sự phát triển thể chất, tâm thần và một số yếu tố ảnh hưởng ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh đang điều

Những trẻ SGTBS không được phát hiện, điều trị và theo dõi sớm sẽ chậm phát triển thể chất, tâm thần vận động làm cho trẻ bị thiểu năng trí tuệ vĩnh viễn, bị đần độn, thấp lùn, vô sinh,

đặt vấn đề

Suy giáp trạng là bệnh nội tiết thường gặp do tuyến giáp sản xuất hormon không đầy đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá và quá trình sinh trưởng của cơ thể

Với tỷ lệ mắc mới khoảng 1/4000, ở Việt Nam ước tính hàng năm trong

sè 1.4-1.5 triệu trẻ ra đời có khoảng 400 trẻ bị SGTBS Theo báo cáo 10 năm 1989-1999 năm tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Nhi Trung ương của Nguyển Thu Nhạn tỷ lệ phát hiện và điều trị SGTBS ở nước ta mới chỉ chiếm 8% còn 92%

bị bỏ sót ở cộng đồng

Những trẻ SGTBS không được phát hiện, điều trị và theo dõi sớm sẽ chậm phát triển thể chất, tâm thần vận động làm cho trẻ bị thiểu năng trí tuệ vĩnh viễn, bị đần độn, thấp lùn, vô sinh, trở thành những trẻ tàn phế thực sự, chất lượng cuộc sống giảm, gây gánh nặng cho gia đình và xã hội Trẻ SGTBS

sẽ phát triển mọi mặt gần nh bình thường nếu nh trẻ được điều trị ngay từ thời

kỳ sơ sinh

Tuy nhiên biểu hiện lâm sàng của SGTBS ở trẻ sơ sinh thường không rõ ràng hoặc không có triệu chứng gì rõ rệt nên việc chẩn đoán sớm còn gặp nhiều khó khăn Xuất phát từ thực tế đó chương trình sàng lọc sơ sinh (CTSLSS) được Robert Guthrie khởi xướng từ thập kỷ 70 nhằm giải quyết triệt để các khó khăn trong chẩn đoán sớm SGTBS, ở Việt Nam CTSLSS trong những năm gần đây đã được thực hiện ở nhiều tỉnh thành trong cả nước,

tỷ lệ trẻ SGTBS được điều trị từ giai đoạn sơ sinh ngày càng tăng, tiên lượng

sự phát triển thể chất, tâm thần, vận động ở trẻ SGTBS sẽ bước sang mét trang mới Ở Việt Nam đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu về SGTBS song chưa có

đề tài nào nghiên cứu đầy đủ về sự phát triển thể chất, tâm thần và các yếu tố

ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tâm thần ở trẻ SGTBS đang được điều trị Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

" Sự phát triển thể chất, tâm thần và một số yếu tố ảnh hưởng ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương”

1.2 Lịch sử nghiên cứu SGTBS

Bướu cổ và bệnh đần địa phương được biết đến từ hơn 2000 năm nay Từ thế kỷ IV trước công nguyên, người Anhđiêng đã khắc lên đá hình ảnh những người lùn có bướu cổ Tuy vậy, mãi đến năm 1850, SGTBS mới xuất hiện trên y văn khi Curling mô tả hai trẻ gái có những triệu chứng cổ điển của suy giáp trạng tiên phát Khi mổ tử thi ông đã không tìm thấy tuyến giáp, từ đó ông cho rằng việc thiếu tuyến giáp có thể có liên quan với tổn thương trong phát triển não bộ ở những trẻ này

Năm 1852 Cruveilhier và Verneuil là những người đầu tiên mô tả các trường hợp tuyến giáp lạc chỗ Chỉ 7 năm sau, W.Hunt thông báo chi tiết một trường hợp tuyến giáp lạc chỗ dưới lưỡi

Năm 1871 Fagg thông báo một số trường hợp suy giáp trạng không có bướu cổ, ông đã định nghĩa thuật ngữ đần tản phát nhằm mô tả bệnh này

Trong những thập kỷ cuối của thế kỷ XIX, nhiều tác giả đã báo cáo điều trị thành công suy giáp trạng

Năm 1891 G.Murray là người đầu tiên tiêm chất chiết xuất từ tuyến giáp của cừu cho một phụ nữ suy giáp trạng Một năm sau, Howitz và Mackenzie giới thiệu phương pháp uống

Năm 1898, Williams Osler là người đầu tiên công bố điều trị thành công suy giáp trạng, ngay sau đó, các bức ảnh của bệnh nhân trước và sau đIều trị

đã xuất hiện trong các sách giáo khoa

Năm 1927, Harrington tìm ra công thức tổng hợp của thyroxine

Và sau đó đã có rất nhiều nghiên cứu đến sự phát triển thể chất, tâm vận động, tuổi được chẩn đoán điều trị cũng như liều lượng của L-thyroxin ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Giữa thập kỷ 70 thế kỷ XX Robert Guthrie khởi xướng tiến hành CTSLSS ngay sau đẻ CTSLSS cùng một lúc có thể phát hiện được 2- 6 bệnh, trong đó có bệnh SGTBS

