Suy thùy trước tuyến yên GS trần hữu dàng

ĐẠI CƯƠNG  Suy thùy trước tuyến yên STTTY là biểu hiện bệnh lý do suy hoàn toàn hoặc không hoàn toàn của một hoặc nhiều hormone của thùy trước tuyến yên.. II.GIẢI PHẨU, SINH LÝtiếp Cũn

SUY THÙY TRƯỚC

TUYẾN YÊN

PGS.TS.TRẦN HỮU DÀNG

I ĐẠI CƯƠNG

 Suy thùy trước tuyến yên (STTTY) là biểu hiện bệnh lý do suy hoàn toàn hoặc không hoàn toàn của một hoặc nhiều hormone của thùy trước tuyến yên.

 Gần đây với các tiến bộ, các hiểu biết mới vùng dưới đồi vùng tuyến yên giúp hiểu rõ hơn về bệnh Bệnh còn có tên gọi là bệnh Simmonds

 Bệnh tr i ở nữ, nguyên nhân nổi bật là u dưới đồi ộ

tuyến yên.

 STTTY là bệnh nặng thường diễn tiến đến tai biến hạ đường máu, trụy mạch, chết trong bệnh cảnh hôn mê STTTY nếu không được điều trị.

II.GIẢI PHẨU, SINH LÝ

 TY: tuyến nhỏ, nặng 0,5g ở hố yên,í đáy não, hố dài 8-10mm, nằm trên xương bướm, trên là chéo thị giác Gồm 2 thùy: thùy trước 3 loại TB: TB không bắt màu:52%, TB ưa acid : 37%, TB ưa bazơ chiếm 11% Thùy sau cấu trúc giống tổ chức TK vùng dưới đồi.

 TY là "nhạc trưởng" tiết ra nhiều hormone t/d lên nhiều tuyến nội tiết khác, tuyến hoạt động dưới t/d của các hormone thần kinh (neurohormone) từ vùng dưới đồi Các hormone TK có thể KT (CRF, TRH ) hoặc ức chế (PIF, SRIF ) Bệnh lý về horrmone thần kinh (trừ ADH) chưa hiểu nhiều,

II.GIẢI PHẨU, SINH LÝ(tiếp)

 Cũng như bệnh lý các tuyến nội tiết khác, có thể tăng hoặc giảm hoạt

 Suy TTTY làm giảm tiết GH, TSH, ACTH, LH, Prolactine, toàn phần hoặc từng phần, tổn thương từng phần rất hiếm

 Tăng hoạt TY thường chỉ ảnh hưởng riêng

GH hoặc prolactine Tăng hoạt riêng phần TSH, LH-FSH rất hiếm Đối với ACTH

Trục Hormone TK Hormone TTTY Thụ thể ngoại

biên, hormone Giáp TRH (thyrotropin

releasing hormone)

TSH (thyroid stimulating hormone)

hormone)

ACTH (adrenocorticotropin hormone)

Vỏ th thậnCortisol, AldosteroneCác Androgen

Sinh dục LH-RH (GnRH)

Luteinizing hor

Releasing hormone

FSH (Follicle stimulating hor.)

LH (Luteotrophin

Sinh dục:

Nữ: nang trứngNam: Tạo tinh trùng

Trục Hormone TK Hormone

TTTY Thụ thể ngoại

biên, hor

Tăng

trưởng GRF(GHReleasing factor)SRIF (Somatotropin

release inhibiting f.) (Somatostatine)

STH(GH)(SomatotropinHormone=growth hormone.)

Gan:

Somatomedine

Tiết

sữa PRF(Prolactine releasing factor)

PIF (Prolactine inhibiting factor)

Prolactine Tuyến vú,

tạo sữa

Sắc tố MIF (Melanocyte

Stimulating hormone inhibiting factor) MRF

βLPH(β

Lipotropin hormone)

Sắc tố

III BỆNH SINH CÁC TR CHỨNG

3.1 Dấu trực tiếp của suy hor: Rối loạn chuyển hóa hoặc lùn (nanisme) ở trẻ em so duy STH.

3.2 Dấu gián tiếp của suy hormone: S uy 3 tuyến:

 - Suy giáp do thiếu TSH

 - Suy vỏ thượng thận do thiếu ACTH.

 - Suy s/dục do thiếu hor hướng s/d từ tuyến yên.

