[1] .Xét về cơ chế tràn dịch màng phổi: - Bệnh lý ác tính: là do thấm dịch từ các tế bào của khối u hoặc do tắcnghẽn tĩnh mạch, mạch lympho bởi tế bào ung thư hoặc do cả hai yếu tố trên.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
- -NGÔ NGUYỄN THỊ TRIỀU DÂNG
GIÁ TRỊ CỦA LACTATE DEHYDOGENASE DỊCH MÀNG PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO
UNG THƢ VÀ DO LAO
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
TP Hồ Chí Minh – Năm 2018
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
- -NGÔ NGUYỄN THỊ TRIỀU DÂNG
GIÁ TRỊ CỦA LATATE DEHYDROGENASE DỊCH MÀNG PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO
UNG THƯ VÀ DO LAO
Chuyên ngành: Lao
Mã số:NT 62.72.24.01
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn: PGS.TS.BS Nguyễn Thị Thu Ba
TP Hồ Chí Minh – Năm 2018
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các sốliệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trongcông trình nào khác
Người thực hiện đề tài
Ngô Nguyễn Thị Triều Dâng
Trang 4MỤC LỤC
MỤC LỤC iv
DANH MỤC CÁC HÌNH v
DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ vi
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ vi
DANH MỤC CÁC BẢNG vi
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT viii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Giải phẫu sinh lý màng phổi: 4
1.2 Sinh lý bệnh màng phổi 7
1.3 Chọc dò dịch màng phổi: 9
1.4 Phân tích dịch màng phổi [7] 11
1.5 Sinh thiết màng phổi: 17
1.6 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi: 20
1.7 Các nghiên cứu về sự khác biệt giữa tràn dịch màng phổi do lao và tràn dịch màng phổi ác tính 25
2 Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1 Loại hình nghiên cứu 27
2.2 Địa điểm thời gian 27
2.3 Đối tượng nghiên cứu 27
2.4 Cỡ mẫu: 28
2.5 Các bước tiên hành nghiên cứu 28
2.6 Phương pháp thống kê và định nghĩa biến số 30
2.7 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: 31
2.8 Y đức : 33
3 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 34
3.1.1 Giới, tuổi, nghề nghiệp 34
3.1.2 Liên quan thuốc lá bệnh lý 36
3.1.3 Đặc điểm tràn dịch màng phổi 37
3.2 So sánh luợng đạm, ADA, LDH dịch màng phổi ở cả hai nhóm và tìm điểm cắt 41
Trang 53.2.1 Chỉ số protein dịch màng phổi 41
3.2.2 Chỉ số ADA dịch màng phổi 42
3.2.3 Chỉ số LDH dịch màng phổi 45
4 Chương 4 BÀN LUẬN 50
4.1 Đặc điểm dịch tễ học của nhóm nghiên cứu 50
4.1.1 Tuổi, giới tính, nghề nghiệp 50
4.1.2 Đặc điểm tràn dịch màng phổi ở hai nhóm 54
4.1.2.1 Mức độ, vị trí tràn dịch 54
4.1.2.2 Màu sắc dịch 55
4.1.2.3 Đặc điểm tế bào dịch màng phổi 56
4.2 Các chỉ số sinh hóa dịch màng phổi 58
4.2.1 Protein dịch màng phổi 58
4.2.2 ADA dịch màng phổi 60
4.2.3 Chỉ số LDH dịch màng phổi 62
4.3 Sơ đồ chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư 65
4.4 Giá trị ứng dụng nghiên cứu trong chẩn đoán 68
4.5 HẠN CHẾ ĐỀ TÀI 68
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 69
KẾT LUẬN: 69
KIẾN NGHỊ: 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO 71
PHỤ LỤC 1: Mẫu thu thập số liệu PHỤ LỤC 2: Mẫu đồng thuận tham gia nghiên cứu PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1.Hình ảnh TDMP trên X-quang 22
Hình 1.2.Hình ảnh TDMP trên siêu âm 22
Hình 1.3.Hình ảnh TDMP trên CT-scan 23
Hình 3.1 Đường biểu diễn độ nhạy, độ đặc hiệu của ADA dịch màng phổi trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do la và do ung thư 43
Trang 6Hình 3.2 Đường cong ROC giá trị ADA dịch màng phổi trong chẩn đoán
phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư 43
Hình 3.3 Đường biểu diễn độ nhạy độ đặc hiệu của giá trị LDH trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư 47
Hình 3.4.Đường cong ROC giá trị LDH dịch màng phổi trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư 47
DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Chỉ số protein của hai nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và ác tính 41
Biểu đồ 3.2.Chỉ số ADA của hai nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và ác tính 42
Biểu đồ 3.3 Chỉ số LDH của hai nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và ác tính 46
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 4.1 Sơ đồ chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và ung thư theo Reza Darooei 65
Sơ đồ 4.2 Sơ đồ chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư theo nghiên cứu của chúng tôi 67
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Đặc điểm dịch màng phổi 11
Bảng 3.1.Kết quả giới tính 34
Bảng 3.2 Kết quả tuổi 34
Bảng 3.3.Kết quả phân nhóm tuổi 35
Bảng 3.4 Đặc điểm nghề nghiệp 35
Bảng 3.5 Liên quan thuốc lá 36
Trang 7Bảng 3.6 Bệnh lý liên quan 37
Bảng 3.7 Kết quả vị trí tràn dịch: 37
Bảng 3.8.Kết quả tỷ lệ về mức độ tràn dịch 38
Bảng 3.9 Màu sắc dịch màng phổi 38
Bảng 3.10.Thành phần tế bào dịch màng phổi 39
Bảng 3.11 Hồng cầu trong dịch màng phổi 40
Bảng 3.12 Tế bào trung mạc trong dịch màng phổi 40
Bảng 3.13.Độ nhạy và độ đặc hiệu của ADA dịch màng phổi trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư 44
Bảng 3.14 Giá trị chẩn đoán của điểm cắt ADA = 28 UI/L 45
Bảng 3.15 Kết quả LDH 45
Bảng 3.16 Giá trị chẩn đoán của điểm cắt LDH = 673 UI/L 48
Bảng 3.17: Độ nhạy, độ đặc hiệu của LDH dịch màng phổi 49
Bảng 4.1 Tham khảo so sánh giới tính 50
Bảng 4.2 Tỉ lệ giới tính theo từng nhóm 51
Bảng 4.3 Tham khảo so sánh tuổi 52
Bảng 4.4 Tuổi trung bình theo từng nhóm 53
Bảng 4.5 So sánh LDH với một số tác giả 62
Trang 8DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT
DMP Dịch màng phổi
KMP Khoang màng phổi
Characteristic
Trang 9ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi là bệnh thường gặp trong các bệnh lý đường hôhấp, nguyên nhân gây tràn dịch rất đa dạng, tùy thuộc vào khí hậu, điều kiệnđời sống kinh tế, mà nguyên nhân ở mỗi nơi có tỷ lệ khác nhau Ở Hoa kỳmỗi năm có 1,5 [54]triệu người bị tràn dịch màng phổi; nguyên nhân thườnggặp nhất là do suy tim (500.000 trường hợp); kế đến là do viêm phổi vi trùng(300.000 trường hợp); do ung thư (200.000 trường hợp)[22],[28],[32]
Các nguyênnhân khác là thuyên tắc phổi, xơ gan, bệnh do virus, phẫu thuật bắc cầu mạchvành Ở Việt Nam, chưa có thống kê rõ ràng nhưng nguyên nhân thường gặpnhất là do lao[3]
Việc chẩn đoán tràn dịch màng phổi trên lâm sàng không khó nhất làhiện nay có thêm phương tiện chẩn đoán hình ảnh trợ giúp như X-Quang,siêu âm, CT - scan Tuy nhiên chẩn đoán nguyên nhân thì khó khăn hơn, đặcbiệt là tràn dịch màng phổi dịch tiết do nguyên nhân lao và ung thư Lý dochẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư khó khăn vìhai bệnh lý này có nhiều trường hợp có biểu hiện triệu chứng lâm sàng vàtính chất dịch gần giống nhau, không có triệu chứng nào đặc hiệu cho mỗiloại bệnh Đôi khi làm hết các xét nghiệm chẩn đoán cũng không thể xác địnhđược nguyên nhân tràn dịch
Về phương pháp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch thì các phương tiệnsau đây thường dùng nhất và tùy theo từng phương tiện xét nghiệm mà giá trịchẩn đoán có khác nhau:
Soi cấy dịch màng phổi tìm vi trùng: độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạythấp[56]
Trang 10ADA, INF – γ là các xét nghiệm thích hợp để chẩn đoán lao màngphổi ADA >48 U/L có độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 80.5%[52], INF – γ có độnhạy 80%, độ đặc hiệu 72% trong chẩn đoán lao màng phổi[45] PCR lao trongdịch màng phổi có độ nhạy 46%, độ đặc hiệu 99.1%[39] Tuy nhiên các xétnghiệm này chỉ có ở một số bệnh viện lớn.
