ĐẶC điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG của TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI KHÔNG rõ NGUYÊN NHÂN

1.2.2 Chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi Thực tế, chẩn đoán xác định TDMP không quá khó khăn, song chẩnđoán nguyên nhân gây TDMP mới là điều gây nhiều phiền phức nhất

TRẦN THỊ MỸ HẠNH

§Æc ®iÓm l©m sµng vµ cËn l©m sµng cña trµn dÞch mµng phæi kh«ng râ nguyªn nh©n

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2011-2017

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS TRẦN HOÀNG THÀNH

HÀ NỘI - 2017LỜI CẢM ƠN

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Nội Trường Đại Học YHà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập vàhoàn thành khóa luận.

PGS.TS Trần Hoàng Thành, người Thầy trực tiếp hướng dẫn, dày

công chỉ bảo, cho em những bài học sâu sắc về đạo lý làm người và tạo mọiđiều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thànhkhóa luận này

GS.TS Ngô Quý Châu, PGS.TS Vũ Văn Giáp đã giúp đỡ và tạo điều

kiện để em có thể hoàn thành được khóa luận tốt nghiệp

Cám ơn các nhân viên tại Trung tâm Hô hấp, các anh chị tại Phòng lưutrữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Bạch Mai đã chỉ bảo, hướng dẫn, giúp đỡ em rấtnhiều trong quá trình thu thập, số liệu và hoàn thành khóa luận này

Em xin cám ơn các anh chị nhân viên thư viện trường Đại học Y Hà Nội đãtạo mọi điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình tìm kiếm và tham khảo tài liệu.Xin chân thành cám ơn bố mẹ, người thân, bạn bè những người đã luônbên cạnh em động viên, cổ vũ và giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập vàhoàn thành khóa luận này

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 25 tháng5 năm 2017

Trần Thị Mỹ Hạnh

LỜI CAM ĐOAN

trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.

Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2017

Trần Thị Mỹ Hạnh

STMP : Sinh thiết màng phổi

TDMP : Tràn dịch màng phổi

XQ : X-quang

1.1 Tổng quan về màng phổi và tràn dịch màng phổi 3

1.1.1 Giải phẫu học màng phổi 3

1.1.2 Mô học màng phổi 4

1.1.3 Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổi 4

1.1.4 Sinh lý học màng phổi 5

1.2 Tổng quan về các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi 7

1.2.1 Chẩn đoán hội chứng tràn dịch màng phổi 8

1.2.2 Chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi 11

1.3 Tổng quan về tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân 14

1.3.1 Định nghĩa tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân 14

1.3.2 Tình hình nghiên cứu về tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân .16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 18

2.2 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 18

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nhóm nghiên cứu 18

2.2.3 Tiêu chuẩn phân loại dịch thấm dịch tiết 18

2.3 Phương pháp nghiên cứu 18

2.4 Xử lý số liệu 20

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Tỉ lệ BN TDMP không rõ nguyên nhân 21

3.2 Tỉ lệ TDMP dịch thấm và dịch tiết 21

3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tràn dịch màng phổi dịch tiết 22

3.3.1 Đặc điểm lâm sàng tràn dịch màng phổi dịch tiết 22

3.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng của TDMP dịch thấm 34

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 35

4.1 Đặc điểm về tỉ lệ TDMP chưa rõ nguyên nhân 35

4.2 Tỉ lệ TDMP dịch thấm và dịch tiết trong nghiên cứu 36

4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP không rõ nguyên nhân 36

4.3.1 Đặc điểm lâm sàng 36

4.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 41

KẾT LUẬN 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi 22

Bảng 3.2: Thời gian khởi phát triệu chứng tới khi khám bệnh 23

Bảng 3.3: Tiền sử bệnh lý 24

Bảng 3.4: Triệu chứng toàn thân 26

Bảng 3.5 : Triệu chứng cơ năng và thực thể tại hệ hô hấp 26

Bảng 3.6: Vị trí tràn dịch và tổn thương trên siêu âm màng phổi 27

Bảng 3.7: Tràn dịch các màng khác ngoài TDMP 28

Bảng 3.8: Tổn thương phối hợp trên XQ và CLVT 29

Bảng 3.9: Phản ứng rivalta DMP và nồng độ protein DMP 30

Bảng 3.10: Đặc điểm sinh thiết màng phổi 32

Bảng 3.11: Tổn thương mô bệnh học trên sinh thiết màng phổi 32

Bảng 3.12 Kết quả xét nghiệm máu 33

Biểu đồ 3.2: Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính 23

Biểu đồ 3.3: Lý do vào viện 25

Biểu đồ 3.4: Lượng dịch KMP trên X-quang 28

Biểu đồ 3.5: Màu sắc dịch màng phổi 30

Biểu đồ 3.6: Đặc điểm tế bào học dịch màng phổi 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch bất thường trongkhoang màng phổi Đây cũng một hội chứng bệnh thường gặp trên lâm sàng.Chẩn đoán TDMP dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (Xquang, siêu âm, chọchút dịch) không khó, song chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP không phải lúcnào cũng dễ dàng Vì vậy khai thác bệnh sử chi tiết bao gồm tiền sử yếu tốnguy cơ, tiền sử dùng thuốc, khám lâm sàng tỉ mỉ cùng các cận lâm sàng kháclà chìa khóa để tìm ra căn nguyên gây TDMP

