Bài giảng Suy thận cấp ở người lớn tuổi

Mục tiêu của bài giảng Suy thận cấp ở người lớn tuổi là nhằm giúp cho các bạn biết được thay đổi cấu trúc và chức năng thận ở người lớn tuổi; suy thận cấp tổn thương thận cấp; suy thận cấp tổn thương thận cấp ở người lớn tuổi.

BSCK1 Nguyễn Ngọc Lan Anh

Bộ Môn Nội – Đại Học Y Dược TPHCM

Đối tượng: Bác sĩ đa khoa và chuyên khoa Thận

NGƯỜI LỚN TUỔI

• Quá trình lão hóa: vấn nạn lớn nhất trong chăm sóc sứckhỏe cộng đồng

• Phân biệt:

1 Quá trình lão hóa (aging process)

2 Già hóa dân số (process of aging)

• Nước đã phát triển: Tuổi theo niên đại có ý nghĩa quantrọng

• Người lớn tuổi: trên 65 tuổi (nước đã phát triển) hoặc trên

60 tuổi (nước đang phát triển)

THỰC TRẠNG

• WHO:

2002: 400 triệu người lớn tuổi ở nước đang phát triển

1970-2025 dự tính tăng thêm 694 triệu người (223%)

2025: 1,2 tỉ – 2050: 2 tỉ người lớn tuổi (80% ở nước

đang phát triển)

• Ủy Ban Liên Hiệp Quốc (2009): thêm 870.000 ngườilớn tuổi/tháng, dự đoán 2 triệu người/tháng trong 10năm tiếp theo

• Ủy Ban Quốc Gia Người Cao Tuổi-Việt Nam (2006):

Tỉ lệ người lớn tuổi đạt 16,8% năm 2029

National Population Projections, U.S Census Bureau,2008

DÂN SỐ NGƯỜI LỚN TUỔI(2010-2050)

QUÁ TRÌNH LÃO HÓA ẢNH HƯỞNG THẬN NHƯ THẾ NÀO?

THAY ĐỔI CẤU TRÚC THẬN Ở

NGƯỜI LỚN TUỔI

Thận người lớn tuổi bình thường

Martin JE (2007), Journal of Pathology,211:198-205

Martin JE (2007), Journal of Pathology,211:198-205

W Mühlberg, D.Platt (1999), Gerontology, 45:243-253

THAY ĐỔI CHỨC NĂNG

• Nghiên cứu Baltimore: GFR giảm 0,8ml/phút/1,73 m2 da/năm.

THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA

Acute Renal Failure (ARF: Suy thận cấp) thuật ngữlịch sử, không phản ảnh được những thay đổi củanhững giai đọan khác nhau của quá trình tổn thươngthận cấp Vẫn được dùng trong lâm sàng

Acute Kidney Injury (AKI: Tổn thương thận cấp) làhội chứng với các mức độ trầm trọng thay đổi quanhiều giai đọan, đặc trưng bằng ĐLCT giảm cấp (tăngBUN, créatinine HT) trong vài giờ đến vài ngày

Họai tử ống thận cấp (acute tubular necrosis):Danhtừ bệnh học đặc trưng cho tổn thương tại thận trong suythận cấp

Tổn thương thận cấp (Acute kidney Injury) là một hội chứng đặc trưng :

Giảm nhanh (vài giờ đến vài ngày) độ lọc cầu thận

Dẫn đến ứ đọng những sản phẩm bài tiết có nguồn gốc nitơ như uré , creatinine

Lâm sàng diễn tiến qua nhiều giai đọan khác nhau về thời gian và mức độ nặng, từ khởi đầu, suy thận tiến triển và hồi phục.

Hồi phục chức năng thận tùy thuộc căn nguyên, bệnh thận có trước, và điều trị

Dự đoán mức độ tăng những ngày sau, từ đó đưa ra

kế hoạch để theo dõi XN cần thiết

Phân nhóm tăng dị hóa đạm hay không tăng dị hóa

đạm?

Suy đoán nguyên nhân AKI

TIÊU CHUẨN RIFLE (2004)

Bellomo, Crit Care (2004)

Créatinine HT và suy thận cấp

Stars R, Kidney Intern 1998, 54,1817-1831

TIÊU CHUẨN RIFLE (2004)

Bellomo, Crit Care (2004)

TÌNH HUỐNG

• BN 50 kg, choáng nhiễm trùng, M= 125 lần/phút, HA= 60/40 mmHg Thể tích nước tiểu trong 6h

TÌNH HUỐNG

• Sau 12h: M 100 lần/phút, HA 90/60 mmHg, CVP = 20 cmH2O.

• Thể tích nước tiểu trong 12 giờ là 500ml tương ứng với 500/(50 x 12) = 0,8ml/kg/h

• BN đã ra khỏi AKI.