Ở Việt Nam trước năm 2000 do chưa có điều kiện tiến hành CTSLSS nên các công trình nghiên cứu chỉ xoay quanh triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán.Năm 1977, khi nghiên cứu 25 trường hợp SGTBS , Vũ Bích Nga thấy 16% trẻ SGTBS được chẩn đoán trước 1 tuổi

Năm 1990, Nguyễn Thu Nhạn báo cáo 175 trường hợp SGTBS trong 10 năm tại khoa Nội tiết- Viện nhi cho thấy bệnh nhân có tiên lượng tốt hơn nếu nguyên nhân là rối loạn tổng hợp HMGT, điều trị trước 3 tháng tuổi

Năm 1992, Nguyễn Thị Hoàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy

cơ và kết quả điều trị bước đầu SGTBS ở trẻ em

Năm 1999, Hồ Anh Tuấn nghiên cứu sự thay đổi các chỉ số sinh học ở trẻ SGTBS sau điều trị tại Viện nhi

Năm 2000 Hà Nội được chọn triển khai thí điểm sàng lọc bệnh SGTBS,

từ 2000- 2003, 19.460 trẻ sơ sinh sau đẻ được thực hiện sàng lọc và phát hiện

tỷ lệ SGTBS qua sàng lọc là 1/9.000 trẻ sơ sinh sống sau đẻ

Năm 2003 Nguyễn Thu Nhạn và cs, Đánh giá kết quả sàng lọc suy giáp trạng bẩm sinh ngay sau đẻ tại Hà Nội từ năm 2001- 200

1.3 Dịch tễ học

1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh

Qua kết quả của các CTSLSS ở các nước khác nhau, tỷ lệ mắc mới SGTBS nói chung giao động từ 1/3500- 1/4000 trẻ sơ sinh Tỷ lệ mắc ở châu

Âu cao hơn châu Á Từ năm 1996 một số nước trong khu vực Đông Nam Á

và Châu Á như: Philippine, Thái Lan, Trung Quốc đã tiến hành CTSLSS và kết quả trong khu vực khoảng 1/2500- 1/3000 cao hơn so với Châu Âu là 1/3.500 Dưới đây là tỷ lệ mắc mới SGTBS qua CTSLSS tại một số nước trên thế giới

Địa điểm Năm công bố Số (tỷ lệ) trẻ

99.8%

50001.140.3641.601.603365.120395.202160.8995247319.460

136546448110510433172

1/ 32791/ 10001/24571/33291/34771/38001/48751/30841/9000

1.3.2 Tuổi được chẩn đoán

Trước khi chưa có CTSLSS , theo LaFranchi tỷ lệ chẩn đoán bằng lâm sàng trong giai đoạn sơ sinh nói chung khoảng 5% Tỷ lệ chẩn đoán sớm cao hơn ở các nước Châu Âu : tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh giao động từ 6.4%- 19.6%, tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng giao động

từ 28.4%- 48% ở Việt Nam tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng tuổi thấp, theo Nguyễn Thi Hoàn chỉ có 7.2% số trẻ SGTBS được chẩn đoán trước 3 tháng tuổi, theo Hồ Anh Tuấn nghiên cứu trong 10 năm (1990- 1999) tỷ lệ trẻ SGTBS được chẩn đoán trước 3 tháng tuổi là 9.2% và chỉ có 3 trẻ được chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh (1.2%)

Sau khi CTSLSS được khởi xướng tỷ lệ được chẩn đoán sớm tăng lên rõ rệt

1.3.3 Giới

Nói chung trên thế giới SGTBS gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/ nam giao động từ 1,5- 3/1 Tại Mexico và Trung Quốc đều thấy tỷ lệ nữ/nam là 1.5/1, tại Anh tỷ lệ nữ/nam là 3/1

Ở Việt Nam theo Vũ Thị Bích Nga tỷ lệ nữ /nam là 2.5/1, Theo Nguyễn Thị Hoàn là 1.7/1 còn Hồ Anh Tuấn là 1.86/1 Lý do nữ gặp nhiều hơn nam chưa được biết rõ

1.4 Điều hoà bài tiết HMGT.

Sự bài tiết hormon tuyến giáp được điều hoà bởi cơ chế điều hoà ngược

âm tính của trục vùng dưới đồi- tuyến yên- tuyến giáp: vùng dưới đồi giải phóng TRH TRH lại kích thích tuyến yên bài tiết TSH TSH tác dụng trực tiếp lên tế bào nang giáp, tăng cường sự tổng hợp và bài tiết HMGT (T3 và T4) Sự tăng lượng T3 tù do trong máu làm giảm sự bài tiết TSH của tuyến yên (và TRH của vùng dưới đồi), Qua đó làm giảm sự bài tiết HMGT Chỉ có T3 tù do có tác dụng điều hoà và kết hợp với thụ thể đặc hiệu T4 tù do tham

gia gián tiếp vào sự điều hoà, sau khi T4 được chuyển thành T3, thực chất T4 được coi như là một tiền hormon của T3.