Các nguyên nhân hàng đầu gây TDMP bao gồm: do lao, ung thư,viêm phổi, suy tim, điều này đúng ở cả các nước phát triển và đang phát triểntuy tỉ lệ của từng căn nguyên không hằng định Song bên cạnh đó, tỉ lệ TDMPchưa rõ nguyên nhân còn chiếm tỉ lệ không nhỏ 5- 30% tổng số [1]

Theo Ngô Quý Châu và cộng sự, trong 3606 bệnh nhân điều trị nộitrú tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 tới năm 2000, có

548 BN TDMP với 116 BN được chẩn đoán TDMP chưa rõ nguyên nhân,chiếm tỉ lệ 21,2 % [2] Năm 2007, nghiên cứu của Trịnh Thị Hương cho kếtquả 36/284 BN TDMP chưa rõ nguyên nhân với tỉ lệ 12,7% [3]

Có nhiều phương pháp chẩn đoán xác định căn nguyên như: vi sinhhọc, sinh hóa DMP, mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi Các phươngpháp này ngày càng được ứng dụng rộng rãi tuy nhiên mỗi phương pháp chỉ

có tỉ lệ thành công nhất định, do đó tỉ lệ các trường hợp không chẩn đoánđược nguyên nhân còn cao

Các nghiên cứu về TDMP nói chung có số lượng khá lớn, tuy nhiênchưa có nhiều nghiên cứu về TDMP không rõ nguyên nhân Vì vậy, chúng tôi

thực hiện đề tài “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng

phổi không rõ nguyên nhân” với 2 mục đích:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân.

2 Nhận xét đặc điểm cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về màng phổi và tràn dịch màng phổi

1.1.1 Giải phẫu học màng phổi

Màng phổi (MP) là bao thanh mạc bao bọc quanh phổi, gồm 2 lá: láthành và lá tạng áp sát nhau, có thể dễ dàng trượt lên nhau khi hít vào và thở

ra Giữa lá thành và lá tạng là một khoang ảo gọi là khoang MP

Lá tạng

Lá tạng bao phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ ở rốn phổi Ở rốn phổi,lá tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới(tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào các kheliên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặtphổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành

Lá thành

Lá thành bao phủ mặt trong của thành ngực, cơ hoành, trung thất và liêntiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác đi từ rốn phổi tới cơhoành Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi tạo nêncác túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trungthất sau, góc hoành trung thất

Khoang màng phổi

Khoang MP: Nằm giữa lá thành và lá tạng MP, là một khoang ảo Láthành và lá tạng của MP áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng lúchít vào hay thở ra do có một lớp dịch mỏng khoảng 7- 14 ml.[4]

Bình thường khoang MP có áp lực âm (-7 đến - 4mmHg), nhưng vì mộtlý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang MP, nhu mô phổi sẽ bị xẹp lại Dolá tạng bao phủ nhu mô phổi tới tận các rãnh liên thùy nên từng thùy riêng

biệt có thể xẹp tuỳ theo mức độ Nếu mức độ nặng, nhu mô phổi sẽ bị xẹphoàn toàn và co rúm về phía rốn phổi.

1.1.2 Mô học màng phổi

MP là một màng liên kết, có cấu trúc gồm 5 lớp như sau:

 Lớp trung sản (mesothelium) là những tế bào hình đài liên kết chặt chẽvới nhau (ung thư MP nguyên phát xảy ra ở lớp này)

 Lớp liên kết trung sản: lớp này ở lá thành có những khoang có tác dụnglưu thông hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung sản

 Lớp xơ chun nông

 Lớp liên kết dưới MP, lớp này có nhiều mạch máu và bạch mạch

 Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp vớithành ngực ở lá thành [5]

1.1.3 Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổi

MP thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra từ độngmạch liên sườn, động mạch vú trong và động mạch hoành MP tạng đượcnuôi dưỡng bằng hệ thống các mao mạch của động mạch phổi

Bạch huyết của MP thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất dướiqua hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong Mạng lưới bạch huyết của MPtạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch liên sườn

Do hệ thống cấp máu và mạng lưới bạch huyết phong phú của MP,những khối u ở vị trí lân cận như ung thư phổi, ung thư vú có thể dễ dàng dicăn MP gây TDMP ác tính thứ phát

Chỉ MP lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác tách ra từ các dâythần kinh liên sườn Trong bệnh lý MP sẽ kích thích vào đầu các dây thầnkinh cảm giác ở đây gây triệu chứng đau trên lâm sàng

1.1.4 Sinh lý học màng phổi

MP bình thường dày khoảng 10 đến 20µm, giữ vai trò quan trọng trongsinh lý hô hấp, là nơi trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào Nó tham gia vàocác phản ứng viêm, miễn dịch để đáp ứng lại sự tấn công của môi trường bênngoài cũng như bên trong

Dịch MP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành.Thể tích dịch MP sinh lý là 7 - 14 mL Nồng độ protein trong dịch MP sinh lýxấp xỉ khoảng l - 2g/dL.[5]

Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang MP chủ yếu do

MP thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thông với khoang MP Bình thườngquá trình bài tiết dịch và tái hấp thu dịch ở MP được cân bằng để đảm bảo cânbằng động thể tích và thành phần dịch MP Bạch huyết của màng phổi thành

có vai trò chính trong hấp thu dịch màng phổi và các hạt có kích thước bằnghồng cầu vào trong hệ tuần hoàn Khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết

ở màng phổi thay đổi từ vài chục mL cho đến 600mL trong 24 giờ [1]

Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu dịch MP, sự cản trởlưu thông của hệ bạch huyết MP sẽ gây TDMP.[5] [6]

1.1.5 Cơ chế gây tràn dịch màng phổi

Cơ chế gây tràn dịch màng phổi bao gồm: [4]

 Tăng tính thấm mao mạch

 Giảm áp lực keo huyết tương

 Tăng áp lực thủy tĩnh của mạch máu

 Cản trở lưu thông của hệ bạch mạch

Khi có dịch trong khoang màng phổi, người ta chia ra thành dịch thấmvà dịch tiết với các đặc điểm sau:

Bảng 2.1: Phân loại tràn dịch màng phổi

Glucose Tương tự máu Thấp hơn máu

nhiễm khuẩn )

Theo Light và CS (1998) dịch MP là dịch tiết khi có ít nhất một trongcác tiêu chuẩn sau:[7]

 Tỉ lệ Protein dịch màng phổi / Protein huyết thanh lớn hơn 0,5

 Tỉ lệ LDH dịch màng phổi / LDH huyết thanh lớn hơn 0,6

 LDH dịch màng phổi lớn hơn 2/3 giới hạn LDH huyết thanh bìnhthường

Dịch tiết chủ yếu do tăng tính thấm của mao mạch MP, do giảm dẫn lưucủa hệ bạch mạch hoặc cả hai

Dịch thấm chủ yếu do tăng áp lực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạchngoại biên và tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lực khoang

MP thấp

1.2 Tổng quan về các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi là một hội chứng thường gặp trên lâm sàng vớinguyên nhân rất đa dạng và phong phú, có thể do nguyên nhân tại phổi, tại

màng phổi và ngoài phổi Do đó, khai thác bệnh sử chi tiết bao gồm tiền sửdùng thuốc, khám lâm sàng tỉ mỉ và các xét nghiệm là cần thiết để tìm ranguyên nhân gây bệnh từ đó có hướng xử trí đúng đắn Trước một trường hợptràn dịch màng phổi, yêu cầu tiên quyết cần đặt ra đó là dịch thấm hay dịchtiết, lành tính hay ác tính, nếu là ác tính là nguyên phát hay thứ phát Trong

đó, tràn dịch tiết màng phổi thường ngụ ý là có một quá trình bệnh lý tác độngtrực tiếp tới màng phổi khiến cho màng phổi và/hoặc hệ thống mạch máu phổi

bị tổn hại Tràn dịch thấm màng phổi xảy ra khi bản thân màng phổi hoàntoàn bình thường nhưng do một bệnh lý ở ngoài tác động tới áp lực thủy tĩnhvà hoặc áp lực keo với hậu quả làm tăng hình thành dịch màng phổi hoặc làmgiảm hấp thu dịch màng phổi.[9]

Chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi còn nhiều khó khăn dùnhiều phương tiện chẩn đoán mới đã ra đời, song tỉ lệ tràn dịch màng phổichưa rõ nguyên nhân còn dao động từ 5- 30% theo từng nghiên cứu

Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi bao gồm: [4] [1] [10]

 Dịch thấm:

 Suy tim, viêm màng ngoài tim co thắt

 Xơ gan cổ trướng

 Suy thận mạn, hội chứng thận hư

 Suy dinh dưỡng

 Lao màng phổi

 Ung thư màng phổi nguyên phát và thứ phát

 Viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn

 Nhồi máu phổi

 Bệnh sarcoidosis

 Bệnh bụi phổi do tiếp xúc với amian

 Nguyên nhân ngoài phổi

 Viêm tụy cấp, u nang giả tụy

 U nang buồng trứng ( hội chứng Demon-Meigs)

 Áp xe gan, áp xe dưới hoành

 Thấp khớp cấp

 Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh tự miễn

 Bệnh Hodgkin

 Sau nhồi máu cơ tim ( hội chứng Dressler)

 Do thuốc: Amiodaron, nitrofurantoin, phenytoin, penicillamin Nhìn chung, các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi thường gặp nhấtbao gồm: do ung thư, do lao, do viêm phổi, tim mạch Thứ tự thường gặp củacác tình trạng bệnh lý trên thay đổi theo từng nghiên cứu với từng khu vực địalý khác nhau Nhìn chung, ở các nước phát triển, căn nguyên do tim mạch,ung thư đứng hàng đầu [11], còn ở các nước đang phát triển như Việt Nam,căn nguyên do lao thường cao nhất [3] [12] [13]

