Giá trị của kỹ thuật sinh thiết màng phổi mù lần 2 trong phát hiện thêm nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH LÊ THỊ MINH THI GIÁ TRỊ CỦA KỸ THUẬT SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ LẦN 2 TRONG PHÁT HIỆN THÊM NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ MINH THI

GIÁ TRỊ CỦA KỸ THUẬT SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ LẦN 2

TRONG PHÁT HIỆN THÊM NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Chuyên ngành : LAO và BỆNH PHỔI

Mã số: 62 72 24 01

Người hướng dẫn TS.BS NGUYỄN VĂN THỌ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứcông trình nào khác

Lê Thị Minh Thi

MỤC LỤC

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ MÀNG PHỔI 5

1.1.1 Màng phổi 5

1.1.2 Cấu trúc tế bào màng phổi 6

1.1.3 Mạch máu trong màng phổi 6

1.1.4 Hệ bạch mạch trong màng phổi 6

1.1.5 Thần kinh của màng phổi 7

1.1.6 Sinh lý màng phổi 7

1.2 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 9

1.2.1 Đại cương 9

1.2.2 Phân loại và nguyên nhân 11

1.3 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO UNG THƯ 18

1.3.1 Đại cương 18

1.3.2 Một vài loại ung thư gây tràn dịch màng phổi 20

1.3.3 Lâm sàng và chẩn đoán 23

1.4 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO 25

1.4.1 Đại cương 25

1.4.2 Sinh bệnh học 26

1.4.3 Lâm sàng và chẩn đoán 28

1.5 SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ 32

1.5.1 Đại cương 32

1.5.2 Chỉ định và chống chỉ định, cách thực hiện, tai biến 35

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 38

1.6.1 Nghiên cứu trong nước 38

1.6.2 Nghiên cứu nước ngoài 40

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 41

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn vào 41

2.2.2 Tiêu chuẩn loại ra 42

2.3 CỠ MẪU 42

2.4 CÁCH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 42

2.5 ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 45

2.6 XỬ LÝ THỐNG KÊ 48

2.7 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 49

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ 50

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 51

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ 51

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 53

3.1.3 Đặc điểm X quang ngực 54

3.1.4 Màu sắc dịch màng phổi 57

3.1.5 Giá trị protein, LDH, ADA dịch màng phổi 57

3.1.6 Tế bào học dịch màng phổi 59

3.1.7 Công thức tế bào dịch màng phổi 60

3.1.8 Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao 61

3.2 ĐỘ NHẠY CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ LẦN 2 62

3.2.1 Giá trị STMP mù lần 2 trong lao màng phổi 62

3.2.2 Giá trị STMP mù lần 2 trong ung thư 65

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 70

4.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 70

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 70

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 73

4.1.3 Đặc điểm X quang ngực 75

4.1.4 Màu sắc dịch màng phổi 76

4.1.5 Giá trị protein, LDH, ADA dịch màng phổi 77

4.1.6 Tế bào học dịch màng phổi 80

4.1.7 Công thức tế bào 82

4.1.8 Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao 82

4.2 ĐỘ NHẠY CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ LẦN 2 83

4.2.1 Giá trị STMP lần 2 trong lao màng phổi 84

4.2.2 Giá trị STMP lần 2 trong ung thƣ 87

KẾT LUẬN 92

KIẾN NGHỊ 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

AFB Trực khuẩn kháng acid-cồn Acid-Fast Bacilli

LDH Men chuyển hóa đường Lactate dehydrogenase

MGIT

Ống chỉ thị sự tăng trưởngcủa các vi khuẩn

Mycobacteria Growth

Indicator Tube

STMP Sinh thiết màng phổi Pleural Biopsy

WHO Tổ chức Y tế thế giới

The World HealthOrganization

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn Light 12

Bảng 2.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp chẩn đoán bệnh 48

Bảng 3.1 Sự phân bố tuổi và giới trong nhóm nghiên cứu 51

Bảng 3.2 Liên quan giữa độ tuổi và ung thư (n = 80) 52

Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh 53

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu (n = 80) 53

Bảng 3.5 Đặc điểm X quang ngực trong nhóm nghiên cứu 55

Bảng 3.6 Mức độ dịch màng phổi trong nhóm nghiên cứu 56

Bảng 3.7 Màu sắc dịch màng phổi 57

Bảng 3.8 Giá trị protein, LDH, ADA dịch màng phổi 57

Bảng 3.9 Giá trị chẩn đoán của ADA trong lao màng phổi 58

Bảng 3.10 Tế bào học của mẫu nghiên cứu (n = 53) 59

Bảng 3.11 Liên quan giữa mức tuổi và kết quả STMP trong nhóm lao 63

Bảng 3.12 Liên quan giữa mức dịch và STMP trong nhóm lao (n = 27) 63

Bảng 3.13 Liên quan giữa mức ADA và kết quả STMP lần 2 64

Bảng 3.14 Liên quan giữa kết quả cấy MGIT và STMP lần 2 64

Bảng 3.15 Liên quan giữa mức tuổi và kết quả STMP nhóm ung thư 65

Bảng 3.16 Liên quan giữa tế bào học và STMP mù lần 2 (n = 53) 66

Bảng 3.17 Liên quan giữa màu sắc dịch và STMP trong nhóm ung thư 66

Bảng 3.18 Mức độ dịch và kết quả STMP trong nhóm ung thư 67

Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình của các nghiên cứu 70

Bảng 4.2 Sự phân bố tuổi trong các nghiên cứu 71

Bảng 4.3 So sánh phân bố giới tính giữa các nhóm nghiên cứu 72

Bảng 4.4 Thời gian khởi phát bệnh trong các nghiên cứu 74

Bảng 4.5 Triệu chứng của tràn dịch màng phổi trong các nhóm nghiên cứu 74

Bảng 4.6 Vị trí bên tràn dịch màng phổi trong các nhóm nghiên cứu 75

Bảng 4.7 Màu sắc DMP/ung thƣ trong các nghiên cứu 77

Bảng 4.8 Mức trung bình của protein trong các nghiên cứu 78

Bảng 4.9 Giá trị LDH trong các nghiên cứu 78

Bảng 4.10 Giá trị ADA giữa các nhóm nghiên cứu 79

Bảng 4.11 Công thức tế bào và tỷ lệ lympho bào trong các nghiên cứu 82

Bảng 4.12 Hiệu quả của STMP lần thứ 2 trong nhóm ung thƣ 87

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi (n = 80) 50

Biểu đồ 3.2 Nơi cư trú của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 52

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu 54

Biểu đồ 3.4 Vị trí tràn dịch màng phổi trong hai nhóm 56

Biểu đồ 3.5 Kết quả tế bào học trong chẩn đoán ung thư (n = 53) 59

Biểu đồ 3.6 Công thức tế bào trong nhóm nghiên cứu 60

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ chẩn đoán của phương pháp cấy MGIT 61

Biểu đồ 3.8 Phương pháp cấy MGIT 61

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ chẩn đoán trong nhóm lao màng phổi (n = 27) 62

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ chẩn đoán bệnh trong ung thư (n = 53) 65