Sinh thiết màng phổi là thủ thuật xâm lấn, và đòi hỏi phải Bác sĩ có kỹthuật và bệnh viện phải có phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh Điều nàythường không có ở các bệnh viện tuyến huyện, đôi khi là một số bệnh việntuyến tỉnh
Chọc dò dich màng phổi làm xét nghiệm sinh hóa (protein, LDH…),đếm tế bào là phương pháp được ưa chuộng nhất: Vì dễ thực hiện, ít tai biến,
ít tốn kém nhất, và thủ thuật có thể thực hiện một cách dễ dàng, và các xétnghiệm Protein, LDH dịch màng phổi có ở hầu hết các bệnh viện
LDH trong dịch màng phổi ở cả hai nguyên nhân, theo nhiều nghiêncứu đều trên 200 UI/L, nhưng mức độ tăng trong từng nguyên nhân chưađược khảo sát rõ ràng Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về
sự khác biệt các đặc tính sinh hóa giữa tràn dịch màng phổi ác tính và tràndịch màng phổi do lao.Trên thế giới đã có một vài nghiên cứu về mức độ tăngLDH trong TDMP do lao và ung thư, tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiêncứu khảo sát về vấn đề này
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá sựkhác biệt về mức độ tăng LDH trong tràn dịch màng phổi do lao và ung thư,
để từ đó giúp các đồng nghiệp ở cơ sở khám chữa bệnh ban đầu có thể địnhhướng nguyên nhân gây TDMP
Trang 11MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trang 121 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu sinh lý màng phổi:
1.1.1 Giải phẫu màng phổi
Màng phổi gồm hai lá, lá ngoài hay lá thành lót mặt trong lồng ngực và látrong hay lá tạng bao phủ toàn bộ mặt ngoài phổi và rãnh liên thùy
1.1.2 Cấu trúc tế bào màng phổi liên quan tới sinh lý
Màng phổi được cấu tạo bởi 5 lớp trong đó lớp trung biểu mô liên quanmật thiết với tràn dịch màng phổi[1]
Lớp tế bào trung biểu mô màng phổi tạo nên lớp đồng nhất gồm các tế bàotựa lên một đáy 500 - 600 Angstrom[1]
Mặt nhìn vào khoang màng phổi, bào tương của tế bào trung biểu mô nhôthành các lông nhung dài 0,5 - 3 Antrong, rộng 800 - 900 Angtrom, bề mặtphủ một lớp mucopolysacaride tựa như lớp áo ngoài Chính các lông nhunghấp thu được các chất có trọng lượng phân tử cao, cho nó đi qua và bài xuấtvào khoảng gian bào[1],[12]
1.1.3 Dịch màng phổi trong điều kiện sinh lý hình thường:
Năm 1933 Yamada hút ở khoảng gian sườn 9-10 đường nách sau, khichọc hút thấy có dịch ở 30% người lúc nghỉ ngơi và 70% người khi luyện tập,trung bình 1ml, một số trường hợp tới 10 – 20 ml[10],[11]
Muller và Loftedt 1945 chụp XQ phổi ở tư thế nằm nghiêng thấy 15/120người có dịch màng phổi tỷ lệ 12,5%
1951 Hessen chụp X-Quang phổi thấy 12/300 người có dịch màng phổi tỷ
lệ 4% và 19/300 người nghi ngờ có dịch tỷ lệ 6,3%
Như vậy trong khoang màng phổi có chứa một lượng dịch nhất định, dịch
đó có thành phần như sau:
Trang 13- Protein 1,38 - 3,35 g/100m1, trung bình là 1,77 g/100m1, lượngprotein đó tạo cho dịch màng phổi một áp lực keo là 5.8 cmH2O[10],[7].
- Albumin, Globulin, fibrinogen trong dịch màng phổi bình thườngtương tự trong dịch kẽ các mô, LDH dưới 200 đơn vị
- Các tế bào lymphocyte và monocyte thấy ở các khe gian bào của tế bàotrung biểu mô khiến người ta cho rằng các tế bào này từ màng phổi thoát vàodịch màng phổi
- ALamm: Áp lực thủy tĩnh trung bình mao mạch
- ALamp: Áp lực thủy tĩnh trung bình màng phổi
- ALkht: Áp lực keo huyết tương
- ALkmp: Áp lực keo dịch màng phổi
- Hệ số lọc: Hệ số lọc k trong phương trình lọc /tái hấp thu là độ thẩmthấu của thành mạch đối với dịch
Thành mạch: giữa các tế bào không phải là một khoảng liên tục mà có cáckhoảng cách, các lổ Chất cơ bản giữa các tế bào và màng đáy cấu trúc nhưmột sàng phân tử, nước và các chất phân tử nhỏ qua được các khe của sàngphân tử đó Mao mạch phế nang phủ một lớp nội mạc xếp liền nhau, ởkhoảng giữa các tế bào có các lỗ, nước điện giải có thể khuếch tán qua các lỗ
đó Nước điện giải vận chuyển qua mao mạch màng phổi cũng vậy Proteinqua thành nội mạc mạch ở vùng nối giữa các tế bào bằng hiện tượng ẩm bào
Trang 14Mức độ protein đi qua tùy thuộc vào dạng phân tử protein và trọng lượngphân tử của nó[1],[11].