Sự giảm nồng độ các hormon tuyến giáp trong máu có tác dụng ngược lại

1.5 Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp

Điều đặc biệt và là độc nhất của hormon tuyến giáp là sự có mặt của iod hữu cơ trong cấu tạo hoá học của T3 và T4 Sự tổng hợp HMGT khác với các hormon khác là nó phụ thuộc vào việc cung cấp iod (một nguyên tố hiếm) qua thức ăn và nước uống vào cơ thể

Quá trình tổng hợp HMGT có thể được tóm tắt ở sơ đồ sau:

Hình 1.1 Sơ đồ chung về hoạt động chuyển hoá của tế bào nang tuyến giáp

Tế bào nang của tuyến giáp có khả năng nhận và vận chuyển I qua tế bào (1) Sau đó được oxy hoá thành I0 (2) trong tế bào nhờ xúc tác của peroxydase Thyroglobulin (Tg) được tổng hợp ở tế bào nang (3) Iod được gắn vào gốc iodotyrosin được kết hợp với nhau để tạo thành chủ yếu T4 và một lượng nhỏ

T3 (5) Phản ứng kết hợp với oxy hoá để tạo thành những iodothyronin (T4,T3) được xúc tác bởi cùng enzym peroxydase, oxy hoá l thành I0 Tg chứa T4(T3) thoát ra phần chất keo của nang Sự bài tiết T4 và T3 được thực hiện qua một loạt bước: nội thực bào Tg (có chứa MIT, DIT, T3, T4), thủy phân protein (6) và giải phóng T4, T3 vào tuần hoàn máu Một enzym khử iod, desiodase (hay deiodinase) của tuyến giáp, khử iod của iodotyrosin và iodothyronin, giải phóng I- (7) mà một phần I sẽ tham gia vào phản ứng iod hoá Tg (chu trình iod trong tuyến giáp)

1.6 Vai trò của HMGT với sự tăng trưởng và phát triển

Sự phát triển thể chất, tâm thần vận động của trẻ chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó HMGT đóng một vai trò rất quan trọng HMGT có tác dụng trực tiếp kích thích sự tăng trưởng, phát triển, tác dụng này hoàn toàn độc lập với tác dụng chuyển hoá và sinh năng lượng

1.6.1 Với sự phát triển bào thai

Chiều dài, cân nặng, vòng đầu của các trẻ không có tuyến giáp mới sinh

ra cũng giống như các trẻ bình thường khác, nên các triệu chứng của SGTBS

ở giai đoạn sơ sinh là rất kín đáo và khó phát hiện Nhưng nồng độ thyrotropin (TSH) trong máu tăng cao ở hầu hết các trẻ sơ sinh SGTBS và 40- 50% trẻ này có chậm cốt hoá xương ngay từ lúc mới sinh Các nghiên cứu gần đây cho thấy các trẻ SGTBS dù được điều trị rất sớm vẫn còn một vài biểu hiện tổn thương tâm thần và vận động nhỏ, phải chăng đó là do thiếu HMGT ngay từ thời kỳ bào thai Lý do để sự phát triển bào thai Ýt phụ thuộc HMGT là:

- Lượng HMGT do mẹ truyền qua rau thai

- Lượng Triiodothyronine (T3) bào thai thấp

- Số lượng và chức năng của các thụ thể T3

- Sự đáp ứng của các mô, cơ quan với T3 còn chưa trưởng thành

1.6.2 Với sự phát triển thể chất sau khi sinh

Sự phát triển thể chất là một quá trình diễn ra liên tục, chịu sự tác động của nhiều yếu tố: di truyền, nội tiết, môi trường…Trong đó HMGT đóng vai trò rất quan trọng Ngay sau đẻ, sự phát triển thể chất bắt đầu phụ thuộc vào HMGT, hormon tăng trưởng (GH) cũng như các yếu tố tăng trưởng (Growth Factor- GH)

1.6.2.1 Tác dụng của HMGT với sự bài tiết GH

Năm 1995 Giustina và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của hormon tuyến giáp lên sự bài tiết hormon phát triển đã thấy suy giáp gây giảm lượng

GH, giảm đáp ứng của tuyến yên với các tác nhân kích thích như : GHRH, hạ đường huyết, arginine, giảm bài tiết cơ bản cũng như bài tiết GH về đêm các tác dụng tương tự cũng được tìm thấy ở người, Chernausek đã thấy lượng GH ban đêm ở các bệnh nhân thiểu năng giáp sau điều trị đã tăng gấp hai lần so với trước đIều trị Cassio và cộng sự cũng thấy rằng lưọng GH gắn protein (GH binding protein – GHBP) cũng giảm ở nhóm bệnh nhân SGTBS Cơ chế tác dụng do tương tác giữa phức hợp T3- thụ thể với gen đIều hoà GH

