Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của ung thư thanh quản giai đoạn muộn

Thượng thanh môn Thượng thanh môn bao gồm: - Nắp thanh thiệt trên móng bao gồm cả mặt lưỡi và mặt thanh quản - Nắp thanh thiệt dưới móng - Khoang trước thanh thiệt - Mặt thanh quản của n

Đặt vấn đÒ

Ung thư thanh quản là u ác tính xuất phát từ lòng thanh quản Đây là một trong các loại u gặp nhiều nhất của đường hô hấp trên Theo thống kê của nhiều nước thì ung thư thanh quản chiếm hàng thứ 7 gây tử vong và chiếm 2% tổng số các loại ung thư [19] Ở Pháp ung thư thanh quản chiếm 25% ung thư đường hô hấp và chiếm 4% trong tổng số ung thư toàn cơ thể [60] Ở nước ta ung thư thanh quản đứng hàng thứ hai trong các ung thư đầu mặt cổ [5], [8], [14] Ung thư thanh quản gặp ở nam giới nhiều hơn so với nữ giới với

tỷ lệ nam/nữ khoảng 10/1 [1], [12], [17] Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40 - 70 [1], [2], [3], [6] Rượu và thuốc lá được xem nh- là những yếu tố nguy cơ chính

Với thăm khám bằng nội soi cho ta những thông tin chính xác tình trạng tổn thương của u trên bề mặt lòng thanh quản Tuy nhiên để đánh giá những tổn thương xâm nhập vào sâu lại rất quan trọng Nhờ có chụp CLVT cho phép chúng ta đánh giá những tổn thương thâm nhiễm dưới niêm mạc CLVT có thể cho thấy chính xác vị trí, kích thước, và sự lan rộng của khối u Nã còn

có thể cho thấy rõ sự xâm nhập sụn và sự lan vào sâu nh- khoang cạnh thanh môn, khoang trước thanh thiệt hoặc ra ngoài thanh quản Do vậy CLVT đã góp phần chẩn đoán chính xác và cho phép dự kiến phương pháp điều trị thích hợp [25]

Di căn hạch cổ cũng là yếu tè quan trọng quyết định các cách thức điều trị và ảnh hưởng đến tỷ lệ sống thêm sau mổ của bệnh nhân (tỷ lệ sống ở nhóm bệnh nhân N (+) nói chung giảm 40% so với nhóm bệnh nhân N0 [4]

Vì vậy xác định hạch cổ di căn 1à một yếu tố quan trọng trong điều trị và tiên

lượng bệnh trong ung thư thanh quản Trong đó CLVT đã đóng vai trò rất lớn

để chẩn đoán hạch cổ di căn trong ung thư thanh quản

Ung thư thanh quản là bệnh có tiên lượng tốt vì có thể phẫu thuật triệt

để, nhất là ở giai đoạn sớm Bởi vậy việc chẩn đoán xác định về vị trí tổn thương, hướng lan tràn, hạch cổ, mức độ lan rộng của ung thư thanh quản để

từ đó xác định giai đoạn bệnh, đưa ra phương pháp điều trị thích hợp là yếu tè quan trọng giúp cho việc điều trị đạt kết quả tốt

Ở Việt Nam chóng ta hiện nay mặc dù phương tiện giúp chẩn đoán và điều trị ngày càng phong phú và chất lượng Tuy nhiên không Ýt bệnh nhân đến với ta ở giai đoạn muộn khi không còn khả năng điều trị bảo tồn thường phải cắt bỏ thanh quản toàn phần kèm theo nạo vét hạch cổ làm ảnh hưởng trầm trọng đến chất lượng cuộc sống Để đóng góp cho việc chẩn đoán và

điều trị ung thư thanh quản chúng tôi tiến hành làm đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của ung thư thanh quản giai đoạn muộn" với các mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ung thư thanh quản giai đoạn muộn.(T3,T4)

2 Đối chiếu lâm sàng với kết quả chẩn đoán hình ảnh để đề xuất quy trình chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật

Chương 1 Tổng quan

1.1 Lịch sử nghiên cứu

Năm 1810 Desault đã thực hiện một trường hợp cắt dây thanh để điều trị ung thư thanh quản Đến 1863 H.B Sands là người tiến hành cắt bỏ một phần thanh quản và năm 1873 T.Billzoth với cắt thanh quản toàn phần do ung thư thanh quản gây ra

