Y4 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI KHÔNG DO LAO ths nguyễn thị ý nhi

ĐẠI CƯƠNG Tràn dịch màng phổi TDMP-pleural effusion là hiện tượng xuất hiện dịch nhiều hơn mức sinh lý bình thường trong khoang màng phổi, do nhiều nguyên nhân gây nên và làm biến đổi t

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI KHÔNG DO LAO

ThS NGUYỄN THỊ Ý NHI Mục tiêu

1 Chẩn đoán xác định được bệnh cảnh TDMP không do lao và các chẩn đoán phân biệt

2 Phân tích được bệnh nguyên của TDMP không do lao

3 Nắm vững các biến chứng và di chứng của TDMP

6 Biết điều trị phù hợp cho TDMP theo bệnh nguyên và mức độ

Nội dung

I ĐẠI CƯƠNG

Tràn dịch màng phổi (TDMP-pleural effusion) là hiện tượng xuất hiện dịch nhiều hơn

mức sinh lý bình thường trong khoang màng phổi, do nhiều nguyên nhân gây nên và làm biến đổi trên lâm sàng và Xquang Bình thường lượng dịch trong khoang màng phổi chỉ có khoảng 10-15ml

TDMP là bệnh thường gặp trong các bệnh lý của bộ máy hô hấp, chẩn đoán xác định TDMP thường không khó, nhưng chẩn đoán nguyên nhân mới là điều quan trọng vì quyết định hướng điều trị

Tùy thuộc vào nguyên nhân và diễn tiến bệnh mà dịch màng phổi có nhiều tính chất khác nhau về màu sắc (trong, vàng chanh, đục, mủ, đỏ máu, trắng đục ) về sinh hóa (dịch thấm, dịch tiết, máu ), về tế bào (bạch cầu đa nhân, lymphocyte, hồng cầu, tế bào nội mô), về vi trùng và các tính chất khác

II DỊCH TỂ HỌC

Ngoài các TDMP có nguyên nhân ở ngoài phổi-màng phổi, nguyên nhân do nhiễm trùng

có một vai trò quan trọng, bệnh thường xãy ra ở người có cơ địa xấu, có bệnh mạn tính TDMP chiếm tỷ lệ khá cao so với các bệnh đường hô hấp dưới, điều trị nội khoa nhiều lúc không hiệu quả, để lại nhiều biến chứng và dư chứng lâu dài ảnh hưởng đến chức năng hô hấp Ngày nay nhờ có nhiều loại kháng sinh tốt và mạnh nên hạn chế phần nào tỉ lệ tử vong và giảm nhẹ biến chứng

III SINH LÝ MÀNG PHỔI & CƠ CHẾ BỆNH SINH

3.1 Cấu tạo giải phẫu và sinh lý màng phổi

3.1.1 Cấu tạo của màng phổi gồm 2 lá (lá thành và lá tạng )

- Màng phổi lá tạng (visceral pleura): bao bọc sát vào nhu mô phổi, lách vào các khe của thùy phổi

- Màng phổi lá thành (parietal pleura): lót mặt trong của lồng ngực liên tiếp với màng phổi lá tạng ở rốn phổi

- Túi cùng màng phổi: là góc được tạo bởi hai phần của màng phổi lá thành, tạo nên túi cùng màng phổi: sườn vòm hoành; sườn-trung thất trước; sườn-trung thất sau; hoành-trung thất

- Khoang màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa màng phổi lá thành và màng phổi lá tạng Mỗi một bên phổi có một khoang màng phổi và hai khoang này không thông với nhau Cấu trúc màng phổi là một màng liên kết mỏng gồm 3 lớp:

- Lớp biểu mô, còn gọi là lớp trung biểu mô vì nguồn gốc là trung bì

- Lớp dưới biểu mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên võng và sợi chun mảnh không

có tế bào và mạch máu

- Lớp xơ chun dày hơn lớp biểu mô, ở phía trong tiếp giáp với mô liên kết kém biệt hóa nhiều mạch máu và mô bào

- Mạch máu, thần kinh và hệ thống bạch huyết: màng phổi được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống tuần hoàn Lá thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra từ các động mạch liên sườn, vú trong và động mạch hoành Lá tạng màng phổi được nuôi dưỡng bởi hệ thống các mao mạch của động mạch phổi

