CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2, GS.TS TRẦN HỮU DÀNG Phó Chủ tịch Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam, Chủ tịch Hội Nội tiết ĐTĐ TT Huế

-Theo dõi 1,5-AG giúp đánh giá glucose máu ở ĐTĐ týp 1, ĐTĐ týp 2 trên 180mg/dL cả trong các trường hợp HbA1C khá tốt, hoặc blood glucose monitoring... -Khi sự tăng glucose máu được điều

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

GS.TS TRẦN HỮU DÀNG Phó Chủ tịch Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam

Chủ tịch Hội Nội tiết ĐTĐ TT Huế

HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X

HUẾ - THÁNG 4/2017

 ĐTĐ gây tử vong 5 triệu người/ năm.

 Tiêu hết 670 tỷ USD/năm (12% chi phí sức khỏe)

với lối sống lành mạnh, tức là tránh được 160

triệu BN ĐTĐ vào năm 2040.

TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở VIỆT NAM

Tháng 3/2013

Fasting plasma glucose (FPG)

≥126 mg/dL (7.0 mmol/L)

OR

2-h plasma glucose ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) during an OGTT

Staging of Type 1 Diabetes

 Testing should begin at age 45 for all

patients, particularly those who are

overweight or obese B

asymptomatic adults of any age w/ BMI

≥25 kg/m2 or ≥23 kg/m2 (in Asian

Americans) who have 1 or more add’l risk

factors for diabetes B

of 3-year intervals C

Recommendations: Prediabetes

FPG 100–125 mg/dL (5.6–6.9 mmol/L): IFG

* For all three tests, risk is continuous, extending below the

lower limit of a range and becoming disproportionately

greater at higher ends of the range.

Glycemic Recommendations for

Nonpregnant Adults with Diabetes

* Goals should be individualized.

† Postprandial glucose measurements should be made 1–2 hours after the

beginning of the meal.

Benefits of Weight Loss

functioning & health-related quality of life

• Đích nên được cá thể hóa dựa trên:

Để theo dõi điều trị cần xét nghiệm:

Khuyến cáo mức đường huyết cho BN ĐTĐ

người lớn không mang thai (2)

 Metformin therapy for prevention of type 2 diabetes should be considered in those

CẬP NHẬT THEO DÕI ĐIỀU

TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG

1,5-Anhydroglucitol

(1,5-AG)

Một chỉ điểm để theo dõi điều trị

bệnh ĐTĐ

- 1,5-Anhydroglucitol giảm khi glucose máu trên 180 mg/dL,

và trở lại bình thường sau khoảng 2 tuần nếu glucose máu không tăng.

-Theo dõi 1,5-AG giúp đánh giá glucose máu ở ĐTĐ týp 1, ĐTĐ týp 2 trên 180mg/dL cả trong các trường hợp HbA1C khá tốt, hoặc blood glucose monitoring

Polygala

Senega

SINH LÝ

- Gần 100% 1,5-AG không chuyển hóa, tương đối

hằng định ở trong máu và các mô

-1,5-AG vào máu được lọc ở cầu thận, rồi được tái

hấp thu ở ống lượn gần trở lại dòng máu

-Một lượng nhỏ được thải trong nước tiểu, bằng lượng được hấp thu nhằm duy trì trị hằng định trong máu và các mô

-Diễn tiến này xảy ra ở người bình thường khi glucose máu không cao quá 180 mg/dL

SINH LÝ (tt)

-BN ĐTĐ khi glucose máu > 180 mg/dL, thận không thể hấp thu hết glucose sẽ xuất hiện glucose niệu

-Glucose niệu sẽ chẹn sự tái hấp thu 1,5-AG , làm xuất hiện

1,5-AG niệu ở mức cao hơn bình thường.

-1,5-AG máu giảm tức thì, và tiếp tục giảm cho đến khi glucose máu xuống dưới 180 mg/dL

-Khi sự tăng glucose máu được điều chỉnh, 1,5-AG lại được tái hấp thu

-Nếu glucose máu duy trì dưới 180 mg/dL trong thời gian 2- 4 tuần, 1,5-AG sẽ trở về trị số bình thường.

ỨNG DỤNG

-Tính bằng µg/mL Nồng độ thấp chứng tỏ kiểm soát

đường huyết kém, > 180 mg/dL nhiều đợt và kéo dài

-Nồng độ 1,5-AG = 10 µg/mL tương đương glucose sau ăn

185 mg/dL, mức yêu cầu của BN ĐTĐ.

