dt benh THA phuc tap cn 2012

Các biến cố cần cấp cứu do THA trên b/n NMCT cấp  Bệnh não do THA  Nhồi máu não  Xuất huyết nội sọ, xuất huyết dưới màng nhện  Suy thất trái và phù phổi cấp  Bóc tách ĐM  Suy thận

ÁP PHỨC TẠP: CẬP NHẬT 2012

PGS TS Phạm Nguyễn VinhĐại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp HCM

Các bệnh THA phức tạp

• THA/ Nh i máu c tim c p ồ ơ ấ

• THA/ b nh nhân ái tháo ệ đ đườ ng

• THA/ b nh th n m n tính ệ ậ ạ

• THA kháng trị

Bệnh án 1 (1)

 B/n TVL, nam 65 tuổi, nặng cân, nhập viện giờ thứ 6 vì đau ngực nặng kèm ói mửa.

 Tiền sử:

- Không thuốc lá, không ĐTĐ

- Suyễn (+); THA nhẹ (điều trị lợi tiểu)

 Lo lắng, toát mồ hôi.

Bệnh án 1 (2)

 HA = 250/140 cả 2 tay; M = 102/ph, đều

 ATTThu 3/6 trước tim; T4 (+); ran ẩm đáy phổi

 Đáy mắt: không xuất huyết; không xuất tiết

 Phim ngực: tim lớn; phù phổi nhẹ.

 ECG:

 Gợi ý NMCT cấp vùng trước

 Dầy thất trái, tăng gánh tâm thu

 MBCK ↑; Troponin bình thường.

Các vấn đề của b/n TVL

 NMCT cấp?

 Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết?

 Thuốc hạ HA nào nên sử dụng?

 Thông tim can thiệp?

 Có nên thử lại Troponin?

Các vấn đề của THA nặng và NMCT cấp (1)

 Thuốc tiêu sợi huyết và thuốc chẹn thụ thể GP

IIb/IIIa: chống chỉ định khi HA > 180/110mmHg (nguy cơ xuất huyết não)

 Có thể THA ác tính kèm NMCT cấp

 ECG bất thường từ trước do THA có thể che dấu

TMCB diễn tiến

TL: Tse HF, Lip GYH Cardiology 2010, Mosby Elsevier, 3 rd ed, p 647-649.

Các vấn đề của THA nặng và NMCT cấp (2)

• Dầy thất trái do THA: gia tăng biến chứng tim và đột tử do tim.

• Cần tìm nguyên nhân THA (td: hẹp ĐM thận,

u tủy thượng thận, bóc tách ĐMC)

• Nguy cơ cao bóc tách ĐMC hoặc ĐMV khi thông tim (do THA nặng)

TL: Tse HF, Lip GYH Cardiology 2010, Mosby Elsevier, 3 ed, p 647-649.

Các biến cố cần cấp cứu do THA trên b/n

NMCT cấp

 Bệnh não do THA

 Nhồi máu não

 Xuất huyết nội sọ, xuất huyết dưới màng nhện

 Suy thất trái và phù phổi cấp

 Bóc tách ĐM

 Suy thận cấp

 Thiếu máu tán huyết do vi mạch (microangiographic

hemolytic anemia)

TL: Tse HF, Lip GYH Cardiology 2010, Mosby Elsevier, 3 rd ed, p 647-649.

Điều trị b/n TVL (1)

 HA cao -> không thuốc tiêu sợi huyết

 Aspirin: 300mg nhai

 Furosemide: 80mg TM

 Morphine: 3mg TM + thuốc chống ói

 Nitrate TTM; tăng liều mỗi 5 phút để HA <

180/110mmHg.

 Không sử dụng chẹn bêta TTM vì b/n bị suyễn và phù phổi (Nitroglycerine TTM/THA: 5 – 100 microgram/ phút)

Điều trị b/n TVL (2)

 Trong hồi sức, b/n có NNT -> Lidocaine TTM

 Siêu âm tim:- phì đại đồng tâm TT

- túi phình TT

 Ngày 2, b/n còn đau ngực, chụp ĐMV, nghẽn 95% phần gần LTT

 Stent ĐMV

 Xuất viện ngày 7 Toa: aspirin 81mg, clopidogrel 75mg,

bisoprolol 2,5 mg/ng, perindopril 10 mg/ng, lacidipine 4 mg 1v/ng, simvastatin 40mg (HA = 130/80 mmHg)

Ñieàu trò THA treân beänh nhaân ÑTÑ : ñieàu gì caàn quan taâm?

