Phồng dạng túi quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực bệnh lý ngoại khoa phức tạp

Phồng dạng túi quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực: bệnh lý ngoại khoa phức tạp 1 Đoàn Quốc Hưng, Hoàng Văn Công Vũ Ngọc Tú, Nguyễn Hữu Ước Khoa PT Tim Mạch BV Việt Đức Khoa Ngoại

Phồng dạng túi quai động mạch chủ

và động mạch chủ ngực:

bệnh lý ngoại khoa phức tạp

1

Đoàn Quốc Hưng, Hoàng Văn Công

Vũ Ngọc Tú, Nguyễn Hữu Ước

Khoa PT Tim Mạch BV Việt Đức Khoa Ngoại ung bướu-Lồng ngực BV Đa khoa Bình Định

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Phồng dạng túi quai ĐMC và ĐMC xuống hiếm gặp nhưng rất nặng

 Nguyên nhân nhiễm trùng và nấm: nghi ngờ hàng đầu

 Chẩn đoán sớm và điều trị: thách thức đối với PTV tim mạch

 Phân tích LS và kinh nghiệm điều trị tại khoa PT TM BV Việt Đức

Đối tượng và phương pháp

BV Việt Đức 8/08- 10/09

trị, kết quả ưu-nhược phương hướng tương lai

Acute fatal Asphyxia due to Aortic Aneurysm in Patient with four saccular

aneurysms of Thoracic Aorta: Chest arfield S.Barnet (1949) ElkettaniC

(2003).

Fistule aortobronchique a partir d’un anévrisme infectieux de l’aorte horacique

Ann francaises d’Anesthesie et de réanimation

4

Kết quả và bàn luận: triệu chứng (2)

khó do ng/nh mạch): 6 BN 54,5%

Irfan M Dysphagia Lusoria From Saccular Aneurysm Int Med J 2007

W Pattison. Oesophageal obstruction due to saccular aneurysm of the

distal thoracic aorta hor Surg 1994

+ Nói khó, nói khàn: khối phồng chèn ép TK quặt

ngược: 7BN (63,6%)

Clayton Davie (1963). Paraplegia from Compression Caused by Saccular

Aortic Aneurysm with Recovery. Journal of Neurosurgery

+ Liệt thần kinh hoành: 1

 Sốt kéo dài : 3 (27,2%): đều xác định nguyên nhân nhiễm trùng

Bàn luận: XQ ngực

 100% BN bất thường XQ ngực (trung thất rộng, đè đẩy KQ, TDMP, liệt TK hoành) XQ ngực định kỳ (nhóm nguy cơ)phát hiện sớm

7

Bàn luận: XQ ngực

8

Liệt TK hoành trái (ảnh bên trái) và KQ bị đẩy

MSCT 9/11 (81,8%)

(4BN đoạn xuống)

10

MSCT: Phồng quai (5BN) liên quan các thành phần

TDM: PĐMC do nhiễm trùng

12

TDM: Phình nhiều túi quai ĐMC

5 BN (45,5%)

13

TDM: Hình ảnh và kích thước khối phồng

14

TDM: Cổ túi phồng

15

TDM: vị trí chính xác PĐMCN: pp mổ, vị trí đặt clamps

16

TDM: Phình dạng túi đoạn cuối ĐMCN (2BN)

17

IRM, chụp mạch

 IRM: 3/11 BN thực hiện ở tuyến trước

 Chụp mạch: 1/11, khi nghi ngờ tổn thương mạch nhỏ phối hợp

(mạch vành, mạch tạng) Hiện nay với AngioScanner, MSCT, Angio IRM: ít làm

Dấu hiệu nhiễm trùng

 H/c nhiễm trùng: 18,1%, viêm ko đặc hiệu 54,5%

 Cấy máu dương tính : 1/11 (Staphylococcus)

 HIV, Mantoux, VDRL:

- Salmonella (20%), Syphillis, Tuberculose, Staphylococ cus

(30%), Streptococcus (20%) E.Coli (15%): Test đặc hiệu để xác định

Widal, BW, polymerase chain reaction: nên có tests hệ thống

để xác định nguyên nhân nhiễm trùng ??