3.3 Các rối loạn hỗn hợp:

 - Hạ glucose do thiếu GH, ACTH RL ch.hóa nước đ/giải do thiếu cortisone, corticoide khoáng, RL này thường bị che lấp do suy ADH kèm.

 - RL do gián đoạn dưới đồi tuyến yên (mất kinh do ức chế yếu tố hoạt hóa tế bào thúc sinh dục), tiết quá mức (chảy sữa do thiếu PIF ).

IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

4.1.Lâm sàng

4.1.1 Triệu chứng chức năng:

+Suy nhược Chóng mệt khi gắng sức (nhiều về chiều) kèm vô cảm: suy nghĩ chậm - Mệt thỉu (lipothymie), có thể mất ý thức xảy ra khi gắng sức, do hạ huyết áp, hạ đường máu.

+Rối loạn sinh dục

4.1.2 Triệu chứng toàn thân:

+Gầy 16% trường hợp, gầy ít, đôi khi lại tăng cân, nếu gầy nhiều thường do chán ăn có nguyên nhân tâm thần

+Thân nhiệt hạ kháû thường gặp.

4.1.3 Khám lâm sàng:

 - Da xanh do thiếu máu, mâtú săïc tố (rõ ở núm vú).

 - Teo da và cơ quan phụ thuộc: Da mảnh, bóng, gấp nếp, vết nứt mảnh như men rạn, da khô, không xạm sau khi phơi nắng Tóc mảnh, mịn.

 - Giảm dục tính:

* Nữ: rụng lông, teo âm hộ, tử cung, tuyến vú.

* Nam: rụng lông, râu, tinh hoàn,TLT teo nhỏ.

L.sàng STTTY phân theo hướng ngoại biên

(không bốc hỏa)2

Vô sinhLãnh cảmBất lựcDương vật, dịch toàn teo

Chậm phát triển

Suy nhượcGầy

Hạ HAMất sắc tố3:-Mặt

-Quầng vú

- Núm vú

- Bìu

RLö tiết sữa

L.sàng STTTY phân theo hướng ngoại biên

Hạ natri máu6Hạ đường huyết5

- C ↓

Cortisol máu ↓

Cortisol niệu ↓

Aldosterone thường7ACTH ↓,βLPH ↓

Prolactine

↓8

4.2 Dấu chứng sinh học

4.2.1 XN thông thường giúp hướng chẩn đoán

 - CTM: thiếu máu, Hb:8-10g/dl, HC:2-3 triệu/mm 3 , thiếu máu đẳng sắt, đôi khi nhược sắt.

 - Glucose máu ≤ 0,7g/l (3,85 mmol/l) Thường có hạ đường máu khi đói Có khi hạ glucose máu nặng đến hôn mê,

 - Điện giải đồ có thể có giảm Natri máu, giảm protide máu và Hct giảm, do loãng máu.

 - Cholesterol khi tăng khi giảm.

4.2.2 Xét nghiệm hormone

 - Suy thượng thận: cortisol máu lúc 8 giờ sáng giảm, cortisol niệu/24 giờ, ACTH, 17 céto-170H niệu giảm.Aldosterone ít thay đổi vì ít lệ thuộc tuyến yên.

 - Suy giáp: T3, T4 giảm TSH rất thấp.

 - Suy sinh dục: Với nữ giới, dấu mất kinh rất có ý nghĩa, không cần phải đo estradiol và progesterone Ở nam mức testosterone giảm.

 3 biểu hiện suy trên đây là do STTTY, các tuyến ngoại biên này sẽ đáp ứng khi cho các hor yên (Synacthène, Thyréostimuline, Gonadotrophine) Các test này chỉ cho kết quả gián tiếp, muốn chẩn đoán chắc chắn phải làm các test trực tiếp.

4.2.3 Các test trực tiếp đối với STTTY

 - Test TRH : Định lượng TSH sau đó chích TM

200 µ g TRH, định lượng TSH sau 20, 30 ,45, 60 phút Bình thường TSH từ 0 - 3 µ U/ml sẽ tăng dần sau nghiệm pháp đến 8 - 20 µ U/ml vào phút thứ

30, về bình thường ở 120 phút Nếu có STTTY, TSH sẽ không tăng, ngược lại nếu chỉ do suy vùng dưới đồi TSH sẽ tăng sau khi chích TRH Với prolactine, lấy máu ở 0, 30, 60, 180 phút sau chích TRH (test hữu ích trong chẩn đoán u tiết prolactine, bình thường sau chích TRH prolactine tăng mạnh)

 - Test LH-RH cho thấy suy toàn bộ FSH và LH.