Nguy cơ của THA kèm ĐTĐ

 Nguy cơ đột quỵ và bệnh tim mạch : gấp 2

 Nguy cơ bệnh thận GĐ cuối : gấp 5-6 lần so

với THA không kèm ĐTĐ

Ảnh hưởng của bệnh ĐTĐ lên hệ

tim mạch

 Rối loạn chức năng nội mạc ĐMV : ↓ Tưới

máu cơ tim

 Rối loạn hệ thần kinh tự chủ :

 Giảm phó giao cảm trước -> Tim nhanh

 TMCT yên lặng

Tài liệu : Dialogues in Cardiovascular medicine Vol 5, No 1 - 2000 , p.5 -20

Ảnh hưởng của bệnh ĐTĐ lên hệ

tim mạch

 Gia tăng yếu tố tạo huyết khối :

 Tiểu cầu : Yếu tố 4 tiểu cầu, Thromboxane A2, Glycosyl hóa

Glycoprotein IIB/ IIIA ↑

 ↑ Fibrinogen

 ↓ Hoạt tính tiêu hủy Fibrine

 THA : 70% BĐTĐ type II/ người lớn có THA

 Rối loạn Lipid máu : ↑ TG, ↓ HDL – C

Tài liệu : Dialogues in Cardiovascular medicine Vol 5, No 1 - 2000 , p.5 -20

Đặc điểm của THA/bn ĐTĐ

 Tăng nhậy cảm với muối natri

 Thể tích tuần hoàn tăng

 Thường là THA tâm thu đơn thuần

 Mất trũng về đêm của biểu đồ huyết áp (non-dipper HTN)

 Tăng khả năng bị protein niệu

 Hạ HA tư thế đứng : đo HA tư thế đứng mỗi lần khám

 Tăng đông máu, tăng kết tập tiểu cầu

Các YTNC tim mạch cần khảo sát

trên THA kèm ĐTĐ

 Thuốc lá ; ít vận động

 Rối loạn đông máu và tiêu sợi huyết

 HDL-C thấp, TG cao, LDL cao (statins)

 Tăng kết tập tiểu cầu (aspirin)

THA, protein niệu: yếu tố nguy cơ tử vong quan trọng nhất trên b/n ĐTĐ

 THA + protein niệu:

- Tử vong x 5/ nam ĐTĐ 2

- Tử vong x 8/ nữ ĐTĐ 2

Mức huyết áp cần đạt (< 130/ 80 mmHg) và các loại thuốc hạ huyết áp sử dụng:

trọng tâm của chăm sóc b/n ĐTĐ có

nguy cơ bệnh thận

Dinh dưỡng và thay đổi lối sống/THA

1 Giảm cân

2 Vận động thể dục 30-45 phút/ngày

3 Giảm natri sử dụng (2,4g/ngày)

Phối hợp nên thực hiện THA/ĐTĐ

 UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II

Các nghiên cứu phòng ngừa tiên phát

trên b/n THA kèm ĐTĐ

bằng atenolol hoặc captopril -> giảm 33% albumin niệu

UCMC -> giảm tử vong và giảm biến chứng thận.