1.2.1 Chẩn đoán hội chứng tràn dịch màng phổi

 Lâm sàng

Triệu chứng toàn thân: có thể có hoặc không, có thể là các biểu hiện

không đặc hiệu như gầy sút, mệt mỏi, suy kiệt, sốt kéo dài cũng có thể làtriệu chứng của bệnh nguyên gây TDMP, ví dụ như:

 Phù trong hội chứng thận hư, suy tim, suy dinh dưỡng

 Hạch ngoại biên to trong các các bệnh của hệ thống hạch hayung thư

 Vàng da, vàng mắt trong xơ gan

 Tóc rụng, ban cánh bướm, đau khớp trong lupus ban đỏ hệ thống

Triệu chứng cơ năng:

Đau ngực : có thể ở mức độ vừa phải hoặc rất nhiều, phụ thuộc vàolượng dịch trong khoang màng phổi và bệnh nguyên gây tràn dịch màng phổi.Đau ngực thường tăng lên khi hít sâu

Khó thở: là biểu hiện lâm sàng thường gặp, có thể xảy ra khi lượngdịch ít trong viêm màng phổi song thông thường triệu chứng này xuất hiệnkhi lượng dịch trong KMP nhiều, gây đè đẩy các cơ quan trung thất sang đốidiện Khó thở cũng có thể liên quan tới các bệnh lý của tim, phổi

Ho: thường liên quan tới tình trạng xẹp phổi, hay gặp ho khan, ho khithay đổi tư thế

Triệu chứng thực thể

Lồng ngực có thể thấy vồng lên, giãn to và mất tính đối xứng ( dấu hiệuHoover) trong tràn dịch màng phổi một bên, khoang gian sườn giãn rộng,lồng ngực kém di động theo nhịp thở

Hội chứng ba giảm: bao gồm gõ đục, rung thanh giảm, rì rào phế nanggiảm được coi là kinh điển trong TDMP, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi

Diễn biến lâm sàng

Thông thường TDMP do lao tiến triển chậm, từ từ gây xơ hóa màngphổi, dịch tái lập chậm, thường chỉ cần chọc hút vài ba lần là hết dịch Ngượclại TDMP do ung thư thường nhiều, tái lập nhanh, do đó cần chọc hút dịchnhiều lần TDMP do viêm phổi chỉ tràn dịch mức độ ít, thường tự hết mà ítkhi cần phải chọc tháo

 Cận lâm sàng

Xquang tim phổi: có giá trị trong chẩn đoán xác định TDMP, song hạn

chế trong việc xác định nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi Hình ảnh điểnhình trên phim chụp Xquang tim phổi thẳng của TDMP thể tự do bao gồm: tù

góc sườn hoành, đường cong Damoiseau, mờ hoàn toàn một bên phổi kèm đèđẩy các cơ quan trung thất sang đối diện Mức độ TDMP theo Chrétien J và

Siêu âm màng phổi: xác định TDMP, dịch tự do hay khu trú, dày màng

phổi, tình trạng vách hóa Ngoài ra, siêu âm MP còn giúp định hướng chọcDMP, STMP Ưu điểm của siêu âm so với XQ ngực là phát hiện được TDMPvới số lượng dịch ít hơn Cũng giống như Xquang tim phổi, siêu âm không cónhiều giá trị trong chẩn đoán căn nguyên gây TDMP Song dựa vào tính chấtcủa dịch trên siêu âm có thể định hướng nguyên nhân Hình ảnh siêu âm đồngnhất có thể gặp trong TDMP thah tơ và TDMP dưỡng chấp Hình ảnh siêu âmkhông đồng nhất có thể biểu hiện TDMP vách hóa hay gặp trong TDMP mạnhoặc do viêm Hình ảnh siêu âm thành từng đám có thể gợi ý TDMP máu hay

mủ đang tổ chức hóa

CLVT lồng ngực: cho phép phát hiện các thương tổn nhỏ, ở giai đoạn

sớm hơn chụp X-quang, có giá trị trong các trường hợp TDMP ít, khu trú.Giúp đánh giá tình trạng hạch trung thất, nhu mô phổi, màng phổi, tình trạng

di căn CLVT đặc biệt giá trị trong trường hợp ung thư phế quản phổi di căn

MP Ngoài ra, CLVT còn hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán khác như sinh thiếtxuyên thành ngực, sinh thiết màng phổi (STMP)

 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định TDMP dựa vào:

 Lâm sàng: hội chứng ba giảm.

 Xquang tim phổi thẳng, siêu âm màng phổi, CLVT phổi có hìnhảnh dịch

 Chọc dò màng phổi có dịch

1.2.2 Chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi

Thực tế, chẩn đoán xác định TDMP không quá khó khăn, song chẩnđoán nguyên nhân gây TDMP mới là điều gây nhiều phiền phức nhất, do tínhchất đa dạng của các căn nguyên Thông thường, chọc dò DMP được thựchiện nhằm chẩn đoán nguyên nhân, song với lượng dịch trong KMP nhiều,gây khó thở chọc tháo DMP cũng là một phương pháp điều trị làm giảm triệuchứng Chọc dò DMP được chỉ định trong các trường hợp không có nguyênnhân rõ ràng trên lâm sàng với lượng dịch trong KMP đủ lớn, thường trên1cm qua siêu âm hoặc XQ phổi nghiêng[15], với TDMP trong suy tim hoặccác căn nguyên dịch thấm thông thường như xơ gan, hội chứng thận hư chọcdò DMP để chẩn đoán chỉ được đặt ra khi dịch không đối xứng 2 bên hoặckhông đáp ứng với điều trị căn nguyên và lợi tiểu [7] [15]

