Bài giảng suy giáp 2012

 Suy giáp thoáng qua: Viêm giáp lympho, yên lặng không đau Viêm giáp u hạt bán cấp Viêm giáp sau sinh Phẫu thuật cắt tuyến giáp bán phần Sau điều trị Basedow bằng iode PX Sau ngừng horm

SUY GIẠP

Chi

1

ĐẠI CƯƠNG

 Suy giáp: hậu quả giảm SX hay

giảm tác dụng hormon giáp

NGUYÊN NHÂN

1 SUY GIÁP TIÊN PHÁT 99 %

 Viêm tuyến giáp tự miễn

mạn tính

 Do điều trị: phẫu thuật

tuyến giáp, điều trị iode

phóng xạ, xạ trị ngoài.

3

 Do thuốc:

Thionamides Lithium

Amiodarone Interferon alpha, IL 2 Perchlorate

Chất ức chế tyrosine kinase

NGUYÊN NHÂN (tt)

Amiodarone (Cordarone 200mg):

Viên 200 mg  6 mg iode vô cơ

Nhu cầu hàng ngày ( Recommended

Dietary Allowance ): 150 µg/ngày.

T1/2: 100 ngày.

Wolff Chaikoff effect.

NGUYÊN NHÂN (tt)

 Suy giáp thoáng qua:

Viêm giáp (lympho, yên lặng) không đau

Viêm giáp u hạt bán cấp Viêm giáp sau sinh

Phẫu thuật cắt tuyến giáp bán phần

Sau điều trị Basedow bằng iode PX

Sau ngừng hormon giáp liều ức chế ở bệnh nhân bình giáp.

NGUYÊN NHÂN (tt)

Suy giáp đang điều trị bằng T4

vẫn có thể bị suy giáp lại Nguyên

 Tr.chứng SG xảy ra nhanh nếu ngừng

điều trị ở SG tiên phát hoặc cắt bỏ TG

ở người bình thường  sau 6 tuần

 Biểu hiện LS của SG hiện tại ít rõ hơn

cách đây 50 năm Ng.nhân: nhờ các test

LÂM SÀNG SUY GIÁP

1 Da, niêm mạc:

- Phù niêm:

 da, n.mạc thâm nhiễm chất

dạng nhầy chứa polysaccarid acid

hút nước, gây phù cứng ấn

không lõm

 lớp bì da bị thâm nhiễm bởi

glycosaminoglycans trong nội bào,

và acide hyaluronic trong mô kẽ. 12

LÂM SÀNG SUY GIÁP (tt)

 Da mặt dày ít biểu lộ

tình cảm, trán nhiều nếp

nhăn

 Mặt tròn

 Vẻ mặt vô cảm

 Mi mắt phù, rõ ở mi dưới

 Gò má tím, nhiều mao

mạch bị dãn; môi dầy và

tím

 Da ở vùng mặt và bàn tay

có màu vàng (thâm nhiễm

caroten), kết mạc không

vàng

13

LÂM SÀNG SUY GIÁP (tt)

đuôi chân mày thưa

hoặc rụng (dấu

 Da khô, bong vảy, do tuyến bã và tuyến mồ hôi teo,

2 Thiếu máu

Ít nhất có 4 cơ chế gây thiếu máu:

 Giảm tổng hợp Hb do thiếu thyroxin,

3 Giảm chuyển hóa

Là dấu soi gương của nhiễm độc

 Tăng cân dù ăn kém, do phù niêm

 Tiêu hóa: táo bón dai dẳng, kèm

giảm nhu động ruột

 Yếu cơ, chuột rút, đau cơ

 Giảm tiết mồ hôi

17

4 Tim mạch

phồng sợi cơ không đặc hiệu và dãn

thất trái

5 Thần kinh

trệ, kể cả vận động và tinh thần:

giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, có thể

rối loạn tâm thần, vô cảm, hôn mê

tố

tay)

6 Sinh dục

 Giảm chuyển đổi tiền chất

estrogen thành estrogen, RL tiết FSH

và LH

 Bất thường chu kỳ KNg (rong kinh,

kinh ít, mất kinh) và sẩy thai, vô

7 Hô hấp

 Thở yếu, chậm, thông khí kém,

đáp ứng hô hấp kém đối với sự

tăng CO2 máu hoặc giảm O2 máu

 Có thể có tràn dịch màng phổi.

