Suy giáp GS trần hữu dàng

SUY GIÁP THỨ PHÁT  Suy tuyến yên:  U lành TY adenoma,  Bệnh rỗng tuyến yên, Simonds  Sheehan.hoại tử tiền não thùy sau sinh  Phẩu thuật hay chạy tia u tế bào ưa acide hay ưa base,

SUY GIẠP

 Viêm tuyến giáp bán cấp Quervain: có NĐG đi

trước, suy giáp tạm thời

 Viêm tuyến giáp sau sinh

 Giảm hoạt TG nguyên phát tự miễn

 Do điều trị:

 Sau phẩu thuật TG toàn phần hay bán phần

 Sau điều trị bằng iode phóng xạ.

 Do điều trị xạ lên vùng cổ (Hodgkin, K vòm, K vú)

 Điều trị KG tổng hợp, Lithium (điều trị bệnh tâm thần),

 Cung cấp iode không hợp lý (thừa iode, thiếu iode).

 Interferon

NGUYÊN NHÂN (tt)

NGUYÊN NHÂN (tt)

 Các nguyên nhân khác: (hiếm)

 Thiếu men tổng hợp hormne giáp bẩm sinh

 Các chất kháng giáp trong thức ăn

 Đề kháng ngoại biên với tác dụng hormon giáp (Bất thường thụ thể T4 ở tế bào)

NGUYÊN NHÂN (tt).

2 SUY GIÁP THỨ PHÁT

 Suy tuyến yên:

 U lành TY (adenoma),

 Bệnh rỗng tuyến yên, Simonds

 Sheehan.(hoại tử tiền não thùy sau sinh)

 Phẩu thuật hay chạy tia u tế bào ưa acide hay ưa base,

3.SUY GIÁP ĐỆ TAM CẤP

 Do rối loạn ch.năng vùng dưới đồi, bệnh cảnh hiếm.

 U sàn sọ hầu,

NGUYÊN NHÂN (tt).

5 SUY TG BẨM SINH HAY SƠ SINH:

 Không có TG ngay trong bào thai

 Thiếu TG tương đối: thai chỉ có một số lượng chủ mô TG hoạt động,

 Rối loạn Hor giáp: TG lớn phì đại, có thể do thiếu yếu tố nội sinh (men cần thiết cho tổng hợp hor giáp), hoăc ngoại sinh do thiếu iode hoặc các chất kháng TG

 Dùng kháng giáp tổng hợp ở mẹ khi có thai: suy giáp tạm thời hay thoáng qua

LÂM SÀNG SUY GIÁP

1 Da niêm mạc:

 da, n.mạc thâm nhiễm chất dạng nhầy chứa polysaccarid acid hút nước, gây phù cứng ấn không lõm,

 lớp bì da bị thâm nhiễm bởi glycosaminoglycans trong nội bào, và acide hyaluronic trong mô kẻ

LÂM SÀNG SUY GIÁP (tt)

 Da mặt dày ít biểu lộ tình cảm, trán

nhiều nếp nhăn

 Mặt tròn như mặt trăng,

 Vẻ mặt vô cảm

 Mi mắt phù, rõ ở mi dưới

 Gò má tím, nhiều mao mạch bị dãn;

môi dầy và tím.

 Da ở vùng mặt và bàn tay có màu

vàng bủng (thâm nhiễm caroten )

LÂM SÀNG SUY GIÁP (tt)

 Bàn tay dày, các ngón tay khó

gấp,

 Lưỡi to, giọng khàn trầm do

thâm nhiễm dây thanh âm,

 Ù tai, nghe kém do thâm nhiễm

vòi Eustache

 Khi ngủ ngáy to do n.mạc mũi,

hầu họng bị phù niêm.

 Tóc khô, dễ rụng; đuôi chân

mày thưa hoặc rụng hết gọi dấu

Queen Anne;

 Lông nách, lông mu rụng.

 Da khô, bong vảy, do tuyến bả và tuyến mồ hôi teo,

 Da lạnh,.

 Da bạc do thiếu máu,

 Rối loạn sắc tố

 Đôi lúc có màu vàng caroten

 Móng tay, chân có vạch, dễ gãy.

1 Da niêm mạc (tt):

2 Thiếu máu:

Ít nhất có 4 cơ chế gây thiếu máu ở bn suy giáp:

 T.thương tổng hợp hemoglobin do thiếu thyroxin

 Thiếu Fe do tăng mất Fe trong rong kinh, giảm hấp thu Fe ở ruột

 Thiếu folate do t thương hấp thu a folic ở ruột

 Thiếu máu ác tính với thiếu B12, t/máu HC to

 tự kháng thể kháng tế bào thành,

3 Triệu chứng giảm chuyển hóaLà dấu soi gương của nhiễm độc giáp.

 Sợ lạnh, thân nhiệt giảm, tay chân lạnh.

 Uống ít, tiểu ít, bài tiết nước tiểu chậm sau uống.

 Tăng cân dù ăn kém, do phù niêm

 Tiêu hóa: táo bón dai dẳng, kèm giảm nhu động ruột.

 Yếu cơ, chuột rút, đau cơ.