Phân tích DMP: quan sát màu sắc, tính chất đại thể và xét nghiệm sinh

hóa, tế bào, vi sinh, miễn dịch

Màu sắc dịch màng phổi có giá trị định hướng chẩn đoán căn nguyênsong không nhiều Nhìn chung, dịch màng phổi vàng chanh chiếm tỉ lệ caonhất, hay gặp trong TDMP do lao hoặc ung thư Trong nghiên cứu của

Hà Văn Như (1989) nghiên cứu trên 53 bệnh nhân TDMP do ung thư chokết quả: 67,9% dịch đỏ máu, 31,2% dịch vàng chanh[13]

Trước một trường hợp TDMP, câu hỏi luôn được đặt ra đầu tiên trongchẩn đoán căn nguyên là dịch thấm hay dịch tiết, từ đó định hướng cănnguyên Thông thường nếu dịch màng phổi đối xứng hai bên và có cănnguyên dịch thấm rõ ràng sẽ không có chỉ định chọc dịch màng phổi Theo

hướng dẫn chẩn đoán TDMP ở người trưởng thành của hội Lồng ngực Anhnăm 2010, không khuyến cáo chọc DMP trong trường hợp DMP hai bên trừtrường hợp không điển hình hoặc không đáp ứng với điều trị [16] Tuy nhiên,giá trị của loại dịch màng phổi trong chẩn đoán căn nguyên không hề tuyệtđối Tiêu chuẩn Light mặc dù được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng tuy nhiênđộ nhạy và độ đặc hiệu trong trường hợp dịch tiết tương ứng là 98% và 83%,

có độ nhạy cao nhất so với các tiêu chuẩn về nồng độ cholesterol hay albuminDMP khác song độ đặc hiệu lại thấp hơn [15] Điều đó có nghĩa, nhiều bệnhnhân thực sự là dịch thấm song lại được phân loại thành dịch tiết TheoRomero-Candeira S và cộng sự, có khoảng 20% bệnh nhân suy tim có tràndịch màng phổi thỏa mãn tiêu chuẩn dịch tiết sau khi điều trị lợi tiểu[17]

Tế bào học DMP cũng giúp gợi ý căn nguyên gây TDMP Dịch màngphổi giàu lympho bào ( >50% ) hầu hết là do lao và ung thư [18] Khi sốlượng bạch cầu hạt chiếm ưu thế, chứng tỏ một tình trạng bệnh lý cấp tính tácđộng lên bề mặt màng phổi, các chẩn đoán thường được đặt ra bao gồmTDMP cạnh viêm phổi, nhồi máu phổi, nhiễm virus, đôi khi cả lao [19] DMPgiàu BC ái toan (>10% tổng số) liên quan tới các tình trạng có máu hoặc khítồn tại trong KMP, nhiễm trùng, bệnh ác tính, do thuốc [15]

Ngoài ra, các xét nghiệm chuyên biệt khác như ADA, interferongamma DMP trong lao, Amylase trong TDMP do viêm tụy, các marker ungthư trong DMP như CEA, CA15-3, CA72-4, CA19-9, CYFRA 21-1,mesothelin cũng có nhiều hữu ích trong chẩn đoán căn nguyên gây bệnh

Xét nghiệm vi sinh vật DMP: Các xét nghiệm nhuộm soi hoặc nuôi cấy

nấm, vi khuẩn ưa khí, kỵ khí và vi khuẩn lao được thực hiện với DMP, đóngvai trò quan trọng trong chẩn đoán căn nguyên gây TDMP đặc biệt trong cáctrường hợp dịch mủ hay TDMP do lao Ngày nay do việc sử dụng kháng sinhrộng rãi nên việc lấy DMP cho kết quả dương tính thấp Nuôi cấy tìm vi

khuẩn lao trên môi trường Lowenstein phải đợi kết quả từ 4 đến 8 tuần nhưnghiệu quả chẩn đoán không cao do độ nhạy thấp.

Tìm tế bào ung thư trong DMP : hiện nay kỹ thuật

Cellblock ngày càng được ứng dụng rộng rãi dần thay thếphương pháp tế bào phết lam kính kinh điển (Cell Smear) do cónhiều ưu điểm hơn Kỹ thuật Cellblock được thực hiện bằngcách: ly tâm dịch nhằm thu thập tối đa tế bào trong cặn dịch, từ đó đúc thànhkhối nến có thể cắt nhuộm như bệnh phẩm mô bệnh học Phương pháp nàycho phép chẩn đoán chính xác hơn phương pháp tế bào phết lam, có thểnhuộm hóa mô miễn dịch, phân type mô bệnh học, tìm đột biến gen ung thư.Giá trị của tế bào học dịch màng phổi trong chẩn đoán TDMP do ung thư daođộng từ 38%- 60% theo nghiên cứu của tác giả Âu Mỹ [20] [21] Tại ViệtNam, theo nghiên cứu của Hoàng Huế Anh và Chu Thị Hạnh (2014) cho kếtquả phương pháp Cell block dịch MP có tỷ lệ phát hiện ung thư đạt78,6%[22], Bùi Văn Lợi (2015) tỉ lệ này là 61,5% [23]

