000 Nhiễm trùng sinh mủ

* Lympho 85-95% RA, lao, K, TD dưỡng trấp, lymphoma

*Eosinophile > 10% Có khí, máu trong màng phổi, TDMP do kí sinh trùng

* Tế bào trung mô > 5% Loại trừ TDMP do lao

Sinh thiết màng phổi

• Chỉ định:

+ Nghi ngờ TDMP ác tính/lao + ADA âm tính

+ CCĐ (/ko có điều kiện tiến hành) nội soi lồng ngực.

Nội soi lồng ngực

(phá vách ngăn fibrin, mở ổ tụ dịch khu trú, làm dính màng phổi…)

X quang phổi

Tư thế đứng : phát hiện khi dịch >200ml/phim thẳng và <200ml/phim nghiêng.

• Mờ góc sườn hoành, đường cong Damoiseau TDMP lượng lớn đẩy trung thất sang đối diện Khi có xẹp phổi kèm theo trung thất ko di chuyển.

• <100 ml: ko thấy bất thường/phim thẳng+nghiêng.

• 100–250 ml: mờ góc sườn hoành phía sau/phim nghiêng.

• 250 –500 ml: mờ góc sườn hoành bên ngoài/phim thẳng

• mờ 1/3 dưới phổi: ≈1–1,5 lít, đường cong Damoiseau (dịch tự do).

• mờ nửa dưới phổi: ≈2 lít.

• mờ toàn bộ một bên phổi: ≈3,5–4 lít.

Tư thế nằm ngửa: mờ đều phế trường một bên+mất góc sườn hoành.

Tư thế nằm nghiêng : ≥100 ml, nếu dịch trải ngang theo tư thế bệnh nhân chứng tỏ dịch còn chảy tự do Bề dày dịch >10 mm→chọc dò DMP (trừ khi lâm sàng nghĩ dịch thấm).

• TDMP khu trú ở đáy phổi: cơ hoành cao bất thường, mờ góc sườn hoành/phim nghiêng, tăng khoảng cách giữa đỉnh cơ hoành (T) và bóng hơi dạ dày >2cm Trên

XQ nằm nghiêng: một lớp màng mỏng phủ lên nhu mô phổi, ko thấy khí PQ, thấy TDMP cạnh trung thất, rãnh liên thùy, dọc bờ tim, vùng nách.

Siêu âm màng phổi

mảng dày màng phổi/nốt ở nhu mô phổi/Canxi hóa do asbestos.

• ∆≠ áp xe phổi ngoại biên và

TMMP khu trú (Áp xe: thành ko đều, tạo góc nhọn ở màng phổi, ko đẩy lệch mạch máu phổi và PQ

TMMP: thành đều đặn, tạo góc tù với thành ngực, nhu mô phổi có thể

bị đẩy )

Tiếp cận một bệnh nhân TDMP

ngờ là dịch tiết và lượng dịch có thể chọc được (bề dày > 10

mm/X-quang nằm nghiêng, khi SÂ ngực hoặc khi CTscan lồng ngực).

chênh lệch nhau nhiều; đau ngực kiểu màng phổi/sốt

Điều trị

-Mục tiêu :

+ Loại bỏ dịch + Ngăn chặn dịch tích tụ trở lại + Xác định và Ө N2

- Nguyên nhân tràn dịch cũng phải được xử lí:

+ Nếu suy tim sung huyết: lợi tiểu, Ө suy tim.

- Cống màng phổi: TDMP nhiều lần tái phát, một ống thông dài hạn có thể được chèn qua

da vào khoang màng phổi.

- Bóc vỏ màng phổi: thực hiện bằng vết rạch nhỏ (nội soi lồng ngực) hoặc một lớn

(ngực).

Klebsiella, E coli và Enterobacter) Khi nhuộm Gr không có vi khuẩn, nên cho thêm

Erythromycine 2g/ngày →Legionella và Chlamydia.

• NT bệnh viện →KS phổ rộng hơn, dùng đến khi :

Hết sốt và WBC về bình thường.

Ống dẫn lưu < 50ml dịch/ngày X-quang phổi hết tổn thương ( 3 – 6 tuần).