138/86mmHg

Các nghiên cứu phòng ngừa thứ phát trên

b/n THA kèm ĐTĐ

 Phòng ngừa thứ phát: ngăn microalbuminuria chuyển thành macroalbuminuria

 Nghiên cứu gộp*: UCMC giảm được 62% / ĐTĐ1

 Parving và c/s**: chẹn thụ thể AGII ngăn được 70%

 Nghiên cứu MARVAL***: Valsartan hiệu quả hơn

amlodipine (giảm 29,9%so với 14,5%)

Tài liệu:

* The ACE Inhibitors in diabetic nephropathy trialist group Ann Intern Med 2001; 134: 370 – 379

** Parving HH et al N Engl J Med 2001; 345: 870 – 878

Điều trị chống xơ vữa động

mạch/ĐTĐ và THA

Thuốc ức chế calci đóng vai trò quan trọng trong điều trị THA người cao tuổi

và THA có bệnh nội khoa kết hợp

Phương thức tác động của các ức chế calci

 Nifedipine (dẫn chất của Dihydropyridine) = “Bít” kênh calci : hiệu quả tùy thuộc liều lượng

 Verapamil (dẫn chất của Diphenylalkylamine) = Thay đổi hoạt tính của các kênh chậm

(Làm chậm cả sự kích hoạt lẫn sự phục hồi từ bất kích hoạt)

 Diltiazem (dẫn chất của Benzothiazepine) = Ức chế calci vào tế bào qua cả hai loại kênh

Hiệu quả tim mạch của các ức chế calci nhóm dihydropyridine

(DHP) và nhóm không dihydropyridine (non-DHP)

- ↓ Chronotropy : giảm tần số tim

- ↓ dromotropy : giảm dẫn truyền

- ↓ inotropy : giảm co bóp

- vasodilation : dãn mạch

Các thuốc ức chế calci sử dụng ở Việt Nam

Hiệu quả của ức chế calci trong điều trị bệnh THA

 Hữu hiệu trong điều trị bệnh THA và cơn cao HA

 Giảm áp lực tâm thu và tâm trương

 Rất ít tác dụng phụ ; không tác động lên biến dưỡng

 Hiệu quả kháng giao cảm và lợi niệu

 Hữu hiệu cả người già và người trẻ

 Không làm giảm áp lực ở người có HA bình thường

 Giảm xơ vữa động mạch (lacidipine…)

TL : Frishman WH, Sonnenblick EH : The Heart 8th ed 1994, p 1291-1304

Nghiên cứu ELSA

(European Lacidipine Study on Atherosclerosis)

 Mục tiêu:

 So sánh 2 thuốc (lacidipine và atenolol)

 Xuất hiện và tiến triển xơ vữa động mạch/ b/n THA

 Ngẫu nhiên, mù đôi, 2 nhóm song song

 2334 b/n (1177 lacidipine, 1157 atenolol tuổi 45-75; HATTr 95-115 mmHg; HATTh 150-210 mmHg)

Qui trình điều trị

Khởi đầu dùng thuốc Theo thứ tự A, B, C, D kèm thay đổi lối sống và dinh dưỡng

Chưa đạt mục tiêu Tăng liều lượng Thêm thuốc thứ 2

Chưa đạt mục tiêu Thêm thuốc thứ 3

Điều trị Tăng huyết áp kèm đái tháo đường:

More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients

If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be

substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired

Threshold equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg

> 2-drug combinations

ACE Inhibitor

or ARB

without Nephropathy

1 ACEInhibitor or ARB

or

2 Thiazide diuretic

or DHP-CCB

Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB

Combinations of an ACEI with an ARB are specifically not recommended in the absence of proteinuria

A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy

if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target

Điều trị THA trên b/n có suy thận mạn : lựa chọn thuốc và phối hợp

thuốc đóng vai trò thiết yếu

THA trên bệnh nhân suy thận mạn

 Khó sử dụng thuốc

 Cần nhiều nhóm thuốc để đạt HA mục tiêu

Tương tác giữa thận và tim

 Nam 70 kg ->

* mỗi thận 130g – 170g

* nhận máu: 400ml/ ph/ 100g (20 – 25% cung lượng tim)

* lưu lượng máu qua thận: cao nhất so với các cơ quan khác

 Nhiệm vụ thận:

* cân bằng điện giải và thể tích

* điều hòa huyết áp

 Biến chứng của ĐTĐ: bệnh thận mạn và bệnh tim mạch

Phân độ bệnh thận mạn tính

CVD : cardiovascular disease (bệnh tim mạch)

CIN : contrast induced nephropathy (bệnh thận do chất cản quang)

ESRD : end-stage renal disease (bệnh thận giai đọan cuối)

ĐỘ LỌC CẦU THẬN ƯỚC CHỪNG CHUYỂN TỪ CREATININE MÁU

(ESTIMATED GFR)

• Công thức Cockcroft – Gault:

(140 – age) x cân nặng(kg)

72 x serum creatinine (mg/dL)

* nữ: x 0,85

• Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

CrCl = 186,3 (serum creatinine – 1.154 ) x (age - 203 )

* nữ: x 0,742

CrCl =

Điều trị Tăng huyết áp trên bệnh nhân

ACEI or ARB (if ACEI tolerated)

Combination with other agents

Additive therapy: Thiazide diuretic.