Sinh thiết màng phổi mù: dùng các loại kim sinh thiết MP (kim

Castelain, Abram, Cope…) chọc qua thành ngực vào vùng có dịch ở khoang

MP để lấy mẫu bệnh phẩm Phương pháp này giúp chẩn đoán căn nguyêntrong khoảng 60% trường hợp [21] [24] Sinh thiết MP mù được khuyến cáothực hiện trong các trường hợp TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân khi nghingờ căn nguyên lao hoặc bệnh ác tính [19] Tuy nhiên phương pháp này chỉlấy được bệnh phẩm ở màng phổi lá thành nên thích hợp với các trường hợptổn thương lan tỏa, các trường hợp tổn thương khu trú, STMP nên được thựchiện dưới hướng dẫn

Theo nghiên cứu của Solooki M thực hiện trên 171 bệnh nhân TDMP,STMP mù giúp chẩn đoán 56 trường hợp ung thư và 52 trường hợp lao Độnhạy và giá trị dự báo âm tính đối với tất cả các chẩn đoán tương ứng là

70,1% và 14,8% Đối với chẩn đoán TDMP ác tính, độ nhạy và độ đặc hiệutương ứng 58,9% và 100% Tương tự, độ nhạy trong chẩn đoán TDMP do laođạt 88,1% và độ đặc hiệu cũng lên tới 100% [25] Một phân tích hồi cứu khácvới 75 bệnh nhân được sinh thiết MP mù, tỉ lệ mô màng phổi phù hợp tăng từ72% lên 80% khi số mảnh sinh thiết tăng từ 3 lên 4-6 mảnh [26] Nhìn chungcác tác giả đều cho rằng hiệu quả STMP tăng lên theo số lần STMP [27].

Sinh thiết màng phổi qua nội soi màng phổi: sinh thiết được thực hiện

khi nội soi lồng ngực, đưa ống soi quan sát khắp bề mặt MP, khi phát hiện tổnthương tiến hành bấm sinh thiết, nhiều nghiên cứu khẳng định tính ưu việt củaSTMP qua soi màng phổi so với STMP mù

Sinh thiết MP mở: đòi hỏi mở MP tối thiểu, quan sát trực tiếp MP để sinh

thiết Đây là phương pháp can thiệp nhiều tai biến nên ngày nay ít sử dụng

1.3 Tổng quan về tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân

1.3.1 Định nghĩa tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân

Tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân, trên thực tế, là một chẩnđoán loại trừ, sau khi tìm tất cả các nguyên nhân có thể trong sự cho phép củacác phương tiện chẩn đoán Trên thế giới định nghĩa về TDMP chưa rõnguyên nhân còn chưa thống nhất, mà phụ thuộc vào từng bối cảnh, từngnghiên cứu, nhưng nhìn chung đều có điểm chung là căn nguyên gây TDMPkhông xác định sau khi sử dụng hết các công cụ chẩn đoán có thể Tùy hoàncảnh và mục đích nghiên cứu, mà định nghĩa này có thay đổi chút ít, một sốtác giả dùng khái niệm TDMP không rõ nguyên nhân sau khi các xét nghiệmhóa sinh, tìm căn nguyên vi sinh và tìm tế bào ác tính trong DMP đều khôngđưa ra được chẩn đoán xác định Nhiều tác giả khác cho rằng TDMP chưa rõnguyên nhân sau sinh thiết màng phổi mù, một số khác sử dụng khái niệmnày sau khi STMP qua nội soi màng phổi không chẩn đoán được căn nguyên

TDMP chưa rõ nguyên nhân là một chẩn đoán lâm sàng, một chẩnđoán mô bệnh học khác thường gặp sau sinh thiết màng phổi là viêm màngphổi không đặc hiệu, hay viêm màng phổi mạn tính từ đó thuật ngữ viêmmàng phổi nguyên phát được một số nhà lâm sàng sử dụng Xung quanh cáckhái niệm này còn nhiều ý kiến trái chiều Một số tác giả xếp viêm màng phổimãn tính là một nhóm nguyên nhân gây TDMP, một số xếp chung vào nhómkhông rõ nguyên nhân, và tất nhiên căn nguyên gây TDMP trong các trườnghợp này đều không tìm được qua các xét nghiệm vi sinh, miễn dịch.

