bien chung tim mach cua benh DTD phong ngua cd dt 2009

BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: PHÒNG NGỪA, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 2009 Prof Phạm Nguyễn Vinh Bệnh Viện Tim Tâm Đức Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Viện Tim Tp.HCM... 2002

Trang 1

BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

PHÒNG NGỪA, CHẨN ĐOÁN

VÀ ĐIỀU TRỊ 2009

Prof Phạm Nguyễn Vinh Bệnh Viện Tim Tâm Đức Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Viện Tim Tp.HCM

Trang 2

Định nghĩa ĐTĐ týp 2

Hai đặc điểm:

o Tăng đường huyết mạn kèm rối loạn

chuyển hóa carbohydrate, lipid và protein

o Khiếm khuyết tiết Insulin (rối loạn tế bào bêta) và kháng insulin

TL: WHO Definition, Diagnosis and Classification of

Diabetes Mellitus and its Complications Geneva WHO 1999

Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phịng ngừa, cđ & đt 2009

Trang 3

ADA definition of hyperglycaemic states

Adaptedfrom ADA Diabetes Care 2004; 27: S5–10

Criteria for the diagnosis of diabetes

Symptoms of diabetes plus casual plasma glucose ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

OGTT 2-hour postload glucose

< 140 mg/dl (7.8 mmol/l) normal glucose tolerance 140–199 mg/dl (7.8–11.1 mmol/l) IGT

IFG: impaired fasting glucose IGT: impaired glucose tolerance

OGTT: oral glucose tolerance test ADA: American Diabetes Association

Trang 4

4 Zimmet P 2002.

Nauru Indigenous Australians Urban Papua New Guinea

Urban Samoans Urban Kiribati Hong Kong Singapore Cook Islands Urban Fiji, Melanesians

South Korea

Japan Malaysia Thailand China Rural Fiji, Melanesians Papua New Guinea highlands

Prevalence (%)

Prevalence of diabetes mellitus in adults

in Asia and Pacific nations

Biến chứng tim mạch của bệnh ĐTĐ: phòng ngừa, cđ & đt 2009

Trang 5

Countries with the highest numbers of

estimated cases of diabetes for 2030

Adapted from Wild SHet al Diabetes Care 2004; 27: 2569–70

People with diabetes (millions)

Egypt Philippines

Japan Bangladesh

Brazil Pakistan Indonesia

USA China India

Trang 6

Các biến chứng mạch máu của

Đái tháo đường (ĐTĐ)

- bệnh mạch máu não

- bệnh mạch máu ngoại vi

Trang 8

Gia tăng nguy cơ bệnh động mạch vành ở b/n

đái tháo đường type 2

TL: Haffner SM et al N Engl J Med 1998; 339: 229 – 234

Trang 10

Cơ chế các bất thường mạch máu ở

b/n ĐTĐ

TL : Heart Disease; WB Saunders 6th ed 2001, p 2134

-Tăng đường máu

-Tăng Insulin máu

- Stress oxid hóa

- Rối loạn lipid máu

- Trạng thái tăng đông, chống tiêu sợi huyết

- Bất thường di truyền

Trang 11

Sinh bệnh học của rối loạn lipid

máu do ĐTĐ

TL: Beckman JA et al Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders

2005, 7th ed p 1041

Trang 12

Postprandial hyperglycaemia and increased CVD risk

Trang 13

Postprandial hyperglycaemia

Honolulu Heart Program

19878

Cardiovascular mortality

CHD: coronary heart disease; CVD: cardiovascular disease; DECODA: Diabetes Epidemiology, Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in

Asia; DECODE: Diabetes Epidemiology, Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe

1 Nakagami T, et al Diabetologia 2004;47:385–94 2 DECODE Arch Intern Med 2001;161:397–405.

3 Shaw J, et al Diabetologia 1999;42:1050–54 4 Tominaga M, et al Diabetes Care 1999;22;920–24.

5 Balkau B, et al Diabetes Care 1998;21:360–67 6 Barrett-Connor E, et al Diabetes Care 1998;21:1236–39.

7 Hanefeld M, et al Diabetologia 1996;39:1577–83.

Trang 14

CVD death

IDF: International Diabetes Federation; GI: gastrointestinal

1 DECODE Study Group Diabetologia 1999;42:647–54.

2 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose, 2007 www.idf.org

IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose 20072

recommendations include:

– “Postmeal hyperglycaemia is harmful and should be addressed”

– “ α -glucosidase inhibitors (such as acarbose) delay the absorption

of carbohydrates from the GI tract, thereby limiting postmeal plasma glucose excursions”

Postprandial hyperglycaemia predicts CV risk1

Trang 15

AACE: American Association of Clinical Endocrinologists

AACE Diabetes Mellitus Clinical Proactice Guidelines Task Force Endocrine Practice vol 13 (Suppl 1);

Trang 16

Bệnh võng mạc mắt do ĐTĐ

(Diabetic retinopathy)

 Hai thể:

* thể tăng sinh (proliferative diabetic retinopathy – PDR)

* thể không tăng sinh (non – proliferative diabetic

retinopathy NPDR)

 Thể PDR: tăng sinh vi mạch ở võng mạc và pha lê dịch

 Thể NPDR: phình vi mạch, xuất huyết và xuất tiết

 Cả 2 thể -> mù

 Chẩn đoán: soi đáy mắt thường xuyên

Bi n ch ng tim m ch c a b nh T : phịng ng a, cđ & đt 2009ế ứ ạ ủ ệ Đ Đ ừ

Trang 17

Hình võng mạc mắt do ĐTĐ

TL : Diagnostic atlas of the heart Mc Graw Hill 1996

A Võng mạc thể tăng sinh/ ĐTĐ có B Võng mạc ĐTĐ điều trị bằng dấu xuất huyết và tăng sinh mạch máu laser photocoagulation

Trang 18

Phòng ngừa và điều trị bệnh võng

mạc do ĐTĐ

ngừa được b/c bệnh võng mạc

(macular edema) ở thể PDR**

TL: * British Medical Journal 1998b; 317: 703 – 713

** Ophtalmology 1987; 94: 716 - 774

Bi n ch ng tim m ch c a b nh T : phịng ng a, cđ & đt 2009ế ứ ạ ủ ệ Đ Đ ừ

Trang 19

Bệnh thần kinh gây đau và bệnh thần kinh

không đau (painful and painless neuropathy)

 Tổn thương TK ngoại vi và TK tự chủ / ĐTĐ

 Hậu quả: * loét và nhiễm trùng bàn chân

* đoạn chi dưới

* rối loạn cương dương

* loạn nhịp tim

 Đặc điểm: tổn thương TK 2 bên và đối xứng

 Hai thể: có đau; không đau nhưng mất cảm giác

 Tần suất: 10 – 90%

Trang 20

Điều trị bệnh thần kinh gây đau/ ĐTĐ

dao đâm

thuốc chống động kinh có hiệu quả giảm đau

TL: Diabetes in old ages; Wiley & Sons Co 2nd ed 2001, p 45

Trang 21

Điều trị bệnh thần kinh không đau/

ĐTĐ

cơ sở y tế

Trang 22

Loét ngón chân do giầy (hình 1), loét bàn chân do sức nặng (hình 2) ở b/n

bệnh thần kinh do ĐTĐ

TL : Diabetes in old ages; Wiley & Sons, 2nd ed 2001, p75

Trang 23

Giầy “Scotch – cast” (chân phải) và giầy rất sâu (chân trái) giúp phòng ngừa và điều trị loét bàn chân ĐTĐ