1.6.2.2 Tác dụng của HMGT với các yếu tố tăng trưởng

Thiếu HMGT gây giảm IGF-I, IGF-II, giảm các phức hợp IGF gắn protein như IGFBP-3(IGF binding protein-3) Ngoài ra, HMGT cùng với IGF-I kích thích sự phát triển sụn ở các đầu xương, kích thích gan, ruột bàI tiết các somatomedin HMGT còn kích thích bài một số các yếu tố tăng trưởng khác như:

- Yếu tố tăng trưởng thần kinh

- Yếu tố tăng trưởng biểu bì

- Yếu tè sinh hồng cầu

1.6.2.3 Tác dụng HMGT với sự phát triển xương

HMGT phối hợp với GH để làm phát triển cơ thể:

- Kích thích sự biệt hoá của xương, sự trưởng thành của xương

- Làm giảm độ đậm đặc của xương

- Kích thích phát triển sụn ở các đầu xương

- Kích thích xương phát triển theo chiều dài

- HMGT còn gây tăng huỷ xương và kích tái tạo xương mới

Vì vậy thiếu HMGT đặc biệt trong SGTBS nếu không được bổ sung HMGT tổng sớm cơ thể trẻ sẽ không phát triển, trẻ sẽ lùn, tuổi xương chậm so với tuổi thực

1.6.3 Tác dụng của HMGT lên hệ thần kinh.

HMGT kích thích sự phát triển cả về kích thước và về chức năng của não Các cấu trúc não chịu ảnh hưởng trực tiếp của thiếu HMGT là: tiểu não, thể vân, hồi hải mã, thể trai, đồi thị và vỏ não SGTBS sẽ gây: giảm phân chia

tế bào thần kinh đệm, giảm phân nhánh các đuôi gai của các neuron, giảm myelin hoá, tổn thương dẫn truyền thần kinh , giảm khối lượng não làm cho trẻ chậm phát triển vận động, rối loạn hành vi ứng xử, rối loạn vận ngôn, điếc, giảm trương lực cơ, run giật và gây chậm phát triển tâm thần

Đây là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm 80 - 95% trong suy giáp trạng bẩm sinh Có 2 loại chính:

- Vô năng giáp trạng: Chiếm 37% trong loạn sản tuyến giáp, do rối loạn phát triển, không có tuyến giáp hoàn toàn

- Giảm sản, lạc chỗ tuyến giáp: Tuyến giáp chỉ là một mẩu nhỏ và lạc chỗ, chiếm 63% trong loạn sản tuyến giáp, do rối loạn trong quá trình di cư của tuyến hoặc rối loạn hình thành mầm của tuyến ở chỗ nào đó trên đường đi

từ đáy lưỡi đến vùng giáp

Kích thước tuyến phụ thuộc vào thời gian phát hiện và mức độ suy giáp trạng Nếu phát hiện ngay ở sơ sinh thì tuyến rất nhỏ, phát hiện muộn thì rất

to Tuyến có thể bài tiết hormon bình thường trong nhiều năm

Vị trí lạc chỗ thường ở lưỡi, thường gặp ở sau lưỡi hoặc giữa đáy lưỡi và

- Chủng tộc: ở Hoa Kỳ người da đen mắc bệnh thấp hơn người da trắng

- Giới: Trẻ gái mắc bệnh nhiều hơn trẻ trai

- Tỷ lệ mắc bệnh cao khi có mẹ mắc bệnh tự miễn hoặc mẹ và người trong gia đình mắc bệnh tuyến giáp

- Những người mang HLA AW24 thì nguyên cơ bị suy giáp trạng bẩm sinh tăng 6 - 8 lần

1.7.2 Rối loạn tổng hợp hormon tuyến giáp

Chiếm 10 - 15% trong suy giáp trạng bẩm sinh Qua điều tra sàng lọc ở trẻ

sơ sinh thấy tỷ lệ mắc bệnh là 1/40.000 Bệnh di truyền lặn gắn nhiễm sắc thể thường và có tính chất gia đình, những người trong gia đình có thể mắc bệnh.Dựa vào các rối loạn sinh hoá thấy có những loại rối loạn tổng hợp sau:

1.7.2.1 Rối loạn tập trung iodua:

Tuyến giáp không có khả năng tập trung hoàn toàn hay không hoàn toàn các iodua

Bệnh hiếm gặp, cơ chế gây bệnh chưa rõ Trên lâm sàng thấy rõ suy giáp trạng kèm theo bướu cổ Mức độ suy giáp trạng khác nhau tuỳ theo mức độ rối loạn, tuỳ theo kích thước bướu cổ và tuỳ theo sù cung cấp iod

1.7.2.2 Rối loạn hữu cơ hoá iodua:

Đây là một trong các rối loạn hay gặp do thiếu men peroxydase hoặc do chính men peroxydase không có tác dụng