-Nếu > 10 µg/mL tương đương glucose trung bình <

180 mg/dL

-BN ĐTĐ có trị < 10 µg/mL cần tiết thực, vận động và dùng thuốc khống chế glucose sau ăn như: pramlintide ,

exenatide , sitagliptin , saxagliptin , repaglinide hoặc rapid

acting insulins.

Điều trị ĐTĐ

ABC

- A1C (kiểm soát tốt glucose máu)

- Blood pressur (Huyết áp)

- Cholesterol (mỡ máu)

Khuyến cáo: Kiểm soát huyết áp

Đích

<140 mmHg (B)

đối với bệnh nhân trẻ(C)

mmHg (B)

Khuyến cáo: Đường huyết, HA , Lipid ở người

Cần điều trị với Statin cho BN

có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc tuổi ≥40 tuổi hoặc kèm các yếu tố nguy cơ khác

*More or less stringent glycemic goals may be appropriate for individual patients Goals should be

individualized based on: duration of diabetes, age/life expectancy, comorbid conditions, known CVD or

advanced microvascular complications, hypoglycemia unawareness, and individual patient

considerations

†Based on patient characteristics and response to therapy, higher or lower systolic blood pressure

targets may be appropriate

‡In individuals with overt CVD, a lower LDL cholesterol goal of <70 mg/dL (1.8 mmol/L), using a high

dose of statin, is an option

Lowers LDL by 30 - <50%

Atorvastatin 10-20 mg Rosuvastatin 5-10 mg Simvastatin 20-40 mg Pravastatin 40-80 mg Lovastatin 40 mg

Fluvastatin XL 80 mg Pitavastatin 2-4 mg

High- and Moderate-Intensity

Statin Therapy*

* Once-daily dosing

Age Risk Factors Statin Intensity*

ACS & LDL >50 who can’t

>75 years

ACS & LDL >50 who can’t

Recommendations for Statin Treatment

in People with Diabetes

* In addition to lifestyle therapy ** ASCVD risk factors include LDL cholesterol ≥100 mg/dL (2.6 mmol/L),

high blood pressure, smoking, overweight and obesity, and family history of premature ASCVD

Statin Use (AACE 2015)

PCSK9 inhibitors : Thuốc mới

giảm mỡ

bất hoạt proprotein chuyển đổi

subtilisin kexin 9 ở gan,từ đó làm

giảm LDL-C

evolocumab: FDA công nhận năm

2015, được chọn khi các thuốc

statins chóng chỉ định

Vaccinations for Patients with Vaccinations for Patients with DM

Vaccine, frequency of administration Patient age

Routine childhood immunizations, according to standard

schedule

(eg, measles, mumps, rubella, varicella, polio,

tetanus-diphtheria)

6 months to 18 years

PVC13, 1-2 injections 2-18 years

PPSV23, 1 injection 19-64 years

PVC13 plus PPSV23,

1 injection each, in series ≥65 years

Hepatitis B, 1 injection 20-59 years*

Tetanus-diphtheria booster, every 10 years in adults ≥19 years

Individuals not already immunized for childhood diseases and

those requiring vaccines for endemic diseases should be

immunized as required by individual patient needs

Any age

Q21 What vaccinations should be given to patients with DM?

ỨC CHẾ SGLT2 THUỐC MỚI ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Animal insulin

Thiazolidinediones

Insulin Aspart Insulin Detemir

2013

Pramlintide GLP-1 agonist DPP-4i

Sự ra đời của các thuốc

hạ đường huyết uống mới

TỔNG QUAN SGLT-2 DAPAGLIFLOZIN Thuốc mới điều trị Đái tháo đường

† Empagliflozin is an investigational compound

The Kidneys Play an Important Role in the Handling of Glucose

 Total glucose stored in body ~450 g

 Glucose utilization ~250 g/day

 Glucose in Western diet ~180 g/day

 Renal glucose production (gluconeogenesis

+glycogenolysis) ~70 g/day Renal glucose filtration and reabsorption

~180 g/day

Trên người bình thường cầu thận lọc mỗi ngày khoảng 180 g glucose

Glucos

e

Toàn bộ glucose lọc qua cầu thận sẽ được tái hấp thu ở ống lượn gần thông qua SGLT2 và SGLT1, với SGLT2 làm tái hấp thu 90% ở đoạn S1 và S2, với SGLT1 làm