• CĐ dẫn lưu màng phổi : pH < 7.2, glucose < 40 mg/dl và LDH > 1000 mg/dl

• Có thể bơm Streptokinase hay Urokinase có thể làm tan màng fibrin: pha 250.000UI

Streptokinase hay 100.000UIUrokinase trong 100ml NaCl 9‰ bơm trực tiếp vào xoang màng phổi qua ống dẫn lưu, kẹp ống 4 giờ, lặp lại mỗi ngày trong 14 ngày

• TDMP do lao:

- Ө thử khi DMP phù hợp lao, dưới 40 tuổi, IDR (+).

- Bệnh nhân >40 tuổi có nguy cơ K PQ→sinh thiết màng phổi và nội soi màng phổi.

- Rifampicin + INH + PZA: 9 tháng.

- Hết sốt sau 2 tuần và X-quang cải thiện sau 6-12 tuần.

Dẫn lưu màng phổi, tại gs 7 - 8 đường nách giữa.

Dẫn lưu đến khi lượng dịch < 100 ml/24 giờ, có thể dùng bình hút áp lực – 20 cmH20, lưu ống ≤ 2 tuần.

Chụp X-quang kiểm tra phổi đã nở chưa (bước cuối để loại trừ xẹp phổi).

Kẹp ống dẫn lưu.

Bơm tác nhân xơ hóa: Bleomycine 40mg/m2 da hay 1-1,25mg/kg vào Normal saline (tổng cộng 100 ml) hoặc 5g bột talc.

Xoay trở bệnh nhân: nghiêng, ngửa, ngồi: mỗi tư thế 15 phút trong 2-6 giờ.

Sau 6-24 giờ: lượng dịch < 50 ml/24 giờ: rút ống dẫn lưu, nếu > 100-150 ml/24 giờ: để thêm 48 - 72 giờ để đảm bảo đã dính 2 màng phổi; nếu chưa đạt: xơ hóa lần 2.

Chụp X-quang, đề phòng TKMP.

TD tác dụng phụ: do tác nhân gây xơ hóa: đau ngực, sốt, nôn ói,↓HA; do dẫn lưu màng phổi: TKMP, tràn khí dưới da, dò màng phổi-da, ho, đau ngực.

Biến Chứng

Trường hợp 1

Một đàn ông 60 tuổi với tiền sử nhồi máu cơ tim đa ổ, tồn tại với tăng khó thở khi gắng sức Kèm theo là phù cẳng chân và mắt cá chân Chụp x.quang với kết quả là hình tim to và tràn dịch màng phổi bên phải mức độ trung bình Sau khi chụp tư thế nằm xác định là dịch tự do, và được thực hiện chẩn đoán bởi chọc hút dịch Xét nghiệm dịch màng phổi chỉ ra: LDH 100 (LDH máu: 250, giới hạn LDH máu bình thường trên: 180), protein dịch là 2.5 (protein toàn phần của máu 7.5) Có 200 bạch cầu và rất ít hồng cầu Phân loại bạch cầu gồm 70% đại thực bào, 15% là lymphocyte và 5% bạch cầu hạt Nhuộm gram

âm tính.

1- Dịch màng phổi này là dịch thấm hay dịch tiết?

2- Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân tràn dịch màng phổi ở trường hợp này?

3- Những chỉ định thăm dò bổ sung cho chẩn đoán?

4- Điều trị bệnh nhân tràn dịch màng phổi này như thế nào?

Dịch màng phổi này là dịch thấm hay dịch tiết?

Theo tiêu chuẩn của Light, DMP là dịch tiết khi có một trong ba tiêu chuẩn sau: LDH dịch màng phổi lớn hơn 2/3 giá trị bình thường trên của LDH máu Tỉ lệ protein dịch màng phổi/ protein máu > 0,5 Tỉ lệ LDH dịch màng phổi/ LDH máu > 0,6 Trong trường hợp này LDH dịch/LDH giới hạn bình thường trên của máu = 100/180 = 5/9, < 2/3, tỷ lệ protein dịch/ p máu = 2.5/7.5 = 0.33 và tỷ lệ LDH dịch / LDH máu = 100/ 250 = 0.4 Bởi vậy đây là một dịch thấm Cần lưu ý là tiêu chuẩn của Light sẽ phân loại nhầm dịch thấm từ 15-30% trường hợp Một trong những ví dụ hàng đầu của vấn đề này là khi một bệnh nhân đang sử dụng thuốc lợi tiểu thường xuyên Dịch

sẽ xuất hiện như là dịch tiết trên xét nghiệm, trong khi thực tế nó là tiến trình thấm chẳng hạn như ở bệnh nhân suy tim.

Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân tràn dịch màng phổi ở trường hợp này?

Chẩn đoán phân biệt cho dịch thấm bao gồm: Suy tim , TDMP do bệnh gan, hội chứng thận hư, giảm albumin máu và xẹp phổi với phổi không nở Nguyên nhân ít gặp gồm: thẩm tách màng bụng, tăng urê khoang màng phổi và dò khoang dưới nhện – khoang màng phổi

Những chỉ định thăm dò bổ sung cho chẩn đoán?

peptide bài niệu natri túp B là một nội tiết tố thần kinh

siêu âm tim

tỷ lệ protein/creatinine nước tiểu, xét nghiệm sinh hóa và albumin

Điều trị bệnh nhân tràn dịch màng phổi này như thế nào?

Trường hợp 2

Một bệnh nhân bị xơ gan rượu + HCV vào viện vì khó thở tăng lên cổ trướng không thay đổi từ lần nhập viện trước X.quang ngực: TDMP phải mới Chọc hút DMP xét nghiệm với kết quả là LDH 95 ( LDH máu: 290, giới hạn bình thường trên: 180), protein toàn phần 2.2 (P máu là 5.8) Nhuộm gram âm tính

và không có bạch cầu trong dịch.

1- Phân tích kết quả DMP này như thế nào?

2- Lý giải sự xuất hiện của dịch màng phổi?

3- Có thể thừa nhận chẩn đoán như thế nào?

4- Điều trị TDMP này như thế nào? Có vai trò của dẫn lưu dịch màng phổi để hạn chế dịch trong khoang MP không?

Phân tích kết quả DMP này như thế nào?

LDH dịch < 2/3 giới hạn bình thường trên của LDH máu, tỷ lệ LDH dịch/ LDH máu = 0.32, P dịch/ P máu = 0.4 Bởi vậy dịch này là dịch thấm.

Lý giải sự xuất hiện của dịch màng phổi?

Dịch cổ trướng theo từ ổ bụng qua góc khuyết nhỏ của cơ hoành vào trong

khoang màng phổi,

Có thể thừa nhận chẩn đoán như thế nào?

albumin (máu – dịch MP và máu – dịch cổ trướng) Cả hai thường chênh nhau là

> 1.1 có thể bơm thuốc phóng xạ đánh dấu vào khoang màng bụng (chụp cắt lớp).

Điều trị TDMP này như thế nào? Có vai trò của dẫn lưu dịch màng phổi để hạn chế dịch trong khoang MP không?

sử dụng lượng muối thấp và thuốc lợi tiểu, tạo một shunt trong gan, hoặc thay gan nếu có điều kiện kèm phẫu thuật đóng chỗ khuyết của cơ hoành

Trường hợp 3

Một phụ nữ 50 tuổi từ Campuchia đến cách đây 15 năm nhập viện bởi đau

ngực trái và tăng khó thở Bệnh nhân có sốt thất thường và kém ăn Bệnh nhân

có tiền sử điều trị lao khi còn nhỏ Bệnh nhân có một phim x.quang ngực bình thường cách đây 15 năm X.quang ngực hiện tại có TDMP trái chiếm nửa phổi Dịch tự do trên phim tư thế nằm và hút dịch xét nghiệm chỉ ra: LDH 335

(LDH máu: 250, giới hạn bình thường trên của LDH máu: 180)

P dịch: 4.5 (P máu: 6.8) Lympho: 65%, 20% monocytes, 2% tế bào trung biểu

mô Nhuộm gam âm tính.

1- Diễn giải kết quả xét nghiệm dịch như thế nào?

2- Chẩn đoán phân biệt cho tràn dịch này?