3.1.2 Sinh lý học màng phổi

- Màng phổi bình thường dày khoảng 10-20 micromet, đóng vai trò rất quan trọng trong sinh lý hô hấp là nơi trao đổi và vận chuyển dịch và tế bào; phân bố đều lực cơ học trên bề mặt của phổi, góp phần phân bổ áp lực âm tính của khoang màng phổi

Khoang màng phổi: là một khoang ảo, bình thường áp lực màng phổi âm tính ( 4 đến -7mmHg), áp lực màng phổi bao quanh phổi và quyết định thể tích của phổi Bình thường trong khoang màng phổi không có không khí mà chỉ có một vài mililít thanh dịch để giúp cho lá thành

và lá tạng trượt lên nhau một cách dễ dàng trong các động tác hô hấp (khoảng từ 10-15ml hoặc 0,1ml-0,2 ml /1kg cân nặng cơ thể) Lượng protein dịch màng phổi khoảng 1g/dl

Sự tạo ra và tái hấp thụ dịch này bình thường được cần bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch màng phổi Dịch được tiết ra từ màng phổi thành, hấp thu bởi hệ thống mạch bạch huyết ở màng phổi tạng (một phần nhỏ được hấp thu bởi mao mạch ở lá thành)

Ở người bình thường tiết dịch và hấp thu dịch tuân theo luật Starling: chi phối bởi áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng Sự mất cân bằng của các yếu tố trên do các nguyên nhân khác nhau sẽ dẫn tới sự rối loạn lưu thông của dịch màng phổi gây ra TDMP

3.2 Cơ chế bệnh sinh

- Bình thường: lượng dịch ở khoang màng phổi có rất ít khảng 10-15ml Dịch chuyển dời

từ màng phổi thành tới màng phổi tạng theo định luật Starling (Màng phổi thành do hệ thống động mạch gian sườn tới máu, áp lực thuỷ tĩnh khoảng 30cm H2O Màng phổi tạng do các nhánh của động mạch phổi tới máu, áp lực thủy tĩnh khoảng 11cm H2O) Sự chuyển dời bình thường của dịch màng phổi là kết quả của sự cân bằng các lực thấm, lực thẩm thấu và áp lực keo, áp lực

thuỷ tĩnh, các mao mạch quản và màng phổi Bình thường 80% dịch được tái hấp thu bởi màng phổi tạng

- Trong tình trạng bệnh lý dịch màng phổi sẽ tăng lên do:

+ Do tăng áp lực thủy tĩnh: nếu có tăng sự chênh lệch giữa áp lực trong lòng mạch

và áp lực trong khoang màng phổi thì sẽ dẫn đến tăng tốc độ hình thành dịch trong khoang màng phổi thông qua luật Starling (starling equation) Nguyên nhân: suy tim phải, suy tim trái, tràn dịch màng ngoài tim, hội chứng tắc tĩnh mạch chủ trên

+ Do giảm áp lực keo thẩm thấu mao quản, giảm albumin máu: gặp trong xơ gan, hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng

+ Do tăng tính thấm mao mạch do viêm, do nhiễm khuẩn như lao, do ung thư + Do giảm tái hấp thụ dịch màng phổi: là một nguyên nhân hay gặp nhất của

TDMP do giảm tái hấp thu dịch màng phổi do tắc hệ thống dẫn lưu bạch huyết của khoang màng phổi hệ thống bạch huyết ở vùng trung thất bị tắc do u chèn ép, do xơ Bình thường dòng bạch huyết đi ra khỏi khoang màng phổi với tốc độ khoảng 0,01 ml/kg/h hoặc 15ml/ngày, nhưng khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết màng phổi có thể đạt đến 0,02ml/kg/h hoặc 300ml/ngày Ở những trường hợp TDMP trong các bệnh lý

ác tính đại đa số đều do bị tắc nghẽn hệ thống dẫn lưu này

+ Do tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch: tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm sẽ dẫn đến giảm dòng bạch mạch đổ vào hệ thống tuần hoàn tĩnh mạch, gây TDMP

+ Tăng áp lực khoang màng phổi, hoặc xẹp phổi giai đoạn đầu đều có thể dẫn tới tràn dịch màng phổi

- Cơ chế TDMP dịch thấm:

+ Do tăng áp lực thủy tĩnh, hoặc giảm áp lực keo: gặp trong suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên

- Cơ chế TDMP dịch tiết:

+ Do tăng tính thấm thành mạch: Gặp trong các trường hợp viêm nhiễm ở màng phổi do vi khuẩn, vi rút, do lao gây viêm phù nề màng phổi và gây xuất tiết dịch (dịch rỉ viêm) Do tổn thương xâm lấn của ung thư gây tăng tính thấm thành mạch và gây xuất tiết dịch viêm

IV PHÂN LOẠI

4.1 Phân loại theo bệnh nguyên

4.1.1.Tại phổi- màng phổi

- Nhiễm trùng : Thường thứ phát sau các thương tổn phổi (viêm phổi, viêm màng phổi, abcès phổi vỡ vào xoang màng phổi, ung thư phổi hoại tử hoặc bội nhiễm ) hoặc từ các cơ quan lân cận (gan, màng tim, trung thất)

- Siêu vi : Nguyên phát hay thứ phát

Ung thư : Phế quản, phổi, màng phổi tiên phát hay do di căn, Bệnh BBS (Besnier -Boeck - Schaumann)

- Ký sinh trùng : Thường gặp do amíp (do ápxe gan, ápxe dưới cơ hoành vỡ vào xoang màng phổi), sán lá

- Thương tổn ống ngực vỡ vào màng phổi gây TDMP dưỡng trấp (chylothorax).

- Dị ứng, Hodgkin giai đoạn nặng, bệnh tạo keo

- Chấn thương ngực, phẩu thuật lồng ngực, tai biến chọc dò màng phổi

- Không rõ nguyên nhân

4.1.2 Ngoài phổi-màng phổi

Thường gặp là dịch thấm do các bệnh lý ở tim (suy tim), gan (xơ gan), thận (hội chứng thận hư, suy thận), suy dinh dưỡng Hoặc u nang buồng trứng (hội chứng Demons Meigs), bệnh

tự miễn, bệnh tạo keo, viêm tụy cấp

Ở đây chỉ nhấn mạnh đến nguyên nhân do vi khuẩn sinh mủ, thường gặp là phế cầu, liên cầu, tụ cầu vàng E.Coli, Klebsilla pneumoniae, Actinomyces, trực khuẩn mủ xanh, nếu có mùi thối là do hoặc phối hợp với các loại yếm khí

Các thương tổn có thể nguyên phát tại màng phổi nhưng thường là thứ phát sau các thương tổn phổi, màng tim, hoặc từ các cơ quan khác như gan, trung thất, abcès dưới cơ hoành hoặc từ đường máu đến (nhiễm trùng huyết) hoặc trên một cơ địa thương tổn phổi có sẳn (lao, ung thư ) rồi bội nhiễm hoặc tràn dịch sau tràn khí màng phổi

4.2 Theo màu sắc và tính chất dịch

- Dịch thấm (exudate)

- Dịch tiết (Transudate)

Bảng 1 : Phân loại TDMP theo tính chất dịch

Protein > 30g/lit Protein < 30g/lit

Phản ứng Rivalta ( + ) Phản ứng Rivalta ( - )

tỷ lệ LDH DMP/HT > 0,6 tỷ lệ LDH DMP/HT < 0,6

Porotein DMP/HT > 0,5 Porotein DMP/HT < 0,5

Tỷ lệ Bilirubin dịch màng phổi / huyết

thanh ³ 0,6

Tỷ lệ Bilirubin dịch màng phổi / huyết thanh < 0,6

Tế bào: Nhiều tế bào( > 1000/ml ) Tế bào: ít tế bào ( < 500/ ml )

- Dịch trong (Clear liquid) Gồm các TDMP không phải mủ (kể cả dịch huyết thanh máu

và dịch máu)

- Dịch đục do có mủ hoặc đường chấp

4.3 Theo hình thái tế bào học

- TDMP tăng Neutro: khi N/ dịch màng phổi > 50%

- TDMP tăng Lympho: khi L/ dịch màng phổi > 75%

- TDMP tăng Eosin: khi E/ dịch màng phổi > 10%

- Tràn dịch máu: khi hồng cầu ≥ 100.000/ml dịch

- Tràn dịch thanh tơ (sero-Fibrin > 0,5g/lít Protein > 30g/lít, phản ứng Rivalta (+), LDH