Alternate: If volume overload: loop diuretic

Tăng huyết áp kháng trị: không đạt mục tiêu dù điều trị ≥ 3 thuốc hạ áp

liều tối đa, trong đó có lợi tiểu

Nguyên nhân THA kháng trị

 Đo HA không đúng

 Ăn nhiều muối

 Lợi tiểu không đủ

 Thuốc

* Không đủ liều

* Tác dụng của thuốc và tương tác thuốc (kháng viêm không steroid, thuốc ngừa thai, thuốc tăng giao cảm)

* Dược thảo và thuốc cảm cúm

 Uống quá nhiều rượu

 THA thứ phát

Các yếu tố gợi ý THA thứ phát (1)

 Khởi phát THA < 25 tuổi hoặc > 55 tuổi

 THA nặng, HA > 180/110mmHg lúc khởi bệnh

 Khởi bệnh đột ngột, từ HA bình thường đến THA nặng trong < 1 năm

 THA kháng trị

 Trước kia điều trị hiệu quả, nay đáp ứng kém

 Cơn THA kèm hồi hộp, tái nhợt, toát mồ hôi và

run tay

Các yếu tố gợi ý THA thứ phát (2)

hơn chi trên

 Âm thổi ở bụng ; đặc biệt hơn nếu có cả âm thổi tâm

trương ngang động mạch thận

 Tổn thương cơ quan bia (võng mạc độ > 2 ; dầy thất

trái, créatinine máu > 1,5mg/dL)

tăng calci máu

Is the patient receiving 3 durgs, including a diuretic at full doses?

In older patients, is pseudohypertension present?

Is office resistant hypertension a consideration?

Does the patient adhere to the medical

program?

Does the patient take interfering substances

(e.g ,sympathomimetic agents, herbal

supplements, NSAIDs, and corticosteroids?

Is the patient obese or is there a diagnosis of

metabolic syndrome?

Are there secondary causes?

Optimize and intensify pharmacologic therapy?

Check home, workplace, or ambulatory readings

Address concerns about side effects or economic, cultural, literacy, language, or educational issues

Discontinue or minimize interfering or competing substance, or maximize antihypertensive

medications Recommend diet and aerobic exercise

Diagnose and treat the following conditions:

Renal parenchymal disease Renovascular disease Aldosteronism

Thyroid disease Cushing’s syndrome Pheochromocytoma Aortic coarctation

Yes

nhân THA kháng trị

Bệnh sử

 Các triệu chứng của bệnh nội tiết hay bệnh

chất keo

 Yếu, mệt, tiểu nhiều và vọp bẻ: gợi ý giảm kali

máu -> THA do h/c Conn

 Hồi hộp, cơn hoảng loạn: u tủy thượng thận

 Tiền sử gia đình xuất huyết dưới màng nhện

và bệnh thận: thận đa nang

Ba bất thường sinh hóa gợi ý

nguyên nhân THA

 Giảm kali máu

 Tăng đường máu

 Tăng calci máu

Các THA thứ phát dẫn đến giảm kali máu

 Chloride/nước tiểu > 15mmol/L, K+/nước tiểu > 25mmol/L, K+ máu giảm, THA : Gợi ý Mineralocorticoid 

  mineralocorticoide + PRA  + PA  :

* hẹp ĐM thận

* bướu tăng tiết renin

  mineralocorticoid + PRA thấp + PA  : cường aldosteron tiên phát (tỷ lệ PA/PRA > 30)

 mineralocorticoid + PRA thấp + PA thấp :

