Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi do lao và tính kháng thuốc của Mycobacterium tuberculosis ở bệnh nhân có xét nghiệm HIV (+), 2010

Luận án tiến sĩ y học

đặt vấn đề

Bệnh lao đã có từ rất lâu (trớc Công nguyên) ở ấn Độ, AiCập, Hy Lạp và các nớc vùng Trung á Nhng lúc đó ngời ta chahiểu hết về bệnh lao và còn nhầm lẫn với một số bệnh khác.Năm 1882 khi Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh lao

là do vi khuẩn lao, gọi là Bacillus Koch (BK), từ đó đã mở ramột kỷ nguyên mới về chẩn đoán, phòng và điều trị bệnhlao Sự ra đời của hàng loạt các thuốc chống lao, cùng với sựphát triển không ngừng của khoa học y học, bệnh lao đã giảmmột cách đáng kể Chính vì vậy, hơn hai thâp kỷ qua (1962

- 1986) tại các hội nghị chống lao quốc tế ngời ta lạc quantuyên bố có thể thanh toán đợc bệnh lao [44], [57] Nhng thực

tế bệnh lao không giảm mà còn có xu hớng gia tăng khôngchỉ ở các nớc chậm phát triển mà còn ở cả các nớc công nghiệpphát triển Tháng 4/1993 Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) báo

động sự quay trở lại của bệnh lao và tuyên bố “bệnh lao làkhẩn cấp toàn cầu” Sự quay trở lại có nhiều nguyên nhânkhác nhau nhng trong đó có vai trò lớn của đại dịch HIV/AIDS[44], [57]

Dịch HIV/AIDS tuy mới xuất hiện từ những năm 70 - 80của thế kỷ XX nhng đã phát triển thành thảm hoạ toàn cầu,một đại dịch nguy hiểm nó không ngừng phát triển kể cả vềkhông gian và thời gian Thời kỳ đầu chủ yếu phát triển ở cácnớc Tây Âu, Bắc Mỹ, Châu úc sau đó lan tràn ở các nớc

đang phát triển đặc biệt các nớc Châu Phi, hiện nay xu ớng lan tràn sang vùng Châu á nhất là Nam á và Đông Nam á

h-[25], [45] Lao và HIV/AIDS là “Đôi bạn song hành” chúng tác

động lẫn nhau phá huỷ hệ thống miễn dịch trong cơ thểtheo cấp số nhân, là bệnh nhiễm trùng nguy hiểm, nguyênnhân gây tử vong hàng đầu ở những ngời nhiễm HIV/AIDS[45] Khi đồng nhiễm lao và HIV, số ngời chuyển thành bệnhlao cao gấp khoảng 30-50 lần so với ngời không nhiễmHIV/AIDS [45], [68]

Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao là một thể laongoài phổi rất hay gặp, theo L Parer, A Lowel và S Jewel(1975 - 1977) lao màng phổi ở Mỹ chiếm 1/5 các trờng hợplao ngoài phổi [51]

Hiện nay chúng ta đang ở thập kỷ của bệnh dịchHIV/AIDS ngày càng gia tăng Theo Armbruster và CS (1991)

tỷ lệ TDMP do lao chiếm 7,3% ở bệnh nhân AIDS bị lao [88].Nguyễn Duy Linh (1998) nhận định về tình hình Lao vàHIV/AIDS ở Việt Nam trong năm 1998 có chiều hớng gia tăngmạnh đa tổng số bệnh nhân lao HIV lên 963 trờng hợp, đa sốmắc lao nặng và tử vong nhanh Tỷ lệ TDMP do lao chiếm54,5% trong tổng số lao ngoài phổi [36]

TDMP do lao ở ngời nhiễm HIV/AIDS có những đặc

điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác so với những ngờikhông nhiễm HIV/AIDS, việc chẩn đoán và điều trị cũng nhquản lý hiện nay còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt tại cộng

đồng dân c, nơi đây còn quá thiếu về phơng tiện cũng

nh kỹ thuật cao trong chẩn đoán bệnh Mặt khác đại dịchHIV/AIDS còn gây ra sự bùng nổ của bệnh lao kháng đa

thuốc ở nhóm bệnh nhân lao có xét nghiệm HIV(+), nguyênnhân này càng làm cho tình trạng lao kháng đa thuốc tăngcao Tại Mỹ và châu Âu sự bùng nổ của vi khuẩn lao kháng

đa thuốc ở những bệnh nhân nhiễm HIV đã trở thành khẩncấp Các chuyên gia y học đã cảnh báo nếu không giải quyết

đợc vấn đề kháng thuốc của vi khuẩn lao thì nguy cơ bệnhlao sẽ quay trở lại nh thời kỳ cha có thuốc chống lao [59].Chính vì vậy mà TCYTTG và Hiệp hội chống lao và bệnhphổi quốc tế (IUATLD) đã đề ra dự án giám sát và nghiên cứuvấn đề kháng thuốc của vi khuẩn lao trên toàn cầu [156].Việt Nam là một trong các nớc có tỷ lệ vi khuẩn lao khángthuốc khá cao, năm 1996, tỷ lệ kháng thuốc ban đầu chungtrong toàn quốc là 32,5% [157] Nghiên cứu tại Viện Lao vàbệnh phổi tỷ lệ kháng thuốc ban đầu từ 39,67% [40] tới43,3% [16] Nghiên cứu tại trung tâm lao Phạm Ngọc Thạchthành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ kháng thuốc ban đầu là 40,2%.Tại Hải Phòng năm (2002) Hà Thị Lan cho kết quả khángthuốc chung của lao phổi mới là 29,6% và lao phổi mới/HIV(+)gần giống với nhóm bệnh nhân lao/HIV(-) nhng kháng với RMP(12,5%) và kháng đa thuốc (12,4%) cao hơn rất nhiều so vớinhóm bệnh nhân lao/HIV(-) [35]

Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vàtình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao ở những bệnhnhân TDMP do lao đồng nhiễm HIV/AIDS là hết sức cầnthiết Nó đóng góp vai trò hết sức quan trọng trong chẩn

đoán cũng nh có chỉ định đúng lúc, và thích hợp trong

điều trị, góp phần kéo dài thêm tuổi thọ của bệnh nhân và

phòng sự lan tràn của bệnh lao, cũng nh lan tràn nguồn vikhuẩn lao kháng thuốc ở Việt Nam vấn đề này còn ít đợccác tác giả đề cập tới Đặc biệt tại Hải Phòng nơi thuộc nhóm

đầu của các tỉnh thành phố về tốc độ phát triển và sự giatăng của đại dịch HIV/AIDS, cũng cha có công trình nào đisâu nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng và tình hìnhkháng thuốc của vi khuẩn lao ở nhóm bệnh nhân TDMP dolao đồng nhiễm HIV/AIDS Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TDMP do lao /HIV(+) tại Hải Phòng.

2 So sánh kết quả xét nghiệm vi sinh (soi trực tiếp, nuôi cấy MGIT, PCR) dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao/HIV(+).

3 Nghiên cứu tình hình kháng thuốc của

Mycobacterium tuberculosis ở bệnh nhân

TDMP do lao/HIV(+) tại Hải Phòng

Ch¬ng 1 Tæng quan tµi liÖu1.1 Nghiªn cøu vÒ t×nh h×nh TDMP do lao

1.1.1 Giải phẫu màng phổi

Màng phổi được coi như là một khoang ảo, giới hạn bởihai lá trượt trên nhau, lá thành lát mặt trong lồng ngực, látạng bao bọc phổi và ăn sâu vào trong các lõm, ngăn các thùykhác nhau và hình thành các khe

Hai lá màng phổi tiếp xúc với nhau ở rốn phổi và tạothành một túi khép kín, gọi là túi màng phổi Diện tích củamàng phổi bao bọc mỗi bên phổi khoảng 1m2

Màng phổi thành được nuôi bởi các nhánh động mạchtách ra từ các động mạch gian sườn, động mạch vú trong vàđộng mạch hoành thuộc hệ thống đại tuần hoàn Máu trở vêtim theo đường tĩnh mạch gian sườn, mạng lưới bạch mạchcủa màng phổi thành đổ vê các hạch bạch huyết của trungthất dưới qua hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong Màngphổi thành có nhiêu sợi thần kinh cảm giác tách ra từ các dâythần kinh gian sườn

Màng phổi tạng được nuôi bởi các mao mạch của độngmạch phổi, thuộc hệ thống tiểu tuần hoàn Máu vê tim bằngđường tĩnh mạch phổi, bạch mạch của màng phổi tạng đổ vêcác hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là hạch liênsườn Màng phổi tạng không có các sợi thần kinh cảm giác

1.1.2 Sinh lý màng phổi

Trong túi màng phổi bình thường có vài minilit dịch tự

do, trong dịch chứa khoảng 20 gam protein/ 1lít Chiêu dầycủa lớp dịch trung bình khoảng 20 micron

Áp lực trung bình trong túi màng phổi khoảng – 5cm

H20nhưng không đêu trong túi màng phổi Áp lực âm nhiêu ởđỉnh hơn ở đáy, chênh lệch khoảng 0,2cm H20/ 1cm chiêu cao Động lực học của DMP

Năm 1896 Starling phát biểu định luật vận chuyển của dịchtrong cơ thể

Năm 1963 Laudis và Papeheiner đã bổ xung vào địnhluật trên trong nghiên cứu DMP

Áp lực vận chuyển dịch = k [(HPC – Hpif) – (Cope –Copit)]

Trong đó: k là hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm2 /cm H20 HPC: áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch, tínhbằng cm H20

Hpif: áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch, tínhbằng cm H20 (ở đây là áp lực trung bình trong khoang màngphổi)