> 200UI, tỷ trọng > 1015, có nhiều thành phần tế bào và lượng BC có nhân> 100/ml

- Dịch dưỡng chấp: Lipid dịch màng phổi > 5g/l, Protein 30-40g/lit, có mỡ trung tính, tỷ trọng: 1020-1030

- Tràn dịch dạng dưỡng chấp: Lipid dịch màng phổi rất ít, Cholesterol 2-3g/lit (còn gọi tràn dịch Cholesterol)

4.4 Theo vị trí

- TDMP tự do: dịch ở khoang màng phổi lớn, di chuyển tự do, không bị đóng khoang đóng ngăn

- TDMP khu trú: dịch màng phổi bị khu trú tại một vị trí nào đó của khoang màng phổi: TDMP rãnh liên thuỳ (bé hoặc lớn); TDMP thể vòm hoành, thể trung thất, TDMP khu trú ở thành ngực

4.5 Theo tiến triển

- Tràn dịch màng phổi cấp tính

- Tràn dịch màng phổi mạn tính Dịch tồn tạ i≥ 2 tháng

V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

5.1 Thể tự do: Gồm có 2 hội chứng

- Hội chứng nhiễm trùng cấp

Với sốt cao dao động, thể trạng gầy sút, biếng ăn, vẻ mặt hốc hác, lưỡi bẩn, nước tiểu ít

và sẫm màu, số lượng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng, VS tăng

- Hội chứng tràn dịch màng phổi

+ Đau xóc ngực dữ dội, tăng lên khi ho hay thở sâu hoặc thay đổi tư thế Nếu tràn dịch từ từ thì ít đau hơn

+ Ho: thường là ho khan, nếu kèm thương tổn phổi thì đôi khi có đàm trong hoặc đàm có mủ, ho khi thay đổi tư thế

+ Khó thở: Tùy theo số lượng dịch, tốc độ tràn dịch, có khó thở nhanh, khó thở một phần do sốt cao và đau

+ Nhìn thấy lồng ngực bên thương tổn gồ cao, gian sườn giãn, da vùng thương tổn có sưng đỏ, phù nề và có thể có tuần hoàn bàng hệ Sờ thấy rung thanh giảm, ấn kẽ liên sườn rất đau, gõ đục, và âm phế bào giảm hay mất, nếu dịch ít có thể nghe được tiếng

cọ màng phổi

- Nếu TDMP quá nhiều, nhất là tràn dịch bên trái đẩy tim qua phải có thể gây suy hô hấp cấp (khó thở nhiều, vã mồ hôi, tím môi và đầu chi, nhịp tim nhanh, huyết áp giảm)

- Cận lâm sàng:

+ Xquang và siêu âm cho biết có tràn dịch Xquang thường cho thấy đường cong Damoiseau, nếu có kèm tràn khí thì mức dịch nằm ngang, nếu dịch ít thì chỉ có tù góc sườn hoành

+ Chọc dò màng phổi thấy có dịch mủ đục, nhiều bạch cầu đa nhân, tế bào nội

mô nhiều, protein cao, Rivalta (+), soi tươi, cấy và làm kháng sinh đồ tìm thấy vi khuẩn sinh bệnh

Lưu ý khi khám xét phải hỏi bệnh sử thật kỹ, khám toàn thân và các cơ quan lân cận để tìm tiêu điểm nhiễm trùng tiên phát hay thứ phát

5.2 Thể khu trú

Thường gặp TDMP ở cạnh vùng phổi bị thương tổn, bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng cấp, nhưng tràn dịch thì khó xác định bằng lâm sàng, mà chỉ dựa vào Xquang, siêu âm và chọc

dò Người ta chia ra: tràn dịch thể trung thất, thể hoành, thể nách, thể rãnh liên thùy, thể có vách ngăn

VI CẬN LÂM SÀNG

6.1 Các xét nghiệm tế bào dịch màng phổi (DMP)

- Xét nghiệm tìm tế bào ác tính trong DMP: TDMP ác tính do ung thư màng phổi nguyên phát còn gọi là u trung biểu mô màng phổi ác tính, hoặc do ung thư phế quản và các loại ung thư khác ngoài cơ quan hô hấp di căn vào màng phổi