Năm 1906 Crille là người đầu tiên mô tả kỹ thuật nạo vét hạch cổ

Năm 1989, Media đưa ra phân loại giữa nạo vét chức năng, nạo vét chọn lọc và nạo vét mở rộng [71]

Về ứng dụng Xquang năm 1887 sau khi phát hiện tia X bởi Roentgen chóng ta đã áp dụng vào chẩn đoán bệnh lý thanh quản Cho tới những năm

1970 chụp CLVT mới ứng dụng vào y học, chỉ trong khoảng 10 năm nó đã được ứng dụng thay cho phim cổ điển Đến những năm của thập niên 80 trở lại đây một loạt các công trình nghiên cứu bệnh lý tổn thương ung thư thanh quản trên CLVT được công bố

- Năm 1983 Mahmood có công trình nghiên cứu đánh giá tổn thương ung thư thanh quản trên CLVT

- Năm 1984 Michael và cộng sự đánh giá chiều dầy các lớp cắt khi đánh giá tổn thương ung thư thanh quản trên CLVT

- Năm 1984 Archer đã cho ra bảng phân loại ung thư thanh quản trên chụp CLVT và đưa ra kết luận CLVT giúp cải thiện rất nhiều trong đánh giá giai đoạn ung thư thanh quản

- Từ năm 1995 - 1998 Becker M và cộng sự đã nghiên cứu rất nhiều các công trình đánh giá tổn thương ung thư thanh quản trên CLVT trên MRI, đối chiếu với mô bệnh học

- Năm 2002 bằng máy chụp CLVT đa dãy Hugh D Curtin và cộng sự

đã nghiên cứu khá chi tiết khi sử dụng các lớp cắt và sự tái tạo các bình diện khác nhau để đánh giá tổn thương ung thư thanh quản

Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về ung thư thanh quản khởi đầu phải kể đến cố giáo sư Trần Hữu Tước, rồi đến Trần Hữu Tuân đã mở đầu cho phẫu thuật cắt bỏ thanh quản toàn phần.Trong những năm gần đây khoa ung bướu B1 Bệnh viện TMH đã có một số bài tổng kết về lĩnh vực này [8] Nguyễn Đình Phúc và CS (2005).Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẩu thuật của ung thư thanh quản - hạ họng

Nguyễn Đình Phúc,Phạm Thị Cư (1999) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ung thư thanh quản – hạ họng

Trần Phan Chung Thuỷ (2000) [11] nghiên cứu về hạch cổ trong ung thư thanh quản

Bùi Viết Linh (2002) nghiên cứu về điều trị ung thư thanh quản bằng phẫu thuật và xạ trị [4]

Đặng Thị Xuân Nghiên (2003) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm mô bệnh học hạch vùng cổ

Lê Anh Tuấn (2003) nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnh học của hạch cổ trong ung thư thanh quản và hạ họng [12]

Nguyễn Vĩnh Toàn (2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp CLVT ung thư thanh quản đối chiếu với phẩu thuật

5

Trần Minh Trường (2007) nghiên cứu lâm sàng, CLVT, mô bệnh học hạch cổ trong ung thư thanh quản tại khoa TMH bệnh viện Chợ Rẫy

Đàm Trọng Nghĩa (2009) nghiên cứu các biến chứng do nạo vét hạch cổ

ở bệnh nhân ung thư thanh quản

1.2 Giải phẫu thanh quản

Thanh quản là đoạn đầu của đường hô hấp ở phía trên thông với họng và phía dưới thông thương với khí quản Thanh quản nằm phía trước của vùng cổ tương ứng với các đốt sống cổ C3, C4, C5 Thanh quản giống như một ống rỗng nhờ có một bộ khung gồm nhiều sụn được nối với nhau bởi các khớp, dây chằng và các cơ nội và ngoại thanh quản, mạch máu và thần kinh [6], [9]

Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước và sau [20]

Thanh quản được chia làm 3 phần dựa theo lâm sàng và giải phẫu là: Thượng thanh môn, thanh môn, và hạ thanh môn Ở đây chúng tôi mô tả giải phẫu thanh quản về mối liên hệ của nó với vị trí và sự lan tràn của ung thư thanh quản [51]

1.2.1 Thượng thanh môn

Thượng thanh môn bao gồm:

- Nắp thanh thiệt trên móng (bao gồm cả mặt lưỡi và mặt thanh quản)