Copit: áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng

cm H20 (ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP)

Cope: áp lực thẩm thấu keo trong huyết tương tínhbằng cm H20

Như vậy áp lực vận chuyển dịch ở lá thành lµ:

Áp lực vận chuyển dịch = [(30- -5) – (32- 6)] = 9 cm H20 Áp lực vận chuyển dịch ở lá tạng là: [(11- -5) – (32- 6)] =-10cm H20

Như vọ̃y trong điờu kiợ̀n sinh lý, dịch thṍm ra từ đõ̀u mỳtmao mạch màng phụ̉i thành đổ vào khoang màng phụ̉i vàhṍp thu ở mao mạch màng phụ̉i tạng Ở người bình thườngtiờ́t dịch và hṍp thu dịch ở khoang màng phụ̉i tuõn theophương trình Starling Sự kiờ̉m soát dịch, các prụtein và cáchạt trong khoang màng phụ̉i chủ yờ́u do màng phụ̉i thành nhờ

cú mạng bạch huyờ́t lưu thụng thẳng tới khoang màng phụ̉i.Khi màng phụ̉i cú mụ̣t lượng dịch quá nhiờu thì đú là tràn dịchmàng phụ̉i (Boutin C 1993) [167]

vi khuõ̉n lao và đại thực bào phờ́ nang diễn ra theo 3 bước : 1- Kờ́t dớnh vi khuõ̉n lao vào đại thực bào

2- Vi khuõ̉n lao kờ́t dớnh đi vào đại thực bào nhờ gắnvới cảm thụ đặc hiợ̀u ở bờ mặt đại thực bào mà quan trọngnhṍt là týp cảm thụ bụ̉ thờ̉ CR3

Chớnh viợ̀c gắn bụ̉ thờ̉ vào bờ mặt của vi khuõ̉n laođược coi như là chiờ́c chìa khoá đó cho đỳng vào ụ̉ khoá Do

đú vi khuõ̉n đó nhờ CR3 để đụ̣t nhọ̃p vào đại thực bào phờ́nang mụ̣t cách an toàn

3- Vi khuõ̉n lao nụ̣i bào và phát triờ̉n

Quá trình này được Bùi Xuân Tám,1996 [67] mô tả nhưsau: sau khi vào được đại thực bào phế nang, vi khuÈn lao cómột khả năng tồn tại lâu và phát triển trong đại thực bào BK trúngụ trong phagosom chống lại sự kết dính với lysosom độc tínhvà cản trở sự chuyển đổi từ phagosom thành phagolysosom

1.1.3.2 Những vấn đề cơ bản trong bệnh sinh của lao

Đến nay sinh bệnh học bệnh lao vẫn còn là một vấn đêmà y học chưa biết hết một cách đầy đủ Ngày nay người tacông nhận bệnh lao có 2 thời kỳ: lao tiên phát và lao hậu tiênphát

Lao tiên phát (còn gọi là lao sơ nhiễm) là lao do BK xâmnhập lần đầu tiên vào cơ thể khi chưa có tăng cảm và chưa cómiễn dịch đối với bệnh lao

Trong 24 giờ đầu tại tổn thương có nhiêu bạch cầu đanhân trung tính tập trung, các tế bào này có khả năng thâuthực, nhưng không tiêu diệt được vi khuẩn lao, song ngày thứhai các bạch cầu đa nhân trung tính được thay thế bởi các đạithực bào (macrophage) Đại thực bào có thể thôn tính và diệtmột số vi khuẩn lao, nhưng một số có thể tồn tại sinh sảnngay trong đại thực bào Các đại thực bào ở phế nang sau khinuốt vi khuÈn lao di chuyển vào các hạch bạch huyết trungthất theo đường bạch huyết Các tế bào bán liên và khổng lồđược hình thành

Hình 1.1 Tiến triển của bệnh lao từ sơ nhiễm nếu

không đợc điều trị

Sau khoảng 15 đờ́n 30 ngày vựng trung tõm và tụ̉nthương hoại tử thành mụ̣t khụ́i mõ̀u vàng nhạt nhuyễn hoá gọilà chṍt bó đọ̃u, cuụ́i cựng các tờ́ bào xơ xuṍt hiợ̀n ở vựngngoài tụ̉n thương và nang lao được hình thành

Vi khuõ̉n lao sinh sản trong đại thực bào rụ̀i lan tràntheo đường máu gõy nờn các huyợ̀t lao nhỏ di căn ở tác tụ̉chức mà Pa02 cao Sau đú cú 2 sự kiợ̀n xõ̉y ra:

Các nang lao tiến triển chậm, bệnh nhân thải vi khuẩn lao Bệnh nhân chết nếu không đợc điều

a) Hình thành phức hợp sơ nhiễm: gồm một nốt loét sơnhiễm (săng sơ nhiễm) và các hạch trung thất (rốn phổi) cùngbên sưng to.

b) Xuất hiện tăng cảm tuberculin: tổn thương tiên phátbị hoại tử bã đậu (đặc lại) Lúc này đại đa số vi khuẩn lao bịtiêu hủy Cuối cùng săng và hạch sơ nhiễm khỏi do fibroblastxâm nhập hyalin hóa dần dần rồi vôi hóa Săng và hạch vôi hóagọi là phức hệ Ghon Đây là cách bảo vệ mô bệnh học quantrọng nhất đối với BK Các huyệt lao di căn ở đỉnh phổi vôi hóagọi là huyệt Simon

Sau test tuberculine (+), BK vẫn tồn tại nhưng không hoạtđộng gọi là BK ngủ ở các hạch vôi hóa, huyệt lao nhỏ di căn ởđỉnh phổi, xương, màng não [65]

1.1.3.3 Cơ chế lao hậu tiên phát.

Lao hậu tiên phát (lao sau sơ nhiễm) là tổn thương laoở cơ thể đã có dị ứng với lao, nghĩa là đã có phản ứng tăngmẫn cảm muộn, thường gặp ở người trưởng thành Tổnthương lao chủ yếu ở phổi hoặc ngoài phổi Rất nhiêu yếu tốnguy cơ để lao tiến triển như tình trạng kinh tế nghèo đói,mức sống thấp, tuổi, yếu tố dịch tễ, yếu tố gia đình, di truyên,các bệnh phối hợp, nhiễm HIV/AIDS…

- Tái hoạt động nội tại: vi khuÈn ngủ nhưng vẫn sống ởcác tổn thương lao sơ nhiễm cũ đã vôi hóa hoặc ở các tổnthương lao di căn phổi hoặc xương khớp…do vi khuÈn lan tràntheo đường máu sớm từ thời kỳ lao sơ nhiễm nay thức tỉnh

hoạt động trở lại khi miễn dịch tế bào chống lao của cơ thểgiảm.

- Tái nhiễm ngoại sinh: bệnh nhân bị lao sơ nhiễm đã ổnđịnh và đã khỏi, bây giờ bị lây vi khuÈn lao mới và gây tổnthương lao phổi Trong lao phổi hay gặp thùy đỉnh và các thùysau Trong lao sau sơ nhiễm vi khuÈn lan tràn chủ yếu theođường máu, đường bạch huyết, đường phế quản và tiếp cận[2]

1.1.4 Sinh lý bệnh của TDMP

Turiaf J và CS (1975) có nói đến 4 cơ chế của TDMP, các

cơ chế này có thể riêng lẻ hoặc phối hợp [170]:

- Áp lực thủy tĩnh tăng lên

- Hệ số thấm tăng

- Lực hấp thu thẩm thấu giảm

- Giảm hoặc mất sự hấp thu bạch huyết

Theo Boggs DS và CS (1995) cho thấy, mặc dù có nhữngsự giống nhau ở bê mặt của màng phổi thành và màng phổitạng nhưng chúng có sự khác biệt lớn vê giải phẫu giữa màngphổi thành và màng phổi tạng Mạng lưới bạch huyết của haimàng phổi cũng khác nhau

Đặc biệt trong bệnh sinh của TDMP thì được bàn riêng vêtràn dịch thấm và xuất tiết TDMP xuất tiết hiện nay ở Mỹ chủyếu là do nhiễm khuẩn, ác tính, nghẽn mạch phổi Các tác giảthấy rằng nguyên nhân gây nên dịch tiết khi TDMP dai dẳngvà tái diễn nhiêu lần [90]

1.1.5 C¬ chÕ bÖnh sinh cña TDMP do lao

TDMP thanh tơ do lao đã đợc Laennec mô tả kỹ từ rấtlâu Thời đó TDMP thanh tơ tiên phát vẫn đợc coi là mộtbệnh do nhiễm lạnh Năm 1887 Landouzy là ngời đầu tiêntìm thấy vi khuẩn lao (BK) trong DMP [51].