Biểu đồ 3.11 Khả năng chẩn đoán của STMP lần 2 68

Biểu đồ 3.12 Mô bệnh học trong nhóm TDMP do ung thư 68

Biểu đồ 3.13 Giá trị STMP mù lần 2 khi kết hợp phương pháp khác 69

Biểu đồ 4.1 Sự phân bố giới tính trong nhóm LMP giữa các nghiên cứu 73

Biểu đồ 4.2 Khả năng chẩn đoán tế bào học/ung thư trong các nghiên cứu 81

Biểu đồ 4.3 Độ nhạy của STMP lần 2 85

Biểu đồ 4.4 So sánh độ nhạy của STMP lần 2 với STMP lần 1 86

Biểu đồ 4.5 Độ nhạy của STMP lần 2/ung thư trong các nghiên cứu 88

Biểu đồ 4.6 Độ nhạy của STMP trong ung thư 90

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Giải phẫu khoang màng phổi 5

Hình 1.2 Tràn dịch màng phổi bên P 9

Hình 1.3 U trung biểu mô ác tính loại ống nhú 22

Hình 1.4 Kim Abrams 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi là một trong những biểu hiện thường gặp nhất củabệnh lý màng phổi Mỗi năm, tại Hoa Kỳ, có khoảng 1,5 triệu ca tràn dịchmàng phổi được chẩn đoán [12] Tràn dịch màng phổi là một tình huốngthường gặp trong thực hành lâm sàng, đóng một vai trò quan trọng trong thựchành của bác sĩ, đặc biệt đối với các bác sĩ chuyên khoa hô hấp Tràn dịchmàng phổi chiếm 4% số bệnh nhân đến khám tại các trung tâm y khoa TDMP

là một biến chứng thường gặp của bệnh hệ thống và cả bệnh tại chỗ, tùy theo

cơ chế sinh lý bệnh, người ta chia thành 2 loại, đó là TDMP dịch thấm, vàTDMP dịch tiết, phân biệt bằng tiêu chuẩn Light [74] Trong khi TDMP dịchthấm thường do bệnh lý nền cơ bản, như suy tim, bệnh thận mạn, xơ gan, thìnhững nguyên nhân dẫn đến TDMP dịch tiết thường gặp là: lao, ung thư phếquản, viêm phổi, và nhồi máu phổi [62][63] Việc chẩn đoán TDMP dịch tiếtcũng có nhiều khó khăn hơn, đòi hỏi phải có bước tiếp cận kỹ lưỡng Tìmnguyên nhân gây TDMP, thường dựa trên khám lâm sàng và X quang ngực,sinh hóa máu, phân tích vi khuẩn học, tế bào học trong dịch màng phổi, tuynhiên sau những tiếp cận ban đầu, vẫn còn khoảng 20% trường hợp vẫn chưa

có chẩn đoán xác định [73] Do vậy, chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP trởnên thách thức nếu các xét nghiệm ban đầu cho kết quả âm tính

Tại Việt Nam cũng như trong khu vực, hai nguyên nhân thường gặp nhấtcủa TDMP dịch tiết chưa rõ chẩn đoán là TDMP do lao và do ung thư Nộisoi màng phổi là một trong những bước tiếp theo để chẩn đoán xác địnhnguyên nhân gây TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân với giá trị chẩn đoán

và độ chính xác rất cao Tuy nhiên, NSLN không phải luôn sẵn có ở bất kỳđịa phương, cơ sở y tế nào, mặt khác, NSLN phải đòi hỏi chuyên gia về lồng

ngực, trang thiết bị hiện đại, giá cả chi phí cao, có mức độ xâm lấn cao và cónhững chống chỉ định riêng của nó Trong tình hình đó, STMP mù, một thủthuật xâm lấn tối thiểu, thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa phổi, thủ thuậtnày an toàn, có độ nhạy tương đối, có thể giúp chẩn đoán chính xác nguyênnhân gây tràn dịch màng phổi Kỹ thuật STMP mù sử dụng kim được mô tảđầu tiên bởi De Francis, Klosk và Albani vào năm 1955, sử dụng kim VimSilverman (dạng kim cắt) [35], hiện nay STMP mù vẫn còn được chỉ địnhthường xuyên, rộng rãi, thủ thuật này làm tăng khả năng chẩn đoán so vớichọc hút dịch màng phổi đơn thuần, có giá trị cao với những ca lao so với ungthư [1][2][10][75].

Giá trị chẩn đoán của STMP mù đã được ghi nhận trong nhiều nghiêncứu trước đó, theo tác giả Ngô Thanh Bình, đối với lao là 78,29%, ung thư là69,23% [1] Một số báo cáo nước ngoài cho thấy độ nhạy của STMP mù tronglao từ 50-80% và trong bệnh lý ác tính có giá trị dao động trong khoảng 40-60% [59][69] Vì độ nhạy của STMP mù (thường thực hiện 1 lần) trong cácnghiên cứu chỉ dao động từ 40%-80% Do vậy, vẫn có khoảng một tỷ lệ từ20-60% còn lại không chẩn đoán được bằng sinh thiết màng phổi mù lần 1.Một số nghiên cứu trước đây cho thấy sự lặp lại STMP làm tăng khả năngchẩn đoán lao màng phổi và cả ung thư [2] Thực vậy, khi sinh thiết lần thứnhất cho kết quả âm tính, trên lâm sàng một số BS vẫn cho chỉ định STMP

mù lần 2, tuy nhiên, chưa có nghiên cứu cụ thể nào ghi nhận giá trị của STMP

mù lần 2 Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này, giúp đánh giágiá trị của kỹ thuật STMP mù lần 2 trong phát hiện thêm nguyên nhân tràndịch màng phổi dịch tiết, cụ thể là lao và ung thư, hai nguyên nhân thườnggặp nhất gây tràn dịch màng phổi tại Việt Nam, đồng thời chúng tôi tiến hànhkhảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh lý TDMP dolao và TDMP do ung thư

Với kết quả của nghiên cứu này có thể giúp BS lâm sàng xem xét khinào tiến hành STMP mù lần 2, khi nào tiến hành các phương tiện chẩn đoánchuyên sâu hơn nếu STMP lần 1 cho kết quả âm tính.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá giá trị của kỹ thuật STMP mù lần 2 trong phát hiện thêmnguyên nhân TDMP dịch tiết ở bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Phạm NgọcThạch

Mục tiêu chuyên biệt

1 Khảo sát sự khác biệt về lâm sàng và cận lâm sàng giữa TDMP do lao

và do ung thƣ

2 Tính độ nhạy của STMP mù lần 2 trong phát hiện thêm TDMP do lao

và ung thƣ

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ MÀNG PHỔI

1.1.1 Màng phổi

Gồm hai lá: lá ngoài hay lá thành lót mặt trong lồng ngực, lá trong hay látạng bọc phủ toàn bộ mặt ngoài phổi và rãnh liên thùy Tùy nơi bọc lót mặctrong lồng ngực là đỉnh phổi, xương sườn, cơ hoành hay trung thất mà cácthành phần của màng phổi thành ở những nơi này được gọi tên theo các vị trí

đó Khoang màng phổi là một khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng Bìnhthường trong khoang màng phổi có một ít dịch để hai lá trượt lên nhau dễdàng

Hình 1.1 Giải phẫu khoang màng phổi

(Charalampos Charalampidis (2015), "Pleura space anatomy", J Thorac Dis.

7(S1), p 527-532.)