Biểu hiện suy giáp trạng khác nhau tuỳ từng trường hợp, thường kèm theo bướu cổ, khi chỉ có bướu cổ và điếc gọi là hội chứng Pendred

1.7.2.3 Rối loạn ghép đôi các Iodothyroxin

Rất hiếm gặp, rối loạn này Ýt được xác định vì chưa biết được thật rõ nguyên nhân Có thể do rối loạn ghép đôi, cũng có thể do cấu trúc của thyroglobulin hoặc do rối loạn hoạt tính của peroxydase và hệ thống sản sinh

H2O2

Trên lâm sàng thấy có bướu cổ có tính chất gia đình kèm theo suy giáp trạng vừa và không có một rối loạn gì khác

1.7.2.4 Rối loạn thuỷ phân thyroglobulin

Rối loạn này chưa được xác định nhiều

Do thiếu hụt các protease như endopeptidase, cathepsin D hoặc exopeptidase Cũng có thể do rối loạn bắt giữ dạng keo và rối loạn sự chuyển động lysosom và phagolysosom.

Biểu hiện lâm sàng giống các thể trên

1.7.2.5 Rối loạn khử iod:

Là mét trong những rối loạn thường gặp Do thiếu hụt hoạt tính desiodase nên đã ảnh hưởng đến việc khử iod của các iod protein thiếu iod Trên lâm sàng có suy giáp trạng kèm theo bướu cổ

1.7.2.6 Rối loạn tổng hợp thyroglobulin:

Rất hiếm gặp, có thể do thiếu hụt về số lượng ở khu vực gen của thyroglobulin hoặc ở khu vực tổng hợp ARN hoặc do dịch mã Cũng có thể do thiếu hụt về chất lượng, rối loạn ở khu vực tổng hợp protein nên đã xuất hiện một thyroglobulin không bình thường

1.8.1 Suy giáp trạng phát hiện sớm

Thường gặp do loạn sản tuyến giáp, rất Ýt gặp do rối loạn tổng hợp Ngay khi trẻ mới đẻ thấy chiều cao thấp hơn bình thường, nhưng cân nặng vẫn bình thường hoặc lớn hơn bình thường

Hạ thân nhiệt là dấu hiệu đầu tiên Trẻ biếng ăn, bú mút khó khăn, không biết tìm núm vú, bú lâu Có khi rối loạn nuốt, táo, phân rất Ýt Vàng da sớm

và kéo dài Thở khó, thở ngắn, thô, tím tái môi

Tóc rậm, thô và khô, lông mày thưa, rậm lông ở lưng và thắt lưng Mặt thâm rõ khô ở mũi và các cung lông mày Da lạnh, khô, có các vân tím, thóp trước và sau rộng, các đường khớp rộng

Tiếng khóc trầm khàn do thâm nhiễm các dây thanh âm và thanh quản Lưỡi to, thÌ ra ngoài, môi dày, mồm luôn mở rộng

Giảm trương lực cơ, bụng trướng to, thoát vị rốn, không giữ được đầu Trẻ không khóc, ngủ nhiều, ngủ cả khi đang bú, thờ ơ với xung quanh, tinh thần không bình thường

Càng ngày càng thấy chậm lớn rõ, lùn không cân đối, các chi ngắn, chậm phát triển vận động và tinh thần

1.8.2 Suy giáp trạng phát hiện muộn

Thường do lạc chỗ tuyến giáp, trên lâm sàng có thể thấy biểu hiện suy giáp trạng nhưng các triệu chứng thường không đầy đủ

Triệu chứng chủ yếu là chậm lớn, tốc độ tăng trưởng chậm, trẻ lùn không cân đối, các chi ngắn, cân nặng giảm Ýt, phì đại các cơ, phì đại rõ ở bắp chân,

cơ cánh tay

Đầu to, nét mặt thô, mũi tẹt nhỏ, má to phị, mắt hùm hụp, mi mắt rốn, táo.Chậm phát triển tinh thần, ngây dại không đi học được, tiếng khàn

1.8.3 Suy giáp trạng ở trẻ sơ sinh

Qua điều tra sàng lọc thấy tần số suy giáp trạng bẩm sinh khoảng 1/4000 trẻ đẻ

Biểu hiện lâm sàng của suy giáp trạng bẩm sinh ở trẻ sơ sinh thường không rõ ràng hoặc không có triệu chứng gì.