- Xét nghiệm tế bào bạch cầu trong DMP gợi ý chẩn đoán nguyên nhân nhiễm khuẩn: Lympho tăng thường gặp do lao, thường tăng > 70-90% Tìm thấy tế bào Neutro thoái hóa, hoặc N DMP tăng cao thường là do vi khuẩn gây tràn dịch mủ màng phổi Eosin tăng cao trong DMP thường không đặc hiệu cho một nguyên nhân nào, thường tăng trong tràn máu và TDMP do ký sinh trùng

6.2 Các xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi (DMP)

- Glucose DMP giảm thấp < 0,6g/l phù hợp với TDMP do lao, sán lá phổi Glucose tăng > 0,8g/lít gặp trong tràn dịch ung thư

- Amylase và lipase DMP tăng > 1000 UI thường TDMP do viêm tụy cấp

- Triglycerid DMP tăng >110mg/dl và > 2 lần trong huyết thanh, cholesterol dao động từ

50->200mg/dl thì là tràn dịch dưỡng chấp

- Acid hyaluronic DMP > 15mg/l thường gợi ý đến u trung biểu mô màng phổii ác tính

- ADA ( adenosin deaminaza ) tăng >50UI/L đa số nguyên nhân TDMP là do lao

- LDH tăng > 550 UI thường gặp trong TDMP do lao, viêm phổi cấp có phản ứng TDMP.

- Khi pH axit và PCO 2 DMP tăng thì gợi ý đến lao Nếu pH kiềm và PCO 2 bình thường thì ít nghĩ lao Người lớn tuổi (> 50) TDMP mạn tính, có pH DMP kiềm và PCO 2 bình thường thì gợi ý đến ung thư

6.3 Xét nghiệm vi sinh

- Soi tìm AFB (tỷ lệ dương tính khoảng 10%) Nuôi cấy tìm BK trong dịch màng phổi ở môi trường đặc Lowenstein, môi trường lỏng như hệ thống MGIT, Bactex cho kết quả nhanh

- Phản ứng PCR (polymerase chain reaction) chẩn đoán lao có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

- Xét nghiệm nuôi cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn: phế cầu, tụ cầu nấm, ký sinh trùng

- Nuôi cấy: cấy dịch màng phổi, đặc biệt cấy mảnh sinh thiết màng phổi trên thực tế đã chứng minh khả năng phát hiện vi khuẩn tăng hơn từ 2-3 lần trong TDMP do lao (Tiukhơtin N.S.,1984) Tuy nhiên, kết quả nuôi cấy tìm được vi khuẩn gây bệnh thường không cao

6.4 Các xét nghiệm về miễn dịch

- Tìm yếu tố dạng thấp RF: Trong các nguyên nhân viêm màng phổi do thấp, trong thấp khớp (RA-rheumatoid arthrit)

- Tìm kháng thể kháng nhân ANA, anti-ds DNA trong bệnh lupus ban đỏ

- Điện di miễn dịch để xác định các kháng nguyên của vi khuẩn (Light R.W 2007)

6.5 Xét nghiệm mô bệnh học

- Sinh thiết màng phổi (STMP): Có 2 phương pháp: STMP kín (sinh thiết mù, sinh thiết qua da)

và STMP mở (sinh thiết trong phẫu thuật mở lồng ngực) Nguyên tắc: vô trùng.

+ STMP kín: có nhiều loại kim dùng để STMP, loại thông dụng nhất là kim Cope và Abrams; kim Castelain Kim Castelain là loại kim sinh thiết được các nhà khoa học đánh giá cao

vì ưu điểm với đường kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy được nhiều bệnh phẩm từ một vị trí chọc qua thành ngực Hiệu quả của STMP với TDMP do lao đạt từ 57-90% trung bình là 75%

+ STMP mở: phải mở lồng ngực bệnh nhân để STMP Phương pháp này nguy hiểm và nhiều biến chứng nên hiện nay rất ít sử dụng.

- Nội soi màng phổi: được tiến hành trong phòng mổ, cho phép chúng ta sinh thiết màng phổi tại những nơi có tổn thương dưới sự quan sát trực tiếp bằng mắt hoặc qua màn hình, do vậy giúp nâng cao giá trị của chẩn đoán mô bệnh học.