Protein có trọng lương phân từ càng nhỏ, dạng càng đơn giản càng dễ điqua Sự đi qua của protein không thể đi ngược lại vào mạch máu qua các lỗ
mà nó đã lọt qua, mà chỉ có thể về dòng tuần hoàn qua đường bạch mạch
Độ thẩm thấu: mao mạch mỗi nơi có độ thẩm thấu khác nhau
Áp lực thẩm thấu keo:
Áp lực thẩm thấu keo của dung dịch protein tỷ lệ thuận với đậm độ phân
tử protein Cùng một trọng lượng phân tử như nhau, loại protein có trọnglượng phân tử càng thấp cho áp lực thẩm thấu càng cao, protein có trọnglượng phân tử càng thấp cho áp lực thẩm thấu lớn hơn protein có trọng lượngphân tử càng cao Điều này có thể giải thích một phần là do điện tích củaphân tử protein dẫn đến sự phân bố không bằng nhau các chất đện giải củamàng[1],[11]
Áp lực thẩm thấu dịch màng phổi người là 5,8cmH2O
Áp lực thủy tĩnh
Ở màng thành: Động mạch nhận máu tưới của động mạch liên sườn,màng phổi trung thất nhận máu tưới của động mạch cận hoành tim, màngphổi hoành nhận tưới máu của động mạch hoành trên và động mạch cơhoành Tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch azygos, tĩnh mạch bản azygos, tĩnh mạch
vú trong Tĩnh mạch azygos đổ về tĩnh mạch chủ trên Tĩnh mạch vú trong đổ
về tĩnh mạch không tên Như vậy nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì
áp lực vận chuyển dịch của màng phổi thành là 9cmH2O Do vậy dịch maomạch màng phổi thành có khuynh hướng đẩy vào khoang màng phổi Lượngdịch vào khoang màng phổi còn phụ thuộc vào tính thấm mao mạch, diện tích
bề mặt màng phổi thành[1]
Trang 15Ở màng tạng: Màng phổi tạng phủ mặt phổi lồi và phần lớn bề mặt cơhoành nhận tưới máu của động mạch phổi Phần có lại của màng phổi tạng(phần trung thất, mặt liên thùy, phần của bề mặt hoành của màng phổi tạng)nhận máu tưới của động mạch phế quản.Tĩnh mạch chủ yếu đổ vào tĩnh mạchphổi Tĩnh mạch màng phổi tạng chỗ quanh rốn phổi đổ vào tĩnh mạch phếquản Nếu không kể đến tác dụng của trọng lực, áp lực vận chuyển của maomạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vàomao mạch màng phổi tạng Màng phổi tạng phân bố nhiều hơn màng phổithành, do vậy khả năng hấp thu dịch của màng phổi tạng lớn hơn[1].
1.1.5 Chức năng màng phổi
Bình thường khoang màng phổi không chứa khí và dịch mà chỉ có một lớpmỏng dịch bôi trơn Chức năng căn bản của màng phổi là cho phép thànhngực và phổi hoạt động trượt lên nhau trong suốt thời kỳ hít vào thở ra[42]
1.2 Sinh lý bệnh màng phổi
Bình thường mỗi bên khoang màng phổi chứa khoảng 10ml dịch, số lượngnày là kết quả của sự cân bằng giữa quá trình hình thành và quá trình hấp thudịch Khi sự cân bằng này mất đi (tăng hình thành hoặc giảm hấp thu) hiệntượng TDMP xảy ra [1]
.Xét về cơ chế tràn dịch màng phổi:
- Bệnh lý ác tính: là do thấm dịch từ các tế bào của khối u hoặc do tắcnghẽn tĩnh mạch, mạch lympho bởi tế bào ung thư hoặc do cả hai yếu tố trên.Tăng tiết giảm hấp thu, dịch thành lập nhanh sau chọc hút, người ta nghĩnhững trường hợp này khối u xâm lấn vào mao mạch màng phổi, làm tănghiện tượng lọc, giảm áp lực keo, áp lực màng phổi giảm U ngoài phổi xâmlấn hệ bạch mạch cũng làm giảm hấp thu[18],[42]
- Bệnh lý lao: Bạch cầu tăng ở khoang màng phổi để đáp ứng quá trìnhviêm do nhiễm trùng, những tế bào này cũng tăng tiết dịch Liên quan màng
Trang 16phổi do phản ứng mô hạt có thể dẫn đến tăng tiết dịch và giảm hấp thu, tỷ lệprotein cao do mao mạch bị viêm lan rộng, tăng tính thấm thành mạch Giảmhấp thu được giải thích là do viêm lá thành màng phổi lan rộng đến mức ảnhhưởng chức năng hệ bạch huyết[12],[42]
.Các quá trình làm tăng sự hình thành dịch trong khoang màng phổi gồm:
- Tăng áp lực thủy tĩnh (như suy tim)
- Giảm áp lực thẩm thấu keo (hội chứng thận hư, xơ gan…)
- Tăng tính thấm thành mạch (viêm, nhiễm trùng, u bướu)
- Dịch thoát lên khoang màng phổi từ ổ bụng
- Giảm áp lực trong khoang màng phổi
Các quá trình làm giảm hấp thu:
- Tắc nghẽn dẫn lưu hạch bạch huyết (bệnh ác tính, u chèn ép)
- Ứ trệ dẫn lưu bạch mạch
1.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng sự hấp thu và bài tiết dịch màng phổi:
Nếu do bất kỳ nguyên nhân nào làm mất sự cân bằng giữa bài tiết và hấpthu thì sẽ có tràn dịch màng phổi
Các yếu tố ảnh hưởng lên dịch màng phổi[6]
- Sự bài tiết dịch của tế bào, do vỡ vào khoang màng phổi
- Tăng tính thấm thành mạch (viêm, nhiễm trùng, u bướu)
- Dịch thoát lên khoang màng phổi từ ổ bụng
- Giảm áp lực trong khoang màng phổi
- Áp lực keo
- Áp lực thủy tĩnh
- Khả năng dẫn lưu của hạch bạch huyết
Khi có giảm áp lực keo dịch từ lòng mạch bị kéo ra khoang màng phổi.Tăng áp lực thủy tĩnh dịch từ mao mạch thoát vào khoang màng phổigây tràn dịch[42]
Trang 171.3 Chọc dò dịch màng phổi:
1.3.1 Chọc dò khoang màng phổi:
Chọc dò khoang màng phổi là một thủ thuật lấy dịch ra khỏi khoang màngphổi bằng một kim có nòng nhỏ hoặc catheter được đưa xuyên qua thànhngực vào trong khoang màng phổi Đây là một thủ thuật thông thường có thểđược thực hiện dễ dàng trên bệnh nhân Trong phần lớn các trường hợp, chọc
dò khoang màng phổi thường được kết hợp với sinh thiết màng phổi[7]
1.3.2 Chỉ định
Chọc dò khoang màng phổi là một thủ thuật có thể được chỉ định trongchẩn đoán cũng như trong điều trị Chỉ định thường gặp nhất là đánh giá mộttrường hợp TDMP không rõ căn nguyên (dịch màng phổi thanh tơ huyết, mủ,máu…), nghi ngờ được phát hiện qua khám lâm sàng, X-quang phổi hoặcsiêu âm ngực[7]
Nếu trường hợp TDMP trên BN có suy tim sung huyết rõ ràng thì nêntiến hành điều trị suy tim trước khi xem xét đến chỉ định chọc dò khoangmàng phổi Tuy nhiên, nếu ở BN này có sốt hoặc đau ngực kiểu màng phổi,hoặc nếu TDMP không thể so sánh kích thước ở cả hai bên thì nên tiến hànhchọc dò khoang màng phổi ngay mà không được chậm trễ[7]
Chọc dò khoang màng phổi là một phần quan trọng trong điều trị TDMP
ác tính, tái lập nhanh gây ra do ung thư phổi, màng phổi Qua chọc dò khoangmàng phổi, sau khi đã tháo hết dịch màng phổi bơm dung dịch hóa chấtkháng ung thư (Bleomicin, Mitomicin, Thiotepa, Nitrogen Mustard,…) vàotrong khoang màng phổi để ngăn cản và làm chậm sự tiết dịch vào khoangmàng phổi[32]
Đây cũng là một phương pháp điều trị làm giảm triệu chứng khó thở ở
BN TDMP lượng nhiều
1.3.3 Chống chỉ định [7] :
Trang 18Bệnh nhân không đồng ý và hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật.Giải phẫu bệnh học của BN không cho phép xác định vị trí chọc dò màngphổi thích hợp.