- Test Métopirone âm tính, cẩn thận vì có thể gây cơn suy thượng thận, phải thực hiện ở BV Métopirone có khả năng ức chế 11-β hydroxylase làm giảm cortisol máu từ đó làm tăng

ACTH và desoxycortisol (chất ngay trước điểm ức chế) Ngày đầu lấy 10ml máu lúc đói lúc 8hì định lượng desoxycortisol,

cortisol, ACTH sau đó cho 3g métoperone (12 viên loại 0,25g

- 2viên mỗi 4giờ) Ngày hôm sau lúc đói lúc 8hì lặp lại xét

nghiệm như hôm qua Bình thường cortisol máu giảm rất thấp, trong lúc desoxycortisol có thể tăng gấp 10 lần, ACTH tăng Trường hợp STTTY desoxycortisol và ACTH không tăng

Test CRF giúp phân biệt tổn thương từ dưới đồi hoặc tuyến yên

- Test kích thích tiết Somathormone (STH hoặc GH) Test hạ đường máu:hơi nguy hiểm Sự kích thích bởi các acide amine kiềm (arginine, ornithine) được ưa chuộng hơn, cho thấy mất đáp ứng tiết GH

4.2.4 Phân biêt nguồn gốc dưới đồi hoặc tuyến yên:

 - Test TRH + khi tuyến yên không tổn thương.

 - Test LH-RH làm tăng FSH và LH trường hợp tổn thương ngoài tuyến yên.

 - Test Lysine-vasopressine(LVP) làm tăng ACTH và cortisol máu khi tuyến yên nguyên vẹn (LVP:vasopressine của lợn, trên người không những làm giảm tiểu mà còn làm tăng tiết ACTH)

 Tuy nhiên các test này không phải bao giờ cũng đơn giản và có thể khó khăn trong giải thích Tóm lại các xét nghiệm và test sinh học khá nhiều, tốn kém, nhiều cơ sở

y tế chưa làm được Cần chọn lựa tùy bệnh cảnh lâm sàng và hoàn cảnh trang bị.

4.3.Các thể lâm sàng đặc biệt:

 Ngoài thể suy toàn bộ thùy trước tuyến yên, còn có các thể không điển hình, với suy 1 hoăc 2 hormone hoặc thể phối hợp với các biểu hiện lâm sàng khác

 4.3.1 Thể 1 hormone bị suy hoặc nghèo triệu chứng:

có kèm rối loạn nhẹ các hormone khác.

chạp về tâm thần vận động có thể chỉ là dấu hiệu duy nhất kéo dài khá lâu ở một suy một phần hay toàn bộ TTTY, nguy cơ bột phát hôn mê.

gợi ý chẩn đoán.

4.3.2 Thể phối hợp với các rối loạn khác:

 Kèm suy thùy sau TY: STTTY giảm cortisol gây loãng máu: giảm Hct, protide,Na, nhưng thải Na nước tiểu và aldosterone máu vẫn thường (giải thích Na không mất nhiều) Nếu kèm suy thùy sau TY, các RL nước điện giải ở trên che dấu HC uống,tiểunhiều, HC sẽ rõ khi dùng hydrocortisone.

 Nếu STTTY hoàn toàn và trội, có thể gây ngộ độc nước.Nếu đái tháo nhạt trội và STTTY không nặng thìHC uống nhiều, tiểu nhiều sẽ rõ hơn.

 STTTY với gầy nhiều được mô tả bởi Simmond là tình trạng chán ăn do tinh thần.

4.3.3 Các thể phân ly:

 Các XN sinh học giúp xác định chẩn đoán (vdû thể nổi bật suy giáp, sinh dục hoặc thượng thận).

V TIẾN TRIỂN

 Tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây suy yên, trong Hội chứng Sheehan có thể lành bệnh tự nhiên, nhưng vẫn có 1/3 các trường hợp tiến triễn nặng.