Theo Turiaf J và CS (1975) TDMP do lao là hậu quả của vikhuẩn lao đi tới khoang màng phổi, giả thuyết này dựa vàoviệc cấy dịch màng phổi ngời ta thấy 80% có vi khuẩn lao.Từ

đó ngời ta cho rằng TDMP do lao là lao ở màng phổi mà vikhuẩn lao đi tới bằng đờng máu hoặc đờng bạch huyết [170]

Giả thuyết thứ 2 coi TDMP thanh tơ do lao là sự đáp ứng

dị ứng quá mạnh của màng phổi ở một bệnh nhân trớc đó

đã mẫn cảm với vi khuẩn lao, cơ chế này do Ranke đề xuất.Loddenbemper R., Boutin C (1993) cho rằng: TDMP có thểphát triển ở bệnh nhân lao kê và thờng là hai bên và cũng cóthể do lao xơng sờn lan tới màng phổi [126] Baud D và CS.cho rằng TDMP do lao bắt nguồn từ sự xung đột miễn dịchgiữa Tuberculine (protein của vi khuẩn lao) với các bạch cầuLymphô T mẫn cảm, nh vậy sự sản sinh ra các Lymphôkin đãlàm biến đổi tính thấm của các mạch máu màng phổi vàlàm biến đổi sự hoạt hoá của các tế bào đơn nhân, thựcbào và các nguyên bào sợi của màng phổi [166]

Shuller D (1995) phân tích TDMP xuất tiết, xuất hiệnkhi mạch máu hoặc màng của màng phổi bình thờng bịtổn thơng hoặc dập vì, do đó làm tăng tính thấm của maomạch hoặc làm giảm dẫn lu bạch huyết [150]

1.1.6 Nghiên cứu về lâm sàng TDMP do lao

Bệnh cảnh lâm sàng TDMP do lao đợc nghiên cứu từ rấtlâu khi các phơng tiện chẩn đoán còn thô sơ Auenbrugger

(1761) và Corvisart (đầu thế kỷ XIX) đã dùng phơng pháp gõlồng ngực để chẩn đoán TDMP Laennec (1891) đã áp dụngphơng pháp nghe để xác định các âm thanh trong lồngngực, trong đó có dấu hiệu của TDMP Sau đó Damoiseau đã

bổ xung các triệu chứng lâm sàng của TDMP [43] Heimer D

và Steven MS (1965) đã mô tả tỉ mỉ cách khám lâm sàngTDMP bằng phơng pháp: nhìn, sờ, gõ, nghe, xác định mức

độ TDMP và đánh giá tiến triển của bệnh [116]

Mặc dù các dấu hiệu lâm sàng của TDMP do lao đã đợcnghiên cứu từ lâu, hơn nữa hiện nay trên thế giới đã và đang

áp dụng các phơng pháp hiện đại có giá trị cao trong chẩn

đoán TDMP do lao nh: kỹ thuật ELISA, PCR test, ADA, cấyMGIT, cấy Bactec, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính… nhng nhữngcông trình nghiên cứu về lâm sàng TDMP do lao vẫn mangtính cập nhật với các công trình của Epstein D.M (1987) [106],Lee C.J.(1989) [125], Chan CH.(1991) [96], Follador EC (1990)[110], Suzuki H (1993) [153], Baud D (1995) [166]

Theo sự tiến bộ của các biện pháp phòng và điều trịlao có hiệu quả thì bức tranh về lâm sàng của TDMP do laocũng có nhiều thay đổi

1.1.6.1 Lứa tuổi mắc bệnh

Trong những năm gần đây, lứa tuổi mắc TDMP do lao

có sự thay đổi rõ rệt Theo nghiên cứu của Israel - Asselain

R và CS (1980) lứa tuổi mắc bệnh hầu hết gặp từ 17 - 25tuổi Còn hiện nay, các công trình nghiên cứu đều thấy xuhớng mắc TDMP do lao lứa tuổi trên 40 chiếm đa số Epstein(1987) nhận xét là tuổi trung bình của TDMP do lao 56 vàhay gặp ở các bệnh nhân già, có tổn thơng nhu mô thì

hay xuất hiện dịch trong khoang màng phổi [106] Đặc biệt

số bệnh nhân trên 60 tuổi cũng mắc nhiều hơn Theo DuttA.K và CS (1992) lứa tuổi trung bình là 62,6 và Chan C.H.(1991) cho thấy 62% bệnh nhân TDMP do lao có độ tuổitrên 70 [96], [104]

ở Việt nam qua các nghiên cứu đều thấy TDMP do laomắc nhiều ở lứa tuổi dới 40 tuổi [31], [48], [50], [63]

1.1.6.2 Các triệu chứng lâm sàng

Theo Horne N (1986) thì có 16 triệu chứng và dấu hiệucủa lao hô hấp nh: suy nhợc, sốt, ho, khạc đờm, đau ngực, khóthở… và TDMP là một biến chứng chủ yếu của lao hô hấp[118] Hầu hết các công trình nghiên cứu trong và ngoài nớc

đều cho nhận xét : biểu hiện của TDMP do lao có các triệuchứng thờng gặp là : ho, sốt, đau ngực, khó thở, suy nhợc, gầysút cân [27], [48], [63]

Charoenratanakul S.và CS (1993) thấy các triệu chứngxuất hiện và tồn tại từ 3 ngày đến 2 tháng: đau ngực 73%,khó thở 67%, sốt 87%, ho 80% sút cân 60%, mệt mái 47%[97]

Nguyễn Đình Kim và CS (1991) khi nghiên cứu 356bệnh nhân TDMP do lao thấy : sốt 81%, đau ngực 85,4%,khó thở 81% [31]

 Triệu chứng sốt: Johnston R.F và Green R.A (1983)

nhận thấy sốt cao trong TDMP do lao có liên quan đến sựtích luỹ dịch nhanh chóng trong khoang màng phổi [122].Theo Crofton J và CS (1992) sốt trong TDMP do lao có thể dophản ứng, mức độ sốt có thể cao hoặc nhẹ, có thể kéo dài

[100] Nakamuza E và Haga T (1990) đã phân chia sốtthành ba mức độ: từ 3701C - 3709C, 380C đến 390C và trên

390C Các tác giả nhận thấy: tỷ lệ sốt trong TDMP do lao là75,6%, trong đó sốt cao chiếm 9,3% còn chủ yếu là sốt nhẹ

và vừa chiếm 66,3% [133] Đa số các nghiên cứu đều thấytriệu chứng sốt trong TDMP do lao chiếm tỷ lệ cao nhFollador E.C và CS (1991): 93,2% và Suzuki H.(1993) thấy100% có sốt ở nhiều mức độ [110], [153] Theo Trần Văn Sáu(1996) cũng cho tỷ lệ sốt trong TDMP do lao 93,3% [63]

 Triệu chứng ho: Theo Seaton A và CS (1989) do dịch

màng phổi kích thích màng phổi, vòm hoành gây ho, dovậy triệu chứng ho trong TDMP do lao chủ yếu là ho khan vàkhông kéo dài, ho tăng lên khi bệnh nhân thay đổi t thế, cóthể ho ra đờm hoặc máu nếu có tổn thơng nhu mô phổi kèmtheo [148]

Nakamuza E và CS (1990) thấy có 72% bệnh nhân hotrong đó 48,5% ho có đờm [133] Suzuki H và CS (1993)nhận thấy 64,2% có ho trong đó 35,7% ho có đờm [153]

 Triệu chứng đau ngực:

Tần xuất xuất hiện triệu chứng đau ngực trong TDMP

do lao khác nhau theo các nghiên cứu, Nakamuza E và CS.(1990) thấy có 57,5% trong số 273 bệnh nhân TDMP do lao

có triệu chứng này [133] Suzuki H và CS (1993) thấy có 50%bệnh nhân bị đau ngực [153] Nhng theo nghiên cứu củaFollador E.C và CS (1991) tỷ lệ bệnh nhân đau ngực trongTDMP do lao rất cao chiếm 93,2% [110] Theo Trần Văn Sáu

(1996) thì 100% bệnh nhân TDMP do lao có đau ngực[63].

•Triệu chứng và mức độ khó thở: trong TDMP do lao

không những phụ thuộc vào lợng dịch trong khoang màngphổi mà phụ thuộc vào sự phát triển của dịch màng phổi.Theo Seaton A và CS (1989) nếu dịch màng phổi đợc tíchluỹ nhanh chóng trong khoang màng phổi sẽ gây khó thở cấpcho bệnh nhân, nếu dịch màng phổi trên 2 lít sẽ gây khó thởnhiều Tuy nhiên nếu dịch màng phổi đợc tích luỹ từ từ, dobệnh nhân đã đợc thích nghi, nên dù dịch màng phổi có nhiềubệnh nhân cũng chỉ khó thở nhẹ [148] Nguyễn Đình Kim và

CS (1991) nhận thấy trờng hợp dịch màng phổi nhiều làmtrung thất và tim bị đẩy sang bên đối diện bệnh nhân khóthở nhiều tình trạng suy hô hấp cấp thở nhanh nông, vã mồ hôi[31] Qua một số công trình nghiên cứu tỷ lệ khó thở trongTDMP do lao chiếm khoảng 80 - 90% [31], [63] Miyamoto J

và CS (1992) nhận xét: ở các bệnh nhân có tuổi thờng khóthở nhiều và khạc đờm, do ở những bệnh nhân này hay cótổn thơng nhu mô phổi phối hợp [130]

 Tiến triển của TDMP do lao: nhiều tác giả cho rằng

dịch màng phổi thờng đợc màng phổi hấp thu sau 3 tuần,nhng cũng có thể kéo dài nhiều tháng Theo Bùi Xuân Támtiến triển của TDMP phụ thuộc vào nguyên nhân gây tràndịch và mức độ nặng nhẹ của TDMP Bệnh có thể trở thànhmạn tính, dịch tồn tại trên 2 tháng, gặp trong TDMP do lao[66]

1.1.7 Nghiên cứu về cận lâm sàng của TDMP do lao

1.1.7.1 Nghiên cứu về Xquang thờng quy

Có nhiều phơng pháp chụp Xquang để chẩn đoánTDMP Chụp film phổi thẳng nghiêng kết hợp với chiếu phổi

ta sẽ thấy hình ảnh của TDMP và nếu tràn dịch mức độ nhiềuthì tim, trung thất, khí quản bị đẩy sang bên đối diện