Những trường hợp trẻ sơ sinh vô năng tuyến giáp thấy triệu chứng suy giáp trạng rõ ràng: thóp sau rộng, các đường khớp sọ rộng, thoát vị rốn, vàng

da kéo dài, lưỡi to, táo bón, giảm trương lực có tiếng khàn, li bì, hạ thân nhiệt, biếng ăn, vân da và phù

Trong các triệu chứng trên có một số triệu chứng thường gặp và đặc hiệu, nhưng cũng có những triệu chứng Ýt gặp hơn Để tạo thuận lợi cho việc phát hiện sớm trên lâm sàng có thể cho điểm lâm sàng:

Biểu hiện lâm sàng và các yếu tố nguy cơ Điểm

Vàng da sinh lÝ kéo dài > 30 ngày 1

Khi có trên 4 điểm là gợi ý có thể mắc suy giáp trạng

1.9 Triệu chứng cận lâm sàng

- Nồng độ T4 toàn phần máu giảm <50 nmol/l: Rất hiếm giảm về không,

có khi chỉ hơi giảm Sự thay đổi của T4 tuỳ thuộc vào nguyên nhân và thời gian bị bệnh

- Nồng độ T3 toàn phần máu giảm: Nếu thấy T3 giảm nhiều là bệnh nặng Có khi T3 bình thường hoặc chỉ thấy T3 giảm Trong suy giáp trạng còn

bù trừ, nồng độ T4 và T3 có thể bình thường

-TSH máu tăng >20àUI: gặp trong suy giáp trạng tiên phát, nếu làm nghiệp pháp TRH thấy TSH bình thường hoặc tăng nhẹ, nhưng TSH vẫn đáp ứng mạnh với TRH khi làm nghiệm pháp

TSH máu giảm: gặp trong suy giáp trạng thứ phát Đôi khi thấy TSH do vùng dưới đồi hoặc do tuyến yên

Khi tiêm TRH thấy TSH tăng là do tổn thương vùng dưới đồi, sau khi tiêm TRH không thấy TSH thay đổi chứng tỏ thiếu TSH do tuyến yên

- Xạ hình tuyến giáp:

Qua xạ hình tuyến giáp có thể phát hiện được do vô năng tuyến giáp hoặc lạc chỗ tuyến giáp hoặc suy giáp trạng mà tuyến giáp vẫn còn ở vị trí bình thường

Xương chậm trưởng thành, tổn thương toàn thân, đối xứng và biểu hiện sớm.Thương tổn các điểm cốt hoá ở các đầu xương dài, xương cổ tay, xương

cổ chân, loạn sản các đầu xương Điểm cốt hoá xuất hiện muộn, đôi khi chỉ có một điểm đơn độc lỗ chỗ hoặc nhiều điểm nhỏ rải rác, trọng điểm bằng nửa tuổi tầm vóc

Xương sọ: Chậm liền thóp và các khớp sọ Đậm đặc xương ở đáy sọ

và quanh 2 hố mắt tạo "hình kính" Xương bướm chậm phát triển nên đáy

sọ ngắn Các thông bào xương chũm, xương đá chậm phát triển Hố yên có thể rộng

- Phản xạ đồ gân gót: Kéo dài hơn bình thường

- Huyết đồ: Thiếu máu đẳng sắc

- Điện tâm đồ: Thay đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân rất phong phú: Nhịp xoang chậm, PQ kéo dài, biên độ sóng P thấp và phức hợp QRS giảm, đoạn

ST và sóng T dẹt, 2 pha.[]

1.10 Điều trị.

Mục đích điều trị là đạt tình bình giáp và duy trì ở tình trạng đó Cần được điều trị ngay khi đã được chẩn đoán và điều trị suốt đời bằng HMGT tổng hợp như thyroxin (L-thyroxin, Levothyrox, Eltroxin- Belthyrox)

1.10.1 Cách dùng thuốc.

Bằng đường uống Levothyrox được uống một lần trong ngày vào buổi sáng trước bữa ăn 1 giê

1.10.2 Liều lượng thuốc.

1.10.3 Theo dõi và điều trị ngoại trú.

+ Theo dõi trong năm đầu:

- Khám lâm sàng (Toàn trạng, cân, chiều cao, DQ, IQ ), xét nghiệm TSH, T4 3tháng/1 lần

- Đo tuổi xương 6 tháng/ 1 lần

+ Từ năm thứ 2:

Khám định kỳ lâm sàng và xét nghiệm TSH,T4 và tuổi xương 1năm / 1 lần vì liều thyronin trong suốt giai đoạn thiếu niên thay đổi Ýt

+ Theo dõi điều trị ngoại trú:

- Điều trị thích hợp: Các dấu hiệu của suy giáp trạng giảm dần và biến mất, trẻ phát triển bình thường Xét nghiệm TSH trở về bình thường, T4 hơi cao một chút so với tuổi từ 150- 170nmol/l

- Quá liều: Gây ngộ độc thuốc, biểu hiện tình trạng ưu năng giáp Liều cao kéo dài dẫn đến xương sọ đóng kín, tuổi xương phát triển nhanh so với tuổi thực và có hiện tượng loãng xương

- Chưa đủ liều: Thấy TSH tăng cao không thường xuyên, T4 bình thường

1.11 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất tâm thần ở trẻ SGTBS