SGLT1

SGLT2

Sự tái hấp thu Glucose ở thận

trên người bình thường

SGLT2 inhibitors

Mode of action of SGLT2 inhibitors:

SGLT2 inhibitors reduce glucose reabsorption in the proximal tubule, leading to urinary glucose excretion

Urinary glucose excretion,loss of calories

SGLT2 inhibitor

SGLT1Glucose

Lợi ích lâm sàng của chất ức chế SGLT2 trên BN ĐTĐ týp 2

Cơ chế tác dụng Ức chế SGLT-2

quan insulin.(2,3)

• SGLT2 là chất chủ yếu ảnh hưởng hấp thu tại thận

vả chủ yếu hiện diện ở OT SGLT2 gia tăng ở ĐTĐ típ 1

và típ 2.4

• Chất ức chế SGLT2 ngăn cản hấp thu glucose ở OT gần , gây tăng bài tiết glucose qua nước tiều và giảm

đường huyết.

• Qua đó thuốc có tác dụng giảm HbA1c và cân nặng ,

không liên quan đề kháng và giảm tiết Insulin 5,6

• Do cơ chế tác dụng => thông qua cơ chế lợi niệu

thẩm thấu nên hy vọng nhóm thuốc UC SGLT-2 sẽ ít gây hạ ĐH, giảm cân và hạ HA.5,6

• ƯC SGLT2 tăng nhạy cảm Insulin và cải thiện chức

năng tế bào bê ta trên đv thực nghiệm , cần nghiên cứu CM trên người.5,6(under investigation)

SGLT2=sodium-glucose cotransporter 2; T2DM=type 2 diabetes mellitus

1 List JF, et al Diabetes Care 2009;32:650–7;

2 Wilding JPH, et al Diabetes Care 2009;32:1656–62;

3 Bailey C, Day C Br J Diabetes Vasc Dis 2010;10:193–9;

4 DeFronzo RA, et al Diabetes Obes Metab 2012;14:5–14;

5 Abdul-Ghani MA, DeFronzo RA Endocr Pract 2008;14:782–90;

Cơ chế thận của SGLT-2i

cơ chế độc lập với insulin duy nhất hiện

nay

(kích thích tế bào tăng tiết insulin phụ thuộc mức đường huyết và ức chế tế bào  giảm tiết glucagon)

Ức chế men DPP-4 3

(kích thích tế bào tăng tiết insulin phụ thuộc mức đường huyết và ức chế tế bào  giảm tiết glucagon)

(giảm sản xuất đường tại

gan và tăng thu nhận

glucose ở ngoại biên)

Metformin 1

(giảm sản xuất đường tại

gan và tăng thu nhận

glucose ở ngoại biên)

tiểu)

Ức chế SGLT-2(đào thải glucose ra nước

tiểu)

glucose

Tiền ĐTĐ

Chưa điều trị thuốc

Đơn trị liệu OAD

Điều trị phối hợp OAD

Liệu pháp Insulin

Phối hợp với SU

So sánh SU Phối hợp với TZD Phối hợp với DPP4i

Phối hợp với Insulin

DAPAGLIFLOZIN PHỐI HỢP METFORMIN trên những bệnh nhân thất bại với Metformin

Thiết kế nghiên cứu

• Nghiên cứu pha 3, ngẫu nhiên, mù đôi so sánh song song

• Đa trung tâm.

• 546 Bệnh nhân

• Nghiên cứu gồm 2 giai đoạn:

• Giai đoạn 1 kéo dài 24 tuần

• Giai đoạn mở rộng kéo dài tới 102 tuần

**P=0.0008 vs placebo; ***P<0.0001 vs

• Dapagliflozin phối hợp Metformin giúp giảm HbA1c có ý nghĩa ở

tất cả các liều sau 24 tuần

DAPAGLIFLOZIN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT HbA1C

DAPAGLIFLOZIN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT HbA1C

-1.3*** (23.4 mg/dL) -1.2*** (21.6 mg/dL)