- Nắp thanh thiệt dưới móng

- Khoang trước thanh thiệt

- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt

- Hai sụn phễu

- Băng thanh thất

Hình1.2 Hình thể trong của thanh quản (20)

Giới hạn dưới của thượng thanh môn được AJCC [20] xác nhận là mặt phẳng ngang qua đỉnh của buồng thanh thất Đây là mốc giải phẫu lâm sàng

để xác định đánh giá giai đoạn và báo cáo kết quả điều trị ung thư Phân chia giải phẫu định khu là một đường cong được đánh dấu dưới sự thay đổi của biểu mô hô hấp và điều này không được tin cậy lắm tại vùng đỉnh của buồng

thanh thất Bởi vậy mái của buồng thanh thất và lòng của buồng thanh thất thuộc về thượng thanh môn Trái lại sàn thuộc về thanh môn

Vùng rìa của thượng thanh môn cũng được xếp vào vùng này vì sự tiến triển lâm sàng của khối u xuất hiện tại khu vực này: Bao gồm nắp thanh thiệt trên móng và nếp phễu thanh thiệt Do sự liên tiếp về bào thai với vùng hạ họng gần kề, nên khối u trong vùng này có xu hướng lan tràn sang vùng hạ họng và có tiên lượng xấu

Về mô học vùng thượng thanh môn được lót bởi các tế bào trụ có lông chuyển tương tự như các vùng chính khác của đường hô hấp Ngoại trừ vùng

bờ tự do của nắp thanh thiệt và nếp phễu thanh thiệt, chúng được lát bởi biểu

mô trụ giả tầng Các tuyến nhầy rất dày đặc và tập trung lớn nhất vùng buồng thanh thất và vùng quanh sụn phễu Một số tác giả cho rằng sự lan tràn sớm của ung thư thượng thanh môn tới vùng giàu mạch máu và bạch huyết là có

sự kết hợp với các tuyến này [42]

1.2.2 Thanh môn

Hình 1.3 Thanh quản nhìn sau, nhìn trên [11]

1.2.2 Thanh môn :

Thanh môn bao gồm:

- Dây thanh

- Mép trước và mép sau

Giới hạn dưới của thanh môn được xác nhận là mặt phẳng ngang qua 1cm bên dưới đỉnh của băng thanh thất Về mô học, dây thanh được bao phủ bởi các biểu mô lát tầng quanh vùng bờ và chuyển dần sang trụ tầng có lông chuyển vùng mặt trên và mặt dưới nơi thanh môn tiếp giáp với vùng thượng thanh môn và hạ thanh môn Bên dưới lớp niêm mạc là tổ chức liên kết lỏng lẻo tạo nên khoảng Reinker, và dưới nữa là lớp giữa và lớp sâu Chúng được tạo nên bởi các sợi đàn hồi và các sợi liên kết tạo nên dây chằng thanh âm Mạch máu và mạch bạch huyết hầu như không có trong khoảng Reinker, chúng giúp cho sự ngăn cản lan tràn của tổn thương ung thư giai đoạn sớm Không có tuyến chế tiết nhầy ở bờ tự do và rất Ýt tuyến ở mặt nông Nón đàn hồi kéo dài lên phía trên từ bờ trên của sụn nhẫn tới chỗ nối với mặt dưới trong của dây chằng thanh âm và ngăn cản sự lan ra ngoài thanh quản của khối u vùng dây thanh và hạ thanh môn [34]

1.2.3 Hạ thanh môn

Hạ thanh môn không chia thành các vị trí nhỏ nã được xác định từ bờ dưới của thanh môn xuống phía bờ dưới của sụn nhẫn Đây là vị trí rất hiếm gặp của ung thư thanh quản tiên phát nhưng lại hay gặp do sù lan xuống của ung thư thanh môn Khối u ở đây có tỷ lệ cao lan ra ngoài phạm vi thanh quản qua vùng màng giáp nhẫn và hạ thanh môn là vùng giàu bạch huyết sau nhẫn

1.3 Các khoang và khu vực của thanh quản [9], [24], [57]

* Khu vực thượng thanh môn:

Đây là khu vực niêm mạc thượng thanh môn tới màng tứ giác

* Khu vực hạ thanh môn: Khu vực này kéo dài từ bờ dưới của dây

thanh tới bờ dưới của sụn nhẫn Đây là một khoang ảo được lấp đầy bởi các sợi đàn hồi, nằm giữa niêm mạc và nón đàn hồi Khu hạ thanh môn không bao gồm cơ dây thanh, các thành phần nằm trong khoang cạnh thanh môn Khu vực hạ thanh môn được giới hạn trên tại mép trước bởi dây chằng mép trước

* Khu vực sụn nhẫn:

Khoảng tiềm tàng chứa mô thưa phía trong tới màng sụn trong của sụn nhẫn Thành phần này được khu trú giữa khu vực hạ thanh môn và khí quản

* Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt):

Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer Khoang trước thanh thiệt được giới hạn phía trên bởi dây chằng móng thanh thiệt, phía trước bởi màng giáp móng và sụn giáp Phía sau bởi sụn nắp và dây chằng giáp nắp Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước, phía ngoài chứa các tiểu nang Khoang này liên tục với khoang cạnh thanh môn ở phía ngoài sâu dưới màng tứ giác và phía trên với buồng thanh thất Ung thư mặt thanh quản của nắp thanh thiệt dễ lan vào khoang này [49]

* Khoang cạnh thanh môn:

Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh thanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài Phía trên là tiền đình thanh quản Khoang cạnh thanh môn được phân chia với khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác Giới hạn sau của khoang là niêm mạc xoang lê Phía dưới ngoài liên tiếp với chỗ khuyết của sụn giáp và sụn nhẫn (khoảng giáp nhẫn)

1.4 Niêm mạc thanh quản

Niêm mạc của thanh quản là một loại niêm mạc phức tạp gồm một vùng

có cấu trúc biểu mô hô hấp (biểu mô trụ có lông chuyển) một vùng có cấu trúc biểu mô tiêu hoá (biểu mô lát không có cầu sừng) một vùng niêm mạc có cấu trúc trung gian xen kẽ giữa biểu mô hô hấp và tiêu hoá Dưới niêm mạc là

mô liên kết với nguyên bào sợi [17]

- Vùng có cấu trúc biểu mô hô hấp trên

Mặt thanh quản của chân thanh thiệt, tiền đình thanh quản phần 3 trong của mặt trên băng thanh thất, phần ba sau của các dây thanh, vùng liên phễu, buồng Morgagni

- Vùng có cấu trúc biểu mô tiêu hoá 2/3 trước của các dây thanh, các bờ của thanh thiệt và mặt trước thanh thiệt

- Vùng niêm mạc có cấu trúc trung gian 2/3 ngoài băng thanh thất, 1/3 của nẹp phểu thanh thiệt

- Riêng bờ tự do của dây thanh được che phủ bởi biểu mô lát tầng

Trong các thành phần tạo nên bộ khung của thanh quản có các vùng khá chắc có thể ngăn chặn sù lan tràn của ung thư là: Sụn giáp, sụn nhẫn, màng giáp móng, màng móng thanh thiệt, màng tứ giác, nón đàn hồi Ngược lại cũng có những điểm yếu mà ung thư dễ lan tràn là sụn thanh thiệt, màng nhẫn giáp, dây chằng giáp thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn, màng nhẫn khí quản, góc khuyết giữa hai cánh sụn giáp và vùng rìa bờ thành thanh quản

1.5 bạch huyết thanh quản

Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo hai hệ thống nông và sâu Hệ thống sâu không có sự thông thương với nhau, ngược lại hệ thống nông ở niêm mạc

có sự thông thương và dẫn lưu bạch huyết về cả hai bên Hiểu biết về dẫn lưu bạch huyết có vai trò căn bản trong điều trị ung thư thanh quản

- Bạch huyết tầng trên thanh môn khá phong phú được dẫn lưu về hạch cảnh trên và hạch cảnh giữa

- Bạch huyết tầng thanh môn lại nghèo nàn kém phát triển, ung thư tầng thanh môn khi chưa lan ra tầng khác thì không cần điều trị hạch

- Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch trước thanh quản, hạch trước và bên khí quản, hạch hồi quy Ung thư ở tầng này ngoài chuỗi cảnh cần điều trị chuỗi hồi qui cả hai bên

Một tổng kết quan trọng về dẫn lưu bạch huyết cấu trúc thanh quản có dẫn lưu bạch huyết chung cho cả hai bên là: Phần trước của vùng rìa thanh quản (sụn thanh thiệt), tiền đình thanh quản, hạ thanh môn Bởi vậy những ung thư xuất phát ở các vùng này có thể di căn hạch sớm và bắt buộc phải điều trị cả hạch ngoài cắt bỏ khối u thanh quản