* tăng sản thượng thận bẩm sinh (congenital adrenal hyperplasia)

* thiếu 11-hydroxysteroid dehydrogenase

PRA : plasma renin activity PA : plasma aldosterone (PRA bình thường : không loại trừ THA do hẹp ĐM thận)

Các THA thứ phát dẫn đến tăng đường máu

 THA + Đái tháo đường

 THA do nguyên nhân nội tiết khác :

* bệnh cực đại đầu chi (acromegaly)

* u tủy thượng thận (pheochroromocytoma)

* H/c Cushing

 Acromegaly :

* đo IGFI (Insulin-like growth factor)

* trắc nghiệm dung nạp đường kèm do GH

 Pheo chromocytoma :

* đo plasma epinephrine và nor-epinephrine

* đo metanephrine và nor-metanephrine/nước tiểu 24 giờ

Tăng huyết áp kèm tăng calci máu

  calci máu + THA mới khởi phát : cường hormone

tuyến cận giáp (PTH : parathormone)

 Cần phân biệt với các nguyên nhân tăng calci máu

khác :

* ung thư

* ngộ độc Vit D

* tăng chuyển hóa xương

* hội chứng milk-alkali

 Chú ý : thiazide ->  calci máu

furosemide ->  calci máu

Chẩn đoán THA do hẹp ĐM thận

 Hai thể : fibrous dysplasia và atherosclerosis

 Fibrous dysplasia : * phụ nữ trẻ

* hẹp 1 bên ĐM thận

* có kèm hẹp ĐM cảnh

 Atherosclerosis : * cao tuổi

Chẩn đoán hình ảnh tăng huyết áp do hẹp

ĐM thận

Quy trình chẩn đoán THA

do hẹp ĐM thận

TL : Victor RG In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 2012, 9th ed, p 947

Có

Khảo sát không xâm nhập

(siêu âm, MRI, MSCT mạch) Không hẹp ĐM thận

Có hẹp ĐM thận

Xạ ký để lượng định dòng

chảy mỗi thận

Hẹp ĐM thận 1 bên, có

tưới máu bất đối xứng Hẹp ĐM thận 1 bên kèm tưới máu đối xứng Hẹp ĐM thận 2 bên

Theo dõi lâm sàng Điều trị YTNC

Không Điều trị YTNC

THA do cường aldosterone tiên phát

 Hai loại : adrenocortical adenoma (60% và bilateral

adrenocortical hyperplasia (40%)

 Tuổi : 30-50 tuổi

 Hiếm khi ác tính

 Khiếm khuyết do di truyền : glucocorticoid remediable aldosteronism

PA : plasma aldosterone PRA : plasma renin activity

Chẩn đoán tha do cường ALDOSTERONE

tiên phát

 Tỷ lệ PA (ng/dL)/ PRA (ng/mL/h) > 30

 Trắc nghiệm truyền natri 4 giờ: đo PA trước và sau

truyền natri (PA còn > 10ng/dL)

 CT scan hoặc MRI tìm adenoma (độ nhậy 60 – 70%)

PA: plasma aldosterone PRA: plasma renin activity

Chẩn đoán THA do hội chứng Cushing

 Overnight dexamethasone syppression test (DST)

 Free cortisol và creatinine/nước tiểu 24 giờ

 DST : uống 1mg dexamethasone vào 11 giờ tối đo plasma cortisol vào 8 giờ sáng ; nồng độ cortisol

<5microg/dL : loại trừ chẩn đoán Cushing

THA do u tủy thượng thận: chẩn đoán

 Đo metanephrine và creatinine/nước tiểu 24 giờ

 Tỷ lệ metanephrine (  g)/creatinine (mg)>2 gợi ý

mạnh u tủy thượng thận

 Xác định vị trí:

- Siêu âm thượng thận

- MSCT thượng thận

Kết luận

• Đ ề i u tr THA 2012: ị

– Mục tiêu – Toàn diện: kiểm soát YTNC khác; bệnh nội khoa kết hợp

• Lacipil: c ch calci DHP hi u qu cao, gi m ứ ế ệ ả ả

XV M, ít phù c chân nh t Đ ổ ấ