bài giảng suy tim

ĐỊNH NGHĨASuy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu suy tim tâm trươ

SUY TIM

ĐỊNH NGHĨASuy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)

Tại các nước phương Tây, ba nguyên nhân thường gặp nhất của suy tim là bệnh động mạch vành (ĐMV), bệnh tăng huyết áp (THA) và bệnh cơ tim dãn nở Tại Việt Nam, nguyên nhân suy tim có thể khác do bệnh van tim hậu thấp còn nhiều; đồng thời bệnh tim bẩm sinh không được phẫu thuật sớm cũng là một nguyên nhân suy tim ở trẻ em Việt Nam Tuy nhiên số bệnh nhân suy tim do THA và bệnh ĐMV cũng ngày càng tăng, chiếm đa số ở suy tim trên người lớn

Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng

- Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim

- Bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm trùng)

- Thuyên tắc phổi

Nguyên nhân của suy tim tâm trương

NGUYÊN NHÂN SUY TIM TRÁI

NGUYÊN NHÂN SUY TIM PHẢI

Hẹp van 2 lá là nguyên nhân thường gặp nhất

Bệnh tâm phế mạn như: Hen phế quản, viêm phế quản mạn, lao xơ phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi gây tâm phế cấp Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực

Bệnh tim bẩm sinh như hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất giai đoạn muộn

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tổn thương van 3 lá

Một số nguyên nhân ít gặp như u nhầy nhĩ trái

Tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim co thắt , triệu chứng lâm sàng giống suy tim phải nhưng

thực chất là suy tâm trương

NGUYÊN NHÂN SUY TIM TOÀN BỘ

Suy tim trái và suy tim phải ở giai đoạn

cuối

Ngoài 2 nguyên nhân trên dẫn đến suy tim toàn bộ còn gặp các nguyên nhân sau:

các bệnh cơ tim giãn, cường giáp trạng,

thiếu Vitamine B1, thiếu máu nặng.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

TẦN SỐ TIM

CƠ CHẾ BỆNH SINH

1 Tiền gánh: là độ kéo dài của các sợi cơ tim sau tâm trương, tiền gánh phụ thuộc vào

lượng máu dồn về thất và được thể hiện

bằng thể tích và áp lực máu trong tâm thất thì tâm trương.

2 Hậu gánh: hậu gánh là sức cản mà tim gặp phải trong quá trình co bóp tống máu, đứng hàng đầu là sức cản ngoại vi, hậu gánh tăng thì tốc độ các sợi cơ tim giảm; do đó thể tích tống máu trong thì tâm thu giảm.

4 Tần số tim: Tần số tim tăng sẽ tăng cung

lượng tim, tần số tim chịu ảnh hưởng của

thần kinh giao cảm trong cơ tim và lượng

catécholamin lưu hành trong máu Suy tuần hoàn xảy ra khi rối loạn các yếu tố 1,2 và 4, suy tim xảy ra khi thiếu yếu tố 3

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Trong suy tim giai đoạn đầu, cung lượng tim giảm

sẽ có cơ chế bù trừ:

Máu ứ lại tâm thất làm các sợi cơ tim bị kéo dài

ra, tâm thất giãn, sức tống máu mạnh hơn nhưng đồng thời cũng tăng thể tích cuối tâm trương.

Dày thất do tăng đường kính các tế bào, tăng số lượng ti lạp thể, tăng số đơn vị co cơ mới đánh

dấu bắt đầu sự giảm sút chức năng co bóp cơ tim Khi các cơ chế bù trừ bị vượt quá, suy tim trở nên mất bù và các triệu chứng lâm sàng sẽ xuất hiện.

CHẨN ĐOÁN: Suy tim trái

1.Triệu chứng lâm sàng

1.1.Triệu chứng cơ năng: Khó thở và ho

Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất: khó thở khi gắng sức, từng cơn, có khi khó thở đột ngột, khó thở tăng dần;

Ho hay xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân gắng sức, ho

khan, có khi có đàm lẫn máu

1.2.Triệu chứng thực thể:

Khám tim: mỏm tim lệch về phía bên trái, nghe được

tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm do hở van 2 lá cơ năng

Khám phổi: Nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi Trong cơn hen tim có thể nghe được nhiều ran rít, ran ngáy

Huyết áp: HATT bình thường hay giảm, HATTr bình

thường

Cận lâm sàng

X quang: Phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim trái, nhĩ trái lớn hơn trong hở 2 lá, thất trái giãn với cung dưới trái phồng và dày ra, phổi mờ nhất là

vùng rốn phổi

Điện tâm đồ: Tăng gánh tâm trương hay tâm thu thất trái Trục trái, dày thất trái

Siêu âm tim: Kích thước buồng thất trái giãn to,

siêu âm còn cho biết được chức năng thất trái và nguyên nhân của suy tim trái như hở van động

mạch chủ vv

Thăm dò huyết động: Nếu có điều kiện thông tim, chụp mạch đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim

DÀY THẤT TRÁI

X QUANG SUY TIM TRÁI

X QUANG HẸP 2 LÁ

X QUANG

Siêu âm tim 4 buồng/ suy tim trái

Chẩn đoán xác định suy tim:

(Tiêu chuẩn Framingham)

+Ho về đêm +Khó thở gắng sức +Gan lớn

+Tràn dịch màng phổi +Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa

+Tim nhanh (>120 /phút) +Tiêu chuẩn chính hay phụ Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định suy tim: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

Các tiêu chuẩn xác định suy tim

1 Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay khi gắng sức)

2 Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ)

3 Đáp ứng với điều trị suy tim (khi có nghi ngờ chẩn đoán)

(Các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp)

Siêu âm tim 2D và Doppler: giúp chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thu, rối loạn chức năng tâm trương, xác định nguyên nhân suy tim và lượng định độ nặng Các bất thường

ở van tim, cơ tim và màng ngoài tim giúp có hướng chẩn đoán nguyên nhân suy tim Siêu âm tim giúp theo dõi hiệu quả điều trị; áp lực động mạch phổi tăng hay bình thường giúp có hướng lựa chọn thuốc điều trị hay chỉ định phẫu thuật.

ECG và phim ngực: Tuần hoàn mạch máu phổi và các dấu hiệu trên nhu mô phổi phát hiện qua phim ngực giúp ước lượng độ nặng của suy tim

Đo nồng độ peptide bài niệu (BNP) hoặc NT – proBNP hữu ích khi chẩn đoán suy tim chưa chắc chắn BNP gia tăng trong: giảm EF , phì đại thất trái, NMCT cấp, thiếu máu cục bộ, thuyên tắc phổi và bệnh phổi mạn tắc nghẽn Không dùng BNP tăng đơn độc để xác định hay loại trừ chẩn đoán suy tim

Cận lâm sàng giúp chẩn đoán hoặc phát hiện

yếu tố làm nặng suy tim

ECG; Phim ngực sau trước; Siêu âm tim

Huyết đồ;

Tổng phân tích nước tiểu;

Điện giải đồ (bao gồm cả calcium và magnesium)

Đường máu lúc đói;

Lipids máu (cholesterol toàn phần, triglyceride,

CHẨN ĐOÁN: Suy tim phải

độ suy tim, khó thở thường xuyên, nhưng không có cơn khó thở kịch phát

Xanh tím: tím nhiều hay ít tùy nguyên nhân và mức độ của suy tim phải

Gan to, bờ tù, mặt nhẵn, ấn đau tức, điều trị tích cực gan nhỏ lại, hết điều trị gan to ra gọi là “gan đàn xếp”, nếu gan bị ứ máu lâu ngày gan không nhỏ lại được gọi là “xơ gan tim” với gan bờ sắc, mật độ chắc

Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế

450 Áp lực tĩnh mạch trung ương và tĩnh mạch ngoại

biên tăng cao

CHẨN ĐOÁN: Suy tim phải

Phù: Phù mềm lúc đầu ở 2 chi dưới về sau phù toàn thân, có thể kèm theo cổ trướng, tràn dịch màng phổi Tiểu ít 200-300ml/ 24giờ.

Khám tim: Ngoài các dấu hiệu của nguyên

nhân suy tim, ta còn nghe nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi phải, thổi tâm thu ở ổ

van 3 lá do hở van 3 lá cơ năng hậu quả của

dãn buồng thất phải Huyết áp tâm thu bình

thường, huyết áp tâm trương tăng.

CHẨN ĐOÁN: Suy tim phải

Cận lâm sàng

X quang: Trừ trường hợp suy tim phải do hẹp van

động mạch phổi có đặc điểm là phổi sáng, còn lại

các nguyên nhân suy tim phải khác: trên phim

thẳng: phổi mờ, cung động mạch phổi giãn, mỏm

tim hếch lên do thất phải giãn.Trên phim nghiêng trái mất khoảng sáng sau xương ức

Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải

Siêu âm tim: Thất phải giãn to, tăng áp động mạch phổi

Thăm dò huyết động: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, áp lực động mạch phổi thường tăng

Siêu âm tim

CHẨN ĐOÁN: Suy tim toàn bộ

Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, HATT giảm, HATTr tăng, XQ tim to toàn bộ, ĐTĐ có thể dày cả 2 thất.