3- Với 65% là lymphocytes trong dịch màng phổi có ý nghĩa gì cho chẩn đoán?

4- Tế bào trung biểu mô giúp ích gì trong trường hợp này?

5- Các xét nghiệm xa hơn để khẳng định chẩn đoán?

6- Trong khi hoàn thành các xét nghiệm, có nên bắt đầu dùng thuốc chống lao cho bệnh nhân?

Diễn giải kết quả xét nghiệm dịch như thế nào?

LDH trên giới hạn bình thường trên của LDH máu và LHD dịch / LDH máu là 1.34 với tỷ lệ P dịch / P máu = 0.66→dịch tiết.

Chẩn đoán phân biệt cho tràn dịch này?

Tràn dịch do viêm phổi cận, (hay gặp nhất), tràn dịch ác tính, (hay gặp thứ hai), viêm màng phổi do lao, viêm màng phổi do thấp, bệnh tụy, suy tuyến giáp, viêm màng phổi do lupus, dò dưỡng chấp, tràn dịch do thuốc, tắc mạch phổi, hội chứng sau tổn thương tim và thủng thực quản, hội chứng móng tay vàng, tràn dịch amiăng lành tính

Với 65% là lymphocytes trong dịch màng phổi có ý nghĩa gì cho chẩn đoán?

Tràn dịch màng phổi giàu lymphocyte Đây là sự khác biệt có ích, giúp cho thu hẹp chẩn đoán phân biệt

NN: viêm màng phổi do lao, tràn dịch do dò dưỡng chấp, ung thư hạch, hội chứng móng tay vàng, viêm màng phổi do thấp mạn, sarcoidosis, ổ cặn màng phổi và tràn dịch sau phẫu thuật ghép động mạch chủ Bệnh nhân có tiền sử di cư từ vùng có dịch

tễ lao và thời gian phơi nhiễm với lao gợi ý tràn dịch phần nhiều là do lao.

Tế bào trung biểu mô giúp ích gì trong trường hợp này?

Tế bào trung biểu mô có ích nhưng không giúp chẩn đoán Tế bào trung biểu mô lót ở bề mặt màng phổi và tồn tại trong dịch màng phổi bình thường Khi có một tiến trình viêm như lao, hoặc viêm màng phổi thấp khớp, tế bào trung biểu mô không thể

di chuyển giữa bề mặt màng phổi và dịch và số lượng tế bào này trong dịch màng phổi giảm xuống < 5% Tồn tại > 5% tế bào trung biểu mô trong dịch màng phổi với lao là không phù hợp Giá trị < 5% là phù hợp nhưng không đặc hiệu với lao bởi bất cứ tiến trình viêm nào mà bao phủ lớp lót màng phổi có thể làm giảm số lượng tế bào trung biểu mô trong dịch.

Các xét nghiệm xa hơn để khẳng định chẩn đoán?

ADAdịch màng phổi Nếu > 40-60 mg/dL sẽ hỗ trợ cho chẩn đoán lao Tuy nhiên để khẳng định chẩn đoán đòi hỏi phải có bằng chứng của trực khuẩn lao Mặc dù chúng ta thường gửi dịch màng phổi để soi AFB và nuôi cấy, nhưng độ nhạy của cả hai là thấp Với soi AFB trong dịch màng phổi có độ nhạy < 5%, với nuôi cây có độ nhạy từ 12 - 70% theo các báo cáo Lĩnh vực chẩn đoán đem lại hiệu quả cao nhất là trên mô bệnh học màng phổi và nuôi cấy mảnh sinh thiết màng phổi.

Trong khi hoàn thành các xét nghiệm, có nên bắt đầu dùng thuốc chống lao cho bệnh nhân?

Bởi kết quả nuôi cấy thường tốn nhiều thời gian và độ nhạy của mô bệnh hoặc nuôi cấy mô cũng chỉ đạt được 55-85%, chúng

ta không thể đợi cho kết quả dương tính để bắt đầu điều trị thuốc chống lao cho bệnh nhân Điều trị có thể được bắt đầu theo kinh nghiệm nếu nghi ngờ chẩn đoán lao là cao.