Dylan Miller (2004) Surgical pathology of infected aneurysms of the descending thoracic and abdominal aorta:

clinicopathologic correlations in 29 cases (1976-1999) Hum Pathol

Rafael Marques da Silva (2005) Detection of Actinobacillus actinomycetemcomitants but not bacteria of the red

complex in aortic aneurysm by multiplex polymerase chain reaction J Periodontol

Rafael Marques da Silva (2003) Multiple bacteria in aortic aneurysm J Vasc Surg

19

Điều Trị

mở ngực (khó khống chế đầu trung tâm: lóc quai sau thay đoạn ĐMCN do cặp clamps)

Ting CW Albert (2005 ) Surgical treatment of infected aneurysms and pseudoaneurysms

of the thoracic and abdominal aorta Am J Surg, 189,2: 250-4

Nezihi, Kucukarslan (2007) Diagnostic and Surgical Approach to a Descending Thoracic

Aorta Saccular Aneurysm Case Cardiac Surgery, 22,2:142-4.

20

Điều trị: Mổ với CEC (4BN)

Phẫu thuật không CEC (4BN)

khối phồng lớn và viêm dính với các tạng lân cận.

22

Điều trị không CEC: mở ngực sau bên T

Điều trị: kỹ thuật-vật liệu nào?

 Nên thay mạch nhân tạo nào tiên lượng lâu dài tốt ??

 Vật liệu có tẩm kháng sinh (rifampicin??- Kawahira )

Bickford B.J (1960). Excision of saccular aneurysms of the thoracic aorta:

a report of five cases. Thorax Kawahira T (2008). Successful management of ruptured aortic arch aneurysm

infected with Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Kyobu Geka Murakami Takashi (2004) Long-term result of patch repair for saccular aneurysms of

the thoracic aorta. Journal of Japan Surgical Association.

24

Điều trị: Thay tube (2BN) hoặc vá bên ĐMC (2BN) ??

25

Điều trị với shunt nách – đùi ( A-F)

 Shunt nách- đùi (A-F): Cho phép

T cặp chủ dài hơn

 T phẫu thuật kéo dài

 liệt 2 chân: 0/4 (0%)

26

Vai trò nội mạch máu

Điều trị: Kháng sinh ?

 Kháng sinh mạnh phổ rộng hệ

thống (kinh nghiệm), hay đợi

kết quả cấy máu hoặc cấy bệnh

phẩm (sau 5-7 ngày) ?

 Nếu ko tìm thấy vi khuẩn: dùng

KS kéo dài 6-8 tuần?? (chỉ

1/8BN tìm được VK, còn lại

GPB là vữa xơ và viêm ko đặc

hiệu)

29

Giải phẫu bệnh và vi sinh

 Khai thác kỹ tiền sử để tìm VK ở BN phồng ĐMC dạng túi

Tìm thấy vi khuẩn: 72%-Dylan MillerTests đặc hiệu

+PCR (polymerase chain reaction)

+Immunohistochimie ADNs của VK, IgG,IgA

+Kính hiện vi điện tử phát hiện được ng/nh nhiễm trùng: 89,2%Rafael Marques Da Silva

Dylan Miller (2004) Surgical pathology of infected aneurysms of the descending

thoracic aorta: clinicopathologic correlations in 29 cases (1976-1999). Hum Pathol Rafael Marques da Silva (2005) Detection of Actinobacillus actinomycetemcomitants

but not bacteria of the red complex in aortic aneurysm by multiplex

polymerase chain reaction. J Periodontol

30

Kết luận (1)

ở Việt Nam nhưng xu hướng ngày càng tăng.

thể phồng nhiều túi), nhưng để + được là rất khó

31

Kết luận (2)

 Còn nhiều vấn đề cần giải quyết:

+ Làm thế nào phát hiện bằng chứng vi khuẩn gây bệnh + Chiến lược điều trị: mổ CEC hay ko CEC ?

+ Hạ T, ngừng tuần tạm thời hay tưới máu chọn lọc TSA + Vai trò của Shunt nách-đùi ?

+Kỹ thuật nội mạch: ?

32

Cám ơn quý vị

đã chú ý lắng nghe!

33