PHÂN ĐỘ SUY TIM NYHA

Theo Hội Tim Mạch New York: Chia làm 4 độ:

Độ 1: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, hoạt động thể lực vẫn bình

Giai đoạn A bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ suy tim (td: THA, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa…) nhưng chưa có tổn thương thực thể trên tim và chưa có triệu chứng cơ năng suy tim

Giai đoạn B là mức tiến triển của GĐ A, bệnh nhân đã

có tổn thương thực thể của tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng hay triệu chứng thực thể của suy tim.Giai đoạn C nặng hơn, bệnh nhân có tổn thương thực thể tim, hiện tại hay tiền sử có triệu chứng cơ năng suy tim

Giai đoạn D là nặng nhất, suy tim kháng trị, khó thở khi nghỉ dù uống thuốc tối đa, cần những biện pháp điều trị đặc biệt như máy trợ tim, ghép tim…

C

Giai đoạn suy tim

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim

Giai đoạn C

Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy

tim

Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc

thuốc độc với tim; tiền

sử có bệnh cơ tim

Td:

Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái

Bệnh van tim không triệu chứng

cơ năng

Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức

Td: b/n có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc

dù điều trị nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt)

Bệnh tim thực thể

Tiến triển đến triệu chứng

cơ năng suy tim

Triệu chứng

cơ năng kháng trị lúc nghỉ

Có nguy cơ suy tim Suy tim

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ÐỐN VÀ ÐiỀU TRỊ SUY TIM

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim tâm trương

Có triệu chứng cơ năng hay thực thể của suy

Chỉ định điều trị suy tim: loại I, loại IIa,

loại IIb và loại III.

Loại I: khi có chứng cớ khoa học và/hoặc tất cả đồng

ý là thủ thuật hữu ích có hiệu quả hoặc biện pháp điều trị có lợi và hiệu quả (phải làm)

Loại II khi có chứng cớ đối nghịch và/hoặc quan điểm khác biệt về sự hữu ích và hiệu quả của thủ thuật

hoặc biện pháp điều trị (nên làm):

Loại IIa khi chứng cớ/quan điểm ủng hộ nhiều hơn

(nên làm)

Loại IIb khi chứng cớ/quan điểm ủng hộ kém hơn,

chưa có chứng cứ rõ (cân nhắc)

Loại III khi có chứng cớ khoa học và/hoặc tất cả đồng

ý là thủ thuật không hữu ích và trong vài trường hợp

có thể có hại (không làm)

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ

1.Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi:

Nghỉ ngơi là quan trọng trong trường hợp suy tim nặng, nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường

Ăn lạt cũng cần thiết: Suy tim độ 1,2: muối < 2g/ngày; suy tim độ 3,4: muối < 0,5g/ngày

Lợi tiểu kháng Aldosterone như Aldactone viên 75mg

hoặc Aldactazine viên 75mg, 1-2 viên/ngày

Vị trí tác dụng của các lợi tiểu

Thiazide + Furosemide + Spironolactone= kết hợp mạnh

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ÐỐN VÀ ÐiỀU TRỊ SUY TIM

Các loại lợi tiểu

Sử dụng lợi tiểu kháng aldosterone trong suy tim

Cân nhắc sử dụng khi b/n NYHA III-IV

Khi Kali máu < 5mmol/L và creatinine máu <

250micromol/L Thêm liều thấp : spironolactone 25mg/ng hoặc eplerenone 25mg/ngày

12,5-Kiểm tra K+ máu và creatinine/sau 4-6 ngày

K+ 5-5,5mmol/L : giảm 50% liều lợi tiểu kháng

aldosterone

Sau 1 tháng nếu còn triệu chứng cơ năng và kali máu

bình thường : tăng spironolactone 50mg/ngày, kiểm tra K+ sau 1 tuần

TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of

heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J

2005 ; 26 : 1115-1140

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ÐỐN VÀ ÐiỀU TRỊ SUY TIM

Tương tác thuốc đối với Digoxin: Erythromycin và Tétracyclin làm ngăn cản sự chuyển hóa Digoxin, gây xáo trộng môi trường vi khuẩn bình thường của đường tiêu hóa, mức Digoxin huyết thanh có thể tăng thêm 10-40% khi cho các loại kháng sinh này,

Digoxin huyết thanh tăng 50% khi cho kèm Quinidine, Vérapamil và Amiodarone cũng gây gia tăng nồng độ Digoxin trong máu

Chống chỉ định Digoxin: hiếm, cẩn thận trong nhồi máu cơ tim cấp, chống chỉ định tuyệt đối: Blốc nhĩ thất, Blốc nhánh trái hoàn toàn.

Sử dụng Digoxin khi có suy thận phối hợp nên thận trọng và giảm liều

Khi điều trị Digoxin cần nắm vững các triệu chứng ngộ độc và cách xử trí khi bị ngộ độc.

Cho đến nay chưa có tài liệu nào nói rõ cụ thể liều điều trị Digoxin vì Digoxin tùy thuộc vào độ nhạy cảm của từng bệnh nhân

Liều điều trị Digoxin

Suy tim độ 1: Không điều trị.

Suy tim độ 2: Digoxin 0,25mg x 1v/ngày, 5ngày/tuần, nghỉ

Dopamine: Tăng sức co bóp cơ tim do kích thích thụ thể 1, thường truyền tĩnh mạch với liều 2-5g/kg/phút.

Dobutamine: Liều truyền tĩnh mạch 1-2 g/kg/phút.

Nên sử dụng digoxin liều thấp thay vì liều cao

All-cause mortality Hospitalization

TL: Erdmann E Eur Heart J 2003; 5 (suppl I): I 64 – I 68

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ÐỐN VÀ ÐiỀU TRỊ SUY TIM

Giảm hậu gánh

Bằng các thuốc giãn mạch, có 2 nhóm chính: Nhóm giãn mạch kinh điển và nhóm ức chế men chuyển

Hydralazin: khởi đầu 25mg, duy trì

Hydralazin: khởi đầu 25mg, duy trì

25-75mg/ngày, uống chia 2 lần.

Các thuốc ức chế men chuyển

giảm sản xuất aldosteron của tuyến thượng thận và như vậy sẽ làm giảm sự giữ Natri và nước ở thận.

arginin vasopresin

lượng được cải thiện, dòng máu đến hệ cơ bắp tăng lên và kết quả là sự chịu đựng gắng sức tăng lên.

sử dụng sớm trong suy tim và sau nhồi máu cơ tim làm giảm sự dãn các buồng tim và sự phì đại mà chúng thường đi kèm với nhau

Các thuốc chẹn thụ thể Angiotension II/Suy tim

Phương thức sử dụng chẹn bêta/

điều trị suy tim

Chẹn bêta Liều Tăng liều Liều mục tiêu Thời gian

khởi đầu (mg/ngày) (mg/ngày) chỉnh liều (mg)

Bisoprolol 1.25 2.5,3.75,5,7.5,10 10 tuần lễ/tháng Metoprolol 12.5/25 25,50,100,200 200 tuần lễ/tháng Cavedilol 3.125 6.25,12.5,25,50 50 tuần lễ/tháng Nebivolol 1.25 2.5,5,10 10 tuần lễ/tháng

TL Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ÐỐN VÀ ÐiỀU TRỊ SUY TIM

ra làm giải phóng Noradrenalin từ các sợi thần kinh giao cảm trong trái tim

Dopamine cũng có tác dụng cưòng các thụ thể đặc hiệu dopamine ở mạch thận, mạch vành và mạch não

Các tác dụng dopaminePhụ thuộc rất nhiều vào liều lượng

Ở liều thấp 1-3 microgam/kg/phút chuyền tĩnh mạch, tác dụng cường đặc hiệu dopamine trội lên với sự giảm nhẹ sức cản ngoại biên, tăng lưu lượng máu tới thận vì vậy làm tăng lượng nước tiểu

Ở liều trung bình từ 5-7 microgan/kg/phút thuốc

có tác dụng tăng lực co cơ tim

Ở liều cao hơn, tác dụng anpha chiếm ưu thế làm tăng sức cản ngoại biên và huyết áp

Cũng giống như noradrenaline và adrenaline Dopamine hay được dùng kết hợp với các thuốc dãn mạch như nitroprussiate khi dùng liều cao

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

(Theo M KOMAJDA và Y GROSGOGEAT)

ĐỘ Điều trị kinh điển Điều trị mới

I Không điều trị Không điều trị

III Digitalis + Lợi tiểu vòng,

Digitalis + Lợi tiểu vòng + Dãn mạch

Lợi tiểu, ƯCMC hay dãn mạch hoặc

Digitalis ?

IV Digitalis + Lợi tiểu + dãn

mạch + Các thuốc trợ tim khác + Ghép tim

Lợi tiểu, ƯCMC hay dãn mạch hay Bêta1 chọn lọc +Ghép tim

Điều trị theo nguyên nhân

Ngoài điều trị chung tùy theo nguyên nhân,

cần áp dụng 1 số biện pháp điều trị đặc biệt: +Suy tim do Basedow: cần điều trị kháng giáp; +Suy tim do thiếu máu: cần truyền máu;

+Suy tim do thiếu Vitamine B1: cho vitamine B1 liều cao;

+Suy tim do rối loạn nhịp: cần điều trị rối loạn nhịp.