 Dù suy thùy trước tuyến yên đã xác định, thường chỉ gây nên một nhịp sống chậm chạp do đó đôi khi bệnh bị bỏ sót Tuy nhiên tai biến có thể xảy

ra khi bị stress: nhiễm trùng, chấn thương hoặc các loại sang chấn khác Thường gặp là hạ đường máu, hạ natri máu nặng, suy thượng thận cấp Nặng nhất là hôn mê suy tuyến yên.

Sheehan và Simmond mô tả 4 loai hôn mê.

 ·        Hôn mê thân nhiệt hạ, yên lặng, giống với hôn mê do suy giáp kèm trụy mạch rõ.

 ·        Hôn mê với co cứng, Babinski +.

 ·        Hôn mê hạ đường máu.

 ·    Hôn mê với rối loạn nước điện giãi (Na↓, Cl↓, K↓, ứ nước nội bào).

Các loại trên thường phối hợp

VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần phân biệt suy TW với suy ngoại biên, suy sinh dục, suy thượng thận, nhất là suy giáp.

6.1 Chán ăn do tâm thần hoặc thần kinh:

 Gầy nhiều, BN có tiền sử bệnh tâm thần, chán ăn có trước mất kinh Các trường hợp thiểu dưỡng có thể gây suy nhiều tuyến: Chán ăn do yếu tố tinh thần ở một người nữ trẻ có thể dẫn đến STTTY cơ năng, TC có thể giảm sau điều trị chán ăn, điều trị bệnh tâm thần XN nếu STH tăng gợi ý chán ăn do tâm thần.

 Thiểu dưỡng thứ phát do suy mòn ở các bệnh ác tính có thể đưa đến STTTY thật sự.

6.2 Bệnh Addison, suy giáp tiên phát:

hormone thấy ACTH tăng Với suy giáp tiên phát TSH sẽ tăng Ngược lại nếu suy thượng thân, suy giáp do suy yên ACTH, TSH sẽ giảm.

6.3 Ở trẻ em:

dục), suy giáp kèm chứng đần độn, lùn do loạn sản sụn, do bệnh thận, do rối loạn dinh dưỡng

VII CÁC NGUYÊN NHÂN CHÍNH

 -         Ở nữ: Hội chứng Sheehan (41%), u tuyến yên (30%), u sọ hầu (14%), vô căn (8%), và các ngyên

7.1 Hoại tử tuyến yên:

7.1.1 HC Sheehan :hoại tử do xuất huyết sau sinh (Sheehan 1937) Xu hướng giảm do tiến bộ sản khoa: Tỷ lệ 100 - 200/ triệu ca, đa số bỏ sót Hoại tử do trụy mạch lúc sinh, khi TY ở tình trạng yếu Xuất huyết càng nhiều càng dễ gây bệnh.

 HC xuất hiện sớm sau sinh, với vô sữa, lông mu không mọc lại(vệ sinh lúc sinh) không thể mang thai lại, mất kinh không có cơn bốc hỏa.

 Thời gian cần để xuất hiện bệnh cảnh đầy đủ rất thay đổi, có khi kéo dài nhiều năm sau sinh.

7.1.2 Hoại tử tuyến yên không phải sau sinh: rất hiếm, trụy mạch do xuất huyết nặng (do u xơ, lóet dạ dày tá tràng) Cũng có thể gặp ở bệnh nhân ĐTĐ theo sau một tổn thương mạch máu.

7.2 U dưới đồi-tuyến yên và trên tuyến yên:

7.2.1 Các dấu hiệu gợi ý xâm lấn hố yên:

 Nhức đầu: dấu hiệu đầu tiên, nhức sau hốc mắt, đề kháng với thuốc giảm đau.

 RL thị trường, do u tuyến yên đề ép các sợi sau dưới mũi của chéo thị giác gây bán manh thái dương, loạn sắc với màu xanh lá cây và màu đỏ.

7.2.2 Dấu X quang:

 Phim nghiêng tập trung hố yên:bất thường vách hố yên: hố yên giãn rộng và / hoặc biến dạng Phim phóng đại hố yên hữu ích trong trường hợp này.

 Scanner, MRI rõ hơn, còn giúp phân biêt giữa 1 u hố yên và 1 hố yên trống rỗng.