 Giảm tiết mồ hôi.

4 Tim mạch

 Tim chậm <60l/phút, HATT thấp,

 Giảm suất lượng tim, tiếng tim yếu

 Thâm nhiễm mucoid ở cơ tim,

 Tràn dịch màng ngoài tim

 Tim to một phần do phù khoảng kẻ, phồng sợi cơ không đặc hiệu và dãn thất trái

 Đau thắt ngực, khó thở khi gắng sức

 ECG: QRS, sóng P, sóng T có điện thế thấp, đôi khi có TMCT, nhất là SG ở người già

Hình: Hậu quả của suy giáp bẩm sinh ở bé gái 17 tuổi, đã được phát hiện lúc mới sinh, nhưng không được điều trị bằng hormone giáp do thiếu hiểu biết Kích thước nhỏ, sống mũi kém phát triển, lưỡi to Chi ngắn không thích hơp với thân (Courtesy of Dr.Ronald B.Stein

Hinh: XQ xương sọ bé gái 17 tuổi suy giáp bẩm sinh, các đường rãnh x.sọ không đóng kín, răng sữa vẫn còn nguyên, XQ cổ tay

+ hän mã

7 Triệu chứng hô hấp

 Thở yếu, chậm, thông khí kém, đáp ứng hô hấp kém đối với sự tăng CO2 máu hoặc giảm

O2 máu

 Có thể có tràn dịch màng phổi,

 Suy hô hấp cấp là một triệu chứng chủ yếu của hôn mê phù niêm

8 Chức năng thận

 Giảm chức năng thận,

 Giảm mức lọc vi cầu thận,

 Giảm khả năng thải nước khi quá tải,

 Do đó dễ dẫn đến ngộ độc nước ở bệnh nhân phù niêm nếu nước tụ do được đưa vào cơ thể quá nhiều

9 Cơ xương khớp:

 Chậm tăng trưởng và phát triển cơ thể: gặp ở

SG sơ sinh hay thiếu niên

 Sự phát triển và biệt hoá của não xảy ra phần lớn (2/3) trong vòng 2 năm đầu tiên  thay thế sớm bằng hormon giáp ngay sau sinh sẽ làm hạn chế tối

đa thương tổn não vĩnh viễn

 Thiếu hor giáp sau 3 tuổi không gây chậm p.triển tinh thần, nhưng lại gây chậm p.triển cơ thể: xương dài, chậm mọc răng vĩnh viễn.

 Khớp bị thoái hóa

 Đau cơ, yếu cơ,

 Co rút cơ, tê bì

Tóm tắt các triệu chứng thường có trong SG

Mệt mỏi 99 Rụng tóc 57

- Sợ rét 89 Phù ngoại vi 55

1.Định lượng hormone giáp: giúp chẩn đoán

•FT3 và FT4 giảm

•FT4 quan trọng hơn nồng độ T4 TP

•FT4 quan trọng hơn FT3 (giảm FT3 gặp ở

người già, sử dụng amiodarone, nhiễm trùng

nặng)

•T4 giảm sớm, trong khi T3 vẫn còn bình

thường cho đến khi chức năng TG bị ảnh hưởng

CẬN LÂM SÀNG (tt)

2 Định lượng TSH:

•Giúp xác định tiên phát hay thứ phát

•Định lượng TSH bằng pp MD thế hệ thứ 3 cho phép

đo TSH ở nồng độ dưới 0,01 µ U/ ml BT: 0,4- 4 µ U/ ml.

•SG tiên phát: TSH >10 µ UI/ml Đáp ứng của TSH với TRH rất mạnh (không cần thiết nếu TSH tăng rõ).

 SG thứ phát: TSH giảm

 Khởi đầu, TSH tăng trước, rồi FT4 giảm sau.

Chú ý: TSH tăng đơn độc, tăng vừa, thoáng qua gặp trong suy dưỡng, quá tải iode.

CẬN LÂM SÀNG (tt)

XN cần thiết ở bn nghi ngờ suy giáp hay có TG lớn

-Suy giáp tiên phát do bệnh tự miễn TG Suy giáp tiền LS tự miễn

Bình phục sau bệnh đau toàn thân,

xạ trị, phẩu thuật, SG bẩm sinh, Thiếu iode, bệnh TG không có dấu chỉ điểm tự miễn

RL TG: amyloidosis, sarcoidosis Viêm TG mô hạt bán cấp hồi phục

SG tiên phát Tự miễn

SG không do Tự miễn Được xem như đề kháng hormon giáp

TSH >0,5-5

FT4

- Thâp or thấp bình

teo khô TG hay thay thế T3

3 Đo độ tập trung iode phóng xạ tại

TG:

Đánh giá chức năng thu nhận iode của TG.

I 131 <5%, 20% ở 2h, 24h (BT: 20%, 40%).

CẬN LÂM SÀNG (tt)

4 Xét nghiệm MD giúp chẩn đoán nguyên nhân

 Kháng thể thyroglobulin (AbTg)

 và/hoặc thyroperoxidase (AbTPO),

 kháng thể thụ thể TSH (ức chế)

(TSH-R Ab block).