1.6 Hạch vùng thanh quản

Các hạch cổ có vị trí cố định, được phân bố theo chuỗi Sự dẫn lưu hạch

từ những vùng nhất định và sù khu trú của nó khá rõ ràng RouviÌre chia hạch

cổ thành hai chuỗi, chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông

Hạch nông hiếm khi bị di căn trong ung thư thanh quản Hạch sâu có liên

hệ mật thiết với ung thư [20].1

Vùng cổ có 3 chuỗi hạch chính được gọi là 3 cạnh của tam giác Rouviere:

Chuỗi cảnh trong phía trước

Chuỗi hạch gai ở phía sau

Chuỗi hạch cổ ngang ở phía dưới

Hình 1.4 Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [36]

Chuỗi hạch sâu:

Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu Chuỗi hạch sâu trải dài từ trên nền sọ cho đến bờ trên xương đòn và được chia thành 3 nhóm: trên, giữa và dưới

- Nhóm cảnh trên: nhận dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm, amidan, mặt sau của lưỡi, đáy lưỡi, xoang lê, phần trên thanh môn Đồng thời nhận bạch huyết những nhóm hạch nông hơn ở phần cao của vùng đầu mặt cổ

(thành sau họng, nhóm hạch cạnh thần kinh XI, tuyến mang tai, nhóm cổ nông và hạch dưới hàm)

- Nhóm cảnh dưới: Nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản cổ Đồng thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và hạch quanh khí quản

Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm, vùng môi dưới, đầu lưỡi và phía trước của miệng, sau đó đổ vào những hạch dưới hàm Hạch dưới cằm dẫn lưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần thấp của sàn mũi, phía trước của miệng và da của vùng má Những hạch dưới cằm này sau đó đổ vào nhóm cảnh trên của chuỗi sâu Những hạch cổ nông nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến phía sau tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh cao Hạch nằm ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu của vùng đỉnh và chẩm của da đầu Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao của chuỗi sâu, những hạch thấp thì đổ vào hạch trên đòn

Những hạch của tam giác cổ trước nhận dẫn lưu từ ống ngực Đây thường là vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (như là dạ dày) Hạch trên đòn nhận dẫn lưu từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI Tất cả những hạch này đổ vào hệ thống tĩnh mạch trên đòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết bên phải

Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center

Hình 1.6 Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center [62]

Nhằm đơn giản hoá và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ được chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng Nhóm tác giả ở Memorial Sloan-Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang được

sử dụng rộng rãi trên thế giới Hạch cổ được chia làm 6 nhóm:

Nhóm III: Hạch cảnh giữa

Giới hạn trước: Bờ ngoài cơ ức móng Phía sau: Bê trước cơ ức đòn chũm Phía trên: Ngang mức xương móng Phía dưới: Đường thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong

- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm

Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn chũm Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI

Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau

Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động mạch cổ ngang

Giới hạn trước: Bê sau cơ ức đòn chũm Phía sau: Bờ trước cơ thang Phía dưới xương đòn Bụng dưới cơ vai mãng chia nhóm V thành:

- Nhóm Va: Hạch chạy dọc theo thần kinh XI

- Nhóm Vb: Hạch chạy dọc động mạch cổ ngang

Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan

Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản Giới hạn ngoài: Bao cảnh Phía trên: Xương mãng Phía dưới: Hõm thượng đòn

Phân loại hạch trên phim CLVT (AAO - HNS: The American

Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery 1999) [50]

Nhóm I: Các hạch vùng dưới cằm và vùng dưới hàm Chúng nằm trên xương móng, dưới cơ hàm móng và từ phía trước tới phía sau của tuyến dưới hàm

Nhãm IA: Các hạch vùng dưới cằm, chúng nằm giữa bờ trong của bụng trước cơ nhị thân

Nhóm IB: Các hạch vùng dưới hàm, mỗi bên giới hạn từ phía ngoài của nhóm IA và phía trước tới phía sau, mỗi bên của tuyến dưới hàm

Nhóm II: Các hạch cảnh trên Chúng trải dài từ nền sọ tới bờ dưới của thân xương móng Chúng nằm phía sau của bờ sau tuyến dưới hàm và phía trước của bờ sau cơ ức đòn chũm