Rối loạn đông máu
Suy gan cấp nặng, suy thận cấp, suy hô hấp cấp
1.3.4 Tai biến và biến chứng:
Tràn khí màng phổi xảy ra khoảng 10% trường hợp, trong đó có 20% BNphải đặt ống dẫn lưu Nguyên nhân thường gặp là do thầy thuốc gây ra(39%) Ngoài ra, những yếu tố nguy cơ khác gây TKMP bao gồm TDMPlượng ít, dịch đóng vách, thành ngực dày và BN không hợp tác[7],[39]
.Nhiễm trùng màng phổi do dụng cụ không được tiệt trùng hoặc động tácthực hiện không vô trùng[7]
Sốc phản vệ với nhịp tim nhanh và tụt huyết áp đột ngột[7].Phù phổi cấp do phổi tái giãn nở đột ngột[7]
Tràn máu màng phổi là một biến chứng ít gặp, có thể do rối loạn đôngmáu, hoặc do chấn thương động tĩnh mạch gian sườn[7]
Chấn thương gan, lách gây xuất huyết nội[7]
Gieo rắc tế bào ung thư dọc theo đường kim chọc dò[7]
1.3.5 Phân loại dịch màng phổi
Tùy theo tính chất dịch màng phổi có thể gặp các loại tràn dịch như: tràndịch đường chấp, máu màng phổi, mủ màng phổi, dịch thanh tơ huyết…Nóichung trước một BN tràn dich màng phổi điều đầu tiên phải xác định là dịchthấm hay dịch tiết Vì thế dịch màng phổi được chia thành hai nhóm dịchthấm và dịch tiết với các đặc điểm so sánh như sau:
Theo tiêu chuẩn Light (Light‟s Criteria): Xác định dịch tiết khi có ít nhấtmột trong ba tiêu chuẩn sau[32]:
- Tỷ số đạm dịch màng phổi/đạm máu >0.5
Trang 19- Tỷ số LDH dich màng phổi / LDH máu >0.6.
- LDH dịch màng phổi > 2/3 giá trị trên bình thường của LDH máu
Dịch vàng cam hoặc màu máu cá
Nghĩ nhiều tràn dịch màng phổi ác tính
Dịch mủ vàng hoặc xanh,
có mùi hôi
Gợi ý tràn mủ màng phổi do vi trùng kịkhí
dịch giả dưỡng chấp
trong suy tim sung huyết, xơ gan cổchướng, suy dinh dưỡng, hội chứng thậnhư
thường do xâm nhập qua cơ hoành từ áp
xe gan do amip
Trang 20Dịch có mùi khai Gợi ý đến Urinothorax (TDMP xảy ra
trong vòng vài giờ sau tắc nghẽn, chấnthương, viêm nhiễm, hoặc bệnh lý ác tínhđường niệu)
1.4.2 Khảo sát đặc tính sinh hóa:
Khảo sát đặc tính sinh hóa dịch màng phổi bao gồm: Protein, Lactate DeHydrogenase (LDH), và Glucose Giá trị Protein và LDH trong dịch màngphổi khác biệt giữa dịch thấm và dịch tiết
1.4.3 Định lƣợng Glucose:
Định lượng glucose trong dịch màng phổi có thể giúp xác định nguyênnhân của TDMP Nếu lượng Glucose trong dịch màng phổi thấp có thể nghĩđến tràn dịch màng phổi ác tính, lao; hoặc TDMP cạnh viêm phổi; mủ màngphổi; TDMP dạng thấp; và tràn máu màng phổi
1.4.4 Định lƣợng LDH:
LDH trong dịch màng phổi được dùng để chẩn đoán phân biệt trongTDMP dịch tiết, nếu tỷ số LDH dịch màng phổi / LDH huyết thanh > 0.6;hoặc LDH dịch màng phổi lớn hơn 2/3 LDH huyết thanh được xem là dichtiết[32] Nên tiến hành định lượng LDH trong dịch màng phổi mỗi lần chọc dòmàng phổi vì LDH trong dịch màng phổi là yếu tố đánh giá mức độ viêmtrong khoang màng phổi
1.4.5 Những đặc tính sinh hóa khác
Những đặc tính sinh hóa khác có thể được đề nghị nếu chưa có chẩnđoán rõ ràng hoặc có nghi ngờ đến căn nguyên đặc biệt gây TDMP, nhưngcác xét nghiệm này thường là không cần thiết trong đánh giá ban đầu củaTDMP như là: Định lượng INF-y (lnterferon gamma), định lượng ADA(Adenosin de Aminase) trong dịch màng phổi
Trang 21Nếu lượng ADA trong dịch màng phổi lớn hơn 70U/L thì chẩn đoán xácđịnh lao màng phổi Nếu lượng ADA trong dich màng phổi thấp hơn 40U/Lthì loại trừ chẩn đoán lao màng phổi[7].