Mức độ TDMP trung bình có đờng cong Damoiseautrên film chụp thẳng có thể thấy 2 bờ do mức dịch ở trớc vàsau Nhng khi 2 đờng cong này song song với nhau thì khôngcòn nhìn thấy dấu hiệu hai bờ nữa, đờng cong Damoiseaucòn có thể nhìn thấy trên film chụp nghiêng [117] TDMPnhiều làm chuyển vị trí trung thất về phía đối diện và hạthấp vòm hoành, có thể làm mờ hoàn toàn phế trờng

Bùi Xuân Tám (1991) nhận xét: đờng cong Damoiseauchỉ thấy trong TDMP thanh tơ huyết, không gặp trong TDMP

mủ và ít gặp trong tràn máu màng phổi Hình ảnh TDMPthay đổi tuỳ theo mức độ dịch ít hay nhiều, tuỳ theo tínhchất kh trú của dịch Khi dịch màng phổi hấp thu hết có thểthấy hình ảnh tổn thơng nhu mô phối hợp, có thể để lại dàydính màng phổi, hình ảnh giả hang, lâu ngày có thể thấyhình ảnh vôi hoá màng phổi [66]

1.1.7.2 Nghiên cứu về siêu âm và soi lồng ngực

Gần đây đã xuất hiện nhiều phơng pháp mới để chẩn

đoán nguyên nhân TDMP vì chiếu chụp X- quang cổ điểnkhông xác định đợc Thăm dò siêu âm để phát hiện mức

độ tràn dịch, đo độ dày màng phổi để phân biệt u đặcvới túi dịch ở thành ngực, để định khu tràn dịch một cáchchính xác [66]

Về kỹ thuật soi màng phổi: từ những năm 70 nhiều tácgiả có những công trình nghiên cứu lớn về kỹ thuật này.Boutin C (1975 - 1994), Wihlom J.M (1981), LeJacon J (1981),

Vanderschuren P.G (1981)… nhiều cuộc hội thảo quốc tế chothấy soi màng phổi là một phơng pháp có giá trị trong chẩn

đoán nguyên nhân TDMP Một số nghiên cứu cho kết quả khisoi màng phổi phát hiện đợc tổn thơng lao màng phổi là 76%

[51] Loddenbemper R., Boutin C (1993), nhận xét soi màng

phổi ngoại khoa (phẫu thuật nội soi dới sự hỗ trợ của Video đạthiệu quả cao với Se = 95% - 97%; Sp = 99% - 100% [126]

1.1.7.3 Phản ứng Mantoux (MT)

Phản ứng Mantoux thờng dơng tính ở bệnh nhânTDMP do lao Theo Nyol H.L.và CS (1991) phản ứng MT đợc

đánh giá cao trong việc định hớng chẩn đoán nguyên nhânTDMP do lao Tác giả khuyên : ở một bệnh nhân dới 40 tuổi

bị TDMP không rõ nguyên nhân có phản ứng MT (+) mạnhphải điều trị lao cho bệnh nhân [135]

Theo Crofton J và CS (1992) phản ứng MT thờng (+) ởbệnh nhân trẻ, đôi khi ngời già phản ứng MT (-), nhng sẽ (+)sau một tháng thử lại, hoặc (-) ở ngời nhiễm HIV, ngời suydinh dìng [100]

Nhiễm HIV làm suy giảm đáp ứng miễn dịch trung gian

tế bào, vì vậy bệnh nhân có HIV (+) phản ứng MT thờng (-),

âm tính tới 90% trờng hợp lao/AIDS và 50% với lao/HIV (+).Tiêu chuẩn (+) là đờng kính cục sẩn từ 5mm trở lên (ATS -1990) ở bệnh nhân AIDS thờng không phản ứng ứng với phảnứng MT, vì vậy giữa số lợng TCD4 và phản ứng MT (-) diễn rasong song nên có thể coi phản ứng MT là dấu hiệu gián tiếpcủa AIDS [68]

1.1.7.4 Xét nghiệm máu

Xét nghiệm TCD4, TCD8, là xét nghiệm đặc trng để

đánh giá tình trạng suy giảm miễn dịch, số lợng TCD4 bình ờng chiếm 65% (từ 450 - 1280/mm3) ở máu ngoại vi Có suygiảm miễn dịch khi TCD4 ≤ 400/ mm3, giảm miễn dịchnặng khiTCD4≤ 200mm3, TDC4/TDC8 ≤ 0,8 (bình thờng 1,4 -2,2) [7], [45]

th-Nguyễn Thị Bích Yến, Phạm Duy Linh [81] nghiên cứu ởbệnh nhân lao /HIV(+) thấy rằng Hematocrite trong máugiảm, số lợng tuyệt đối của tế bào Lymphô trong giới hạnbình thờng, nhng số lợng TCD4 giảm nhiều, tỷ lệ TCD4/TCD8giảm

Hỷ Kỳ Phoóng và CS [52] nghiên cứu bệnh nhân lao/HIV(+) tại Hà Nội, kết quả xét nghiệm máu ngoại vi thấy tế bàoLymphô trong giới hạn bình thờng TCD8= (809,5 ± 489,84),trong đó 81% TCD4< 500 tế bào/mm3.100% bệnh nhân cóTCD4/TCD8 < 0,1 (ở ngời bình thờng tỷ lệ này là 2/1)

Vũ Đức Phan (2002) [49] nghiên cứu bệnh nhân lao HIV(+) tại Quảng Ninh thấy số lợng huyết cầu và bạch cầulymphocyte trong máu ngoại vi ở bệnh nhân lao HIV(+) thấphơn so với bệnh nhân lao/HIV(-) Giá trị trung bình số lợng bạchcầu Lymphocyte trong máu ngoại vi trong giới hạn bình thờng; sốlợng bạch cầu tuyệt đối, bạch cầu đa nhân trung tính và máulắng tăng

1.1.7.5 Các xét nghiệm dịch màng phổi.

 Xét nghiệm sinh hoá dịch màng phổi.

Schaff S.M.và CS (1983) nhận xét: dịch màng phổitrong TDMP do lao hầu hết là dịch vàng chanh, tỷ trọnghơn 1016, phản ứng Rivalta (+) 100%; Protein dịch màng

phổi >30g/l [147] Đặc biệt nghiên cứu của Stanffer J.L.(1994) thấy albumin trong DMP >50g/l thì rất gợi ý đếnnguyên nhân do lao [152]

ở Việt Nam nhiều công trình nghiên cứu về sinh hoá dịchmàng phổi trong những năm gần đây cho nhận xét: TDMP dolao albumin tăng cao, nhng cũng có một số ít bệnh nhânalbumin <30g/l Rivalta vẫn (+) [31], [32], [48], [50]

 Nghiên cứu về tế bào trong dịch màng phổi.

Kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nớc

đều cho rằng Lymphocyte tăng cao trong dịch màng phổi cógiá trị khá đặc trng của TDMP do lao và có giá trị định hớngchẩn đoán Hinshaw H.C và CS.(1969) nhận xét tỷ lệ tế bàolymphocyte trên 90% trong dịch màng phổi nghĩ đếnnguyên nhân do lao [117] Bùi Xuân Tám (1991) đa ra nhậnxét tỷ lệ lymphocyte trong dịch màng phổi trên 50% đã cógiá trị để chẩn đoán nguyên nhân do lao [66] NguyễnNgọc Hùng, Nguyễn Vợng (1995) nghiên cứu tế bào trong dịchmàng phổi thấy lymphocyte gặp trong tất cả các bệnhnhân lao nhng ở mức độ khác nhau [26] Theo Trần Văn Sáu(1996) [63] tế bào lymphocyte trong dịch màng phổi ở bệnhnhân TDMP do lao lớn hơn 90% Hoàng Thị Phợng [55] cũngnhận thấy ở bệnh nhân TDMP do lao trên 70% có tế bào,lymphocyte trên 90%

Về tế bào đa nhân trung tính trong dịch màng phổi ởgiai đoạn đầu có thể tăng cao trên 50% thì ít có khả năng

là lao [117] Fraser RG., Pere J.A.P (1970) Stanffer J.L.,(1994) cho thấy tế bào trung biểu mô là loại tế bào ít gặptrong TDMP do lao nếu tế bào trung biểu mô trên 0,5% càng

ít có khả năng do lao [111], [152]

 Nghiên cứu về xét nghiệm ELISA trong chẩn

đoán lao.