CẬN LÂM SÀNG (tt)

6 Xét nghiệm về hình ảnh

 Siêu âm giáp: hypoéchogène

 Chụp nhấp nháy phóng xạ bằng I 131 , I 123 hay Tc 99m : 0 cần thiết

 Hình ảnh cọng hưởng từ (IRM) tuyến yên

Phát hiện u tuyến yên

Lưu ý: SG tiên phát kéo dài ở người trẻ  tuyến yên lớn ra và thậm chí ăn mòn hố yên như 1 trường hợp u tuyến yên thật sự

CẬN LÂM SÀNG (tt)

7 Các xét nghiệm gián tiếp khác

 Huyết học: thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu nhỏ hay hồng cầu to

 Tăng cholesterol, tăng triglyceride máu

 Giảm natri máu do hoà loãng

CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định:

 Không khó đối với những trường hợp điển hình

 Cần nghĩ đến suy giáp trước tất cả những trường hợp có biểu hiện nghi ngờ:

 tuyến giáp lớn

 hoặc có điều trị iode phóng xạ

 hoặc phẩu thuật giáp

1.1 Nếu nghi ngờ suy giáp tiên phát

 TSH là XN tốt nhất giúp chẩn đoán xác định

 TSH bình thường: loại trừ SG tiên phát

 TSH tăng rõ (>20 µ U/ml): xác định chẩn đoán.

 TSH tăng nhẹ (<20 µ U/ml), cần định lượng FT4:

 Nếu FT4 thấp: suy giáp lâm sàng,

 Nếu FT4 bt: SG dưới LS (subclinical), nay gọi là SG nhẹ

1.2 Nếu nghi ngờ suy giáp thứ phát

 TSH thường giảm nhưng có khi bình thường

 Cần định lượng FT4, không nên chỉ dựa vào định lượng TSH để chẩn đoán suy giáp thứ phát

 Những trường hợp này nên thăm dò thêm tuyến yên, dưới đồi

2 Chẩn đoán phân biệt

 Tuổi già: do suy thoái cơ thể, chậm chạp giảm trí nhớ, đôi lúc buồn rầu, ít nói, ít ưa tiếp xúc, da khô, rụng lông, kém chịu lạnh, FT3, FT4 bình thường.

 Suy thận mãn: chán ăn, chậm chạp, phù nhẹ, thiếu máu, phân biệt dựa vào huyết áp tăng, urê, créatinin máu tăng

 Hội chứng thận hư: phù mềm, trắng, lõm; nưóc tiểu có protein niệu cao >3,5 g/24 giờ, protein máu giảm

Bệnh Down: kém phát triển tinh thần thể chất, lùn nhưng trẻ năng động hơn, da không khô, mắt xếch, mống mắt có vết trắng (Brushfield).

Thiếu máu, suy dinh dưỡng: da tái, phù nhẹ, tóc lông có thể rụng nhưng tinh thần không chậm chạp, cholesterol máu không tăng, cần xét nghiệm sinh hóa, hormon để phân biệt

Béo phì: tăng cân, nặng nề trong vận động, cholesterol máu tăng, nhưng lông không rụng, tinh thần bình thường, không sợ lạnh, mạch

2 Chẩn đoán phân biệt (tt)

3 Chẩn đoán nguyên nhân

3.1 Nếu không sờ thấy tuyến giáp, có thể:

 Tai biến sau phẫu thuật giáp, sau điều trị với iode phóng xạ hoặc thuốc kháng giáp

 Tuyến giáp lạc chỗ (cần xạ hình tuyến giáp)

 Tuyến giáp teo, nhất là phụ nữ mãn kinh, thường là hậu quả của viêm tuyến giáp không triệu chứng do tự miễn

3 Chẩn đoán nguyên nhân (tt)

3.2 Nếu có tuyến giáp lớn, có thể:

 Viêm giáp, nhất là Hashimoto

 Thuốc kháng giáp, lithium, hydantoine, các chất kháng giáp trong thức ăn

3.2 Nếu có tuyến giáp lớn, có thể (tt):

 RL tổng hợp hor.giáp bẩm sinh:

 x hiện muộn

 độ tập trung I 131 cao

 thâm nhiễm lympho tương bào (lymphoplasmocyte)

 thường ở nữ 50t,

 BG cứng, không đồng nhất, không đau

 thường cường giáp thoáng qua trước

 Ch.đoán xác định: KT kháng tiểu thể (anticorps antimicrosomiaux) (88%), phụ hơn có KT kháng thyroglobuline (46%).

3.2 Nếu có tuyến giáp lớn, có thể (tt):

3 Chẩn đoán nguyên nhân (tt)

3.3 SG do nguyên nhân ở cao:

 T.thương dưới đồi tuyến yên, thường kèm suy các tuyến ngoại biên khác như suy TT, S.dục

 Ng.nhân hay gặp: phẫu thuật yên, u tuyến yên, HC Sheehan,hoại tử yên sau sinh, chảy máu nhiều

 T3 T4 giảm và TSH không định lượng được.

 Test TRH âm tính nếu suy yên, dương tính nếu tổn thương vùng dưới đồi.