 Khó thở khi ngủ do tắc nghẽn

 Suy hô hấp cấp là một triệu

chứng chủ yếu của hôn mê phù

8 Chức năng thận

Giảm lưu lượng máu đến thận

Giảm mức lọc vi cầu thận

Giảm khả năng tái hấp thu của ống

thận

Giảm khả năng thải nước khi quá tải

 dễ dẫn đến ngộ độc nước nếu

nước được đưa vào cơ thể quá

9 Cơ xương khớp

 Chậm tăng trưởng và phát triển cơ

thể: gặp ở SG sơ sinh hay thiếu niên

 Sự phát triển và biệt hoá của não xảy

ra phần lớn (2/3) trong vòng 2 năm đầu

tiên  thay thế sớm bằng hormon giáp

ngay sau sinh sẽ làm hạn chế tối đa

thương tổn não vĩnh viễn

 Thiếu hor giáp sau 3 tuổi không gây

chậm p.triển tinh thần, nhưng lại gây

10 Tuyến giáp

 Tuyến giáp: lớn hay teo tuỳ

nguyên nhân.

24

Tóm tắt các triệu chứng

thường gặp trong SG

Triệu chứng % Triệu chứng %

Mệt mỏi 99 Rụng tóc 57

Sợ rét 89 Phù ngoại vi 55

Tăng cân 59 Lưỡi lớn và dày 82

Xanh tái 67 Nói chậm 91

Rụng lông 76 Hay quên 66

25

 Yếu tố thuận lợi: lạnh, nhiễm

trùng, phẫu thuật, chấn thương,

nhiễm độc, thuốc ức chế TKTW

hoặc ngưng điều trị thyroxin đột

ngột

11 Hôn mê suy giáp (tt)

 LS: hôn mê im lặng kèm:

 T 0 hạ 32-35 0 C, có khi thấp hơn (luôn có).

 Rối loạn hô hấp, giảm thông khí phế

nang.

 Mạch chậm, hạ HA, cung lượng tim

giảm, tim lớn.

 XN:

 Hormon giáp xác định chẩn đoán

 Điện giải đồ máu và NT: giảm Na, Cl,

protid máu, gây ứ nước nội bào dễ dẫn

đến phù não

 Glucose máu có thể giảm, ADH tăng. 27

TẦM SOÁT RL CHỨC NĂNG TUYẾN

GIÁP Ở NGƯỜI LỚN KHÔNG TRIỆU

CHỨNG

1 ATA (American Thyroid Association):

- Nam, nữ > 35 tuổi mỗi 5 năm.

2 AACE (Am Ass of Clin Endocrinologists):

- Người lớn tuổi, nhất là phụ nữ.

3 College of Am Pathologists:

- Nữ  50 tuổi đi khám.

- Tất cả b.nhân lớn tuổi khi nhập viện, và

mỗi 5 năm.

4 AAFP (Am Academy of Family

Physicians):

TẦM SOÁT RL CH.NĂNG TUYẾN GIÁP Ở

NGƯỜI LỚN KHÔNG TRIỆU CHỨNG (tt)

5 ACOG (Am Col Of Obsterics and

Gyneco.):

- Nữ có nguy cơ cao (BL tự miễn, TS

GĐ BL t.giáp)  tầm soát lúc 19 tuổi.

6 Am Col Physicians:

1 Định lượng hormone giáp:

amiodarone, nhiễm trùng nặng).

 T4 giảm sớm, trong khi T3 vẫn

còn bình thường cho đến khi

chức năng TG bị ảnh hưởng

nặng

CẬN LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG (tt)

Giá trị bình thường:

- Tại khoa YH Hạt nhân:

+ T 3: 0,6-1,9 ng/ml + T 4: 45-110 ng/ml + TSH: 0,25-4  UI/ml

- Tại khoa Sinh Hoá:

+ FT 4: 12-22 pmol/l + TSH: 0,27- 4,2  UI/ml 31

CẬN LÂM SÀNG (tt)

3 Đo độ tập trung iode

phóng xạ tại TG

ĐTT PX giảm (BT: 2h: 20%, 24h: 40%).

33

34

4 Xét nghiệm MD giúp chẩn

5 Test TRH

 Để chẩn đoán SG trung ương

(tuyến yên, dưới đồi) ở những

bệnh nhân có FT4 thấp và TSH

bình thường;

 hoặc để phân biệt nguyên nhân

do tuyến yên hay do dưới đồi.

36

6 Xét nghiệm về hình ảnh

 Siêu âm giáp.

 Chụp nhấp nháy phóng xạ bằng

I 131, I 123 hay Tc 99m.