Cơ thể trẻ em là một cơ thể đang lớn và trưởng thành Khái niệm lớn chỉ

sự phát triển về thể chất, khái niệm trưởng thành chỉ sự phát triển về tinh thần-

vận động Hai quá trình này liên quan chặt chẽ với nhau, phát triển nhịp nhàng hài hoà và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó HMGT đóng vai trò rất quan trọng HMGT gắn liền với sự phát triển bình thường của xương, não, thần kinh Thiểu năng tuyến giáp ở người, thường dẫn đến những rối loạn phát triển cơ thể, trí tuệ, sinh sản và chuyển hoá Thiếu hụt HMGT ở thời kì trước sinh dẫn đến chứng đần độn, cùng với sự chậm phát triển cả về trí tuệ và thể lực ở trẻ đang phát triển Nhưng nếu trẻ SGTBS được chẩn đoán và điều trị sớm thì tiên lượng sẽ tốt hơn Để trẻ SGTBS có cơ hội phát triển nh những trẻ bình thường khác, phụ thuộc vào nhiều yếu tố :

1.11.1 Tuổi được chẩn đoán và điều trị

* Sự phát triển thể chất.

Nếu trẻ được chẩn đoán và điều trị đầy đủ ngay từ thời kỳ sơ sinh thì

sự phát triển về chiều cao và cân nặng toàn bình thường Cơ thể trẻ phát triển mạnh ở năm đầu tiên khi điều trị bắt đầu Theo Bucher và cộng sự nghiên cứu sự phát triển thể chất của 103 trẻ SGTBS, tác giả thấy các nhóm điều trị muộn nhưng trước 1 tuổi vẫn cho sự phát triển thể chất như bình thường Chiesa và cộng sự khi nghiên cứu sự phát triển của 100 trẻ SGTBS dọc theo thời gian đến 5 tuổi đã thấy rằng nhóm điều trị muộn nhưng trước

2 tuổi vẫn đạt được chiều cao bình thường lúc 5 tuổi

Sau khi có CTSLSS, việc điều trị được bắt đầu từ thời kỳ sơ sinh, các nghiên cứu của Aronson, Grant cũng như một số nghiên cứu khác đều thấy sự phát triển chiều cao, cân nặng các trẻ SGTBS sau điều trị không có sự khác biệt so với nhóm trẻ bình thường,Theo Hồ Anh Tuấn, những trẻ được chẩn đoán trước 1 tuổi, đặc biệt là trước 3 tháng tuổi thì sự phát triển thể chất hoàn toàn bình thường

* Sự phát triển tâm thần.

Sự phát triển tâm thần là chỉ số quan trọng nhất ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng cuộc sống lâu dài của trẻ Chỉ số này đã thu hút rất nhiều các nhà khoa học

Nghiên cứu của Hsiao.PH (1998) ở Đài Loan cho thấy bệnh nhân được điều trị trước 3 tháng tuổi có giá trị trung bình IQ cao hơn so với nhóm bệnh nhân điều trị sau 3 tháng tuổi một cách có ý nghĩa với p<0.001 Tương tự nghiên cứu của Hồ Anh Tuấn nhóm trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng đạt chỉ

số IQ 86.6 và không có sự khác biệt so với nhóm trẻ không bị bệnh

1.11.2 Nguyên nhân SGTBS.

SGTBS do rối loạn HMGT có tiên lượng tốt hơn SGTBS do loạn sản tuyến giáp Trong loạn sản tuyến giáp thì loại không có tuyến giáp cho tiên lượng xấu hơn loại tuyến giáp lạc chỗ và thiểu sản tuyến giáp

Năm 1972 J.Maenpaa nghiên cứu thấy chỉ có 44% bệnh nhân không có tuyến giáp sau đIều trị có IQ trên 85, ở nhóm rối loạn tổng hợp HMGT và tuyến giáp lạc chỗ au đIều trị 44- 78% bệnh nhân có IQ trên 85 Theo nghiên cứu của Hsiao năm 1999 chỉ số IQ sau điều trị của nhóm không có tuyến giáp

là 64+18 thấp hơn so với nhóm tuyến giáp lạc chỗ 84+ 21 và rối loạn tổng hợp HMGT 85+14

1.11.3.Tuân thủ chế độ điều trị.

Nếu uống thuốc đầy đủ, không bỏ thuốc sẽ cho tiên lượng tốt hơn nhóm

bỏ thuốc

1.11.4.Thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên.

Thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên càng sớm thì tiên lượng càng xấu

Năm 1973 Dutau và cs khi nghiên cứu kết quả điều trị của 63 trẻ SGTBS

đã thấy nhóm trẻ xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên trước 3 tháng tuổi có tới 85% số trẻ có DQ dưới 90, trong khi nhóm triệu chứng xuất hiện muộn sau

4 tuổi có 100% DQ trên 90 Theo nhóm tác giả nghiên cứu tại Anh những trẻ xuất hiện triệu chứng ngay trong giai đoạn sơ sinh sẽ rất khó đạt được sự phát triển tâm thần như bình thường dù được điều trị tích cực

1.11.5 Liều lượng L-Thyroxin

Đây là một yếu tố còn chưa thống nhất giữa các tác giả Năm 1989, Fisher và

cs khi nghiên cứu 19 trẻ SGTBS đã dùng liều L-Thyroxin khởi đầu là 15àg/kg/ngày, cho kết quả T4 về bình thường sớm hơn, từ đó tác giả cho rằng liều khởi đầu L-Thyroxin 10-15àg/kg/ngày sẽ cải thiện được phát triển tâm thần

10-Năm 1991 Ilicki khi nghiên cứu sự phát triển của 60 bệnh nhân SGTBS lóc 7

tuổi lại thấy rằng 32% bệnh nhân có TSH còn cao sau ngày thứ 24 dù

đã được dùng liều 10-12àg/kg/ngày Tác giả cho rằng TSH còn tăng cao kéo dài sau điều trị không chỉ do liều L-Thyroxine thấp và liều khởi đầu

là 8-10àg/kg/ngày là đủ để phát triển tâm thần bình thường cho trẻ SGTBS Nghiên cứu mới nhất của JH Jone, B Gellen và cs(2008) thì cho rằng với liều L-Thyroxine khởi đầu là 10-14àg/kg/ngày thì chức năng tuyến giáp trở về bình thường sau vài tháng và trẻ sẽ phát triễn thể chất bình thường sau 3 tháng dến 3 năm Hiện nay liều khởi đầu L-Thyroxine được hội nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo là 10-15àg/kg/ngày

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán SGTBS đã điều trị nội trú và đang điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết- Chuyển hoá- Di truyền và phòng khám chuyên khoa Nội tiết, Bệnh viện Nhi Trung ương từ 6/1999- 6/2009, có thời gian điều trị Ýt nhất 1 năm trở lên

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu.

•Lâm sàng: trẻ có các triệu chứng của SGTBS như chậm phát triển thể chất tâm thần vận động, phù niêm, đầu to, cổ ngắn, lưỡi dày to và thÌ ra ngoài, bụng chướng, chi ngắn da khô, vàng da, táo bón……

•Xét nghiệm đặc hiệu

- Nồng độ T4 giảm dưới 50nmol/l

- TSH tăng trên 20 àUL/ml

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu.

Đây là một nghiên cứu quan sát theo thời gian kết hợp cả hồi cứu (6/1999- 6/2008) và tiến cứu( 6/2008- 6/2009)

- Mục tiêu 1: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Mục tiêu 2: Sử dụng phương pháp nghiên cứu phân tích bệnh chứng, tất

cả bệnh nhân SGTBS, đã được đánh giá về sự phát triển thể chất- tâm thần

ở mục tiêu 1 sẽ được chia thành 2 nhóm : nhómA chậm phát triển, nhómB phát triển bình thường bắt đầu di ngược lại để tìm các yếu tố nguy cơ( tuổi

được bắt đầu điều trị, nguyên nhân bệnh, tuân thủ chế độ điều trị, thời đểm xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên.

- Thời diểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên

- Liều L- Thyroxine khởi đầu

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá

một người giữ đầu gối thẳng, đưa phần gỗ thứ hai áp sát vào gót chân, bàn chân thẳng đứng Đọc kết quả bằng cm với một chữ số lẻ.

- Cân nặng: Dùng cân Trung Quốc có đồng hồ và vạch chia chính xác đến 0.1kg loại 10kg và 100kg Cân trẻ lúc đói và mặc một bộ quần áo mỏng

- Các kết quả sự phát triển thể chất được đối chiếu với Quần thể tham khảo của Lê Nam Trà (2007) và NCHS Tính SDS ( Standard Deviation Score) của chiều cao cân nặng của từng bệnh nhân theo công thức:

SD

M X SDD = −

Trong đó:

X: chiều cao hoặc cân nặng của mỗi bệnh nhi

M: Chiều cao hoặc cân nặng trung bình của các trẻ bình thường tương ứng về tuổi và giới (Quần thể trẻ bình thường của Lê Nam Trà)

SD: độ lệch chuẩn của chiều cao, cân nặng quần thể trẻ bình thường tương ứng theo tuổi và giới

Đánh giá kết quả giá trị SDS nh sau:

0-2: trị số bình thường

-1- < 0: chậm phát triển nhẹ

< -2: chậm phát triển nặng

* Sự phát triển tâm thần.

- Đối với trẻ < 6 tuổi dùng test Denver ( DQ)

- Đối với trẻ > 6 tuổi dùng test Raven đánh giá chỉ số thông minh (IQ).Các test này đánh giá 4 khả năng hoạt động của trẻ: vận động thô sơ, ngôn ngữ, vận động tinh tế và thích ứng với các tác nhân xã hội Các tets được thực hiện bởi cán bộ tâm lí khoa tâm bệnh bệnh viện Nhi Trung ương

* Tuổi bắt đầu điều trị.

* Thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên.

Thời điểm xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên :