dt benh THA cn 2012

Các điểm mới trong khuyến cáo 2010 •Đo huyết áp bằng máy tự động •Thay đổi lối sống: hướng dẫn mới về hạn chế natri •Nhấn mạnh về viên thuốc phối hợp •Keep up to date with new CHEP too

Trang 1

HUYẾT ÁP: CẬP NHẬT 2012

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp.HCM

Trang 2

* Estimated Number of Individuals Aged 20 Years With Blood Pressure >140/90 mm Hg in 2000 and Predicted Number of Affected Individuals in

2025

Perkovic V, et al Hypertension 2007;50:991-7.

> 500 million hypertensiveindividuals by 2025

Trang 3

Định nghĩa và phân độ huyết áp

3

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Trang 4

Ngưỡng định nghĩa Tăng Huyết Áp/

phương thức đo HA

4

Trang 6

Khảo sát cận lâm sàng (2)

6

Cận lâm sàng nên làm

• Siêu âm tim

• Siêu âm ĐM cảnh

• Định lượng protein niệu

• Chỉ số ABI

• Soi đáy mắt

• Trắc nghiệm dung nạp đường (nếu đường máu đói

<5,6mmol/l (100mg/dL))

• HA di động 24 giờ và HA đo tại nhà

• Vận tốc sóng mạch

Trang 7

Các điểm chính điều trị THA theo

CHEP 2010

 Hiểu biết về huyết áp tất cả bệnh nhân

 Điều trị các YTNC tim mạch trong THA: ăn mặn, thuốc lá,

RLLM, đường máu tăng, béo vùng bụng, ăn không đúng, ít vận động

 Thay đổi lối sống là cơ bản Giảm muối natri

mạn <130/80 mmHg.

TL: 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

Trang 8

Các điểm mới trong khuyến cáo

2010

•Đo huyết áp bằng máy tự động

•Thay đổi lối sống: hướng dẫn mới về hạn chế natri

•Nhấn mạnh về viên thuốc phối hợp

•Keep up to date with new CHEP tools at www.htnupdate.ca

Trang 11

Thay đổi lối sống nhằm phòng ngừa và điều trị

tăng huyết áp

• Giảm muối natri < 1500 mg/ng

protein từ thực vật, giảm mỡ bảo hoà, giảm natri

- Europid, Sub-Saharan African, Middle Eastern Nam < 90 cm

- South Asian, Chinese Nữ < 80 cm

Trang 12

• Low fat dairy products

• Dietary and soluble fibre

Trang 13

Lợi ích của giảm đại trà natri/ Canada

REDUCTION IN AVERAGE DIETARY SODIUM FROM

ABOUT 3500 MG TO 1700 MG

• 1 million fewer hypertensives

• 5 million fewer physicians visits a year for hypertension

• Health care cost savings of $430 to 540 million per year related to fewer office visits, drugs and laboratory costs for hypertension

• Improvement of the hypertension treatment and control rate

• 13% reduction in CVD

• Total health care cost savings of over $1.3 billion/year

Penz ED, Cdn J Cardiol 2008 Joffres MR_CJC_ 23(6) 2007.

Trang 14

= 1 level teaspoon of table salt

• 80% muối natri ăn, đến từ thực phẩm chế biến sẵn

• Chỉ 10% đến từ bàn ăn và khi nấu nướng

Trang 15

Phân tích gộp về Sodium (natri)

The Cochrane Library 2006;3:1-41

Average Reduction of sodium in mg/day

1800 mg/day

2300 mg/day

Hypertensives Reduction of BP 5.1 / 2.7 mmHg

3.6/1.7 mmHg

Trang 16

Natri khi ăn đến từ đâu?

1 12% natural content of foods

2 “Hidden“ sodium: 77% from processing of food -manufacturing and restaurants

3 “Conscious“ sodium: 11% added at the table (5%) and in cooking (6%)

J Am College of Nutrition 1991;10:383-93

Trang 17

Phương thức giảm muối natri/ khẩu phần

Bệnh nhân nên làm:

 Thực phẩm tươi, đặc biệt rau và trái cây

 Lựa thực phẩm chế biến sẵn ít muối

 Rửa bớt muối thực phẩm chế biến sẵn

Bệnh nhân không nên làm:

 Mua và ăn thực phẩm quá mặn (mắm, khô…)

 Thêm muối khi nấu và khi ăn

 Ăn thực phẩm chứa > 400 mg natri hoặc > 20% trị giá hằng ngày mỗi khẩu phần

Trang 18

Thay đổi lối sống: vận động thể lực

Exercise should be prescribed as an adjunctive to pharmacological

therapy

Should be prescribed to reduce blood pressure

Type Cardiorespiratory Activity

Trang 19

Thay đổi lối sống: giảm cân

Height, weight, and waist circumference (WC) should be measured and

body mass index (BMI) calculated for all adults.

CMAJ 2007;176:1103-6

Trang 20

Cách đo vòng bụng

Courtesy J.P Després 2006

Mid distance Last rib margin

Iliac crest

Trang 21

Thay đổi lối sống: rượu

Low risk alcohol consumption

• Women: maximum of 9 standard drinks/week

• Men: maximum of 14 standard drinks/week

• 0-2 standard drinks/day

A standard drink is about 142 ml or 5 oz of wine (12% alcohol) 341 mL or 12

oz of beer (5% alcohol) 43 mL or 1.5 oz of spirits (40% alcohol)

Trang 22

Hiệu quả của điều trị thay đổi lối sống/

huyết áp bệnh nhân người lớn THA

Reduce sodium intake -1800 mg/day sodium

Hypertensive -5.1 / -2.7

Dietary patterns HypertensiveDASH diet

-11.4 / -5.5

Padwal R et al CMAJ ･ SEPT 27, 2005; 173 (7) 749-751

Trang 24

or Concomitant diseases/conditions?

Individualized Treatment

(and compelling indications)

YES

Treatment in the absence of compelling indications for specific

therapies

NO

Trang 25

Một số điều cần quan tâm khi điều trị

ban đầu THA

• Cẩn thận khi khởi đầu điều trị bằng 2 thuốc ở b/n dễ có tác dụng bất bất lợi (TD: người cao tuổi thể chất yếu )

• Chống chỉ định UCMC, chẹn thụ thể AG II, ức chế renin ở phụ

nữ có thai Cẩn thận khi dùng các thuốc này ở phụ nữ tuổi sinh con.

• Nên tránh lợi tiểu mất kali Nếu cần sử dụng lợi tiểu giữ kali

• Phối hợp UCMC với chẹn thụ thể AG II chỉ sử dụng ở 1 số b/n chọn lọc có suy tim nặng hoặc bệnh thận tiểu protein Cần theo dõi sát.

Trang 27

Hầu hết bệnh nhân THA cần trên 1 thuốc

0 1 2 3 4 5

Trang 28

• White coat effect

Dual Combination Triple or Quadruple Therapy

Lifestyle modification

Thiazide diuretic ACEI Long-acting CCB blocker* Beta-

Trang 29

• White coat effect

Thiazide diuretic Long-acting DHP CCB

antihypertensive drugs may be combined (such as ACE

inhibitors, alpha blockers, centrally acting agents, or nondihydropyridine calcium channel blocker)

Trang 30

thiếu máu cục bộ

• Caution should be exercised when combining a non DHP-CCB and a beta-blocker

• If abnormal systolic left ventricular function: avoid non DHP-CCB (Verapamil or Diltiazem)

• Dual therapy with an ACEI and an ARB are not recommended in the absence of refractory heart failure

• The combination of an ACEi and CCB is preferred

*Those at low risk with well controlled risk factors may not benefit from ACEI therapy

Trang 31

Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân mới

bị nhồi máu cơ tim

Long-acting Dihydropyridine CCB*

Beta-blocker and ACEI or ARB

Recent myocardial infarction

Heart Failure

*Avoid non dihydropyridine CCBs (diltiazem, verapamil)

Trang 32

năng thất trái

Beta-blockers used in clinical trials were bisoprolol, carvedilol and metoprolol

If additional therapy is needed:

• Diuretic (Thiazide for hypertension; Loop for volume control)

• for CHF class III-IV or post MI: Aldosterone Antagonist

Systolic cardiac dysfunction

• ACEI and Beta blocker

• if ACEI intolerant: ARB Titrate doses of ACEI or ARB to those used in clinical trials

If ACEI and ARB are contraindicated: Hydralazine and Isosorbide dinitrate

in combination

If additional antihypertensive therapy is needed:

• ACEI / ARB Combination

Trang 33

An ACEI / diuretic combination is preferred

Stroke TIA

Combinations of an ACEI with an ARB are not recommended

Trang 34

Hypertensive patients with left ventricular hypertrophy should be treated with antihypertensive therapy to lower the rate of subsequent cardiovascular events.

- ACEI

- ARB,

- CCB

- Thiazide Diuretic

- BB (if age below 60)*

Trang 35

ACEI or ARB (if ACEI tolerated)

Combination with other agents

Additive therapy: Thiazide diuretic.

Alternate: If volume overload: loop diuretic

Trang 36

bilateral atherosclerotic renal artery lesions (or tight atherosclerotic stenosis in a single kidney), or recurrent episodes of flash pulmonary edema.

Does not imply specific treatment choice

Renovascular disease

Caution in the use of ACEI or ARB in bilateral renal artery stenosis or unilateral disease with solitary kidney

Trang 37

Điều trị Tăng Huyết Áp có

kèm Đái Tháo Đường

Trang 38

Điều trị Tăng huyết áp kèm đái tháo đường:

More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients

If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired

Threshold equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg

> 2-drug combinations

ACE Inhibitor

or ARB

without Nephropathy

1 ACEInhibitor or ARB

Trang 39

MRC Working Party MRC trial of treatment of mild hypertension: 1985 Jul 13;291(6488):97-104.

Trang 40

Bảo vệ mạch máu bệnh nhân Tăng

Huyết Áp: ASA (aspirin)

Consider low dose ASA

Caution should be exercised if BP is not controlled.

Trang 41

Tóm tắt (1)

 Cần biết về huyết áp tất cả bệnh nhân.

 Khảo sát thường xuyên để phát hiện sớm

 Khuyến khích sử dụng máy đo huyết áp tại nhà

Trang 42

 Thay đổi lối sống: nền tảng của phòng ngừa và

điều trị huyết áp và điều trị bệnh tim mạch

Trang 44

Các khuyến cáo 2011 về điều trị THA có gì mới?

Trang 46

bắt buộc theo hội Tăng huyết áp Canada

46

TL : 2011 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

Trang 47

Qui trình điều trị THA tâm thu đơn

thuần không chỉ định bắt buộc

47

TL : 2011 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

Trang 48

(Khuyến cáo ACC/AHA năm 2011)

48

TL: Aronow WS et al J Am coll Cardiol 2011; 57: xxx- xx

Principles of Hypertension TreatmentTarget systolic blood pressure is ≤ 140 mmHg in patients aged 55 to 79Target systolic blood pressure is ≤ 140 mmHg in patients ≥ aged 80+

Achieved values < 140 mmHg for those aged ≤ 79 are appropriate;

but for those aged ≥ 80, 140 to 145 mmHg, if tolerated, can be acceptable

Lifestyle Modilications Not at Target Blood Pressure

Initial Drug Choices

Trang 49

(2) (Khuyến cáo ACC/AHA năm 2011)

49

TL: Aronow WS et al J Am coll Cardiol 2011; 57: xxx- xx

Without Compelling Indications With Compelling Indication

Majority will require at least two medications to reach goal if at least 20 mmHg above target Initial combinations should be considered The combination

of amlopidine with an RAS blocker may be preferred to

a diuretic combination, though either is acceptable

Compelling Indication Heart Failure

Post myocardial infarction CAD or High CVD risk Angina Pectoris

Aortopathy/ Aortic Aneurysm

Diabetes Chronic kidney disease Recurrent stroke prevention Early demenia

Initial therapy Options*

THIAZ, BB, ACEI, ARB, CA, ALDO ANT

BB, ACEI, ALDO ANT, ARB THIAZ, BB, ACEI, CA

BB, CA

BB, ARB, ACEI, THIAZ, CA

ACEI, ARB, CA, THIAZ, BB ACEI, ARB

THIAZ, ACEI, ARB, CA Blood pressure control

* Combination therapy

Not at Target Blood Pressure

Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved.

Refer to a clinical hypertension specialist if unable to achieve control

Trang 50

cho hiệu quả kém ở người cao tuổi

50

Trang 51

Hiệu quả của chẹn beta kém lợi

tiểu ở b/n hút thuốc lá

51

Trang 52

thuốc lá sử dụng chẹn beta không chọn lọc

52

Trang 53

Vị trí của chẹn bêta/ điều trị THA

53

• Chẹn bêta có thể là thuốc đầu tiên trong điều trị THA không biến chứng:

– JNC VII – ESC 2007; ESC 2009 – Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 2011

• Chẹn bêta có thể là thuốc đầu tiên trong điều trị THA kèm biến chứng:

– Bệnh ĐMV mạn – Sau NMCT cấp – Suy tim

– Bóc tách ĐMC – Loạn nhịp nhanh – Tăng nhãn áp – Thai kỳ

Trang 54

UCMC trên tử vong mọi nguyên nhân sau 20 năm

Trang 55

Myocardial infarction -18% less on BB

Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al N Engl J Med 2008;359:1565-76

Nghiên cứu UKPDS : hiệu quả của chẹn bêta hay UCMC trên NMCT sau 20 năm

Trang 56

Khuyến cáo CHEP 2011 về điều trị THA

kèm đột quỵ (1)

56

• Đột quỵ TMCB không điều trị tiêu sợi huyết:

– Trong cơn đột quỵ cấp hoặc thiếu máu não thoáng qua: không điều trị hạ áp

– HA quá cao (TD: HATTh > 220 mmHg hoặc HATTr > 120 mmHg: giảm ≤ 25% mức HA trong 24 giờ

Trang 57

Leonardi-Bee, J et al Stroke 2002;33:1315-1320

Proportion of patients who died within 14 days (solid lines) or were dead or

dependent at 6 months (dashed lines) by baseline SBP

TL: 2011 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 57

Khuyến cáo CHEP 2011 về điều trị THA kèm đột quỵ (2)

Trang 58

Khuyến cáo CHEP 2011 về phối

hợp thuốc

58

THA kèm ĐTĐ -UCMC phối hợp ức chế calci DHP > UCMC + lợi tiểu (Mức A)

Trang 59

Các điểm mới trong NICE Guideline for

Management of Hypertension 2011

59

1 Mục tiêu huyết áp

– < 80 tuổi: < 140/90 mmHg – ≥ 80 tuổi: < 150/90 mmHg

1 Không khác biệt về thuốc điều trị THA giữa người > 80 tuổi và

người 55-80 tuổi

2 THA < 55t: khởi đầu điều trị UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II giá

thành thấp

3 THA > 55t: khởi đầu bằng ức chế calci

4 Lợi tiểu: nên dùng chlorthalidone hoặc indapamide

5 Bước 2: phối hợp UCMC + ức chế calci hoặc chẹn thụ thể AG II +

ức chế calci

6 THA kháng trị: UCMC + ức chế calci + lợi tiểu + spironolactone ±

chẹn alpha hoặc chẹn beta

TL: National Institute for Health and Clinical Excellence Hypertension Guideline 2011 www.nice.org.uk

Trang 61

improves blood pressure control rates

Trang 62

STITCH Study : cluster

Feldman et al , Hypertension 2009

Trang 63

STITCH: Primary Outcome Proportion of Practice at BP Target

Trang 64

– Viên thuốc phối hợp

• Điều trị toàn diện (ESC/EHA, CHEP, NICE)

– Cải thiện phương thức hạ huyết áp – Theo dõi điều trị: cần thêm huyết áp 24 giờ

Định dạng
Số trang	64
Dung lượng	3,52 MB