TIÊU CHUẨN RIFLE VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ

VONG

TIÊU CHUẨN AKIN 2006

Mehta RL, Crit Care (2007)

NGUYÊN NHÂN

Rachel Hilton, BMJ 2006,333,786-790

SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

• Tần suất thay đổi tùy theo định nghĩa và nghiên cứu

• USRDS (2010): STC là nguyên nhân hàng đầu trong số

NGUYÊN NHÂN SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI

LỚN TUỔI

NGUYÊN NHÂN AKI TRƯỚC THẬN

MẤT QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA

GIẢM CUNG LƯỢNG TIM

DÃN MẠCH TOÀN THÂN

NHỒI MÁU

CƠ TIM VIÊM MÀNG

NGOÀI TIM CHÈN ÉP TIM

XƠ GAN NHIỄM

TRÙNG HUYẾT

Mannual of Nephrology, Diagnosis and Therapy 6e (2005)

TỔN THƯƠNG CƠ CHẾ TỰ ĐIỀU HÒA

Abuelo J, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure, NEJM (2007), 357 (8), 797-805

Tổn thương thận cấp trước thận

(Prerenal AKI)

• Tổn thương “chức năng” ( “functional injury”, “ischemic ATN”): xảy ra do giảm tưới máu thận nhẹ, trung bình, có hồi phục nếu được điều trị tích cực

• Nếu nặng, có thể chuyển sang tổn thương “thực thể” (“structural injury”, hoặc hoại tử ống thận cấp)

ĐỐ I TƯỢNG NHẠY CẢM VỚI

GIẢM TƯỚI MÁU THẬN

• Bn lớn tuổi

• Bn có tổn thương cơ chế tự điều hòa tại thận

• Bn có hẹp động mạch thận

• Bn có tổn thương tiểu động mạch vào (xơ hóa thận do tăng HA, đái tháo đường)

• Bn đang dùng các thuốc có ảnh hưởng lên

cơ chế đáp ứng của thận với tình trạng giảm tưới máu ( UCMC,UCTT, NSAIDS)

• Dễ thiếu nước do:

Rối loạn cảm giác khát

Bệnh lý cơ xương khớp làm giới hạn vận động

Tại sao tổn thương thận cấp trước thận

thường gặp ở người lớn tuổi?

Chế độ ăn tiết chế muối

Bệnh lý đường tiểu làm giảm uống nước

Dùng thuốc lợi tiểu, thuốc UCMC, UCTT, NSAIDs làmgiảm tưới máu thận

• Bệnh nội khoa đi kèm, đặc biệt là tăng huyết

áp, đái tháo đường, rối loạn đi tiểu, bệnh lý tim mạch….

• Dễ tổn thương mạch máu thận Hơn nữa mạch máu thận nhạy cảm với thay đổi huyết áp.

• Do có nhiều bệnh dùng nhiều thuốc nên không biết AKI do thuốc hay do bệnh.

TRIỆU CHỨNG MẤT NƯỚC

TRIỆU CHỨNG MẤT NƯỚC NGƯỜI

LỚN TUỔI

• Không đặc hiệu: mệt mỏi, chán ăn, ăn uống kém,

rối loạn tri giác, bất động, tiêu tiểu không tự chủ…

• Dễ gây nhầm lẫn

DƯ NƯỚC MẤT NƯỚC

• Phù 2 chân do suy tim, suy dinh dưỡng, bất động lâu, suy van tĩnh mạch 2 chân làm ít nghĩ đến dấu hiệu thiếu nước

• Da khô, véo da (+), giảm lượng nước tiểu

• Khi bn vào choáng giảm thể tích, HA có thể bình thường trên bn có tiền căn THA, mạch có thể không nhanh có thể do sử dụng ức chế beta

• Tuy nhiên, hạ HA tư thế có thể vẫn còn giá trị.

Musso CG (2008), The Aging Kidney in Health and Disease

Chỉ số chẩn đoán STC trước thận STC tại thận

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT STC

TRƯỚC THẬN VÀ TẠI THẬN Ở

NGƯỜI LỚN TUỔI GẶP TRỞ NGẠI ?

• Người lớn tuổi thường có bệnh lý ống thận đi kèm làmgiảm khả năng cô đặc nước tiểu, giảm khả năng táihấp thu sodium, urê nên UNa, FeNa, FeUN có giá trịcao hơn trong khi Uosm có giá trị thấp hơn mong đợi.