7.2.3 Các loại u tiết:

 U tiết GH, gây bệnh to cực (acromegalie) 18%

 U sarcome (sau xạ trị)

7.2.5 Chẩn đoán phân biệt ở một hố yên rỗng: chủ yếu phân biệt với 1 hố yên trống rỗng hoặc túi thừa màng nhện ở hố yên.

 U sọ hầu (craniopharyngiome) trong hoặc ngoài tuyến yên thường thấy calci hóa trên phim

7.3 STTTY do phẫu thuật cắt tuyến yên, suy toàn phần hay từng phần: Khá thường gặp ở nền Y tế phát triển, VN cần đặt vấn đề nguyên nhân này.

7.4 Các bệnh cảnh do thâm nhiễm:

 - Vùng dưới đồi: Bệnh mô bào huyết X (histiocytose X) (bệnh Hand Schuller Christian) hoặc sarcoide BSS (Besnier Boeck-Schaumann) thường kèm ĐTN do tổn thương nhân tiết ADH.

 - Tuyến yên: nhiễm sắc tố sắt (hémochromatose) thương tổn thường chọn lọc hướng sinh dục.

7.5 Viêm nhiễm: Như lao màng não.

7.6 NN khác: - Suy dưỡng nặng Não thủy thủng

7.7 STTTTY vô căn: Thường là nguyên nhân tự miễn.

VIII STTTY TỪNG PHẦN

Thường tổn thương dưới đồi.

 8.1 Suy ACTH: Mệt mỏi, gầy, chán ăn, hạ HA, hạ đ.máu từng đợt, hạ natri máu BN< 40 tuổi, trong bệnh cảnh Hashimoto, VKDT, viêm cột sống dính khớp, gợi ý bệnh tự miễn Test CRH âm tính.

 8.2 Suy TSH: Rất hiếm, tổn thương từ yên hoặc vùng DĐ, có thể bệnh cảnh SG điển hình Cần test TRH xem tổn thương dưới đồi hoặc tuyến yên

 8.3 Suy GH: Chậm phát triển, lùn cân đối, kèm hạ đ.máu, chậm dậy thì cả khi không suy hormone sinh dục có khe hở vòm họng, mỏm thỏ rừng, cá biệt bệnh xuất hiện ở tuổi dậy thì.

8.4 Suy hormone hướng sinh dục:

 Thường bẩm sinh với mất kinh tiên phát ở nữ, ở nam biểu hiện như hoạn quan với quái tượng chân to (macroskélie), tinh hoàn nhỏ, mềm, với các thể:

 - Hội chứng Kallmann-de Morsier (suy sinh dục + mất khứu giác - anosmie) do teo khứu não (rhinencéphale) Test LHRH dương tính (tổn thương dưới đồi).

 - Suy riêng LH gây HC hoạn quan có khả năng sinh sản (eunuques fertile) với FSH bình thường, tinh trùng vẫn có, nhưng LH và testosterone thấp.

 - Suy riêng FSH: rất hiếm.

 9.2 Theo tuổi:

 - STTTY ở trẻ em: chậm phát triển kèm các dấu hiệu khác của suy yên, chậm dậy thì, trọng lượng và chiều cao lúc sinh bình thường Ngay cả khi suy GH bẩm sinh, sự chậm phát triển tầm vóc chỉ xuất hiện sau 1 tuổi, gây lùn cân đối, béo phì ở mặt, thân Răng sữa mọc theo thời gian sinh lý, nhưng răng vĩnh viễn mọc chậm Cá biệt STTTY tiên phát thùy trước tuyến yên.

 - STTTY ở người già: thường bị bỏ sót, nhiều triệu chứng của bệnh bị lẫn lộn với triệu chứng của sự lão hoá, kém chịu lạnh, suy nhược, trầm cảm, rụng lông, xanh xao

X ĐIỀU TRỊ HORMONE THAY THẾ

 Thay thế hormone các tuyến ngoại biên Không thể

dùng hormone yên, vì là protein chỉ tiêm , kháng thể

xuất hiện nếu chích nhiều lần

10.1 Điều trị thường quy:

10.1.1 Các hormone:

 Giáp: L Thyroxine: 150-200 µ g/ng, bắt đầu liều nhỏ, tăng dần đến liều thích hợp, duy trì lâu dài, điều chỉnh khi cần (stress, nhiễm trùng).

 Vỏ thượng thận:Hydrocortisone uống 15-25mg/ng, chia nhiều lần Tăng liều khi nhiễm trùng, chấn thương, phẩu

thuật Hemisuccinate d'hyrdocortisone tiêm TM với cơn cấp.Không có chỉ định đối với mineralocorticoid