Interferon gamma trong chẩn đoán TDMP do lao cũng được nhiều tácgiả nghiên cứu, có độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 72%(34) Theo nghiên cứu củaKeng LT và cộng sự, kết hợp ADA > 40 U/L và INF – γ> 75pg/ml có độ đặchiệu 100% để chẩn đoán lao màng phổi[38]
Định lượng Amylase trong dịch màng phổi nếu amylase tăng cao hơngiới hạn trên của mức amylase bình thường trong máu thì có thể nghĩ đếnmột trong ba nguyên nhân sau: (1) bệnh lý tụy mạn tính nguy cơ tiến triểnung thư; (2) thủng thực quản; (3) ung thư tuyến nước bọt[7],[49]
.Định lượng lipid dịch màng phổi: Nếu lượng Triglyceride dịch màngphổi lớn hơn 110 mg% thì chẩn đoán TDMP dưỡng chấp Nếu lượngCholesterol dịch màng phổi tăng cao thì nghĩ TDMP giả dưỡng chấp Nếukhông phân biệt được TDMP dưỡng chấp và giả dưỡng chấp thì tiến hànhphân tích Lipoprotein.Nếu chứng minh có chylomicrons trong dịch màngphổi thì chẩn đoán TDMP dưỡng chấp[7]
Định lượng độ chuẩn yếu tố thấp trong dịch màng phổi nếu nghĩ đếnTDMP dạng thấp (độ chuẩn yếu tố thấp trong dịch màng phổi lớn hơn hoặcbằng 1: 320 hoặc lớn hơn hoặc bằng độ chuẩn trong huyết thanh) và độ chuẩnkháng thể kháng nhân trong dịch màng phổi nếu nghĩ đến viêm màng phổi dolupus (độ chuẩn kháng thể kháng nhân trong dịch màng phổi lớn hơn hoặcbằng 160 hoặc lớn hoặc bằng độ chuẩn trong huyết thanh)[7]
Các xét nghiệm xác định khác trong dịch màng phổi nhưcarcinoembryonic antigen, hyaluronic, lysozyme, alkaline phosphatase, vàacide phosphatase được chứng minh rõ ràng trong chẩn đoán TDMP[7]
Trang 22
Nếu protein trong dịch màng phổi / protein huyết thanh >0.5 là tràndịch màng phổi dịch tiết Theo nghiên cứu của tác giả Huỳnh Minh Sang,lượng đạm trung bình nhóm TDMP do lao lớn hơn nhóm TDMP ác tính.Lượng đạm DMP 4,35g/dl trở lên nghĩ đến nguyên nhân lao ( với độ tin cậy95%, P < 0.001)[5].
1.4.7 Số lƣợng tế bào [7] :
Đếm số lượng tế bào toàn bộ và từng loại trong dịch màng phổi sẽ giúpgiới hạn chẩn đoán căn nguyên gây TDMP
Số lượng tế bào lớn hơn 10.000/mm3 thì căn nguyên thường gặp nhất
là TDMP cạnh viêm phổi, nhưng cũng có thể gặp trong viêm tụy, thuyên tắcphổi, bệnh tạo keo, bệnh lý ác tính, và lao
Theo nghiên cứu của Lucia và cộng sự trên 30 BN bị TDMP, 14 do lao
và 16 do ung thư, thì tế bào CD14 hiện diện trong dịch màng phổi nhóm ungthư nhiều hơn nhóm do lao Ngược lại, tế bào CD3 hiện diện trong dịch màngphổi ở nhóm lao nhiều hơn nhóm ung thư
Theo Corner, tế bào bạch cầu giảm nếu dịch màng phổi không có chấtkháng đông, số lượng tế bào bạch cầu không đổi trong trường hợp dịch màngphổi lưu lại 24 giờ sau nếu được bảo quản lạnh[21]
Số lượng tế vào từng loại trong dịch màng phổi có giá trị hơn số lượng
Trang 23Nếu Eosinophil chiếm ưu thế trên 10% thì gợi ý đến bệnh nhân vừa cómáu vừa có khí trong khoang màng phổi Ngoài ra còn một số căn nguyênkhác như: TDMP do nhiễm amiang lành tính, TDMP gây ra do phản ứngthưốc, bệnh sán Paragonimus, hội chứng Chur-Strauss[7]
.Nếu tế bào biểu mô màng phổi chiếm hơn 5% thì loại trừ chẩn đoánlao màng phổi[7]
1.4.8 Tế bào học
Tế bào học trong dịch màng phổi có giá trị trong chẩn đoán TDMP áctính Theo Abouzgheib nghiên cứu trên 33 mẫu ung thư, tế bào học chodương tính 58%[14]
.Kết quả tế bào học dương tính từ 40-90% trong chẩn đoán TDMP áctính và phụ thuộc vào từng loại ung thư (Đối với lymphoma rất khó xácđịnh), lượng dịch thu được để làm xét nghiệm (nếu nhiều thì có giá trị chẩnđoán cao hơn), và kinh nghiệm phân tích của nhà tế bào học[7]
.Những xét nghiệm hóa mô miễn dịch học dùng các kháng thể đơndòng kết hợp với tế bào học
1.4.9 Soi và cấy vi trùng học
Các mẫu thử nên tiến hành:
Soi nhuộm Gram và cấy vi trùng học tìm vi trùng hiếu khí lẫn kỵ khí
Soi tìm AFB và cấy vi trùng lao Soi cấy nấm
Trang 24Trong trường hợp suy tim sung huyết có pH trong dịch màng phổi gầntương tự pH huyết thanh (pH = 7,35 – 7, 45).
Trong trường hợp toan máu, có pH trong dịch màng phổi thấp hơn7,35
Tràn dịch màng phổi dịch tiết có pH dịch màng phổi thấp hơn 7,3 (pH
< 7,3) do có hiện tượng toan chuyển hóa trong dịch màng phổi do tăngchuyển hóa Glucose thành CO2 và các acide cố định (như acde lactic) và dogiảm sự trao đổi ion H+ qua các kênh của màng phổi
Nếu pH dịch màng phổi cao hơn 7,2 (pH > 7,2) có thể không đòi hỏi đặtống dẫn lưu
Nếu pH dịch màng phổi thấp hơn 7,2 (pH < 7,2) có thể xảy ra trong 9 tìnhhuống sau[7]:
1- Toan chuyển hóa hệ thống (pH dịch màng phổi xấp xỉ với pH máu bìnhthường)
2- Vỡ thực quản gây nhiễm trùng đồng thời3- Viêm màng phổi dạng thấp
4- Viêm màng phổi do lao5- Bệnh lý màng phổi ác tính6- Tràn máu màng phổi7- Bệnh sán paragonimus8- Hội chứng Churg – Strauss9- Urinothorax (lượng Protein và LDH có thể thấp)Nếu pH màng phổi thấp hơn 7,0 gợi ý đến TDMP cạnh viêm phổi (nếukhông hiện diện mủ rõ ràng) hoặc tràn mủ màng phổi (nếu hiện diện mủ rõràng) nên tiến hành đặc dẫn lưu màng phổi
Nếu pH bằng hoặc thấp hơn 6.00 gợi ý đến vỡ thực quản
Trang 25(Lưu ý pH dịch màng phổi được xác định giống như tiến hành đo pH máuđộng mạch; dịch màng phổi phải đựng trong ống tiêm vô trùng có chứaheparin; dịch màng phổi được đựng trong nước đá cho đến khi tiến hành phântích; phân tích nên được thực hiện bằng máy đo khí máu).
PCR lao là kỹ thuật khuyếch đại chuổi phản ứng tìm ADN của vi trùnglao trong dịch màng phổi được dùng để chẩn đoán lao Tùy theo tác giả PCRlao dịch màng phổi có độ nhạy từ 26 – 35%, độ chuyên là 100%[24]
1.5 Sinh thiết màng phổi:
1.5.1 Chỉ định
Nói chung gần giống với chọc dò màng phổi, nhưng sinh thiết chủ yếu
để chẩn đoán nguyên nhân đặc biệt trong TDMP dịch tiết do lao và ung thư.Nếu tế bào học dịch màng phổi không cho kết quả chẩn đoán, nhưng vẫn nghingờ bệnh lý ác tính thì nên tiến hành sinh thiết màng phổi
Bệnh nhân không đồng ý và/hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật.Giải phẩu học của BN không cho phép xác định vị trí chọc dò sinhthiết màng phối thích hợp
Rối loạn đông máuSuy gan thận cấp nặng, suy hô hấpThủ thuật viên không có tay nghề chuyên môn
Giống như chọc dò màng phổi
Trang 26Giải thích cho BN, thân nhân; khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâmsàng, đặc biệt chú ý xét nghiệm về bệnh rối loạn đông máu.