 IRM tuyến yên

 Lưu ý: SG tiên phát kéo dài ở

người trẻ  tuyến yên lớn ra và

thậm chí ăn mòn hố yên như 1

trường hợp u tuyến yên thật sự

37

7 Các xét nghiệm gián tiếp

khác

 Huyết học: thiếu máu đẳng

sắc, hồng cầu nhỏ hay hồng

CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định:

 Không khó với những trường

hợp điển hình

trường hợp có biểu hiện nghi

ngờ:

tuyến giáp lớn

hoặc có điều trị iode phóng xạ

1.1 Nếu nghi ngờ suy giáp

1.2 Nếu nghi ngờ suy giáp

thứ phát

 TSH thường giảm nhưng có khi

bình thường

 Cần định lượng FT4, không dựa

vào định lượng TSH để chẩn

đoán suy giáp thứ phát

 Thăm dò thêm tuyến yên, dưới

đồi.

41

TPO Ab +

virus TSH BT

TG bình thường

SG thật sự

TSH 

Rx T4

Rx T4 4 tháng

- Giảm 50% T4 trong 6 tuần

- TSH

(-) NĐG gần đây (-)

MRI

SG trung ương

Bất thường

STT

Độ chính xác của 12 triệu

chứng và dấu hiệu trong chẩn đoán SG tiên phát

Độ chính xác của 12 triệu

chứng và dấu hiệu trong chẩn

đoán SG tiên phát (tt)

2 Chẩn đoán phân biệt

đôi lúc buồn rầu, ít nói, ít ưa tiếp

xúc, da khô, rụng lông, kém chịu lạnh,

FT3, FT4 bình thường

phù nhẹ, thiếu máu, phân biệt dựa

vào huyết áp tăng, urê, créatinin máu

tăng

trắng, lõm; nưóc tiểu có protein niệu

2 Chẩn đoán phân biệt (tt)

Bệnh Down

Thiếu máu, suy dinh dưỡng: da tái, phù nhẹ, tóc lông có thể rụng nhưng tinh thần không chậm chạp, cholesterol máu không tăng, cần xét nghiệm sinh hóa, hormon để phân biệt.

Béo phì: tăng cân, nặng nề trong vận động, cholesterol máu tăng, nhưng lông không rụng, tinh thần bình thường, không sợ lạnh, mạch không chậm, thở không chậm.

3 Chẩn đoán nguyên nhân

SG do nguyên nhân ở cao:

thường kèm suy các tuyến

ngoại biên khác như suy TT,

S.dục.

yên, u tuyến yên, HC Sheehan,

hoại tử yên sau sinh, chảy máu

nhiều.

48

SG do nguyên nhân ở cao (tt):

 TCLS SG nhiều mức khác nhau nhưng

không có phù niêm, trái lại da thường

xanh tái, mịn.

 LS thường kèm các TC suy yên khác như

mất sữa sau sinh, vô kinh thứ phát, không

mọc lông, hạ đường huyết, vô sinh, HA

thấp

 T3 T4 giảm và TSH không định lượng

được.

 Test TRH âm tính nếu suy yên, dương tính

nếu tổn thương vùng dưới đồi 49

ĐIỀU TRỊ SUY

GIÁP

50

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

1.Tất cả trường hợp SG đều cần

được điều trị ngoại trừ các thể

SG chỉ có biểu hiện các dấu sinh

học nhẹ như :

- Tăng TSH vừa (< 10 U/ml)

- T3 T4 bình thường.

- Không có TCLS.

2 Điều trị SG: điều trị hormone

giáp thay thế  đơn giản và hiệu

quả.

51

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ (tt)

3 Điều trị SG không nên vội vàng 

xác định chẩn đoán trước điều trị

Ngoại trừ hôn mê SG

4 Giải thích sự cần thiết dùng

thuốc đều đặn và vĩnh viễn Cũng

có SG thoáng qua  không cần điều

trị lâu dài

5 Điều trị thận trọng ở người già,

suy tim, suy vành

THUỐC HORMONE GIÁP

Thuốc được chế từ tuyến giáp

gia súc.

Hàm lượng : 1cg 5cg 10cg

(Pháp)

16 32 60 325mg/ viên (Mỹ)

(Biệt dược: Amour Thyroid,

Thyroteric, Extrait thyroidien

THUỐC HORMONE GIÁP (tt)

(Biệt dược:Synthroid- levothroid,

L Thyroxine - Roche, Levothyrox ) 54

THUỐC HORMONE GIÁP (tt)

3 Ưu nhược điểm các loại thuốc

ổn định trong máu  uống một

lần / ngày

nhiều  nồng độ thuốc tăng đột

ngột sau uống  gây khó chịu Cần

dùng 2-3 lần/ ngày

Chỉ định tạm thời T3 cho K giáp biệt

3 Ưu nhược điểm các loại thuốc (tt)

- Phối hợp T3 và T4 (Euthyral):

cũng gây tăng T3 đột ngột trong

máu  ít được lựa chọn.