1.1.2 Cấu trúc tế bào màng phổi

Theo thứ tự từ trong ra ngoài gồm 5 lớp như sau:

 Lớp biểu mô màng phổi (trung mô) có nguồn gốc từ trung mô

 Lớp liên kết dưới trung mô: gồm những sợi tạo keo đàn hồi

 Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun khỏe, sợi lưới và các bó tạokeo

 Lớp liên kết dưới màng phổi: có cấu trúc lỏng lẻo, dễ tách, giàu tếbào, mạch máu, mạch bạch huyết, thần kinh

 Lớp sợi chun sâu: bọc phủ các cơ quan kế bên là phổi và thành ngực

1.1.3 Mạch máu trong màng phổi

Hệ mạch máu phân bố trong hai lá (lá thành và lá tạng) khác nhau

 Ở lá tạng: các mạch máu nằm trong lớp dưới màng phổi các maomạch động mạch chủ yếu được phân nhánh từ động mạch phổi, cácđộng mạch phế quản là thứ yếu và các phân nhánh cho một vài vùngnhư vùng cơ hoành, vùng trung thất, và vùng giữa các thùy Các maomạch tĩnh mạch đổ về các tĩnh mạch phổi Riêng rốn phổi thì maomạch tĩnh mạch đổ vào các tĩnh mạch phế quản

 Ở lá thành: hệ mao mạch được phân bố là các mạch từ các bộ phận:động mạch liên sườn trước, động mạch liên sườn sau, động mạchhoành, động mạch trung thất, động mạch vú trong Tất cả các độngmạch này đều xuất phát từ các động mạch chủ Các tĩnh mạch thì đổ

về hệ tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch vú trong

1.1.4 Hệ bạch mạch trong màng phổi

Các hệ bạch mạch dưới thanh mạc ở các nơi của cơ hoành có nhiềunhánh nối lớn đi xuyên cơ hoành Các bạch mạch của màng phổi còn tham giavào sự dẫn lưu của các bạch mạch của nhu mô phổi

1.1.5 Thần kinh của màng phổi

Màng phổi thành được phân nhánh thần kinh từ thần kinh liên sườn, thầnkinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành Các nhánh này có cấu trúc cuộn

có dạng búi, dạng nang hay dạng cành cây (lá tạng này có cấu trúc thần kinhcuộn không phong phú bằng trừ khu vực các rãnh liên thùy)

1.1.6 Sinh lý màng phổi

Cấu trúc tế bào màng phổi liên quan sinh lý:

Màng phổi được cấu tạo bởi 5 lớp, trong đó lớp trung mô màng phổi liênquan mật thiết với tràn dịch màng phổi

Lớp tế bào trung mô màng phổi tạo nên một lớp đồng nhất gồm các tếbào tựa lên một đáy 500-600 A0 Mặt nhìn vào khoang màng phổi, bào tươngcủa tế bào trung mô nhô ra thành các vi nhung mao dài 0,5-3 A0, rộng 800 s-900A0 bề mặt phủ một lớp mucopolysaccharide tựa như lớp áo ngoài Lớpmucopolysaccharde này chứa acid hyaluronide Chính các vi nhung mao này

và các lớp mucopolysaccharide làm cho màng phổi trượt lên nhau khiến chomàng phổi di động dễ dàng Vùng màng phổi càng có nhiều chuyển động khi

hô hấp các vi nhung mao càng dày đặc Nghiên cứu trên kính hiển vi điện tử,người ta thấy màng phổi tạng có rất nhiều vi nhung mao hơn màng phổithành Nơi vi nhung mao có rất ít là vùng xương sườn, màng phổi thành, vùngtương đối ít là vùng trung thất của lá thành Ở các vùng trung thất và sườn củamàng phổi thành có nhiều lỗ nhỏ phát hiện được khi soi kinh hiện vi điện tửthông trực tiếp với ổ màng phổi và các mạch bạch huyết dưới trung mô.Đường kính các lỗ này từ 2 - 6 micromet hình tròn hay hình trái xoan, các lỗnày đặc biệt có nhiểu ở nơi lật vào ổ phúc mạc của trung tâm cân cơ hoành.Người ta không thấy các lỗ này ở màng phổi tạng Thông thương giữa tế bàonội mạc của mạch bạch huyết và của các tế bào trung mô này làm cho nó cóthể thu được các chất có phân tử lớn trong ổ màng phổi

Ở hai cực của vi nhung mao trên kính hiện vi người ta thấy có nhiềunang nhỏ, cái thì mở vào khoang màng phổi, cái thì nằm ở phía màng đáy.Trong khoang màng phổi, tế bào trung mô có hai chức năng:

 Chức năng cơ học: các vi nhung mao có vai trò giảm ma sát giữa các

lá thanh mạc làm cho các màng phổi trượt lên nhau dễ dàng khi có cửđộng hô hấp Vùng càng cử động nhiều càng có nhiều vi nhung mao.Các mucopolysaccharide phủ mặt ngoài vi nhung mao giúp cho sựdính bám hai lá của màng phổi với nhau

 Chức năng hấp thu và tính thấm: các vi nhung mao làm tăng diện tích

tế bào và cùng với các nang nhỏ ở hai cực tế bào nó giúp cho tế bàotrung mô có được vai trò hấp thu trong khoang màng phổi giống nhưvai trò hấp thu của các vi nhung mao trong được ruột, đường mật, phếquản Thấm tính của màng phổi có thể chủ động hay thụ động màngphổi, có thể lọc thụ động nước và các chất có trọng lượng phân tử nhỏ.Các chất này sẽ đi qua khoảng gian bào của tế bào trung mô màngphổi Các nang nhỏ của tế bào trung mô hấp thu được các chất cótrọng lượng phân tử cao, cho nó đi qua và bài xuất vào khoảng gianbào

Lượng dịch sinh lý trong khoang màng phổi luôn được duy trì ổn địnhnhờ sự cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu dịch Dịch màng phổichủ yếu sản sinh từ các hệ thống mao mạch ở lá thành Bạch huyết của màngphổi thành có vai trò chính trong hấp thu dịch màng phổi và các hạt có kíchthước bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn Khả năng dẫn lưu của hệ thốnghạch bạch huyết ở màng phổi thay đổi từ vài chục đến 600 ml trong 24 giờ

1.2 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

1.2.1 Đại cương

Tràn dịch màng phổi, là sự tích tụ dịch quá mức trong khoang màngphổi, do mất cân bằng giữa quá trình hình thành dịch và hấp thụ dịch, tăng sảnxuất dịch và giảm hấp thu dịch [37] Đây là biểu hiện lâm sàng thường gặpnhất của bệnh lý màng phổi và nội khoa nói chung Khoang màng phổi đượcgiới hạn bởi màng phổi thành và màng phổi tạng Bình thường lượng dịchmàng phổi mỗi bên có khoảng 0,1 - 0,2 ml/kg cân nặng cơ thể hiện diện bìnhthường trong khoang màng phổi [84] Màng phổi thành bao phủ bên trong bềmặt khoang lồng ngực, bao gồm trung thất, cơ hoành, và các xương sườn.Màng phổi tạng bao phủ tất cả bề mặt phổi, bao gồm cả các rãnh liên thùy

Hình 1.2 Tràn dịch màng phổi bên P(https://www.myvmc.com/symptoms/pleural-effusion/)Tình trạng bệnh gây mất cân bằng giữa sự hình thành dịch và hấp thudịch dẫn đến tích tụ dịch trong khoang màng phổi Thể tích dịch lớn hơn175ml thường được thấy rõ trên phim X quang ngực tư thế đứng [48] Sự

tích tụ dịch trong khoang màng phổi không phải là một bệnh, nhưng phầnnào phản ánh đang chịu đựng một tình trạng bệnh lý Tràn dịch màng phổithường kèm theo những bất thường khác của màng phổi, phổi và rối loạn hệthống Do vậy, tràn dịch màng phổi không những liên quan đến hệ hô hấp,

mà còn những liên quan đến chuyên khoa khác như nội khoa tổng quát, tiêuhóa, khớp, hoặc phẫu thuật Điều trị tràn dịch màng phổi điều quan trọng làxác định nguyên nhân gây ra tràn dịch Với kiến thức hiện nay của tế bàohọc, sinh hoá, triệu chứng lâm sàng, nguyên nhân tràn dịch màng phổi chỉđược thiết lập khoảng 75% bệnh nhân [31]