Theo chúng tôi lý do không tìm ra căn nguyên của TDMP bao gồm hailý do Thứ nhất là vấn đề giá trị và khả năng chẩn đoán của các phương tiệnchẩn đoán hiện tại trong việc tìm ra các căn nguyên đã biết, dẫn tới bỏ sót cáctrường hợp có căn nguyên thực sự Điều này được ủng hộ bởi một số nghiêncứu trên các BN có chẩn đoán TDMP chưa rõ nguyên nhân, căn nguyên gâybệnh trở nên rõ ràng hơn trong quá trình theo dõi dài hơi hoặc sử dụng cácphương tiện chẩn đoán tốt hơn Thứ hai thật sự tồn tại viêm màng phổinguyên phát do căn nguyên khác chưa được biết tới Theo một nghiên cứu hồicứu của Venekamp NL và cộng sự trên 75 bệnh nhân được chẩn đoán TDMPkhông rõ nguyên nhân, với tổn thương mô bệnh học viêm màng phổi khôngđặc hiệu, 91.7% có diễn biến lành tính trong suốt 10 năm theo dõi, và hầu hết(81,8%) đều tự khỏi [28] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn HữuNhật Minh(2008) trên 36 bệnh nhân được chẩn đoán tràn dịch màng phổikhông rõ nguyên nhân cho thấy có 4 trên 36 bệnh nhân kết quả mô bệnh họcbình thường sau sinh thiết qua nội soi màng phổi, cũng trong nghiên cứu này,

tỉ lệ viêm màng phổi không đặc hiệu đạt 10/36 (27,8%) [29] Hi vọng trongtương lai, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, câu hỏi liệu cótồn tại khái niệm viêm màng phổi nguyên phát hay không sẽ sớm có lời đáp

1.3.2 Tình hình nghiên cứu về tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân

Mặc dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán, song tỉ lệ tràn dịchmàng phổi chưa rõ nguyên nhân vẫn còn đáng kể, dao động ở khoảng 5-30%[5] [20] Bởi lẽ nguyên nhân gây TDMP rất đa dạng và phong phú, hơn nữabệnh lý này còn phụ thuộc vào những yếu tố như điều kiện môi trường sống,đặc điểm thời tiết, khí hậu, thói quen lối sống nên tỉ lệ các căn nguyên trongtổng số TDMP nói chung cũng không hằng định, vì vậy tỉ lệ TDMP chưa rõnguyên nhân ở từng khu vực địa lý, từng nhóm đối tượng khác nhau cũng làđiều dễ hiểu Lý do khác cũng quan trọng không kém, như đã đề cập ở trên làchưa có sự đồng thuận trong định nghĩa TDMP không rõ nguyên nhân, dẫntới kết quả các nghiên cứu cũng có nhiều khác biệt.

Theo kết quả nghiên cứu với cỡ mẫu lớn (n=1014) tại Tây Ban Nha củaAléman C và CS, các tác giả đã không tìm thấy bất cứ nguyên nhân gì sau khixét nghiệm sinh hóa dịch, STMP trong 9,7% các trường hợp [30] Theo Najib

M Rahman và CS tỉ lệ không tìm thấy nguyên nhân gặp từ 7-15% [31] TheoLight R.W TDMP do virus chiếm một tỉ lệ lớn trong các trường hợp TDMPdịch tiết không rõ nguyên nhân (20%) và thường khỏi không để lại di chứnggì [32] Theo Collin (1987) có tới 25% bệnh nhân không chẩn đoán được cănnguyên sau khi phân tích DMP [33]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu và cộng sự trên3.606 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ năm

1996 tới năm 2000, trong 548 trường hợp được chẩn đoán TDMP có 116bệnh nhân TDMP không rõ nguyên nhân, chiếm tỉ lệ 21,2% [2] cao hơn sovới nghiên cứu của tác giả Trịnh Thị Hương (2007) tỉ lệ TDMP chưa rõnguyên nhân là 15,2% [3] trong khi theo nghiên cứu Nguyễn Xuân Triều(1998) tỉ lệ này đạt 8,1% [34]

Nghiên cứu về TDMP không rõ nguyên nhân không quá nhiều songtrong các nghiên cứu về TDMP đều có đề cập tới vấn đề này dù không đi sâu

phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Cụ thể như: nghiên cứu củaBùi Tường Lâm và Trần Hoàng Thành (2011) trên 60 bệnh nhân tràn dịch đamàng dịch tiết trong đó có TDMP tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Maicho thấy 38,3% BN không tìm được chẩn đoán xác định, mô bệnh học củacác trường hợp này đều có hình ảnh viêm mạn tính[35] Trong một nghiêncứu của Nguyễn Anh Tuân (2015) trên 97 BN TDMP dịch thấm cũng cho kếtquả 16% các trường hợp không rõ nguyên nhân[36]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

 Địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm hô hấp Bệnh việnBạch Mai

 Thời gian: từ tháng 1/2015 đến hết tháng 12/2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán TDMP không rõ nguyên nhânđiều trị tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu

 Bệnh nhân chọc dò màng phổi có dịch

 Được làm các xét nghiệm sinh hóa, vi sinh, tế bào DMP, đối với DMP dịch tiết được sinh thiết màng phổi mù nhưng vẫn không xác định được căn nguyên gây TDMP

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nhóm nghiên cứu

 Các bệnh nhân TDMP do những nguyên nhân đã xác định như lao,ung thư

 Các bệnh nhân TDMP không được chọc dịch hoặc không có đủ cácxét nghiệm sinh hóa, vi sinh, tế bào dịch, nếu là dịch tiết khôngđược sinh thiết màng phổi