Kháng thể trong bệnh lao không phải là cơ chế căn bảncủa cơ thể chống lại bệnh Tuy vậy có nhiều ý kiến cho rằngkháng thể chống lại yếu tố thừng (Cord-Factor) và các yếu tốbiểu hiện độc tính của vi khuẩn cao có khả năng độc vớichính nó Kháng thể với polysacarid có thể làm tăng hiện tợngthực bào có vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch bào.Nhiều nghiên cứu về miễn dịch dịch thể đã và đang đợc ápdụng trong chẩn đoán bệnh lao trong đó có TDMP do lao vàcác thể lao ngoài phổi khác Parcask và CS (1994) đã dùngkháng nguyên PPD 298 làm xét nghiệm ELISA nghiên cứu bệnhnhân lao phổi và các thể lao ngoài phổi (LMP, lao hạch,…) Kếtquả cho thấy so với lô chứng, mức độ đáp ứng kháng thể ởbệnh nhân khác nhau có ý nghĩa thống kê p < 0,01 [137]

Zou J.L.và CS (1994) đã áp dụng xét nghiệm ELISA cho

560 bệnh nhân lao phổi và lao ngoài phổi đang đợc điềutrị tại bệnh viện Bắc Kinh Trung Quốc, tác giả đa ra nhậnxét: Huyết thanh và dịch màng phổi của bệnh nhân TDMP

do lao chứa cùng lợng IgA kháng A60 [165] ở Việt nam một sốtác giả cũng sử dụng xét nghiệm ELISA vào việc chẩn đoán

và theo dõi điều trị bệnh nhân lao Bùi Đại Lịch và CS.(1992)

đã sử dụng xét nghiệm ELISA với 3 loại kháng nguyên để pháthiện kháng thể kháng lao trong dịch não tuỷ chẩn đoán laomàng não trẻ em Kết quả thấy độ nhậy từ 56 - 74%, độ đặchiệu 63%-100% [37]

1.2 cáC XéT NGHIệM vi SINH TRONG CHẩN ĐOáN TDMP DO LAO

1.2.1 Nghiên cứu về tìm vi khuẩn lao trong đờm và trong dịch màng phổi bằng phơng pháp cổ điển soi trực tiếp và nuôi cấy

Việc tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằngnhiều phơng pháp khác nhau đã đợc sử dụng ở nhiều nớctrên thế giới cũng nh Việt Nam Kết quả nghiên cứu cho thấy

tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng phổi cũngkhác nhau Theo Ferreya R.H và CS (1989) khi cấy dịchmàng phổi ở những bệnh nhân TDMP do lao tỷ lệ tìmthấy vi khuẩn lao chỉ đạt 5,45% [109]

Nghiên cứu của Antoniski D và CS (1990) cho tỷ lệ (+)

đạt tới 90% [86] ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiêncứu tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi, chủ yếu là bằngphơng pháp cổ điển: soi kính trực tiếp, thuần nhất và nuôicấy trên môi trờng Loewenstein - Jensen Kết quả thu nhận đ-

ợc rất thấp Theo Lu Thị Nhẫn (1984) tỷ lệ (+) bằng phơngpháp thuần nhất là 7,5%, nuôi cấy đạt 13% [46] Theo HoàngLong Phát (1984) tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi ởbệnh nhân TDMP do lao bằng phơng pháp nuôi cấy đạt tỷ lệ(+) là 3,5% [50]

Hulnik và CS (1983) coi việc tìm thấy Acid Fast Bacilli (AFB) trong đờm là một tiêu chuẩn để chẩn đoánnguyên nhân TDMP do lao [119] nhng ở bệnh nhân TDMP dolao tỷ lệ tìm thấy AFB trong đờm rất thấp Theo Trần VănSáu (1996) tỷ lệ AFB (+) trong đờm bằng phơng pháp nhuộmsoi trực tiếp là 3,16% [63]

-1.2.2 Nghiên cứu về Polymease chaine Reaction (PCR) trong chẩn đoán TDMP do lao.

Để tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi ở bệnhnhân TDMP do lao đã có nhiều phơng pháp nh: nhuộm soikính trực tiếp, thuần nhất, nuôi cấy trên môi trờngLoewenstein - Jensen, nuôi cấy Bactec có tác nhân phóngxạ… những phơng pháp này cho tỷ lệ (+) không cao, nguyênnhân là do vi khuẩn lao có ít trong dịch màng phổi Nhữngnăm gần đây sự phát triển không ngừng của công nghệ sinhhọc, các nhà khoa học trên thế giới đã áp dụng kỹ thuậtkhuếch đại Acid nucleic (ADN hoặc ARN) để xác định và

định danh Mycobacteria trực tiếp từ bệnh phẩm trong mộtthời gian ngắn Để ghi nhận đóng góp của kỹ thuật này KaryMullis đã nhận giải thởng Nobel năm 1993

Kỹ thuật tiêu biểu là phản ứng chuỗi polymease (PCR:Polymease Chain Reaction) Kỹ thuật dựa trên nguyên lý vikhuẩn lao vào cơ thể bị tiêu diệt bởi các loại kháng sinhchống lao, nhng các đoạn DNA, ARN vẫn còn Đoạn DNA đợc

sử dụng nhiều nhất trong PCR là trình tự IS 6110, trình tự

này chỉ có ở nhóm M tuberculosis complex.

Kỹ thuật nhằm tạo ra hàng triệu bản copy của một trình

tự DNA đã đợc biết Đoạn DNA đợc tách triết từ một bệnhphẩm, đợc nhân lên theo quy trình sinh tổng hợp DNA Quátrình này lặp đi lặp lại trong 25 - 40 chu kỳ tạo ra hàngtriệu bản sao từ một số lợng rất nhá DNA đích Sản phẩmDNA nhân lên thờng đợc dễ dàng xác định bằng điện ditrên gen thạch hoặc lai với acid nucleic do đã gắn Nếu DNA

đích không có trong bệnh phẩm, đoạn mồi không có gì đểgắn sẽ không có quá trình khuếch đại

Kỹ thuật PCR cho kết quả nhanh gần nh nhuộm soi trựctiếp tìm vi khuẩn lao (sau 24 - 48 giờ) Độ nhậy và độ đặchiệu cao hơn soi kính và nuôi cấy, chỉ cần một số lợng nhá vikhuẩn (từ 1- 3 vi khuẩn/1ml bệnh phẩm) đã cho kết quả dơngtính Độ nhậy thay đổi từ 74 - 91% và độ đặc hiệu từ 95 -100%

Nghiên cứu của Kolk A.H.J, Kox L.L.F và CTV nếu lấy tiêuchuẩn vàng là lâm sàng, X- quang và đáp ứng với điều trị lao

để đánh giá giá trị của kỹ thuật PCR so với nuôi cấy và nhuộmsoi trực tiếp các tác giả cho kết quả sau [123], [124]

Bảng 1.1 Kết quả độ nhậy và độ đặc hiệu của soi kính,

nuôi cấy, PCR.

Test Thể lao

Độ nhậy (Se) Độ đặc hiệu (Sp) Soi

kính

Nuôi

Soi kính

Nuôi

Lao ngoài phổi 27% 67% 75% 69% 100% 99%

ở nớc ta kỹ thuật PCR đã đợc áp dụng để chẩn đoánmột số thể lao ngoài phổi Hoàng Thị Phợng (1999) trong 30bệnh nhân đợc chẩn đoán tràn dịch màng phổi thanh tơ

do lao đã đợc chẩn đoán xác định bằng soi lồng ngực có sự

hỗ trợ của Video và sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học thì 22bệnh nhân có PCR (+) chiếm tỷ lệ 73,3% [55] Nguyễn HuyĐiợ̀n, Lờ Huy Chớnh, Trõ̀n Quang Phục (2007) nghiờn cứu PCRtrong chõ̉n đoán TDMP do lao ở bợ̀nh nhõn HIV(+) tại HảiPhũng cho đụ̣ nhọ̃y là 46,67%[23]

1.2.2.1 Kỹ thuật PCR đơn mồi

Kỹ thuật sinh học phân tử những năm gần đây đã có mộtbước ngoặt lớn, một trong những phát minh tạo bước ngoặt

đó là kỹ thuật khuyếch đại acid nucleotid Đối với riêng vikhuẩn lao thì kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất là PCRkhuyếch đại gen đích IS 6110 Đây là đoạn gen đích chỉ thấy có

ở vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis Complex (M.

tuberculosis, M bovis, M africanum và M microti), còn các loại

Microbacterie ít gây bệnh ở người khác thì lại không có đoạn IS

6110 này Nhiêu tác giả đã chỉ ra rằng M bovis chỉ có 1 đoạn IS

6110, trong khi M tuberculosis thì có nhiêu đoạn [20], [64],

[73] Chính vì vậy mà đoạn gen này đã được dùng để phát hiện

vi khuẩn gây bệnh lao ở người

Một tiến bộ mới của kỹ thuật PCR là phát hiện vi khuẩnlao kháng thuốc dựa vào hiện tượng đột biến gen làm thay đổicấu trúc AND [64], [73]

Bệnh phẩm sử dụng: Đờm, dịch rửa phế quản, dịchkhớp, dịch hút dạ dày, dịch màng phổi, dÞch màng não, màngngoài tim, máu, nước tiểu, các mảnh sinh thiết, các chất hoại

tử do lao

Sau khi làm thuần nhất, loại bỏ tạp chất, bệnh phẩm được

xử lý tiên chiÕt t¸ch AND và t¸ch AND bằng phương pháp BOOMhoặc phenol/ Chloform/ Isoamyl

Chu kỳ PCR gồm 3 giai đoạn: Sau mỗi chu kỳ, một đoạnAND được nhân thành 2 đoạn AND giống hệt nhau Cứ như vậy,qua nhiêu chu kỳ đoạn AND sẽ tăng lên theo hàm số mũ của 2.Quá trình này lặp đi lặp lại 25 – 40 chu kỳ sẽ tạo ra hành triệubản sao từ một lượng AND rất nhỏ ban đầu Sản phẩm tạo ra

phải được loại bỏ chất ức chế qua nhiêu bước để đạt được ANDtinh khiết.