Về lâm sàng, tràn dịch màng phổi được phân loại thành tràn dịch màngphổi dịch thấm và tràn dịch màng phổi dịch tiết dựa trên cơ chế hình thànhdịch và tính chất sinh hóa của dịch màng phổi Phân biệt giữa dịch thấm vàdịch tiết là bước đầu tiên trong phân tích dịch màng phổi Tiêu chuẩn Lightvẫn còn được áp dụng để phân biệt Tuy nhiên, vẫn có 15-20% trường hợptràn dịch màng phổi dịch thấm dương tính giả như dịch tiết, dựa trên tiêuchuẩn này, đặc biệt là những trường hợp đã sử dụng lợi tiểu trước đó [73]

Cơ chế gây tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi là một chỉ điểm của bệnh lý nền có thể do nguyênnhân tại phổi hoặc ngoài phổi, và có thể cấp tính hoặc mạn tính [60][77] Mặc

dù nguyên nhân của tràn dịch màng phổi rất nhiều và rộng, nhưng hầu hết tràndịch màng phổi gây ra bởi suy tim sung huyết, viêm phổi, bệnh lý ác tính,hoặc thuyên tắc phổi Những cơ chế sau đây đóng vai trò quan trọng trongviệc hình thành dịch màng phổi:

 Thay đổi tính thấm màng phổi (ví dụ: viêm, ác tính, thuyên tắc)

 Giảm áp lực keo trong lòng mạch (ví dụ: giảm albumin máu do hộichứng thận hư hoặc xơ gan)

 Tăng tính thấm mao mạch hoặc phá vỡ mạch máu (ví dụ: chấnthương, bệnh lý ác tính, viêm, nhiễm khuẩn, nhồi máu phổi, tăng nhạycảm với thuốc, tăng urê máu, viêm tụy cấp).

 Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch hệ thống, và/hoặc tuần hoàn phổi (vídụ: suy tim sung huyết, hội chứng tĩnh mạch chủ trên)

 Giảm áp lực trong khoang màng phổi, do mất khả năng nở phổi trongquá trình hít vào, gọi là phổi băng, ví dụ: chứng xẹp phổi lan tỏa dotắc nghẽn phế quản hoặc co thắt do xơ phổi

 Giảm dẫn lưu hạch bạch huyết hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, bao gồm tắcnghẽn ống ngực hoặc vỡ ống ngực (ung thư, chấn thương)

 Tràn dịch màng bụng, dịch di chuyển qua cơ hoành thông qua hệlympho hoặc khiếm khuyết về mặt cấu trúc (xơ gan, thẩm phân phúcmạc)

 Sự di chuyển của dịch từ phù phổi qua màng phổi tạng

 Tăng dai dẳng áp lực keo dịch màng phổi từ một tràn dịch đã có, gâytích tụ dịch thêm nữa

Ước tính, có khoảng 1,5 triệu ca tràn dịch màng phổi được chẩn đoán ởHoa Kỳ mỗi năm [12]

1.2.2 Phân loại và nguyên nhân

Sự phân loại dịch thấm và dịch tiết rất cần thiết trong thực hành lâmsàng

Trước đây, sự phân biệt dịch thấm và dịch tiết chủ yếu dựa vào nồng độprotein/dịch màng phổi (phản ứng Rivalta), protein > 30g/l được xem là dịchtiết, < 30g/l được xem là dịch thấm Tuy nhiên, Light và cộng sự đã nhận thấy

sự phân loại này dẫn đến sai lệch khoảng 10% Nếu dựa vào đồng thờiprotein, LDH dịch màng phổi và huyết thanh thì việc phân loại này chính xácđến 99%

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn Light

Khi thỏa mãn ít nhất 1 tiêu chuẩn sau:

 ProteinDMP/Proteinmáu > 0,5

 LDHDMP/LDHmáu > 0,6

 LDHDMP > 2/3 giới hạn trên bìnhthường của LDHmáu (300 UI/L)

Khi thỏa mãn cả 3 tiêu chuẩn sau+ProteinDMP/Proteinmáu < 0,5+LDHDMP/LDHmáu < 0,6+LDHDMP < 2/3 giới hạn trên bìnhthường của LDHmáu (300 UI/L)

Tràn dịch màng phổi dịch thấm

Tràn dịch màng phổi dịch thấm gây ra bởi sư mất cân bằng giữa áp lựckeo và áp lực thủy tĩnh Tràn dịch màng phổi dịch thấm thường là những chấtsiêu lọc của huyết tương trong màng phổi do mất cân bằng trong áp lực thủytĩnh và áp lực keo trong lồng ngực Tuy nhiên, chúng có thể do sự dịchchuyển từ khoang màng bụng đến khoang màng phổi từ vị trí sai, hoặc tĩnhmạch trung tâm di trú hoặc ống ăn mũi - dạ dày Tràn dịch dịch thấm gây rabởi một nhóm nguyên nhân nhỏ, bao gồm:

 Suy tim sung huyết

 Xơ gan

 Xơ phổi - do nguyên nhân ác tính hay thuyên tắc phổi

 Giảm albumin máu

 Sự dịch chuyển ngoài mạch máu của catheter tĩnh mạch trung tâm[17].

Những nguyên nhân thường gặp của tràn dịch màng phổi dịch tiết, baogồm:

 Những nguyên nhân cận viêm phổi [43]

 Bệnh lý ác tính (thường gặp nhất là ung thư phổi và ung thư vú)

 Các nguyên nhân chính thường gặp ở nước ta là: do vi khuẩn lao, dotạp khuẩn, ung thư thứ phát, nhiễm khuẩn dưới cơ hoành trong đóthường gặp là amip gan, các rối loạn về chất tạo keo, nấm phổi, nhồimáu phổi

 Các nguyên nhân hiếm gặp hơn là sau nhồi máu cơ tim, viêm tụy cấp(thường gây TDMP bên T), u ác tính nguyên phát tại màng phổi gâyTDMP lượng nhiều và tái lập nhanh

Khó thở là triệu chứng thường gặp ở TDMP số lượng nhiều, thường kèmvới tràn khí màng phổi hoặc viêm màng phổi Thở nông có thể nặng ngay cảkhi TDMP hoặc tràn khí màng phổi số lượng ít Trong TDMP ác tính thì khóthở chiếm 50% và thường kèm đau mơ hồ phía tràn dịch [36].