TL : Diabetes in old ages; Wiley & Sons, 2nd ed

2001, p75

Trang 24

Đái tháo đường: nguyên nhân thường gặp

của suy thận mạn

Trang 25

Bệnh thận

gặp nhất ở bệnh thận giai đoạn cuối cần lọc thận (ESRD)

thận cần lọc thận tương đương

Trang 26

Bệnh thận do ĐTĐ (BT/ĐTĐ)

khi khá nặng (creatinine máu 400 – 500 micromol/L) mới xuất hiện thiếu máu, ứ nước và suy tim

ngày hoặc 2+ ở que nhúng) hoặc albumine niệu vi lượng (30 – 300mg/ngày)

mạch máu lớn

 TL : Diabetologia 1999; 42: 263 - 285

Trang 27

Điều trị bệnh thận do ĐTĐ

Microalbumin niệu Tiểu Protein Tăng creatinine máu

creatinine máu bình thường creatinine máu bình thường

Kiểm soát tốt HA Kiểm soát chặt HA Kiểm soát chặt hơn HA

Sử dụng UCMC Sử dụng UCMC Sử dụng UCMC nhưng theo

dõi creatinine và kali máu thường xuyên

Điều trị rối loạn lipid máu Điều trị tích cực rối loạn Điều trị tích cực rối loạn

lipid máu lipid máu Kiểm tra albumin niệu và Kiểm tra albumin niệu và Kiểm tra thường xuyên độ

creatinine mỗi năm creatinine mỗi năm thanh thải creatinine

Chế độ ăn giảm ứ phosphate Cẩn thận khi sử dụng thuốc cản quang

TL: Diabetes in old ages; Wiley and Sons, 2001 2nd ed, p 46

Trang 28

Biến chứng mạch máu lớn / ĐTĐ

* bệnh mạch máu não

* bệnh động mạch ngoại vi

triệu chứng đau ngực ở b/n ĐMV

– hậu quả nguy cơ đột quỵ tăng gấp 8 lần

Trang 29

Chỉ định trắc nghiệm tìm

BĐMV/ĐTĐ

 Tất cả b/n ĐTĐ > 5 năm: cần làm trắc nghiệm gắng sức

 TNGS cần làm ở b/n ĐTĐ < 5 năm trong các điều kiện sau*:

+ triệu chứng cơ năng về tim điển hình hay không điển hình + ECG lúc nghỉ gợi ý TMCT hay NMCT

+ bệnh mạch máu tắc nghẽn ở động mạch cảnh hay động mạch ngoại vi

+ ít vận động, > 35 tuổi và dự định tập luyện thể lực + > 2 YTNC sau, ngoài ĐTĐ

- cholesterol > 240mg/dL, LDL > 160mg/dL, HDL < 35mg/dL

- HA > 140/90 mmHg

- thuốc lá

- tiền sử gia đình có BĐMV sớm

- có albumine niệu vi lượng

Trang 30

- Body mass index < 25kg/m2

- ACE Inhibitors, insulin sensitizers

- Heart healthy diet and exercise program

- Smoking cessation

Chứng cớ TMCB/ cơ tim

Triệu chứng CĐTN hoặc tương đương

Có dấu TMCB trên:

1 Myocardial perfusion imaging

2 Stress echocardiography

3 Stress electrocardiography

Trang 31

Quy trình chẩn đoán và điều trị BĐMV/ĐTĐ (2)

Chứng cớ TMCB cơ tim

Bắc cầu ĐMV

Giải phẫu không phù hợp BCĐMV hoặc CT/ĐMV

Trang 34

Suy tim tăng cao ở bệnh nhân ĐTĐ

dù có hay không bệnh tim mạch

TL: Malmberg K et al Circulation 2000 ; 102 : 1014

Trang 35

- chẹn bêta: carvedilol, metoprolol, bisoprolol, bucindolol

- UCMC, chẹn thụ thể AGII

- đối kháng aldosterone: eplerenone, opironolactone

Trang 36

Các bệnh động mạch ngoại vi do

huyết khối xơ vữa

ruột, tụy

Trang 37

Hẹp động mạch thận do huyết khối xơ vữa

TL: Baumgartner I et al Radiology 2000; 216: 498 - 505

Trang 38

Các vị trí thường hẹp động mạch chi dưới do

huyết khối xơ vữa

TL: Bhatt DL, Badimon JJ In Atlas of atherothrombosis, ed by E J Topol Science Press 2004, p116