1.2.2.2 Kỹ thuật PCR đa mồi [20], [64], [60]

Một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng có một lượngkhông nhỏ từ 5% – 8% trong số những chủng vi khuẩn lao gâybệnh khuyết gen IS 6110, nhất là những chủng phân lập ở khuvực Đông Nam Á và Ấn Độ Điêu này giải thích tại sao xétnghiệm vi khuẩn lao với PCR đơn mồi IS 6110 cho kết quả âmtính giả Các tác giả này cùng gợi ý sử dụng thêm 2 gen đíchkhác nữa cho chẩn đoán lao là: IS 1081 và 23S rDNA

Ứng dụng của kỹ thuật PCR khi sử dụng đồng thời nhiêugen đích được gọi là PCR đa mồi (Multiplex PCR) Trong kỹthuật này nhiêu gen đích được khuyếch đại bằng nhiêu cặpmồi trong cùng một phản ứng

Chuỗi đích: (AND – template): là đoạn AND đặc hiệu cho

phức bộ Mycrobacterium tuberculosis mà không có chủng

Mycobacteria nào khác Có nhiêu chuỗi đích: IS 6110, IS 1081;23S rDNA, PGRS, MPTR

DNA tăng lờn sẽ tỷ lợ̀ thuọ̃n với sự tăng lờn của mọ̃t đụ̣ quang

đo được

1.2.3 Nghiên cứu kỹ thuật cấy MGIT

(Mycobacteria-Growth Indicator Tuber)

MGIT là loại môi trờng láng, đợc dùng để phát hiệnnhanh vi khuẩn lao cũng nh kết quả khám sau đó Thời giantrung bình để vi khuẩn lao tăng trởng trong kỹ thuật nàythay đổi từ 16,6 ngày theo Ichiyama, đến 20,8 ngày theoContield [34] Kết quả kháng sinh đồ trong kỹ thuật MGITcũng chỉ mất khoảng 3 - 7 ngày ống nghiệm nuôi cấy MGITchứa môi trờng Middlebrook 7H11 cải tiến Hỗn hợp chất dinhdìng bổ xung vào môi trờng là OADC (Ocleic acid, bovinealbumin, dextrose và Catalase) Ocleic acid là chất kích thíchchuyển hoá quan trọng với Mycobacteria, albumin gắn với cácacid béo tự do, dextrose cung cấp năng lợng, catalase phânhuỷ peroxidescos trong môi trờng Một hợp chất huỳnh quang

đợc gắn bằng Silicon vào đáy chai Hợp chất này nhạy cảm vớioxy hoà tan trong môi trờng, sự có mặt của oxy trong môi tr-ờng cha nuôi cấy ngăn cản sự phát quang của hợp chất này

Kết quả đợc nhận định khi vi khuẩn phát triển tiêu thụoxy hoà tan, hợp chất huỳnh quang thoát ức chế sẽ phát quangmàu vàng sáng, nhìn thấy dễ dàng bằng mắt thờng khiquan sát dới ánh đèn tím Sự mọc còn thấy đợc khi môi trờngtrở nên đục và có các hạt nhá Chứng dơng tính là dung dịchSodium Sulfite, chứng âm tính là chai nuôi cấy không chứa vikhuẩn luôn đợc đọc kèm theo chai nuôi cấy bệnh phẩm TheoRusch-Gerdes S và cộng sự (2006), đây là kỹ thuật nuôi cấy

có nhiều u điểm vì thao tác đơn giản, không đòi hái hệ

thống máy kèm theo, nhận định kết quả dễ dàng, có độnhậy cao và cho biết vi khuẩn còn sống [146].

Nghiên cứu của nhóm tác giả Gutierrez J., Vaquero M.,Lasal M (1999) cho biết phơng pháp cấy MGIT 960 trên 1947bệnh phẩm cho độ nhậy 95,4% thời gian nuôi cấy 7 - 31ngày, tỷ lệ nhiễm trùng 6,7% [115]

1.2.4 Nghiên cứu phương phỏp đo phúng xạ BACTEC

Phương pháp này dựa trờn hợ̀ thụ́ng máy BACTECphúng xạ 460 (Becton-Dickinson, Sparks, MD), sử dụng mụitrường làm giàu 7H9 chứa axit palmitic đánh dṍu 14C Vi khuõ̉nphát triờ̉n và tiờu thụ axit bộo cú đánh dṍu này và tạo 14CO2được phát hiợ̀n bằng thiờ́t bị BACTEC và được biờ̉u thị như chỉthị phát triờ̉n Phương pháp này cõ̀n trang thiờ́t bị đắt tiờn,phải an toàn cho người sử dụng và phải xử lý được chṍt thảiphúng xạ, thường chỉ thực hiợ̀n được ở các nước cụng nghiợ̀pphát triờ̉n, hiợ̀n nay ở Viợ̀t Nam đang thực hiợ̀n phương phápnày theo kỹ thuọ̃t tỷ lợ̀ gián tiờ́p của Canetti-Grosset Thờigian của phương pháp này khá lõu, phải trải qua ớt nhṍt 3-4tuõ̀n đờ̉ phõn lọ̃p nuụi cṍy cho đờ́n khi vi khuõ̉n lao mọc thànhkhuõ̉n lạc và sau đú múi thử nghiợ̀m và nhọ̃n định kờ́t quả[87], [128], [131]

1.3 Tình hình HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Tình hình HIV/AIDS trên thế giới

Theo báo cáo của Chơng trình HIV/AIDS của Liên hiệpquốc (UNAIDS), tính đến ngày 31/12/2007, toàn thế giớihiện có 33,2 triệu ngời nhiễm HIV Riêng trong năm 2007 đã

có 2,5 triệu ngời nhiễm mới và 2,1 triệu ngời chết vì AIDS.Tại nhiều nớc đang phát triển, phần lớn các trờng hợp nhiễmmới là thanh niên Khoảng 1/3 trong tổng số ngời hiện nhiễmHIV ở độ tuổi 15 đến 24, phần lớn trong số họ không biết

mình mang HIV Mỗi ngày trôi qua có gần 13.500 trờng hợpnhiễm HIV mới (trong đó có hơn 1.900 trẻ em và gần 12.000ngời lớn) và 95% các trờng hợp này đang sống ở các nớc đangphát triển, khoảng 12.000 ngời thuộc độ tuổi 15 đến 49 (trong

số đó khoảng 50% là phụ nữ, và 50% có độ tuổi từ 15 - 24).Hiện nay, khu vực cận Sahara có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất, tiếp

đến là khu vực Đông Nam á

Dịch HIV/AIDS ngày càng bùng nổ mạnh mẽ tại các quốcgia trên thế giới Năm 1985, ở tất cả các quốc gia, tỷ lệ nhiễmHIV trong nhóm nguy cơ cao chỉ dới 5% Tuy nhiên, tỷ lệ này

đã vợt quá 5% tại vùng cận Sahara vào năm 1993 Đến năm

2004, ở hầu hết các quốc gia trên thế giới tỷ lệ nhiễmHIV/AIDS trong nhóm nguy cơ cao đã vợt quá 5% Đặc biệt, tạimột số quốc gia vùng Đông Nam châu á, tỷ lệ nhiễm HIV đãvợt quá 1% trong nhóm phụ nữ mang thai Chứng tá dịch HIV

đã lan vào cộng đồng dân c chung [10], [120]

1.3.2 Tình hình HIV/AIDS tại Việt Nam.

Trờng hợp nhiễm HIV đầu tiên ở Việt Nam đợc pháthiện vào 12/1990 Cho đến ngày 31/12/2008, toàn quốc

đã phát hiện đợc 138.191 trờng hợp nhiễm HIV, trong đó

có 29.575 trờng hợp tiến triển thành AIDS và 41.544 trờnghợp tử vong do AIDS Số ngời nhiễm HIV ở Việt Nam đangtăng lên một cách nhanh chóng trong khoảng thời gian từ 3

Quảng Ninh, An Giang, Bà Rịa - Vũng Tàu, Nghệ An, TháiNguyên và Cõ̀n Thơ.

+ 10 tỉnh/thành phố báo cáo tỷ lệ nhiễm HIV/100.000dân cao nhất đó là: Quảng Ninh, Hải Phòng, Bà Rịa - VũngTàu, TP Hồ Chí Minh, An Giang, Hà Nội, Cần Thơ, Cao Bằng,Lạng Sơn và Bắc Kạn

+ Đa số các trờng hợp nhiễm HIV đợc báo cáo là nhómngời nghiện chích ma tuý, chiếm tỷ lệ 44% trên tổng số cáctrờng hợp nhiễm HIV đợc phát hiện

+ Nam giới chiếm 82,77% trên tổng số các trờng hợp báocáo nhiễm HIV

+ Nhiễm HIV xảy ra chủ yếu ở nhóm dới 30 tuổi, chiếm59,01% trên tổng số các trờng hợp báo cáo nhiễm HIV[10],[21], [47]

1.3.3 Tình hình HIV/AIDS tại Hải Phòng.

Hải Phòng là thành phố thuộc khu vực đồng bằng duyênhải, dân số khoảng 1,8 triệu ngời Năm 2003 Hải Phòng đợcchính phủ công nhận là thành phố loại một, thành phố có hảicảng, có sân bay, có sòng bạc quốc tế, là thành phố có nhiều

điểm du lịch … Đó là những yếu tố thu hút đông đảo kháchquốc tế cũng nh khách trong nớc tới làm ăn sinh sống và dulịch, giải trí Bên cạnh những thuận lợi đó, tệ nạn xã hội cũngkhông ngừng gia tăng Đó là tệ nạn ma tuý, mại dâm lànguyên nhân bùng nổ HIV/AIDS tại Hải Phòng Qua số liệucủa Ban phòng chống AIDS ngành y tế Hải Phòng tính đếnhết 12/2008 Hải Phòng có 8780 ngời nhiễm HIV, số chuyểnthành AIDS là 4912 ngời, số tử vong do AIDS là 2851 ngời Tỷ

lệ nhiễm HIV/AIDS/100.000 dân là 487,78 ngời đứng thứ 2trên toàn quốc [3].

