Tăng aldosterone tiên phát GS trần hữu dàng

• - Gây nên 2 tình huống đối lập: • + Ở hội chứng Conn, do u tuyến ở vùng tiểu cầu của vỏ TT, thấy ứ Natri với tăng nhẹ Natri máu, mất Kali qua nước tiểu, Kali máu thấp và nhiễm kiềm chu

TĂNG ALDOSTERONE

TIÊN PHÁT

PGS.TS.TRẦN HỮU DÀNG

I SINH LÝ

Vỏ TT tiết 3 nhóm hor steroid: mineralo corticoide, glucocorticoide, androgene Ở đk SL tuyến tiết rất ít hoặc không tiết estrogene

• T.hợp mineralocorticoide (aldosterone, phụ hơn: corticosterone) Đường t.hợp sinh học giống với glucocorticoid nhưng không có hydroxy ở C17

• Vận chuyển: khác cortisol, androgene, với aldosterone gắn rất yếu với transcortine, albumine

• Aldosterone chịu ch.hóa giống cortisol:ch.hóa ,thải

ở gan dạng bất họat Mức thanh thải ch.hóa của aldosterone 1500l/ngày (mức th.thải ch.hóa = lượng h.tương lọc sạch hor bởi đ.vị th gian) Tuy nhiên, một phần (5 - 10%) gắn a glycuronic và

II TÁC DỤNG SINH LÝ

Aldosterone, hormone hướng ch.hóa muối, gây giữ natri và thải kali, diễn tiến này xảy ra ở ống thận

2.1 T.d của Aldosterone lên sự thải Na+, K+,H+

• - Gây nên 2 tình huống đối lập:

• + Ở hội chứng Conn, do u tuyến ở vùng tiểu cầu của vỏ TT, thấy ứ Natri với tăng nhẹ Natri máu, mất Kali qua nước tiểu, Kali máu thấp và nhiễm kiềm chuyển hóa Ở một người dùng aldosterone liều lớn kéo dài (10-15 ngày) gây các RL trên, sau đó có hiện tượng “thoát” lúc đó tiểu nhiều muối Natri và nước làm cân bằng với lượng cung cấp nhưng mất kali vẫn tiếp tục

• + Sau cắt TT 2 bên trên súc vật TN, sau vài ngày thì tử vong với bệnh cảnh mất Na niệu với Na máu hạ và giảm thải Kali niệu gây tăng Kali máu.

• Diễn tiến này đưa đến ứ nước nội bào với mất nước ngoại bào và trụy mạch Chuyền dịch ClNa có thể làm chậm cái chết

- Kiểu tác dụng: Aldos t.d lên ống lượn xa và phần rộng của nhánh lên quai Henle Là nơi aldos làm dễ tái hấp thu chủ động Na trao đổi Na+ ⇔ H+ và

2.2 Tác dụng lên sự tiểu tiện:

• Khác với Cortisol, Aldosterone không điều chỉnh, không làm chậm bài niệu, không làm giảm sự lọc cầu thận trong trường hợp thận suy Ở liều trên sinh lý, aldosterone gây nên sự tiểu nhiều đề kháng với ADH Tác dụng này xảy ra do giảm Kali hơn là tác dụng

trực tiếp của aldosterone

• 2.3 Các tác dụng khác của aldosterone:

• - Làm tăng thải magnesium ở thận

• - Ch.hóa protide - glucide Với nồng độ tương đương, hiệu quả của aldos kém 3 lần so với cortisol Ở liều s.lý, hiệu quả aldos không đáng kể

• - Trên HA: Aldos có thể tái lập HA ở súc vật đã cắt TT do t.d lên chuyển hóa nước - muối

Tóm lại: T.d chính aldos:giữ Nai và thải K ở thận

• Tăng aldos tiên phát tả lần đầu 1955 dưới tên gọi

HC Conn Là nguyên nhân hiếm gây THA Chẩn đoán dựa vào định lượng miễn dịch huỳnh quang Quan trọng là cần xem xét HC tăng aldos xảy ra

do u tuyến hoặc quá sản TT 2 bên, vì điều trị khác nhau Quá sản TT 2 bên đến nay vẫn chưa rõ cơ

III SINH LÝ BỆNH

Tất cả các dấu hiệu là do tăng tiết aldos

• - Ứ muối: Do t.d của Aldos lên ống lượn xa nhưng không thể vượt một mức nào đó do các yếu tố điều hòa khác Sự ứ muối này dẫn đến 2 TC

• + THA áp do tăng thể tích máu, HA thường tăng không cao vì còn ảnh hưởng các yếu tố khác

• + Tăng Na hoặc Na không giảm là dấu hiệu quan trọng, nếu thiếu dấu chứng này thì ít nghĩ đến tăng aldos tiên phát

• - Tăng K và ion H+ niệu: gây hạ K rõ Sự thải K niệu chỉ lệ thuộc vào tác dụng của aldos Phối hợp giữa giảm K máu và tăng K niệu là tiêu chuẩn chắc chắn của tăng aldos, K máu giảm gây cơn giả liệt suy nhược, RL ECG, HC tiểu, uống nhiều.