Trang 39

Chỉ số cổ chân – cánh tay: phương tiện đơn giản giúp chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới

TL: Bhatt DL, Badimon JJ In Atlas of atherothrombosis, ed by E J Topol Science Press 2004, p123

ABI < 0.9: bệnh động mạch chi dưới 0.9 < ABI < 1.5: bình thường

ABI > 1.5: mạch máu vôi hóa

Trang 40

Các phương tiện chẩn đoán bệnh

động mạch chi dưới

Trang 42

Phòng ngừa biến chứng tim mạch từ giai đọan tiền đái tháo đường (FPG 5.6- 6.9 mmol/L)

(100 – 125 mg/dL)

Trang 43

individuals with IGT

• Double-blind, placebo-controlled randomised trial

• Multiple centres across Europe and Canada

• 1,429 individuals with IGT

• Mean follow-up of 3.3 years

the progression of IGT to diabetes

reducing the incidence of cardiovascular events

STOP-NIDDM: Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus; IGT: impaired

glucose tolerance

Chiasson JL, et al JAMA 2003;290:486–94.

Trang 44

from prediabetes to type 2 diabetes

Time (years after randomisation)

Adapted from Chiasson J-L, Josse RG, et al Lancet 2002;359:2072–7.

OGTT: oral glucose tolerance test

Trang 45

Increase in the reversion

to normal glucose tolerance

vs 31% with placebo,

p<0.0001

OGTT: oral glucose tolerance test

Chiasson JL, Josse RG, et al Lancet 2002; 359:2072–7.

reduces the risk of progression from prediabetes to type 2 diabetes

Trang 46

Glucobay®

IGT: impaired glucose tolerance; ns: not significant

Yang WY, et al Chin J Endocrinol Metab 2001;17:131–6.

Chinese Prevention Study: Glucobay® reduces the risk of progression from prediabetes to type 2

diabetes

ns p = 77% 0.0002 p = 88% 0.0001

3-year decrease in risk of diabetes vs control

Trang 47

IDF: International Diabetes Federation

Alberti KGGM, et al Diabet Med 2007;24:451–63

Trang 48

therapeutic strategies.

Cost effectiveness analyses:

studies demonstrate that acarbose can result in net cost savings per life year gained.

AACE consensus statement

on the diagnosis and management of prediabetes

AACE: American Association of Clinical Endocrinologists

www.aace.org, 23 July 2008

Trang 49

Any cardiovascular event

MeRIA: patients with diabetes2

STOP-NIDDM: individuals with IGT1

Glucobay® reduces the risk of cardiovascular events throughout the hyperglycaemia disease continuum

MI: myocardial infarction; STOP-NIDDM: Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus;

MeRIA: Meta-analysis of Risk Improvement under Acarbose; IGT: impaired glucose tolerance

1 Chiasson JL, et al JAMA 2003;290:486–94.

2 Hanefeld M, et al Eur Heart J 2004;25:10–16.

Relative risk reduction

Trang 50

• Chủng tộc (Phi Châu, Á Châu…)

• Trước kia có rối lọan dung nạp đường*

* Các YTNC can thiệp được

TL: Powers AC, Diabetes Mellitus – In Harrison’s Principles of Internal

Medicine- McGraw Hill, 2008, 17th ed, p 2275- 2304

Trang 51

Ngòai Acarbose hoặc Metformin ở giai đọan tiền ĐTĐ; phòng ngừa các yếu tố nguy cơ can thiệp được ĐTĐ 2 rất cần thiết và hiệu quả

Trang 52

Kết luận

• Phòng ngừa biến chứng tim mạch của ĐTĐ

– Điều trị không thuốc – Thuốc: acarbose, metformin từ giai đoạn tiền ĐTĐ

• Chẩn đoán: cần phát hiện sớm

• Điều trị:

– Nội khoa – Can thiệp – Phẫu thuật

Định dạng
Số trang	52
Dung lượng	1,56 MB