Trước sinh thiết nên cho BN uống thuốc an thần, chích thuốc ngừa sốcvagal
1.5.4 Dụng cụ [7]
Các dụng cụ giống như chọc dò, tuy nhiên trong sinh thiết màng phổi cóthêm: dao mổ, lọ chứa dung dịch formol đựng bệnh phẩm (mẫu mô sinhthiết), và kim sinh thiết màng phổi
Các loại kim bao gồm:
- Kim Abrams
- Kim Cope
- Kim Castelain
- Kim Raja
- Kim Tru – cut
- Hai loại kim thường dùng là Abrams và castelain
Trang 27Gieo rắc tế bào ung thư.
1.5.6 Sinh thiết màng phổi qua nội soi lồng ngực
Nội soi lồng ngực là phương pháp quan sát trực tiếp màng phổi một cách
rõ ràng, qua đó tiến hành sinh thiết sang thương nghi ngờ trên màng phổithành và màng phổi tạng Sau khi gây TKMP ở phía bên có tràn dịch, mộtống nội soi được đưa vào khoang màng phổi qua một vết rạch tạo cửa sổ lồngngực ở khoảng gian sườn[7]
Sinh thiết sang thương trên màng phổi thành hoặc màng phổi tạng vànhu mô phổi có thể được thực hiện qua cùng cửa sổ lồng ngực này hoặc từmột cửa sổ lồng ngực thứ 2 được tạo ra Thủ thuật sinh thiết qua nội soi lồngngực có thể được thực hiện với gây tê tại chỗ và có thể thực hiện với BNngoại trú[7]
Thủ thuật nội soi lồng ngực có thể thực hiện dưới sự hướng dẫn củamàn hình (Videothoracoscopy) và một ống nội soi có 2 đường dẫn Qua đó cóthể tiến hành một số phẫu thuật điều trị cho phép[7]
Sinh thiết qua nội soi lồng ngực là một phương pháp chọn lựa giúpchẩn đoán những trường hợp TDMP dai dẳng mà không xác định đượcnguyên nhân bằng xét nghiệm tế bào học hoặc sinh thiết màng phổi bằng kimkhép kín Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP khi các xétnghiệm không xâm lấn thất bại[7]
1.5.7 Sinh thiết màng phổi qua mở lồng ngực:
Là một phương pháp quan sát trực tiếp màng phổi, qua đó tiến hànhsinh thiết sang thương nghi ngờ trên màng phổi thành và màng phổi tạng.Nhưng phương pháp này đòi hỏi phải mở lồng ngực và gây mê toàn thân và
Trang 28hiếm khi cần thiết được sử dụng để chẩn đoán một trường hợp TDMP ác tính
vì hiện nay còn nhiều phương pháp khác[7]
1.5.8 Ứng dụng dinh thiết màng phổi trong chẩn đoán TDMP do lao:
Đối với TDMP do lao, sinh thiết màng phổi mù là phương pháp kinhđiển được dùng trong chẩn đoán xác định lao màng phổi với biểu hiện viêm uhạt Tuy nhiên, sinh thiết màng phổi mù chỉ nên thực hiện khi các phươngpháp xét nghiệm dịch màng phổi không cho kết quả xác định nguyên nhâncủa TDMP[7]
1.5.9 Sinh thiết đối với TDMP ác tính:
Sinh thiết mù cho giá trị chẩn đoán thấp 43%[20].Qua sinh thiết màng phổi mù, nếu lấy nhiều mẫu mô sinh thiết cũng nhưsinh thiết nhiều nơi cũng không cải thiện một cách có ý nghĩa giá trị chẩnđoán của phương pháp này
Giá trị chẩn đoán TDMP ác tính tăng lên khi kết hợp sinh thiết màng phổi
mù với kết quả tế bào học
Ngược lại sinh thiết màng phổi qua nội soi màng phổi cho giá trị chẩnđoán dương tính đến 90% trường hợp TDMP ác tính Sinh thiết màng phổi
mù được chỉ định khi tế bào học dịch màng phổi hai lần thất bại và nội soilồng ngực không là một sự chọn lựa
Đối với TDMP do u trung mô màng phổi, sinh thiết màng phổi qua nộisoi màng phổi hoặc mở lồng ngực cho giá trị chẩn đoán u trung mô màngphổi cao khoảng 90%[7]
1.6 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi:
1.6.1 Khái niệm tràn dịch màng phổi:
Trang 29TDMP là hiện tượng bệnh lý trong đó dịch trong khoang màng phổihiện diện tích tụ với số lượng nhiều hơn bình thường[13],[31].
Đau ngực kiểu màng phổi, ho, khó thở là triệu chứng thường gặp nhất.Đau ngực có thể xảy ra với lượng ít dịch hình thành trong khoang màng phổi,triệu chứng đau có liên quan tới sự viêm đáng kể bề mặt màng phổi
Áp lực trong lồng ngực thường không tăng cho đến khi tràn dịch từmức độ trung bình (500-1500 ml) tới lượng nhiều (>1500ml)
Khó thở hiếm khi xảy ra với TDMP lượng ít, ho thì thường liên quantới chèn ép xẹp phổi; ho tùy mức độ và xảy ra ở hầu hết BN bị TDMP
1.6.3 Triệu chứng thực thể [ Error! Reference source not found. ]
Khám phát hiện được (khi lượng dịch vượt quá 500 ml), hội chứng 3 giảm
Sờ dấu hiệu rung thanh giảm
Gõ thường có dấu hiệu gõ đục
Nghe thấy âm phế bào giảm, đôi khi nghe tiếng cọ màng phổi nếu tràn dịchlượng ít
Trang 30Hình 1.1 Hình ảnh tràn dịch màng phổi trên Xquang
(Nguồn: Jeffrey P.Kann.(2011).”Clinical oriented Pulmonry Imaging”)
Hình 1.2 Hình ảnh TDMP trên Siêu âm
(Nguồn:Nilam J et al.(2015).”Ultrasound in the diagnosis and management of Pleural effusion”)
Trang 31Hình 1.3 TDMP trên CT- scan
(Nguồn: Jeffrey P.Kann.(2011).”Clinical oriented Pulmonry Imaging”)
1.6.5 Phân nguyên nhân theo tính chất dịch
Tràn dịch dịch thấm: do suy tim, bệnh lý thận, xơ gan, duy dinh dưỡng,các bệnh khác
Tràn dịch dịch tiết: lao màng phổi, ung thư phổi màng phổi, tràn dịchmàng phổi cận viêm phổi, ung thư di căn màng phổi (từ ung thư vú, cổ tửcung, đại tràng…), bệnh lý tạo keo…
Theo nghiên cứu ở Ấn Độ, trong 100 trường hợp TDMP dịch tiết khôngphải mủ màng phổi, thì chẩn đoán cuối cùng có 58 trường hợp do lao, 20trường hợp do ung thư, 4 do nhiễm trùng, 2 do bệnh cơ tim, 1 do nhồi máuphổi và 15 trường hợp không tìm được nguyên nhân[40]
Bệnh viện nhà vua Chulalongkom, Thái Lan, mỗi năm có 300 BN bịTDMP, 60% trong số này là do lao[51]
Trang 321.6.6 Chẩn đoán TDMP do lao:
Chọc dò màng phổi trong chẩn đoán lao màng phổi: giá trị chẩn đoáncủa nhuộm soi và cấy tìm vi trùng lao trong dịch màng phổi rất thấp Cấydịch màng phổi có độ nhạy 24% – 58% Nhuộm soi AFB dịch màng phổi có
độ nhạy chỉ khoảng 20%[56]
Chỉ số này có thể hơi cao hơn ở BN nhiễm HIV.Xét nghiệm phản ứng chuổi phân tử (PCR) cho kết quả không hằngđịnh và xét nghiệm PCR thì đắt và đòi hỏi phải có những phòng xét nghiệmchuyên biệt Độ nhạy của những phương pháp này thấp là do bản chất miễndịch chủ yếu của lao màng phổi, chỉ có một số lượng nhỏ vi trùng lao hiệndiện trong dịch màng phổi Độ nhạy của phương pháp này khoảng 46%, độđặc hiệu khoảng 99.1%[56]