Đau ngực có thể nhẹ, nặng hoặc kinh điển có thể là đau nhói như daođâm, tăng lên khi hít thở sâu do viêm màng phổi, hoặc là cảm giác năng, tứcngực bên tràn dịch, thường gặp trong tràn dịch màng phổi ác tính Đau ngực

là do kích thích màng phổi thành, còn màng phổi tạng do có ít thần kinh cảmgiác nên ít gây đau khi bị kích thích Kích thích màng phổi giúp chẩn đoantràn dịch màng phổi dịch tiết vì đa số tràn dịch màng phổi dịch thấm khônggây kích thích màng phổi

Cận lâm sàng

Tất cả những bệnh nhân có tràn dịch màng phổi mới phát hiện nên đượcchọc dò để giúp chẩn đoán và điều trị Ngoại trừ những chẩn đoán lâm sàngnặng nề, như suy tim sung huyết điển hình, và một lượng ít dịch màng phổinhư phản ứng viêm màng phổi do virus

Chọc dò khoang màng phổi chẩn đoán được thực hiện từ hơn 150 nămqua và hiện vẫn là một bước tiếp cận đầu tiên đánh giá tràn dịch màng phổichưa rõ nguyên nhân [41] Chọc dò khoang màng phổi có thể phối hợp vớiSTMP mù, một thủ thuật được mô tả lần đầu năm 1955, và đã cải biên sau đó

Phân tích dịch màng phổi cung cấp những hữu ích trong chẩn đoán bệnhnền một cách trực tiếp, hoặc cung cấp thông tin có giá trị thu hẹp nhữngnguyên nhân có thể xảy ra Hơn nữa, những chỉ dấu của dịch màng phổi cóthể xác lập tức thời các bước điều trị trong tràn dịch cận viêm phổi, mủ màngphổi.

Chọc dò màng phổi chẩn đoán là một biện pháp chẩn đoán hữu ích, mặc

dù giá trị thay đổi tùy theo từng loại bệnh khác nhau

Phân tích tính chất mẫu dịch màng phổi là tiêu chuẩn để chẩn đoánnguyên nhân gây tràn dịch màng phổi

Lập lại phân tích dịch màng phổi không tăng hiệu quả chẩn đoán lao.Màu sắc dịch màng phổi: dịch màng phổi nên được khảo sát một cáchtrực tiếp

 Dịch màu máu: lấy dịch màng phổi làm hematocrit, nếu hematocritlớn hơn 50% so với trị số hematocrit trong máu ngoại biên thì kết luậnđây là một trường hợp tràn máu màng phổi

 Dịch vàng cam, hoặc màu máu cá: nghĩ nhiều tràn dịch màng phổi áctính

 Dịch mủ màu vàng có mùi hôi: gợi ý tràn mủ màng phổi (thường do vikhuẩn kỵ khí)

 Dịch mủ xanh và hôi: gợi ý tràn dịch màng phổi do vi khuẩn kỵ khí

 Dịch màu trắng sữa: gợi ý tràn dịch màng phổi dưỡng chấp(Chylothorax), hoặc tràn dịch màng phổi giả dưỡng chấp(pseudochylothorax)

 Dịch vàng chanh: gợi ý đến tràn dịch màng phổi do lao

 Dịch màu trắng nhạt: gợi ý tràn dịch dịch thấm, thường gặp trong suytim sung huyết, xơ gan cổ chướng, suy dinh dưỡng, hội chứng thậnhư…

 Dịch màu nâu socola: gợi ý tràn mủ do amip, thường do xâm nhập qua

cơ hoành từ áp xe gan do amip

 Dịch có mùi khai: gợi ý đến bệnh lý urinothorax (tràn dịch màng phổixảy ra trong vòng vài giờ sau tắc nghẽn, chấn thương, viêm nhiễm,hoặc bệnh lý ác tính đường tiết niệu)

Khảo sát đặc tính sinh hóa dịch màng phổi gồm: protein, lactate dehydrogenase, và glucose Giá trị protein và LDH trong dịch màng phổi khácbiệt giữa dịch thấm và dịch tiết

 Định lượng glucose trong dịch màng phổi có thể giúp xác định nguyênnhân của tràn dịch màng phổi Nếu lượng glucose trong dịch màngphổi thấp có thể nghĩ đến tràn dịch màng phổi ác tính, lao, hoặc tràndịch màng phổi cạnh viêm phổi, mủ màng phổi, tràn dịch màng phổidạng thấp, và tràn máu màng phổi

 Định lượng LDH trong dịch màng phổi không được dùng để chẩnđoán phân biệt trong tràn dịch màng phổi dịch tiết Tuy nhiên, nên tiếnhành định lượng LDH trong dịch màng phổi nỗi lần chọc dò màngphổi vì lượng LDH trong dịch màng phổi là yếu tố đánh giá mức độviêm trong khoang màng phổi

ADA (Adenosine deaminase) là một emzym quan trọng trong quá trìnhthoái giáng purine, giá trị ADA sự khác biệt tế bào lympho và liên quan đến

sự trưởng thành của tế bào đơn nhân - đại thực bào Tỷ lệ ADA dịch màngphổi/huyết thanh > 1 được thấy trong tràn dịch màng phổi do lao, viêm màngphổi do thấp, và mủ màng phổi, trong khi những tràn dịch màng phổi dịch tiếtkhác có mức ADA dịch màng phổi và huyết thanh tương đương nhau [79].Hơn nữa, tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân lao màng phổi, viêm màng phổi

do thấp, tràn mủ màng phổi có độ hoạt động của ADA cao hơn những tràndịch dịch tiết khác và suy tim sung huyết Mức ADA trên 70 U/L gợi ý cao

tràn dịch màng phổi do lao, trong khi mức ADA dưới 40U/L thì chẩn đoánkhông chắc chắn [42][68] Tuy nhiên, bệnh nhân bị viêm màng phổi do thấp

có thể có mức ADA dịch màng phổi vượt quá 70 U/L [47], và mức ADA caocũng có thể tìm thấy trong tràn mủ màng phổi, bệnh lymphoma, và bạch cầucấp [53] Những dữ liệu gần đây cho thấy rằng sự định rõ của đồng emzymeADA làm tăng giá trị sử dụng chẩn đoán của hoạt độ ADA Trong lao màngphổi, ADA2, có lẽ phản ánh nguồn gốc đơn bào/đại thực bào, chịu tráchnhiệm cho sự tăng nồng độ ADA, ngược lại với ADA1, có nguồn gốc từ tếbào lympho hoặc neutro, chịu trách nhiệm trong sự tăng ADA của tràn dịchmàng phổi cận viêm phổi [52]

Chọc dò dịch màng phổi chẩn đoán là một công cụ hữu ích cực kỳ, dùgiá trị của nó thay đổi tùy theo bệnh lý khác nhau Trong một nghiên cứu tiếncứu 129 bệnh nhân chẩn đoán bằng chọc dịch màng phổi, giá trí chẩn đoándương tính khoảng 18% Trong 56% trường hợp, chẩn đoán giả định tươngquan với triệu chứng lâm sàng, chỉ khoảng 26% vẫn chưa có chẩn đoán [31].Đếm số lượng tế bào toàn bộ và từng loại trong dịch màng phổi sẽ giúpgiới hạn chẩn đoán căn nguyên gây tràn dịch màng phổi

Số lượng tế bào lớn hơn 10.000/mm3 thì căn nguyên thường gặp nhất làtràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi, nhưng cũng có thể gặp trong viêm tụy,thuyên tắc phổi, bệnh tạo keo, bệnh lý ác tính và lao

Số lượng tế bào từng loại trong dịch màng phổi có giá trị hơn số lượng tếbào toàn bộ:

 Nếu bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế thì gợi ý đến bệnh lý cấp tính nhưviêm phổi, thuyên tắc phổi, viêm tụy, áp xe trong ổ bụng, bệnh laogiai đoạn sớm

 Nếu tế bào đơn nhân chiếm ưu thế thì gợi ý bệnh lý mạn tính nhưbệnh lý ác tính, bệnh lao, hoặc tình trạng cấp tính đang hồi phục

 Nếu lympho bào chiếm ưu thế thì gợi ý bệnh lao hoặc bệnh lý ác tính.