1.3.4 Những thông tin cơ bản về virus học HIV/AIDS.

1.3.4.1 Cấu trúc của HIV[21], [7], [42].

HIV có đặc điểm chung của họ Retroviridae Chúng códạng hình cầu, kích thớc khoảng 80 - 120nm Genom là 2chuỗi ARN xoắn ốc và có enzym sao chép ngợc (RT: reversetranscriptase) Có 5 nhóm lớn trong họ Retroviride Một trong 5nhóm đó có khả năng gây nhiễm trùng chậm là Lentivirus.HIV-1 và HIV-2 của Lentivirus có khả năng gây AIDS ở ngời.HIV hoàn chỉnh có cấu trúc gồm 3 lớp:

Hình 1.2: Cấu trúc HIV

- Lớp vá ngoài là màng lipid kép Gắn lên trên màng này

là các gai nhú, đó là các phân tử glycoprotein có trọng lợngphân tử 160 kilodalton (gp 160) Phân tử này gồm 2 phần làglycoprotein màng ngoài có trọng lợng phân tử 120 kilodalton(gp 120) là một kháng nguyên dễ biến đổi và glycoprotein

xuyên màng có trọng lợng phân tử 41 kilodalton (gp 41) VớiHIV-2 là gp 125 và gp 36.

- Lớp vá trong gồm 2 lớp protein: Lớp ngoài hình cầu đợccấu tạo bởi protein có trọng lợng phân tử 17 kilodalton (p17)với HIV-1 và p18 với HIV-2 Lớp trong có hình trụ đợc cấu tạobởi protein có trọng lợng phân tử 24 kilodalton (p24)

- Lớp lõi: là những thành phần ở bên trong lớp capsid,trong đó là:

+ Genom của HIV: Gen gag mã cho các kháng nguyên

đặc hiệu nhóm (group specific antigen); gen env mã cho cácglycoprotein vá ngoài; gen pol (polymerase) mã cho cácenzym sao chép ngợc RT (reverse transcriptase); protease vàendonuclease; và các gen điều hoà quá trình nhân lên củaHIV: gen tat (trans activator), nef (negative regulator factor),rev (regulator of virion protein) Các gen mã cho các proteinkhác bao gồm vif (viral infectivity factor), vpr (viral protein R),vpu (viral protein U)…

+ RT (Reverse Transriptase): enzym sao chép ngợc Dạnghoạt động của nó là p66/51 ở HIV-1 và p68 ở HIV-2 Enzymnày đảm nhận việc sao mã bộ gen virus thành AND bổ sung

+ Protease (p12) có vai trò tách polyprotein đợc mã hoábởi gen Gag và Pol thành các phân tử hoạt động

+ Endonuclease (p31 ở HIV-1 và p34 ở HIV-2) có vai tròtích hợp AND của virus vào nhiễm sắc thể tế bào chủ

1.3.4.2 Chu trình nhân lên của HIV trong tế bào [8],

[42]

Thời gian tồn tại của tế bào chủ nhiễm HIV bị rút ngắn

do virus sử dụng tế bào chủ đó làm nơi nhân lên của virus.Hàng chục triệu virus đợc tạo nên trong một ngày Sau 5 - 7ngày bị phơi nhiễm, những tế bào nhiễm virus di chuyển

đến cơ quan lympho ngoại vi, tại đây virus sẽ nhân lênnhanh chóng Quá trình này diễn ra qua 5 giai đoạn:

- Giai đoạn gắn kết: Nhờ phân tử CD4 và các đồng thụthể CCR5 với đại thực bào và CXCR4 với tế nàp lympho T,virus hoà màng của nó với màng tế bào và xâm nhập vào tếbào chủ

- Giai đoạn sao chép ngợc: Nhờ enzym phiên mã ngợc RT,AND bổ sung của HIV đợc tạo thành từ khuôn mẫu ARN của

nó, đầu tiên là phân tử lai ARN - AND, sau đó ARN đợc tách

ra khái AND nhờ ARN - ase và sợi AND bổ cứu mới đợc tổnghợp tạo thành AND chuỗi kép

- Giai đoạn nhân lên: AND chuỗi kép chui vào nhân tếbào chủ và tích hợp vào AND tế bào nhờ enzym intergrase.AND bổ sung của HIV sao mã thành ARN genom, ARNm, cácprotein cần thiết của HIV

- Giai đoạn nảy chồi: Từ các thành phần đã đợc tổnghợp, các hạt HIV mới đợc lắp ráp ở bào tơng tế bào Các hạtvirus tiến gần màng sinh chất và nảy chồi ở màng tế bào

- Giai đoạn trởng thành: Từ các nảy chồi, các hạt virus

đ-ợc giải phóng khái tế bào và tiếp tục gây nhiễm cho tế bàomới dẫn đến hậu quả là các tế bào bị tiêu diệt

Hình 1.3: Chu trình nhân lên của HIV trong tế bào

1.4 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LAO Ở BỆNH NHÂN Cể XẫT NGHIỆM HIV(+). 1.4.1 Dịch tễ bệnh lao và HIV/AIDS.

1.4.1.1 Trên thế giới

Trải qua nhiều thập kỷ liên tục giảm xuống ở nhiều quốcgia trên thế giới bệnh lao lại quay trở lại và đã tăng lên mộtcách nhanh chóng kể cả ở những nớc có nền công nghiệpphát triển Tháng 4 năm 1993 WHO đã báo động "sự quay trởlại của bệnh lao" Tháng 3 năm 1996 ra khuyến cáo "Bệnh laokhông những quay trở lại mà thậm chí tồi tệ hơn, dịch lao

đã vợt ra khái tầm kiểm soát của nhiều nớc trên thế giới" Năm

1998 WHO nhấn mạnh dịch lao "đe doạ toàn cầu" [39], [58],[160]

WHO và chơng trình phòng chống HIV/AIDS của liênhiệp quốc (1999) đánh giá hiện nay có khoảng 15 triệu ngời

đồng nhiễm lao và HIV, trong đó 12 triệu (76%) sống ở Cận

- Saharan, Châu Phi [139], [160]

Tại Bombay - ấn Độ năm 1988 có 2% bệnh nhân laonhiễm HIV đã tăng lên 9% vào năm 1992 - 1993 Tại ChiềngMai - Thái Lan năm 1989 tỷ lệ bệnh nhân lao/HIV(+) là 5%

đã tăng lên 26% năm 1992 [141]

Tại Mỹ theo CDC (Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ)

số bệnh nhân lao nhiễm HIV cũng tăng lên theo các năm Năm

1988 nghiên cứu tại 14 bệnh viện Lao có 3,4% bệnh nhân laonhiễm HIV, nơi có tỷ lệ bệnh nhân lao nhiễm HIV cao nhất làNew York (46%); Newark (34%); Boston (27%) và Miami (24%).Năm 1990 nghiên cứu tại 24 bệnh viện tỷ lệ HIV(+) ở bệnhnhân lao là 7,5% Năm 1991 nghiên cứu tại 33 bệnh viện ở 20thành phố cho thấy tỷ lệ HIV(+) ở bệnh nhân lao chiếm 9,5%[138] Theo ớc tính của Dolin P.J và CS; 1994 tỷ lệ HIV(+) ởbệnh nhân lao trên thế giới tăng từ 4,2% năm 1990 lên đến8,4% năm 1995 và đến năm 2000 là 14,9% [15], [102]

Trớc khi có hoá trị liệu để điều trị bệnh lao thì 50 60% bệnh nhân lao tử vong trong vòng 5 năm sau khi pháthiện bệnh, trong đó cao nhất là lao phổi chiếm 53 - 66%[127] Hiện nay tử vong do lao vẫn còn cao, đứng hàng thứ 5sau bệnh tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp, ung th và tiêu chảy[68] Bệnh lao có tỉ lệ tử vong cao nhất trong các bệnhnhiễm khuẩn [162], [163] Theo ớc tính của Dolin P.J và CS(1994) nhận dịnh tử vong do lao năm 1990 khoảng 2,5 triệudân, và khoảng 4,6% do lao đồng nhiễm HIV [102]

-1995 khoảng 3 triệu; 8,9% do lao đồng nhiễm HIV; Năm

2000 khoảng 3,5 triệu (14%) do lao đồng nhiễm HIV[102],[124], [139] Tử vong do lao chiếm 23% tổng số nguyên nhânchết trên toàn cầu, trong đó hơn 50% ở các nớc châu Phi, nơi

có tỉ lệ HIV cao, khoảng 98% tử vong do lao xảy ra ở các nớc cóthu nhập thấp và đang ở độ tuổi lao động 15 - 59 tuổichiếm hơn 50% Trong thập kỷ 90 có khoảng 30 triệu trờng hợp

tử vong do lao [102], [105], [139]

1.4.1.2 Tại Việt Nam.

Việt Nam đứng thứ 12 trong 23 nớc có số lợng bệnhnhân lao cao trên toàn cầu (WHO - 2001) Trong khu vực TâyThái Bình Dơng Việt Nam đứng thứ 3 sau Trung Quốc vàPhilippine về số lợng bệnh nhân lao [16]

Theo CTCLQG cùng phối hợp với WHO phân tích và ớc tínhnguy cơ nhiễm lao hàng năm ở nớc ta là 1,7% (miền Bắc là1,2%; miền Nam là 2,2%) [16] áp dụng theo cách tính củaStyblo thấy tình hình lao của Việt Nam nh sau:

* Số mới mắc lao mọi thể trong một năm : 145.000

* Số lao phổi mới AFB(+) : 65.000

* Tổng số trờng hợp lao : 221.000

* Tổng số trờng hợp lao phổi có AFB(+) : 78.000

* Tử vong do lao mỗi năm : 20.000

1.4.1.3 Tình hình lao - HIV/AIDS ở Việt Nam

Việt Nam bệnh nhân lao nhiễm HIV lần đầu tiên đợcphát hiện tại Tp Hồ Chí Minh vào 12/1992, thì đến 6/1999

đã tăng lên 2.165 ngời và 43/61 tỉnh thành có bệnh nhânlao/HIV(+) Tỷ lệ mắc lao ở những ngời nhiễm HIV hàng nămcũng tăng, năm 1995 là 3,67%, năm 1997 là 8,8% năm 1999

là 12,7% và đờ́n năm 2006 tỷ lợ̀ này là 18,6% [9], [16]

1.4.2 Sự tác động qua lại giữa nhiễm HIV/AIDS và

bệnh lao.