2.2.3 Tiêu chuẩn phân loại dịch thấm dịch tiết

 Dịch thấm khi protein dịch < 30g/l, protein DMP/máu < 0,5

 Dịch tiết khi protein dịch > 30 g/l, protein DMP/máu > 0,5

2.3 Phương pháp nghiên cứu

 Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả chùm ca bệnh

 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

 Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được lưu trữ tạiphòng lưu trữ hồ sơ bệnh án của bệnh viện Bạch Mai; bệnh nhânđược chụp phim X-quang, CLVT tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnhviện Bạch Mai, kết quả đọc phim lưu trữ trong bệnh án; tế bào họcvà mô bệnh học được làm tại khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện BạchMai; sinh thiết màng phổi được làm tại Trung tâm hô hấp do các bác

sĩ của Trung tâm hô hấp thực hiện

 Toàn bộ bệnh án của bệnh nhân được tập hợp lại và ghi theo mộtmẫu phiếu thống nhất:

 Thông tin nhân khẩu học: họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp

 Bệnh sử: thời gian khởi phát bệnh, thời gian nằm viện

 Tiền sử: bệnh, phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ

 Triệu chứng lâm sàng: đau ngực, khó thở, ho khan, ho khạcđờm, gầy sút cân, sốt, hạch ngoại biên, hội chứng 3 giảm…

 Đặc điểm dịch màng phổi: số lần chọc tháo, lượng dịch chọctháo, màu sắc, Rivalta, nồng độ protein

 Kết quả X-quang phổi chuẩn, CLVT, siêu âm: vị trí, mức độ,thể TDMP, tổn thương nhu mô, tổn thương khoảng kẽ, tìnhtrạng vách hóa MP, hạch trung thất

 Tế bào học: tế bào học dịch màng phổi, Cell block dịch màngphổi

 Mô bệnh học: sinh thiết MP bằng kim, Sinh thiết tổn thươngphế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản, NSMP sinh thiết,sinh thiết xuyên thành ngực

2.4 Xử lý số liệu

 Số liệu được nhập, phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0

 Sử dụng các test thống kê, kiểm định với mức khác biệt có ý nghĩathống kê với p < 0,05

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tỉ lệ BN TDMP không rõ nguyên nhân

Trong số bệnh nhân TDMP (443) chúng tôi phát hiện thấy 47 BNTDMP không rõ nguyên nhân (n=47) với tỉ lệ: 10,6%

3.2 Tỉ lệ TDMP dịch thấm và dịch tiết

91.3 8.7

Dịch tiết Dịch thấm

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ căn nguyên dịch thấm, dịch tiết (n=47)

Nhận xét:

Trong số 47 BN nghiên cứu có 4 trường hợp TDMP dịch thấm, chiếm

tỉ lệ 8,7%, 43 trường hợp TDMP dịch tiết, chiếm tỉ lệ 91,3% Phần lớn BNtrong nghiên cứu thuộc nhóm dịch tiết

Dưới đây chúng tôi trình bày đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng củacác BN thuộc 2 nhóm căn nguyên dịch thấm và dịch tiết trên

3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tràn dịch màng phổi dịch tiết

3.3.1 Đặc điểm lâm sàng tràn dịch màng phổi dịch tiết

3.3.1.1 Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.1: Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi (n = 43)

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 53,0 ± 17,4 tuổi, thấp nhất là

16 tuổi, cao nhất là 83 tuổi

Phần lớn BN có độ tuổi trên 40 ( 80,0%)

3.3.1.2 Sự phân bố bệnh nhân theo giới

46.5 53.5

3.3.1.3 Thời gian khởi phát triệu chứng tới khi khám bệnh

Bảng 3.2: Thời gian khởi phát triệu chứng tới khi khám bệnh (n=43)

Nhận xét:

Phần lớn BN đến viện trong thời gian trước 1 tháng (81,4%), chỉ có 6

BN có thời gian khởi phát trên 1 tháng (14,0%)

Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng tới khi khám bệnh trung bình là25,1 ± 17,9 ngày, sớm nhất trong 4 ngày, muộn nhất là 72 ngày

Đa số các bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý từ trước (37,2%).

Tiền sử bệnh lý về hô hấp chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm bệnh lý,tương ứng 12,6%, bao gồm hen phế quản, lao phổi đã điều trị cách 25 năm,đáng chú ý có 4 trong 6 bệnh nhân đã có tiền sử TDMP từ trước, không rõnguyên nhân

Có 4 trong 43 bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch trong đó chỉ có 1

BN được chẩn đoán suy tim có phân suất tống máu EF= 58%, không có biểuhiện suy tim rầm rộ tại thời điểm vào viện, các trường hợp còn lại là đặt máytạo nhịp và tăng huyết áp

Trong ba BN có bệnh lý gan mật, tụy chỉ có 1 BN viêm tụy cấp, còn lại làbệnh lý gan thận đa nang, 1 bệnh nhân có tiền sử xơ gan, hiện tại ổn định

Chỉ có 1 trong 43 BN có bệnh lý thận đa nang, không có BN nào suythận, hội chứng thận hư

Tiền sử bệnh nội tiết chủ yếu là ĐTĐ (3/4 BN) còn lại là bướu giáp nhân.Các bệnh khác bao gồm: u xơ thần kinh, suy tủy xương, động kinh, cắt

dạ dày do loét và vảy nến