6.6 Xquang: Vùng TDMP mờ đậm, đồng đều, bờ rõ, không có hiện tượng co kéo Cần chụp thẳng, chụp

nghiêng, chụp CTscan, chụp bơm hơi sau khi hút dịch màng phổi, chụp sau khi bơm hơi ổ bụng để tách

cơ hoành trong trường hợp nghi TDMP hoành mà không có điều kiện chụp CTscan.

- Tràn dịch màng phổi tự do: TDMP ít nếu thấy góc sườn hoành tù TDMP trung bình thấy hình

mờ đều 2/3 phế trường, cớ thể thấy đường cong Damoiseau: đường cong mà phía lõm quay lên trên TDMP nhiều: mờ đều một bên phổi Nếu bên phải thì đẩy tim sang bên trái, nếu tràn dịch bên trái thì đẩy túi hơi dạ dày xuống dưới.

- Tràn dịch khu trú:

+ Tràn dịch trên cơ hoành: bơm hơi ổ bụng để tách cơ hoành.

+ Tràn dịch vùng nách: thấy một vùng mờ đều thường là hình thoi nằm sát vùng nách + Tràn dịch màng phổi trung thất: bóng trung thất rộng không đối xứng, một dải mờ phía trung thất mà ở giữa bị thắt lại, hoặc một đám mờ hình tam giác cạnh trung thất phía dưới.

+ Tràn dịch có vách ngăn: có hình mờ xếp theo dọc vùng nách.

+ Tràn dịch rãnh liên thuỳ: Chụp thẳng: hình mờ treo lơ lửng Chụp nghiêng: có hình thoi hoặc hình cái vợt, hoặc hình tròn (giả u).

VII CHẨN ĐOÁN

7.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán TDMP thường không khó đối với thể tự do, dựa vào lâm sàng, X.quang và quyết định chẩn đoán là chọc dò có dịch, với thể khu trú Xquang, và siêu âm là quan trọng vì lâm sàng khó xác định

7.2 Chẩn đoán nguyên nhân

Dựa vào màu sắc,sinh hóa, tế bào học và mùi hôi của dịch màng phổi và quan trọng nhất

là cấy dịch màng phổi và làm kháng sinh đồ

7.3 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phổi không điển hình: Dựa vào lâm sàng, Xquang và chọc dò không có dịch

- Dày dính màng phổi: Khoảng gian sườn hẹp, Xquang có dấu dày dính

- Xẹp phổi: Khoảng gian sườn hẹp film phổi có mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài, chọc dò không có dịch

- Áp xe dưới cơ hoành: Đẩy cơ hoành lên cao, phải dựa vào Xquang và siêu âm

- Thiểu sản phổi (aplasie): Bẩm sinh, một bên phổi không phát triển từ khi còn là bào thai Chụp phế quản có cản quang chỉ thấy phế quản gốc và không có nhu mô phổi

- Viêm màng ngoài tim: Nhất là tràn dịch màng phổi trung thất dưới bên trái rất khó nhận định nhưng tiếng tim vẫn rõ và dựa vào điện tâm đồ

VIII BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG

Tùy theo nguyên nhân

1 Biến chứng

Vỡ vào phổi, phế quản gây áp xe phổi - khái mủ

Dò ra thành ngực

Tràn khí thứ phát hay phối hợp

Tràn dịch màng ngoài tim

Nhiễm trùng huyết

2 Di chứng

2.1 Nếu điều trị sớm, đúng thì bệnh sẽ khỏi nhưng để lại dày dính màng phổi, có khi có vách hóa màng phổi

2.2 Nếu điều trị không đúng hay điều trị trễ thì sẽ tồn tại ổ mũ cặn trong màng phổi làm nhiễm trùng kéo dài, gây xẹp phổi, suy hô hấp

2.3 Tùy theo nguyên nhân gây bệnh và đáp ứng điều trị và phương pháp điều trị

VIII ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc là sớm, mạnh, đủ liệu trình, phối hợp, và theo dõi diễn tiến điều trị

8.1 Điều trị nội khoa

- Điều trị nguyên nhân: kháng sinh bằng đường toàn thân và tại chỗ vào màng phổi.