• Hiệu quả kiểm soát đường huyết đói SỚM ngay tuần đầu tiên

1

DAPAGLFLOZIN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT FPG

Week 102

0.2

0 -0.2

DAPAGLIFLOZIN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT HbA1C

Tuần 208

DAPAGLIFLOZIN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT HbA1C

-0.1 0.2

Data are adjusted mean change from baseline Nauck MA, et al Diabetes Care 2011;34:2015–2022; Del Prato S, et al Diabetes Obes Metab 2015 doi: 10.1111/dom.12459

Không áp dụng liệu pháp cứu nguy Áp dụng liệu pháp cứu nguy

Hiệu quả kiểm soát đường huyết đói được duy trì tới tuần 102

Thay đổi đường huyết đói (FPG) so với ban đầu (mg/dL)

Placebo+METDAPA 2.5 mg+MET DAPA 5 mg+MET DAPA 10 mg+MET

Dapagliflozin - Mức thay đổi huyết áp

tâm thu so với ban đầu sau 24 hoặc 48 tuần

Thay đổi huyết áp tâm thu trung bình (mmHg)

2

Phối hợp với Met 3

Met sv SU2

Gl i +

M et

Da pa + M et

48 tuần Phối hợp

với insulin 6

Dapagliflozin kết hợp các thuốc hạ đường huyết

cho thấy giảm cân có ý nghĩa sau tuần 24

90.2kg 81.1kg 93.8kg 81.1kg

Cân nặng

ban đầu

24 tuần Đơn trị liệu hợp với Met2 24 tuần Phối hợp với Met3 52 tuần Phối hợp với Glim4 24 tuần Phối 24 tuần Phối hợp với Ins5 24 tuần Dapa + Met XR7

Gl ip +m

-3.33 -1.36

“Forxiga không có chỉ định điều trị giảm cân hoặc giảm huyết áp Những thay đổi về cân nặng đều là tiêu chí thứ phát trong chương

trình thử nghiệm lâm sàng"

Tác động trên cân năng của Dapagliflozin

Giảm cân chủ yếu là do giảm mỡ

Langkilde A.M, Study D1690C00012 Internal Presentation January, 2011.

“Forxiga không có chỉ định điều trị giảm cân hoặc giảm huyết áp Những thay đổi về cân nặng đều là tiêu chí thứ phát trong chương trình thử nghiệm lâm sàng"

Tại tuần 24, Dapagliflozin giúp giảm cân nặng có ý nghĩa thống kê so với giả dược, khác biệt là 2.08 kg.

Placebo + Met Dapa + Met

ghi

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

Metformin

high low risk neutral/loss

GI / lactic acidosis low

If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote

any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin

high low risk gain edema, HF, fx s

low

Thiazolidine- dione

intermediate low risk neutral rare high

DPP-4 inhibitor

highest high risk gain hypoglycemia variable

GLP-1-RA Insulin§

Thiazolidine-+

SU DPP-4-i

GLP-1-RA Insulin§

TZD DPP-4-i

or

or

or GLP-1-RA

high low risk loss

GI high

GLP-1 receptor agonist Sulfonylurea

high moderate risk gain hypoglycemia low

SGLT2 inhibitor

intermediate low risk loss

GU, dehydration high

SU TZD Insulin§

GLP-1 receptor agonist

+

SGLT-2 Inhibitor

+

SU TZD Insulin§

Efficacy* Hypo risk Weight Side effe cts Costs

Dual therapy†

Efficacy* Hypo risk Weight Side effe cts Costs

Triple therapy

or

or

DPP-4 Inhibitor

+

SU TZD Insulin§

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote

any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:

Metformin

+ Combination

Insulin (basal)

+

• SGLT2i được khuyến cáo điều trị trong cả liệu pháp kết hợp 2 thuốc & 3 thuốc

tương đương với các thuốc ĐTĐ đã có mặt từ lâu.

Khuyến cáo điều trị ADA

Khuyến cáo điều trị AACE 2016 Phối hợp sớm khi HbA1c ≥ 7.5%

SGLT2i lựa chọn ưu tiên sau Metformin

KẾT LUẬN

statin dùng nhất loạt cho ĐTĐ > 40 tuổi PCSK9 I: Chống mỡ máu mới Cần chủng ngừa cúm, phế cầu.

-Dapagliflozin+Met:K.soát G đói từ tuần đầu

-Dapagliflozin giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch: cân nặng, HA.

điều trị sau Metformin.

Cảm ơn sự lắng nghe…