• CreHT tùy thuộc khối lượng cơ Người lớn tuổithường có teo cơ, CreHT sẽ ko tăng

• BUN tùy thuộc khả năng tổng hợp của gan Người lớntuổi có thể có bệnh lý gan mạn làm BUN không tăng

• Bệnh thận mạn có sẵn ở người lớn tuổi có thể làmthay đổi cặn lắng nước tiểu

Lameire N (1996), Ren Fail, 18(3):333-346

HỘI CHỨNG TRUNG GIAN (INTERMEDIATE SYNDROME)

• Thường gặp ở người lớn tuổi

• Cơ chế: thay đổi cấu trúc và chức năng ống thận trongquá trình lão hóa

• Bn là STC trước thận lâm sàng nhưng cận lâm sànghoàn toàn giống với STC tại thận

• Điều trị tích cực nguyên nhân trước thận

• Tiên lượng: có khả năng hồi phục Tuy nhiên chứcnăng thận người lớn tuổi hồi phục chậm hơn (kéo dàikhoảng 1 tuần)

Musso CG, The Aging Kidney in Health and Disease (2008)

Đ IỀU TRỊ AKI TRƯỚC THẬN

• Ngưng thuốc nghi ngờ độc thận hoặc ảnh hưởng

cơ chế tự điều hòa thận (kháng sinh, UCMC, UCTT, NSAIDs, lợi tiểu)

• Nếu không CCĐ truyền dịch (suy tim, OAP): truyền dịch (tinh thể NS 0,9%)

• Theo dõi thể tích nước tiểu mỗi giờ

• Điều chỉnh lượng dịch truyền theo thể tích nước tiểu (6-12-24g)

• V nhập/24 giờ = V xuất/24 giờ + 500ml

AKI SAU THẬN NGƯỜI LỚN TUỔI

• Nguyên nhân: tắc nghẽn ở bất kì vị trí nào của đường tiểu (đài bể thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo)

– Nam: bệnh lý tiền liệt tuyến (lành/ác), hẹp niệu

đạo, xơ hóa sau phúc mạc

– Nữ: bệnh lý ác tính vùng chậu xâm lấn niệu quản,

xơ hóa sau phúc mạc

• Điều trị: giải quyết tắc nghẽn còn nhiều giới hạn do bệnh lý nội khoa đi kèm.

Tổn thương thận cấp tại thận

(Suy thận cấp tại thận)

1- Tắc động tĩnh mạch thận

2- Bệnh cầu thận ( Viêm, huyết khối)

3- Bệnh ống thận mô kẽ

4- Hoại tử ống thận cấp th n nh y c m

4- Hoại tử ống thận cấp thận nhạy cảm hơn

- Do thiếu máu

- Do độc chất (nội sinh, ngọai sinh)

Nguyên nhân HTOTC do thiếu máu (Ischemic acute tubular necrosis)

• Phẫu thuật lớn, kéo dài (kéo dài thời gian tim phổi nhân tạo, tổn thương tim trước và sau mổ), mổ phình ĐMC bóc tách

Sau chấn thương

• Sau chấn thương

• Bỏng với diện tích bỏng >15%

• Choáng nhiễm trùng

• Giảm thể tích tuần hoàn trầm trọng gây choáng

YẾU TỐ NGUY CƠ TỔN THƯƠNG THẬN DO THUỐC

TRỤ HẠT VÀ TIÊN LƯỢNG TRONG AKI

Perazella MA, CJASN (2010),5, 402-408

ĐIỀU TRỊ HOẠI TỬ ỐNG THẬN

CẤP GIAI ĐOẠN DUY TRÌ

• Nguyên tắc: Bảo tồn chức năng thận và chờ

thận hồi phục

1- Loại bỏ nguyên nhân gây suy thận

2- Duy trì tình trạng ổn định thể tích tuần hoàn 3- Dinh dưỡng đầy đủ

4- Giảm tối đa các thủ thuật trên bn

5- Cẩn thận điều chỉnh liều lượng thuốc, tránh dùng thuốc độc cho thận

6- Theo dõi và Điều trị rối loạn chuyển hoá

7- Chọn lựa và bắt đầu điều trị thay thế thận

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

lithium

bệnh não do ure máu cao,

Hoặc BUN>100, Cre>10 khi không có tăng dị hóa

BUN>70, Cre>7 khi có tình trạng tăng dị hóa

Nguyên tắc điều trị thay thế thận

• Cần điều chỉnh và bổ sung liều thuốc kháng sinh saulọc máu, nếu KS lọc qua màng lọc

Waikar SS, J Am Soc Nephrol (2006),17 (4):1143-1150

Steven GC (2010), Am J Kid Dis,56 (1), 122-131

DIỄN TIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP

Mehta R and Chertow G.,J.Am.Soc.Nephrol,14,2178-2187,2003

KẾT LUẬN

Người lớn tuổi dễ nhạy cảm với tổn thương thận cấp.

STC trước thận dễ bị bỏ qua ở người lớn tuổi (hội chứng trung gian)

Soi tươi nước tiểu là xét nghiệm kinh điển, trong đó nhấn mạnh vai trò của trụ hạt nâu bùn là bằng chứng của HTOTC.

Điều trị bảo tồn HTOTC và chờ thận hồi phục

Theo dõi sát và điều trị các biến chứng HTOTC

Chỉ định thận nhân tạo đúng lúc

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ

CHÚ Ý LẮNG NGHE