 Nếu eosinophil chiếm trên 10% thì gợi ý bệnh nhân vừa có máu vừa

có khí trong khoang màng phổi Ngoài ra, còn do một số căn nguyênkhác như tràn dịch màng phổi do nhiễm amiang lành tính, tràn dịchmàng phổi gây ra bởi phản ứng thuốc, bệnh sán Paragonimus, hộichứng Churg- Strauss

 Nếu tế bào biểu mô màng phổi chiếm hơn 5% thì loại trừ chẩn đoánlao màng phổi

Tế bào học

 Kết quả tế bào học dương tính từ 40 - 90% trong chẩn đoán tràn dịchmàng phổi ác tính và phụ thuộc vào từng loại ung thư (đối vớilymphoma rất khó xác định), lượng dịch thu được để làm xét nghiệm(nếu nhiều thì giá trị chẩn đoán cao hơn), và kinh nghiệm phân tíchcủa nhà tế bào học

Soi và cấy vi khuẩn học: phần lớn các mẫu thử nên tiến hành:

 Soi nhuộm Gram và cấy vi khuẩn tìm vi khuẩn hiếu khí, lẫn kỵ khí.

 Soi tìm AFB, và cấy tìm vi khuẩn lao

 Soi và cấy tìm nấmGiá trị chẩn đoán của soi và cấy vi khuẩn lao trong dịch màng phổitương đối thấp Soi trực khuẩn kháng acid cồn có độ nhạy khoảng 20%, vàcấy vi khuẩn lao dịch màng phổi dương tính khoảng 40% [38][81]

1.3 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO UNG THƯ

1.3.1 Đại cương

Tràn dịch màng phổi ác tính, là hậu quả của bệnh lý ác tính, gây gánhnặng bệnh tật lớn cho những người bị bệnh Với đại dịch thực sự của ung thưphổi và ung thư vú, cả 2 nguyên nhân thường gặp ở Mỹ và trên toàn thế giới,các nhà lâm sàng sẽ đối mặt với thử thách trong việc quản lý bệnh nhân tràn

dịch màng phổi ác tính khi các loại ung thư kể trên là nguyên nhân thườnggặp nhất gây tràn dịch Trong một nghiên cứu tử thiết, tràn dịch màng phổi áctính được tìm thấy ở 15% bệnh nhân tử vong vì bệnh ác tính Mặc dù không

có những nghiên cứu dịch tễ nhưng ước tính, ở Hoa Kỳ, có khoảng gần160.000 cái chết do ung thư phổi và 44.000 trường hợp tử vong do ung thư vúhằng năm [15]

Bệnh nguyên của di căn và tràn dịch:

Những nghiên cứu tử thiết cho thấy nhiều cơ chế di căn màng phổi baogồm: xâm lấn mạch máu phổi với thuyên tắc khối u đến bề mặt màng phổitạng (cơ chế chính trong ung thư phổi) rồi sau đó gieo rắc tới màng phổithành, xâm lấn trực tiếp từ khối u, màng phổi (ung thư phổi và ung thư vú, dicăn theo đường máu đến màng phổi thành từ u nguyên phát ngoài phổi, và tổnthương hạch lympho [19][57][64][72]

Cơ chế chính xác của di căn màng phổi vẫn chưa được mô tả rõ ràng.Tuy nhiên, sự kiện phải xảy ra đó là việc khối u di căn đến một vị trí xa, nhưmàng phổi thì - đã rõ ràng

Tràn dịch màng phổi ác tính được chẩn đoán khi có sự hiện diện các tếbào ung thư trong dịch màng phổi hoặc sự hiện diện của các tế bào này trongmẫu mô sinh thiết hoặc tử thiết màng phổi [76]

Tế bào học là phương pháp chẩn đoán ít xâm lấn nhất trong chẩn đoántràn dịch màng phổi Với những cải tiến trong kỹ thuật tế bào học, và xử lýmẫu phù hợp, tế bào lạ dịch màng phổi chẩn đoán được tử 60-90% bệnh nhân,

và phụ thuộc vào tổn thương lan rộng ở màng phổi và khối u nguyên phát[71]

Tràn dịch màng phổi ác tính có hai đặc trưng quan trọng: dịch màu đỏmáu và tái lập rất nhanh sau khi rút dịch Đôi khi dịch có thể không có dạngmáu [9]

1.3.2 Một vài loại ung thư gây tràn dịch màng phổi

 Ung thư biểu mô phổiUng thư biểu mô phổi là nguyên nhân chính gây tràn dịch màng phổi áctính Tràn dịch màng phổi ác tính được ghi nhận từ 7-15% trong số tất cảnhững ung thư biểu mô có nguồn gốc phế quản tại cùng một thời điểm trongsuốt quá trình bệnh [24][30] Tràn dịch màng phổi xảy ra với tất cả các loại

mô bệnh học, thường gặp nhất là ung thư biểu mô tuyến [19][26] Tràn dịchthường được xác đinh bằng đán giá qua X quang ngực chuẩn và có nhiềuthông tin hơn nếu siêu âm và CT ngực được sử dụng để đánh giá sự hiện diệncủa tràn dịch

Sự hiện diện của tràn dịch màng phổi là dấu hiệu của giai đoạn tiến triểncủa bệnh, và do đó liên quan đến tiên lượng xấu Tuy nhiên, trong một sốtrường hợp, chính màng phổi không bị tổn thương trong quá trình phát triểnkhối u

 LymphomaGần 10% tràn dịch màng phổi ác tính là do bệnh lymphoma Theo báocáo đầu thập niên 1940, bệnh Hodgkin, có 16% bệnh nhân tràn dịch màngphổi, 11% bệnh nhân dày màng phổi, tương ướng với 15% và 11% trong bệnhung thư hạch Non Hodgkin và 2%, 4% trong ung thư máu [50] Những quansát sau này lại cho kết quả khác Khoảng 4500 bệnh nhân bị ung thư hạch, chỉ

có 7% có tràn dịch màng phổi[83] Trong những nghiên cứu khác, tần suấttràn dịch màng phổi ở bệnh Hodgkin được báo cáo với nhiều số liệu thay đổinhư 5%, 28%, 33%

 Ung thư trung biểu mô màng phổi ác tính

Là loại ung thư tiến triển, có nguồn gốc từ tế bào trung biểu mô củamàng phổi Bệnh này từng được cho là hiếm, nhưng tần suất trên toàn thế giớităng đều đặn do sự tiếp xúc với lượng lớn amiang trong những thập kỷ qua

Amiang là yếu tố nguyên nhân chính của loại ung thư này và sự điều tra kỹ về

sự phơi nhiễm với amiang giúp nghi ngờ hoặc khẳng định chẩn đoán

Ung thư trung biểu mô, một loại ung thư hiếm gặp trước thời đại côngnghiệp, hiện đang trở thành mối quan tâm sức khỏe công cộng vì tần suấtbệnh tăng từ sau chiến tranh thế giới thứ II