- Tinh chất tuyến giáp với

những tỷ lệ khác nhau giữa T3

và T4  khó đánh giá kết quả.

57

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

 Thyroxine: thuốc được chọn

lựa ưu tiên hiện nay.

 Liều thay thế trung bình

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (tt)

1 Khởi đầu

g/ngày  LS cải thiện dần, nhưng

định

g/ngày, theo dõi sát các biểu hiện

về tim trong quá trình điều trị  tăng

liều 25 g/ngày mỗi tuần cho đến

khi đạt hiệu quả điều trị mong

kiểm tra TSH hàng năm.

- Không dùng liều thyroxine cao  TSH dưới

mức bình thường  loãng xương, rung nhĩ 60

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (tt)

2.2 SG thứ phát

- Không thể dựa vào TSH để

điều chỉnh điều trị  duy trì FT4

đạt mức bình thường

- Chỉnh liều thyroxine mỗi 6-8

tuần cho đến khi đạt mục đích

điều trị  theo dõi FT4 mỗi năm

một lần là đủ để kiểm soát

bệnh.

61

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (tt)

2.3 Với bệnh nhân có bệnh mạch

vành

Thyroxine làm nặng thêm BL mạch vành,

suy tim, RL nhịp  cho liều nhỏ, tăng liều

rất chậm theo dõi kỹ tình trạng tim

mạch, ECG, cho kèm thuốc chẹn beta

nếu cần

Nếu xuất hiện triệu chứng đau thắt

ngực, dù nhẹ  ngưng điều trị

hormone giáp, có thể xem xét chỉ định

các biện pháp can thiệp trong điều trị

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (tt)

3 Những khó khăn trong kiểm soát

SG

3.1 Kém hấp thu thuốc

Do bệnh đường ruột hoặc một số

thuốc cản trở hấp thu thuốc:

nhôm, sulfate sắt

3.2 Tương tác với các thuốc khác

Làm tăng sự thải thuốc: rifampin,

carbamazepine, phenytoine hoặc ức

chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (tt)

3.3 Mang thai

Nhu cầu thyroxine tăng trong 3 tháng

đầu  cần tăng liều thyroxine vừa

cho mẹ vừa để tránh bướu giáp

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (tt)

4 Suy giáp cận lâm sàng:

Dùng thyroxine trong trường hợp sau:

- Có bướu giáp lớn

- Tăng Chol TP hay LDL-C

- Có thai

- Vô sinh do RL ch.năng buồng trứng

Những bệnh nhân suy giáp CLS còn

lại chưa cần điều trị  theo dõi

mỗi năm, nên bắt đầu cho thyroxine

khi triệu chứng suy giáp xuất hiện

có thai, RL ch.năng Btrứng

TrCh +; BG +;  Chol Tp hay LDL-C;

có thai, RL ch.năng Btrứng

Rx Thyroxine

TPO Ab +

TSH  10 mU/L

TPO Ab

-ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (tt)

5 Suy giáp và phẫu thuật

SG làm tăng nguy cơ biến chứng

phẫu thuật nhưng không nặng

Khi cần PTh cấp cứu: có thể tiến

hành ngay, nhưng cần cho

thyroxine ngay trước PTh, liều đầu

tiên bằng đường TM.

PTh theo chương trình  hoãn lại

cho đến khi SG điều trị được

6 Điều trị hôn mê do suy giáp

Hiếm gặp, nhất là ở các xứ nóng,

nhưng là một cấp cứu cần điều trị

khẩn cấp

6.1 Điều trị triệu chứng :

- Hỗ trợ hô hấp: O2, đặt NKQ + điều

trị truỵ mạch tích cực Nhanh chóng

xác định chẩn đoán bằng định

Sưởi ấm nhanh  làm nặng tình

trạng trụy mạch và rung thất

6 Điều trị hôn mê do suy giáp (tt)

6.2.Thyroxine

50-100 g TM mỗi 6-8 giờ trong 24 giờ

 75-100 g/ngày TM cho đến khi

uống được

Điều trị thay thế được tiếp tục

như thường quy khi chẩn đoán (+)

SG

Cần theo dõi kỹ về tim mạch để

phát hiện tác dụng không mong

muốn trên tim do thyroxine.

70

6 Điều trị hôn mê do suy giáp (tt)

6.3 Hydrocortisone

100mg tĩnh mạch  tiêm bắp

50mg mỗi 8h trong đợt cấp,

tiếp đó tùy tiến triển có thể

giảm bớt liều lượng.

71