Đáp ứng miễn dịch bảo vợ̀ trong lao là đáp ứng miễndịch qua trung gian tế bào, trong đó các tế bào có vai tròquan trọng là các tiểu quần thể lymphô T và đại thực bào.Lymphô TCD4 là nhạc trởng của quá trình đáp ứng miễn

dịch, nó giữ vai trò trung tâm cho tất cả các hình thứcmiễn dịch đối với lao, là yếu tố hình thành u hạt nhân lên

và loại bá vi khuẩn lao [58], [68]

HIV có khả năng xâm nhập vào rất nhiều loại tế bào: Tếbào máu, tế bào não và các loại tế bào khác, nhng chủ yếuvẫn là TCD4 và đại thực bào Đại thực bào là kho lu trữ và lâytruyền HIV cho TCD4 sau đó cắm neo, hoà màng, đụcthủng, nhân lên và phá huỷ TCD4 [7], [45], [58], [68]

Sự thiếu hụt TCD4 dẫn đến sự rối loạn chức năng củacác tế bào miễn dịch khác (tế bào diệt tự nhiên NK, bạch cầu

đơn nhân, đại thực bào, lymphô B…) Biểu hiện bằnglymphô B giảm, TCD4 giảm TCD4/TCD8 đảo lộn, vô ứng da,tăng gama-globulin máu, tế bào miễn dịch giảm cả về số l-ợng và chức năng Vì vậy sức đề kháng của cơ thể bị suygiảm Quá trình phát triển của HIV diễn ra một cách từ từ vìvậy miễn dịch của cơ thể cũng suy giảm dần [1], [45], [68]

1.4.2.1 Tăng khả năng tái hoạt động nội tại.

Theo một số tác giả [68], khả năng bảo vệ miễn dịchcủa cơ thể bệnh nhân giảm sút, nên vi khuẩn lao bị đánhthức ở những ngời nhiễm lao đã ổn định, lúc này độc tínhcủa BK bỗng mạnh lên Khi cơ thể đồng nhiễm lao và HIV thìtrong khoảng một năm số chuyển thành bệnh lao cao gấpkhoảng 30 lần so với ngời nhiễm lao không nhiễm HIV Bìnhthờng khi cơ thể bị nhiễm lao khoảng 90% tự khái, chỉkhoảng 10% có nguy cơ phát triển thành lao bệnh trong cảcuộc đời, nhng khi bị nhiễm HIV nguy cơ đó sẽ là 10% trong

1 năm, và 50% trong cả cuộc đời [45], [58]

Theo Bùi Xuân Tám (1998) [68] ngời nhiễm HIV khi tiếpxúc với bệnh nhân lao phổi AFB(+) trong đờm có nguy cơnhiễm lao rồi tiến triển thành bệnh lao một cách nhanhchóng Trong số những ngời tiếp xúc có khoảng 30% đến40% ngời sẽ phát triển thành bệnh lao lâm sàng và thờngxuất hiện sau nhiễm lao ít nhất một tháng.

1.4.2.2 Tăng khả năng tái nhiễm ngoại sinh.

Khi dùng kỹ thuật xét nghiệm tính đa dạng của enzymhạn chế (RFLP- Restriction Fragment Length Polymorphism)xác định đợc những trờng hợp lao tái phát Trớc khi có đạidịch HIV/AIDS bệnh lao do tái nhiễm ngoại sinh hiếm gặp vìcơ thể có miễn dịch ban đầu với vi khuẩn lao cho nên khi vikhuẩn lao xâm nhập vào cơ thể sẽ bị khống chế và tiêudiệt Những ngời nhiễm HIV khi nhiễm vi khuẩn lao (kể cảnhững chủng vi khuẩn lao kháng thuốc) thì dễ dàng pháttriển thành bệnh lao lâm sàng [68] Nhiễm ngoại sinh có thểngay từ đầu hoặc ở bệnh nhân đã điều trị khái bị lại, táinhiễm ngoại sinh hay gặp chủng vi khuẩn lao kháng thuốc vàgây nên lao nặng [45], [69] Hợ̀ miễn dịch của HIV suy yờ́unờn hợp tác tiờu diợ̀t với thuụ́c chụ́ng lao kộm đi làm vi khuẩnlao tăng kháng thuốc [7]

1.4.2.3 Nhiễm HIV làm cho bệnh lao trở thành nặng, khó chữa và tử vong cao.

Nhiễm HIV đã làm thay đổi tình hình dịch tễ, làmcho dịch tễ trở nên xấu đi, làm tăng nguy cơ nhiễm lao, nguycơ mắc lao và tăng tỷ lệ lao mới, đặc biệt trong nhóm trẻtuổi và trung niên, làm tăng nguồn lây bệnh lên rất cao đồngthời làm bệnh trở nên nặng, khó chữa và tử vong cao

Theo Hoàng Minh (2000)[45]: Tỷ lệ khái bệnh ở nhữngngời nhiễm HIV mắc lao chỉ bằng 40 - 60% so với ngời khôngnhiễm HIV Ngời mắc lao AFB(+) nếu không điều trị thì tửvong trong vòng khoảng 5 - 8 năm, đa số trong 18 tháng

đầu Ngời bị mắc lao đồng nhiễm HIV sẽ chuyển thànhAIDS và hầu hết sẽ chết trong vòng 6 tháng đến 24 tháng vìbệnh lao

1.4.2.4 Nhiễm HIV làm tăng kháng thuốc của vi khuẩn lao.

Bệnh lao ở ngời có HIV/AIDS thờng bị phát hiện và

chẩn đoán muộn, bệnh nhân điều trị chưa đủ thời gian, vikhuẩn cha bị diệt, chúng tiếp tục phát triển và hiện tợng

"đột biến" kháng thuốc xảy ra Trong các lý do bá trị ở ngờinghi lao có HIV/AIDS, có bệnh nhân do rối loạn chức nănggan, thận, không dung nạp đợc thuốc lao, đây là khó khăncho viợ̀c điều trị

Ngời nhiễm HIV tâm lý tuyệt vọng chán nản, khi mắcbệnh lao thờng thiếu hợp tác trong điều trị Ngời nhiễm HIVkhi chuyển sang giai đoạn AIDS thờng kèm theo rối loạn tiêuhoá vì vậy hấp thu thuốc qua đờng tiêu hoá giảm đi vì thếnồng độ thuốc trong huyết thanh thấp không đủ để diệt vikhuẩn [45], [58], [68]

1.4.3 Triệu chứng lõm sàng ở bệnh nhõn lao cú xột nghiệm HIV(+).

Ở giai đoạn sớm ngời bị bợ̀nh lao HIV(+) cú thờ̉ cú triợ̀uchứng giống như người HIV(-) Ở giai đoạn cuối các triệuchứng không điển hình, lẫn lộn giữa các triệu chứng của cácbệnh phổi khác hoặc AIDS Ngoài triợ̀u chứng của bợ̀nh lao

cũn gặp các biờ̉u hiợ̀n sau: Hạch to toàn thõn, nṍm Candidamiợ̀ng, ỉa chảy kộo dài, viờm da, mụn rụ̣p tái phát nhiờu lõ̀n,các khụ́i sarcom Kaposi trờn da Thường cú tiờn sử nghiợ̀nchớch ma tỳy, quan hợ̀ tình dục khụng an toàn với nhiờu người,thờ̉ lao phụ̉i vẫn chiờ́m tỷ lợ̀ cao nhṍt sau đú đờ́n TDMP do laovà các thờ̉ lao khác Hõ̀u hờ́t các tác giả trong và ngoài nướckhi nghiờn cứu đờu cho thṍy điờu này [49], [52], [69].

1.4.4 Nghiên cứu về TDMP do lao ở bệnh nhân HIV(+) Richter C và CS ( 1994 ) nghiên cứu tại trung tâm y tế

Muhimbili ở Tanzania dã đa ra nhận xét rằng: chẩn đoánTDMP do lao/HIV(+) tại các tuyến y tế cơ sở còn gặp nhiềuhạn chế Chính vì vậy nhóm tác giả đã tiến hành một loạtcác xét nghiệm và chẩn đoán xác định TDMP do lao/HIV(+)

ở 112 bệnh nhân trong đó 84 bệnh nhân đợc chẩn đoánqua nhuộm soi bằng phơng pháp thuần nhất hoặc nuôi cấyMGIT hay nuôi cấy trên môi trờng (Lowenstein- Jensen) dịchmàng phổi, hoặc qua sinh thiết màng phổi tìm thấy nanglao và tổ chức học; 28 bệnh nhân chẩn đoán dựa vào điềutrị thuốc chống lao Kết quả cao nhất là dựa vào sinh thiếtmàng phổi ( 85% ); cấy MGIT (37%); cấy cổ điển (36%) Khiphân tích đa biến các tác giả phát hiện ra rằng; 2 Markerchẩn đoán TDMP do lao/HIV(+): protein dịch màng phổi >50g/l (OR = 12,1 ), 95% CI ( 1,1- 128,3 ) và ADA > 10 U/L ( OR

= 11,08 ), 95% CI ( 1,3 – 96,4 ) Các tác giả kết luận rằng

ph-ơng pháp tiếp cận chẩn đoán đơn giản là dựa vào việc loạibá nguyên nhân gây TDMP khác bằng các biện pháp đơngiản và sử dụng các Marker chẩn đoán [143]