Giải phẫu bệnhĐại thể: u trung mô lan tỏa phát triển từ những mảng xơ Khối u lớn dần,

vỏ dày màu xám, xâm nhập vào bề mặt màng phổi và vào các rãnh liên thùy

Có thể xâm lấn trực tiếp vào màng ngoài tim, tim, màng phổi đối và còn cóthể đi xuyên qua cơ hoành, do đó khó phẫu thuật triệt để Đặc trưng của khối

u này là gây tràn dịch màng phổi lượng nhiều, dịch có chứa chất hoại tử, chất

xơ, chất nhầy, acid hyalurinique và có thể có màu hồng Với thời gian tràndịch trở nên khu trú tạo khoang do các khối u mới xuất hiện Khoảng 50%trường hợp khối u xâm lấn ra thành ngực và vào các hạch trung thất, hạch rốnphổi Sự tỏa lan có thể bằng đường máu đến các cơ quan khác mà trước đâyngười ta nghĩ rằng rất hiếm U có thể đến gan, phổi ở bên đối diện, nangthượng thận, tuyến giáp, xương, và màng não U có thể xâm lấn theo đườngphẫu thuật và ngay cả đường kim chọc dò để ra thành ngực U trung mô màngbụng có thể song hành với u trung mô màng phổi

Vi thể, có các dạng như sau:

o Loại ống –nhú

o Loại sarcoma

o Loại đa giác không biệt hóa

o Loại trung gian: loại này chẩn đoán dễ dàngLâm sàng và điều trị: có sự liên hệ giữa bệnh lý và sự tiếp xúc amiang.Bệnh nhân khởi bệnh với các triệu chứng thở nông, đau ngực, ho, sụt cân.Bệnh cảnh có diễn tiến từ 1 - 2 năm Điều trị triệu chứng là chủ yếu để làmgiảm khó thở và đau trong giai đoạn cuối

Hình 1.3 U trung biểu mô ác tính loại ống nhú(http://www.pathpedia.com/education/eatlas/histopathology/pleura/malignant

ác tính [18][51] Sự hiện diện của tràn dịch màng phổi gợi ý bệnh tiến triểnhoặc lan tỏa và giảm thời gian sống còn Thời gian sống còn trung bình sau

khi chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính tùy thuộc vào khối u nguyên phát,loại mô bệnh học, và giai đoạn bệnh, và thường từ 3 đến 12 tháng Ung thưphổi có thời gian sống còn ngắn nhất, trong đó ung thư buồng trứng có thờigian sống dài hơn, và khối u nguyên phát vẫn chưa biết thì có thời gian sốngcòn trung bình Tràn dịch màng phổi ác tính là một biểu hiện thường gặp ởbệnh nhân bị ung thư giai đoạn tiến triển.

1.3.3 Lâm sàng và chẩn đoán

Khó thở là biểu hiện thường gặp nhất với những bệnh nhân tràn dịchmàng phổi ác tính, thường gặp hơn một nửa số bệnh nhân [19] Cơ chế khóthở do tràn dịch màng phổi lượng lớn không rõ ràng, có thể do nhiều yếu tốkết hợp như giảm độ đàn hồi thành ngực, co kéo trung thất, chèn ép cơ hoành

và trung thất, bệnh lý tại phổi và lượng dịch trong màng phổi

Do khi có tế bào ác tính xâm lấn màng phổi cũng đồng nghĩa với bệnh đã

ở giai đoạn tiến triển nặng, bệnh nhân sẽ có những triệu chứng mệt mỏi, chán

ăn, sụt cân

Đau ngực là do sự xâm lấn của ung thư vào màng phổi thành, xươngsườn, thành ngực Tuy nhiên, có khoảng 25% bệnh nhân không có triệu chứngđến khi phát hiện tràn dịch màng phổi Khoảng 50% trong số này được pháthiện TDMP khi khám sức khỏe định kỳ, TDMP là dấu hiệu đầu tiên của ungthư

Mặt khác, đau ngực là triệu chứng phổ biến nhất trong ung thư trungbiểu mô [58], loại ung thư tương đối hiếm ở phổi [19] Ngược lại, bệnh nhântràn dịch màng phổi ác tính và ho ra máu gợi ý bệnh ác tính nền là ung thư cónguồn gốc phế quản và không phải là ung thư trung biểu mô hoặc khối unguyên phát ngoài phổi Tiền căn đã biết bệnh lý ác tính trước đó là nhữnggợi ý quan trọng, cũng như bất cứ sự tiếp xúc nghề nghiệp, đặc biệt làamiang, chất này có thể làm tăng nguy cơ ung thư phổi hoặc ung thư trung

biểu mô Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện tràn dịch màng phổi ác tính đều cótràn dịch màng phổi lượng nhiều, ghi nhận bất thường khi thăm khám.

Hình ảnh học

Thường bệnh nhân tràn dịch màng phổi do ung thư có lượng dịch từtrung bình đến rất nhiều (500 - 2000ml) Khoảng 10% bệnh nhân có tràn dịchmàng phổi ít hơn 500ml và 10% có lượng dịch màng phổi nhiều chiếm toàn

bộ bên phổi bị tổn thương Khoảng 70% bệnh nhân tràn dịch màng phổilượng nhiều là do nguyên nhân ác tính

Xét nghiệm dịch màng phổi

Màu sắc: có thể vàng chanh, đỏ, hay máu, tái lập nhanh

Sinh hóa: đa số là dịch tiết, trừ một số trường hợp có bệnh kèm theo nhưsuy tim, tắc phế quản giai đoạn đầu, viêm bạch mạch giai đoạn sớm

Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi là rất quan trọng vì việc tìm thấy

tế bào ác tính không những giúp chẩn đoán mà còn là dấu hiệu tiên lượng xấu,

là giai đoạn bệnh đã tiến triển

Từ những năm 30 của thập kỷ trước, tế bào học đã được áp dụng để chẩnđoán tràn dịch màng phổi do ung thư (Foot N.C, 1937)

Năm 1952 tác giả Averill A Liebow đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán tế bàohọc trong TDMP do ung thư

Hiện nay, tế bào học được sử dụng rộng rãi Nó là một công cụ hỗ trợchẩn đoán đơn giản, rẻ tiền, ít xâm lấn nhất Có thể thực hiện ở những cơ sởđịa phương

Cách thực hiện

Dịch xét nghiệm được chứa trong dụng cụ khô, sạch, không cần vôkhuẩn, gởi đến phòng xét nghiệm càng sớm càng tốt Nếu không gửi đượcngay trong vòng 1 giờ, dịch nên được giữ lạnh ở 40C, tránh đông để làm biếndạng cấu trúc tế bào [14] Không thêm chất chống đông hay chất cố định vàodịch Việc chống đông bằng tráng heparin vào vật chứa trước khi lấy dịchkhông làm ảnh hưởng đến kết quả mô tả tế bào học

Những tổn thương u trực tiếp của màng phổi được chẩn đoán dễ dàngbằng xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi

Giá trị chẩn đoán của tế bào dịch màng phổi được báo cáo thay đổi từ 60

- 90%, tùy thuộc vào tổn thương lan rộng của màng phổi và loại u nguyênphát Tế bào học dương tính trong 58% trường hợp tràn dịch màng phổi liênquan đến ung thư trung biểu mô màng phổi

Độ nhạy của tế bào học liên quan không mạnh với lượng dịch màng phổilàm xét nghiệm Khi lượng dịch nhiều hơn 50 - 60ml, cũng không làm tăngkhả năng chẩn đoán của tế bào học trực tiếp [13]

1.4 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO

1.4.1 Đại cương

Trong Y học cổ, Hyppocrate xem lao màng phổi là một bệnh lý làm đaungực Vào những năm đầu thế kỷ XIX, Laennec ghi nhận một số trường hợptràn dịch màng phổi có kèm tổn thương lao phổi (qua giải phẫu tử thi)

Bệnh lao hiện vẫn đang là một gánh nặng sức khỏe y tế toàn cầu Theobáo cáo của WHO năm 2016, có 10,4 triệu ca lao mới mắc hàng năm, trong

đó có 5,9 triệu ca nam (56%), 3,5 triệu ca là nữ (34%) Số ca lao ngoài phổicũng tăng lên do đại dịch HIV [44]

Lao màng phổi là thể lao ngoài phổi nhiều thứ 2 (24%) sau lao hạch(30%) Tại Hoa Kỳ, lao màng phổi chiếm 20% thể lao ngoài phổi Đây là mộtthể lao có ít trực khuẩn lao, thường biểu hiện bởi tràn dịch màng phổi.