* Kháng sinh đường toàn thân: Nên phối hợp ít nhất 2 kháng sinh diệt khuẩn bằng đường tiêm

bắp hay tĩnh mạch trong các trường hợp nặng, có nguy cơ kháng thuốc cao

+ Do phế cầu, liên cầu:

Pénicilline G 1-3 triệu UI/6 giờ tiêm bắp, có thể phối hợp với Gentamycine 3-4 mg/kg/24 giờ chia 3, nếu dị ứng Pénicillin thì dùng: Erythromycin 1500-2000 mg/ngày chia 3 /Roxycillin 150 mgx 3v/ngày

+ Do tụ cầu vàng: Hầu hết tụ cầu vàng đề kháng với Pénicillin; nên dùng

Cefalosporine II: (Ceclor, Keflor ) 3-6 g/ngày chia 3 TB/TM hoặc Cefalosporine III (Cefomic, cefobis, claforan, Rocéphin ) liều như trên + aminoside như

Amiklin 1 - 2 g/ngày tiêm bắp (TB) /Gentamycine Hoặc là dùng Vancomycine 30-60 mg/kg/ngày TB/TM phối hợp các loại kể trên

+ Do Klebsiella pneu (Friedlander) Dùng nhóm aminoside như

Amiklin1 - 2 g/ngày tiêm bắp hay Gentamycine và/hay là Cefalosporine III liều 3-6 g/24 giờ chia 3 lần TB /TM

Tobramycine 3-5 mg/kg/24 giờ TB/ TM

+ Do vi khuẩn kỵ khí:

Pénicillin G: liều 4- 12 triệu đơn vị/ngày TB/TM chia 4 lần phối hợp với Metronidazole 250 mg x 4-8 viên/ngày và thêm Gentamycine nếu cần, hoặc

Clindamycin (Dalacin C) 300-450 mg x 4 lần/ngày hoặc Cefalosporine III liều như trên

+ Do Pseudomonas: Dùng

Cefalosporine III phối hợp Gentamycine hay Kanamycine hoặc dùng Carbenicilline 70 mg/kg/8 giờ TB/ TM phối hợp 1 aminoside

Nếu không tìm thấy vi khuẩn thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, yếu tố dịch tể, kinh nghiệm thầy thuốc

* Kháng sinh vào màng phổi: Thực hiện sau khi chọc dò tháo dịch màng phổi, súc rữa màng

phổi bằng dung dịch muối sinh lý, đưa kháng sinh vào màng phổi, có chỉ định nhất là trong trường hợp màng phổi dày kháng sinh không thể ngấm vào được

Kháng sinh chỉ định đưa vào màng phổi thường là nhóm βLactamin, Gentamycin Lactamin, Gentamycin

- Điều trị triệu chứng

+ Giảm đau và hạ sốt: Paracetamol 500 mg x 3 - 4 lần/ngày, hoặc Acetaminophene, Diantalvic Nếu đau nhiều có thể dùng loại Efferalgan - Codein

2 -3 viên/ngày

+ Nếu khó thở nhiều tháo bớt dịch, không quá 500 ml/lần Hoặc thở oxy qua sonde mũi

+ Chống dày dính màng phổi : Prednisone 5 mg x 6 -10 viên/ ngày chia 2 lần hoặc Hydrocortisone, Depersolone bơm vào màng phổi 1-2 ngày 1 lần

- Điều trị hỗ trợ

+ Nghĩ ngơi tại giường giai đoạn bệnh tiến triển

+ Ăn nhẹ, dể tiêu, nhiều đạm, đủ calo và vitamin nhóm B,C

+ Bù nước và điện giải đủ, nhất là có sốt cao, lấy dịch màng phổi nhiều

8.2 Điều trị ngoại khoa

- Dẫn lưu màng phổi tối thiểu, súc rửa màng phổi và đưa kháng sinh vào màng phổi nhất

là trường hợp mủ quá đặc

- Bóc tách màng phổi khi có dày dính, tạo vách, kén

Bệnh được xem là khỏi khi toàn trạng khỏe, ăn ngon, không sốt,hết triệu chứng thục thể,

X quang và chọc dò không có dịch, xét nghiệm về máu trở về bình thường

IX DỰ PHÒNG

Phát hiện và điều trị sớm các nhiễm trùng ở đường hô hấp trên, ở phế quản phổi, nhất là các bệnh nhân có cơ địa xấu, mắc bệnh mạn tính

Phải điều trị sớm, mạnh, đầy đủ và theo dõi sát các bệnh nhân viêm màng phổi để có hướng giải quyết tốt, đề phòng biến chứng