.Một xét nghiệm thay thế được nghiên cứu nhiều nhất và được sử dụngrộng rãi nhất cho đến nay là hoạt tính của Adenosin deaminase (ADA) trongdịch màng phổi với độ nhạy là 88% độ chuyên là 95% Theo Tahhan và cộng
sự nghiên cứu ở 62 bệnh nhân, khi ADA > 40 U/L cho kết quả lao màng phổivới độ nhạy là 91%, độ đặc hiệu là 89%[2] Tỷ lệ dương tính giả xảy ra trongtrường hợp tràn mủ màng phổi do vi trùng và tràn dịch màng phổi do thấp
Xét nghiệm INF-γ trong dịch màng phổi có giá trị tiên đoán tương tựnhư ADA Xét nghiệm INF-γ thì đắt nên không dùng chẩn đoán rộng rãi ởnhững vùng có độ lưu hành bệnh lao cao
Điều quan trọng là độ lưu hành bệnh lao cao tác động trực tiếp đến giátrị chẩn đoán lao màng phổi của các xét nghiệm dịch màng phổi gián tiếpnày Ở những vùng có độ lưu hành lao thấp, tỷ lệ lao màng phổi ít hơn 5%các TDMP dịch tiết, các xét nghiệm này dễ gây kết quả dương tính giả với tỷ
lệ cao
Xét nghiệm INF-γ thường dùng để phân biệt lao màng phổi với TDMP
do thấp hơn là ADA
Trang 33Sinh thiết màng phổi mù có kết quả mô học phù hợp (cho nang laođiển hình) chẩn đoán lao là 40% Độ chuyên 100%[20]
1.6.7 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính
Vai trò chọc dò màng phổi trong chẩn đoán:
Đánh giá tế bào học dịch màng phổi là một xét nghiệm hữu hiệu giúpchẩn đoán bệnh lý ác tính di căn màng phổi Giá trị chẩn đoán của xét nghiệmnày sẽ thay đổi tùy thuộc vào từng loại u, từng loại kỹ thuật khảo sát (cellblocks hoặc phết lam, dùng thiết bị hỗ trợ như kính hiển vi diện tử hoặc hóa
mô miễn dịch học), số lượng các mẫu thử được khảo sát thành công (càngnhiều mẫu giá trị chẩn đoán dương tính càng cao), và kỹ năng của các nhà tếbào học[7]
Trong khi độ chuyên biệt của kết quả dương tính cao, nhưng kết quả
âm tính cũng không loại trừ chẩn đoán bệnh lý ác tính Độ nhạy thay đổi tùytheo từng tác giả từ 40-87%.[7]
Sinh thiết màng phổi: sinh thiết màng phổi mù bằng kim loại cho kếtquả dương tính thấp 7-27%, sinh thiết lần 2 cho kết quả dương tính 38%, tuynhiên độ chuyên 100% Sinh thiết qua nội soi lồng ngực cho kết quả dươngtính cao hơn do trực tiếp quan sát thấy vùng nghi ngờ tổn thương[7]
.Sinh thiết màng phổi là kỹ thuật không phải nơi nào cũng làm được,chọc dò lấy dịch thì rất dễ dàng
1.7 Các nghiên cứu về sự khác biệt giữa tràn dịch màng phổi do lao
và tràn dịch màng phổi ác tính.
Năm 2005, Dilek và cộng sự trong nghiên cứu về “ Vai trò của xétnghiệm sinh hóa trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết”chỉ ra rằng tràn dịch màng phổi do nguyên nhân ác tính có giá trị LDH dịch
Trang 34màng phổi cao hơn và ADA dịch màng phổi thấp hơn tràn dịch màng phổi dolao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê[25].
Năm 2008, tác giả Huỳnh Minh Sang, trong nghiên cứu “ khảo sát sựkhác biệt giữa tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư bằng so sánh thànhphần lượng đạm trong dịch màng phổi” đã chỉ ra rằng protein dịch màng phổi
có giá trị chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao nếu lượng protein > 4.35 g/dlvới độ nhạy 77.8% và độ đặc hiệu 87% Cũng trong nghiên cứu này, tác giảnhận thấy LDH dịch màng phổi trong tràn dịch màng phổi ác tính cao hơntrong tràn dịch màng phổi do lao, cụ thể, trong tràn dịch màng phổi do laoLDH = 762 ± 58 UI/L, trong tràn dịch màng phổi ác tính LDH = 1318 ± 214UI/L, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê[5]
Năm 2013, Yeo CD và cộng sự nghiên cứu về “ Vai trò của
pentraxin-3 trong chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân tràn dịch màng phổi” cho thấy
có sự khác biệt giữa các chỉ số sinh hóa trong tràn dịch màng phổi do lao vàtràn dịch màng phổi ác tính Cụ thể, trong tràn dịch màng phổi do lao cóprotein dịch màng phổi cao hơn và LDH dịch màng phổi thấp hơn tràn dịchmàng phổi ác tính, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê[60]
Năm 2016, Ya – lanliu và cộng sự nghiên cứu về “giá trị củainterleukin- 27 trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và tràndịch màng phổi ác tính “ cho thấy có sự khác biệt về thành phần tế bào trongdịch màng phổi giữa hai nhóm tràn dịch màng phổi do lao và ác tính[59]
Trang 352 Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Loại hình nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu : Phân tích hàng loạt trường hợp
2.2 Địa điểm thời gian 2.2.1 Nơi thực hiện: Khoa A3 và khoa C6 bệnh viện Phạm Ngọc
Thạch
2.2.2 Thời gian thực hiện: từ tháng 7 năm 2017 đến tháng 9 năm 2018 2.3 Đối tượng nghiên cứu
2.3.1 Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn đoán TDMP do lao và TDMP
ác tính nhập vào khoa A3 và khoa C6 bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
Tiêu chuẩn nhận vào:
- Bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết, được chẩn đoán TDMP do laohoặc TDMP ác tính
- Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao:
o Lâm sàng + rút dịch xét nghiệm sinh hóa kết quả dịch tiết, tế bàođơn nhân chiếm đa số Có một trong các tiêu chẩn sau:
o Làm AFB dịch màng phổi dương tính
o Làm PCR lao dịch màng phổi cho kết quả dương tính
o Sinh thiết màng phổi cho kết quả dưong tính
o Hoặc không có tiêu chuẩn chẩn đoán 1, 2, 3 mà điều trị lao khỏi
- Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP ác tính:
o Lâm sàng + x quang phổi có tràn dịch Rút dịch xét nghiệm sinhhóa cho kết quả dịch tiết Có thêm một trong các tiêu chuẩn sau
o Tế bào học dịch màng phổi trả lời có tế bào lạ hoặc tế bào ác tính
Trang 36o Sinh thiết màng phổi cho kết quả dương tính.