Tại Việt Nam, theo thông cáo báo chí của bộ y tế Việt Nam năm 2017 thìmỗi năm có khoảng 130.000 người mắc lao mới, trong đó có 7.000 người mắclao đồng nhiễm HIV Ở nước ta, lao màng phổi là thể bệnh thường gặp nhấtcủa lao ngoài phổi, chiếm 39,2% Tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, từ 2000đến 2010 ghi nhận có 12000 trường hợp lao màng phổi [5]

Tràn dịch màng phổi do lao gây ra do nhiễm vi khuẩn lao và đặc trưngbằng sự tích tụ lan tỏa mạn tính của dịch màng phổi và những tế bào viêmtrong khoang màng phổi [55] Cho đến nay, chưa có hướng dẫn nào có sẵn

để chẩn đoán và điều trị lao màng phổi

Mặc dù có thể điều trị được, nhưng lao vẫn còn là một trong nhữngnguyên nhân thường gặp nhất gây tràn dịch màng phổi dịch tiết trên toàn cầu,đặc biệt là những quốc gia đang phát triển Tràn dịch màng phổi do lao là mộttrong nhưng biểu nhiện ngoài phổi thường gặp nhất của bệnh lao

Tràn dịch màng phổi do lao chiếm khoảng 5% số bệnh nhân bệnh lao vàkhoảng 4% ca lao ở Mỹ [87] Chẩn đoán là một thử thách, với 48-96% tràndịch màng phổi do lao có soi đàm và cấy âm tính Chọc hút dịch màng phổithường cho kết quả dịch tiết, tế bào lympho ưu thế trong hơn 90% trường hợp[66], nhưng phát hiện AFB chỉ dưới 10% [45] Vì soi và cấy AFB thường âmtính và những chỉ dấu sinh học không hướng dẫn điều trị, những kỹ thuật chẩnđoán xâm lấn hơn thường được yêu cầu, đặc biệt là STMP mù

1.4.2 Sinh bệnh học

Lao màng phổi xảy ra là hậu quả của kháng nguyên lao xâm nhập vàokhoang màng phổi từ các nốt lao dưới màng phổi vỡ vào tạo nên đáp ứngmiễn dịch qua trung gian tế bào Protein của vi khẩn lao xâm nhập vào

khoang màng phổi thông qua vỡ ổ cận màng phổi 6 -12 tuần sau nhiễm khuẩnnguyên phát, hiếm khi lan rộng trực tiếp từ ổ bả đậu của đốt sống Với một số

ít ca mới nhiễm lao, bệnh màng phổi thường do tái hoạt động hơn là nhiễmkhuẩn nguyên phát và hiện diện trong xấp xỉ 7% ca lao phổi đang hoạt động

Tràn dịch màng phổi do lao được cho là hậu quả của các ổ bã đậu ở sátmàng phổi vỡ vào khoang màng phổi, bắt đầu sự tương tác giữa vi khuẩn lao

và tế bào trung mô màng phổi, đại thực bào và tế bào lympho T CD4 Với sựhiện diện của vi khuẩn lao, tế bào trung mô sẽ phóng thích interleukin 1 - 6,TNF alpha, chemokin alpha và beta Các tế bào CD4 đã được kích thích ởmàng phổi sẽ sản xuất ra Interferon gamma, giúp đại thực bào biệt hóa thành

tế bào biểu mô và tế bào khổng lồ để tạo ra các u hạt phản ứng quá mẫnmuộn xảy ra khi các kháng nguyên của vi khuẩn trong khoang màng phổitiếp xúc với các tế bào lympho TCD4 Sự tích tụ dịch trong khoang màngphổi chủ yếu là do sự gia tăng tính thấm thành mạch, ngoài ra có thể do sựgiảm dẫn lưu bạch mạch Phản ứng quá mẫn chậm trong sinh bệnh học laomàng phổi được điều hòa bởi tế bào lympho T giúp đỡ loại 1 (T helper type1) Các tế bào này sẽ hoạt hóa đại thực bào để khởi phát cơ chế tiêu diệt vikhuẩn lao Miễn dịch giống T giúp đỡ loại 1 (Th1 - like) (chủ yếu là IFNgamma) rất cần thiết để ngăn chặn vi khuẩn lao, trong khi đó, cơ chế bảo vệnày bị đối kháng bởi các cytokin của tế bào lympho T giúp đỡ loại 2 (Th2),chủ yếu là interleukin - 4 Miễn dịch Th1 chiếm ưu thế trong lao màng phổiđược chứng minh qua sự tăng cao IFN gamma trong dịch màng phổi so vớitrong huyết tương của cùng một bệnh nhân

Ngày nay, bằng nhiều thực nghiệm, người ta thấy rằng phản ứng quámẫn muộn đóng vai trò rất quan trọng trong sinh lý bệnh của lao màng phổi.Phản ứng quá mẫn muộn làm tăng tính thấm mao mạch màng phổi đối vớiprotein, và gia tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi đẩy nhanh tốc độ

tạo dịch trong màng phổi, và gây tích tụ dịch trong màng phổi Phản ứngviêm ở màng phổi làm tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch ở lá thành, cũng là mộtnguyên nhân gây tràn dịch.

Lao màng phổi thường ở nam nhiều hơn nữ với tỉ số 3/1 và ảnh hưởngchính đến những người trẻ với tuổi trung bình khoảng tuổi 35 Tuy nhiên,nhiều nghiên cứu gần đây, cho thấy tuổi trung bình của lao màng phổi tăng và

có khoảng 10-15% bệnh nhân trên 70 tuổi

1.4.3 Lâm sàng và chẩn đoán

Khác với biểu hiện lâm sàng mạn tính của lao phổi, TDMP do laothường biểu hiện cấp tính Thường thì bệnh nhân lao màng phổi có độ tuổi trẻhơn lao nhu mô Một số biểu hiện bán cấp với cảm giác nặng ngực, sốt nhẹ,giảm cân, và chán ăn Triệu chứng hay gặp nhất là ho khan và đau ngực kiểumàng phổi

TDMP trong lao nguyên phát chiếm 30 40%, lao thứ phát chiếm 15 20%

-Diễn tiến TDMP do lao: TDMP do lao có thể rút đi trong 4 đến 6 tuầnvới điều trị đặc hiệu hay không, một số trường hợp có thể tồn tại đến 16 tuần.Nếu không được điều trị đặc trị bằng thuốc kháng lao, hơn một nửa trườnghợp tái phát kèm tổn thương lao phổi trong vòng 5 năm

Triệu chứng lâm sàng:

 Triệu chứng toàn thân: sốt, thường sốt về chiều

 Triệu chứng cơ năng:

 Đau ngực: đau liên tục, tăng lên khi ho, đau xuyên qua sau lưng vàlên nách Đau có thể có trước khi xuất hiện tràn dịch màng phổi vàituần