• Mất ion H+ niệu gây kiềm chuyển hóa với sự gia tăng bicarbonate h.tương: sự kiềm hóa giải thích cơn tetanie

• - Ức chế hệ rénine - angiotensine: Đây là biểu hiện chủ yếu giúp chẩn đoán xác định tăng aldosterone tiên phát Tuy nhiên kỹ thuật định lượng rất phức tạp, nhiều sai số

IV LÂM SÀNG

4.1 Bệnh cảnh LS:

Trước THA thường xuyên kèm giảm K không phải

do lợi tiểu phải nghĩ đến tăng aldos tiên phát

4.1.1 Đặc điểm của huyết áp tăng:

THA thường BN chịu đựng được:

• - Đáy mắt giai đoạn I hoặc II

• - Không có thương tổn tim mạch và hệ TKTW

• - Chức năng thận BT với creatinine máu và độ thanh thải BT

Tuy nhiên THA nặng cũng không loại trừ HC Conn

4.1.2 Các dấu hiệu lâm sàng khác:

• Có khi đây là các dấu hiệu gợi ý Đó là các dấu hiệu thần kinh cơ (yếu và tăng kích thích) và hội chứng tiểu nhiều uống nhiều

- Các dấu thần kinh cơ:

• + Yếu cơ thường xuyên: trội vào buổi sáng Trên nền yếu cơ xuất hiện các cơn kịch phát giả liệt (giả liệt do hạ kali máu): Yếu chân đột ngột, rồi tự nhiên hết một cách đột ngột Khám lâm sàng sau cơn kịch phát thấy bình thường hoặc tìm thấy sự mất co cơ: không có rối loạn cảm giác, dấu tổn thương tháp âm tính

• +Tăng hưng phấn TK cơ: Các biểu hiện của tăng hưng phấn TK cơ (chuột rút, dị cảm) có thể xảy ra độc lập hoặc xen kẽ với các giai đoạn yếu cơ Cơn tetani có thể xuất hiện nhất là ở nữ giới Hay gặp nhất là dấu Chvostek dương tính hoặc cơ điện đồ có dấu vạch kép (maltiplet).

- HC tiểu nhiều- uống nhiều: khá thường gặp, ban đêm phải thức dậy nhiều lần để uống và tiêm HC này không giảm khi nhịn uống, nhanh chóng dẫn đến cơn khát, không kìm được

Tóm lại: trên một người trưởng thành có THA vừa kèm yếu cơ và HC tiểu nhiều uống nhiều gợi ý hội chứng Conn

4.2 CLS:

4.2.1 XN sinh học:Bilan THA cần NX đ.giải đồ máu,niệu 3 ngày liền Làm XN trước khi dùng lợi muối niệu (salidiuretique) và BN được dùng tiết thực muối BT ít nhất 15 ngày Máu TM không garot tránh vỡ HC làm tăng K che dấu hạ K vừa

• - Máu: Giảm K máu có khi khá rõ < 2mmol/l, thường chỉ kín đáo, kiểm ch.hóa với bicarbonate tăng, pH tăng, Na máu tăng hoặc ít nhất natri BT (bằng chứng quan trọng)

• - Niệu: NT kiềm (do thải ion H+ dưới dạng ion amonium NH4) và tiểu K tăng bất thường > 40mmol/24h

• Kết hợp giảm K máu và tiểu K phản ánh sự tăng aldos dù tiên phát hay thứ phát

2 tháng, tiết thực muối ít nhất 100 - 120 mmol Na+/ ngày, lấy máu trong điều kiện nằm 1 giờ, rồi đứng

1 giờ

• Tăng aldos tiên phát khi aldosterone tăng (>150pg/ ml) kèm rénine giảm (<0,7ng/ml/ giờ)

- Có thể phân biệt u độc lập (u tuyến Conn) hoặc quá sản 2 bên.

* Dựa vào thử nghiệm động học (kích thích tiết rénine và hãm tiết aldosterone bởi ức chế men chuyển “test captopril”, hoặc hãm tiết aldos bằng chuyền dịch muối trong 2 giờ) về lý thuyết giúp trả lời câu hỏi này

• U không bị hãm, trong lúc sự điều hòa vẫn còn ở trường hợp quá sản Thực tế phần lớn các test dương tính giả và âm tính giả gây khó khăn cho việc xác định tăng aldosterone hãm được và không hãm được

* Hình ảnh học:

· CT scan TT cần làm đầu tiên, không gây chấn thương, nếu CTscan thấy rõ u tuyến thì không cần làm các thăm dò khác về hình ảnh

· Xạ hình tuyến thượng thận với iodocholesterol đánh dấu bằng I131 sau khi dùng dexamethason (4mg/ngày) để hãm và bão hòa tuyến giáp với dung dịch lugol đậm Xạ hình cho kết quả khá tốt,

u tuyến bắt phóng xạ đậm so với nhu mô còn lại

• · Chụp nhuộm TM TT với điều trị digital Thấy hình ảnh u tuyến khi > 7mm (ở bờ rìa tuyến), khi > 15mm (ở trong tuyến) Bất tiện khi đưa cathetère quá sâu: có thể định lượng hor từng đoạn

· Lấy máu ở TM TT định lượng aldosterone và cortisol giúp tính tỉ lệ aldos/cortisol và giúp điều

• Chẩn đoán nguyên nhân cường aldos tiên phát có thể áp dụng theo sơ đồ của Y.Pagny và P.Corvol:

• - Ở u tuyến Conn:

+ Aldos không hãm được với muối, vẫn cao trên 13ng/100ml

+ Giảm aldosterone huyết tương sau 4 giờ đứng

so với trị số lúc nằm 8h buổi sáng

• - Quá sản thượng thận 2 bên:

• + Có sự hãm aldosterone khi chuyền muối, nồng độ aldosterone xuống < 10ng/ 100ml

• + Tăng aldosterone ở tư thế đứng so với lúc nằm

• Những sự đáp ứng này giải thích bởi sự điều hòa

do ACTH vẫn còn trong trường hợp u tuyến và sự phụ thuộc của hệ thống renine - angiotensine trong