o Cell block dương tính
- Nhập vào khoa A3 và C6 bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
- Đồng ý tham gia nghiên cứuTiêu chuẩn loại ra:
- Tràn dịch màng phổi dịch thấm ( Do những nguyên nhân khác có chẩnđoán rõ ràng như xơ gan, suy dinh dưỡng, suy tim )
Lấy trọn, lấy cỡ mẫu ít nhất trên 30 mẫu để có phân phối chuẩn
2.4.2 Kiểm soát sai lệch:
Kiểm soát sai lệch chọn lựa:
Định nghĩa rõ ràng đối tượng đưa vào nghiên cứu
Chọn mẫu theo đúng tiêu chí đưa vào và loại ra
Chọn cỡ mấu lớn hơn hoặc bằng giá trị tính toán
2.5 Các bước tiên hành nghiên cứu
Bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết được chẩn đoán do Lao hoặcUng Thư tại khoa A3 và C6 bệnh viện Phạm Ngọc Thạch sẽ được giải thích
về đồng thuận nghiên cứu Nếu đồng ý thì sẽ được đưa vào nghiên cứu
Trang 37Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án đính kèm Ngay tại khoa bệnh nhân
sẽ được ghi nhận các thông tin về tên, tuổi, giới tính, triệu chứng lâm sàng vàcận lâm sàng như sau:
2.5.1 Phân tích hành chánh, các yếu tố dịch tễ và nguy cơ
Tuổi, giớiNghề nghiệpTiền cănThói quen hút thuốc lá
2.5.2 Biểu hiện lâm sàng
Khó thởHoĐau ngựcSốt về chiềuSụt cân
2.5.3 Hình ảnh X quang ngực
Vị trí tràn dịchMức độ tràn dịchTổn thương đi kèm
2.5.4 Các kết quả xét nghiệm
Huyết đồLDH máu, Protein máuAFB dịch màng phổiSinh hóa DMP
Trang 38Tế bào lạCell blockKết quả sinh thiết màng phổi
2.5.5 Tiêu chuẩn thu thập số liệu
Có chẩn đoán rõ ràng TDMP do lao hoặc TDMP do KBệnh nhân được chia làm 2 nhóm, một nhóm được chẩn đoán làTDMP do lao và nhóm chứng được chẩn đoán TDMP do ung thư
2.6 Phương pháp thống kê và định nghĩa biến số
Giới (Biến định tính ): Giới tính của bệnh nhân là giới được ghi nhântheo chứng minh nhân nhân Gồm hai giới nam, nữ
Tuổi (Biến định lượng): Được tính bằng ngày tháng năm khảo sát trừngày tháng năm sinh
Nhóm Tuổi ( Biến danh định): Phân thành 4 nhóm tuổi : <40 tuổi ; 40– 59 tuổi ; 60 – 79 tuổi ; ≥80 tuổi
Nghề nghiệp (Biến danh định): là nghề nghiệp mà bệnh nhân hiện đanglàm
Hút thuốc lá : (Biến nhị giá ): có – khôngMức độ hút thuốc lá (Biến danh định ): Đối với bệnh nhân có hút thuốc
lá hoặc đã từng hút thuốc lá, mức độ hút thuốc lá được tính bằng số năm hútthuốc lá nhân với số gói thuốc hút trong một ngày Đơn vị tính pack.year.Phân thành ba nhóm: <10 pack.year; 10-<20 pack.year ; ≥20 pack.year
Tiền căn bệnh lý (Biến danh định): Những bệnh lý bệnh nhân đã vàđang mắc tính đến thời điểm hiện tại
Trang 39Mức độ tràn dịch màng phổi (Biến danh định ): Là số lượng dịch tích
tụ trong khoang màng phổi Có nhiều cách xác định lượng dịch trong khaongmàng phổi, trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định mực độ tràn dịch dựavào x quang: ít (< 1/3 phế trường), trung bình (1/3 – ½ phế trường) , nhiều (>
Sự hiện diện hồng cầu trong dịch màng phổi (Biến nhị giá): kết quả ghinhận theo hồ sơ bệnh án; gồm hai nhóm : có – không
Sự hiện diện của tế bào trung mạc trong màng phổi (Biến nhị giá): kếtquả ghi nhận theo hồ sơ bệnh án; gồm hai nhóm; có – không
ADA dịch màng phổi (Biến định lượng): Nồng độ ADA trong dịchmàng phổi, đơn vị tính UI/L Kết quả ghi nhận theo hồ sơ bệnh án.Trình bàydưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn ± SD
LDH dịch màng phổi (Biến định lượng): Nồng độ LDH trong dịchmàng phổi, đơn vị tính UI/L Kết quả ghi nhận theo hồ sơ bệnh án Trình bàydưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn ±SD
Protein dịch màng phổi ( Biến định lượng): Nồng độ protein trong dịchmàng phổi, đơn vị tính G/L Kết quả ghi nhận theo hồ sơ bệnh án Trình bàydưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn ± SD
2.7 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu:
Trang 40Thu thập thông tin theo mẫu soạn sẵn
Xử lý số liệu:
- Nhập liệu bằng phần mềm Epidata
- Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata IC 13: Tính tần số, tỉ lệ phần trăm chobiến định tính ( tuổi, giới, hút thuốc lá, tiền căn, màu săc DMP, mức độ, vịtrí tràn dịch, ) Tính trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị cho các biến địnhlượng (LDH, protein )
- Độ nhạy (sensitivity) = Dương thật /(dương thật + âm giả)
- Độ chuyên ( specificity) = Âm thật / (âm thật + dương giả)
- Tỷ số khả năng, hay tỷ cơ hội dương: (likelihood ratio for positive) LR +
= Dương thật / dương giả = độ nhạy / (1 - độ chuyên)
- Điểm cắt (cut off points)
- Khoảng tin cậy 95% của độ nhạy hoặc độ chuyên
- Phân tích cuối cùng dựa trên đường cong ROC (Receiver OperatingCharacteristic Curve)
- Điểm cắt tốt nhất xác định bằng LR+ cao nhất với đường cong ROC
- Các chỉ số trung bình dựa vào T test so sánh 2 số trung bình µ1 và µ2 của
2 nhóm