Nhóm IIA: Các hạch thuộc nhóm II có thể nằm phía trước phía sau phía trong hoặc phía ngoài tĩnh mạch cảnh trong Nếu sau tĩnh mạch thì các hạch không tách rời tĩnh mạch

Nhóm IIB: Nằm phía sau bê sau của TMC trong và có tổ chức mỡ phân cách nó với tĩnh mạch

Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa Chúng trải dài từ mức đáy của thân xương móng tới mức của đáy cung nhẫn Phía trước tới bờ sau của cơ ức đòn chũm

Hình 1.7 Lớp cắt ngang qua hạ họng [20]

Bê sau của tuyến dưới hàm phân chia nhóm I và II Bê trong của cơ bụng

trước cơ nhị thân (ad) chia nhóm IA và IB Nhóm IIA vây xung quanh

TMC trong (v) Nhóm IIB ở phía sau và xa hơn so với TMC trong Bê sau

của cơ ƯĐC chia nhóm II, III, IV với nhóm V

Nhóm IV: Các hạch cảnh dưới Chúng trải dài từ đáy của cung nhẫn tới mức xương đòn Chúng nằm phía trước đường nối bờ sau cơ ức đòn chũm và

bờ sau ngoài của cơ bậc thang trước Và nằm phía ngoài của động mạch cảnh Nhóm V: Các hạch nằm vùng tam giác cổ sau Chúng nằm sau cơ ức đòn chũm từ đáy sọ tới mức đáy của cung sụn nhẫn và phía sau đường nối của cơ ức đòn chũm tới cơ và bờ sau ngoài cơ bậc thang trước từ ngang mức đáy cung nhẫn tới ngang mức xương đòn Chúng cũng nằm phía trước của bờ trước cơ thang

Nhóm VA: Các hạch nhóm V phía trên từ đáy sọ tới đáy của cung nhẫn Nhóm VB: Các hạch thuộc nhóm V thấp hơn Chúng trải dài từ mức của đáy cung nhẫn tới mức của xương đòn được nhìn thấy trên cúp cắt của Axial Nhóm VI: Các hạch tạng phía trên Nằm giữa các động mạch cảnh từ đáy của xương móng tới bờ của đỉnh xương ức

Hình 1.8 Lớp cắt ngang qua đốt sống C6 [20]

Đường nối bờ sau của cơ ƯĐC (Sc) và bờ ngoài của cơ bậc thang

trước (A) chia nhóm IV và V Giới hạn trong của ĐMC trong (Ca)

chia nhóm IV và nhóm VI

Nhóm VII: Các hạch trung thất phía trên Nằm giữa các mạch cảnh phải dưới đỉnh xương ức và phía trên của tĩnh mạch cánh tay đầu

1.7 chẩn đoán Ung thư thanh quản [5], [8], [10]

1.7.1 Xuất phát điểm của ung thư thanh quản

1.7.1.1 Ung thư xuất phát từ dây thanh(thanh môn):

Đối với ung thư ở thanh môn thường có xuất phát điểm 1/3 trước, 1/3 giữa và mép trước dây thanh Lúc đầu ở một bên phía trên bờ tự do của dây thanh sau đó lan ra mép trước và lan ra dây thanh đối diện hay lan lên thượng thanh môn hoặc xuống hạ thanh môn

Ung thư dây thanh gây ra khàn tiếng là một dấu hiệu sớm Đau họng, đau tai, đau khu trú vùng sụn giáp, và bít tắc đường thở là các triệu chứng muộn của bệnh

1.7.1.2 Ung thư xuất phát từ thượng thanh môn:

Xuất phát điểm ung thư thượng thanh môn thường là ở 1/3 trước băng thanh thất, chân thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt và có thể cả bờ tự do của thanh thiệt sau đó lan ra các vùng lân cận

Khàn tiếng không phải là một triệu chứng nổi bật trừ khi tổn thương đã lan rộng, sự thay đổi giọng nói thường được mô tả nh- là ngậm hạt thị Đau khi nuốt thường nhẹ, và thường là triệu chứng khởi đầu Đau thường được mô

tả nh- là một kích thích tồn tại dai dẳng hoặc đau họng và thường bệnh nhân

có thể chỉ điểm đau bởi ngón tay Đau nhẹ trong khi nuốt là thường xuyên, và một số bệnh nhân có cảm giác có cục ở họng Ung thư tại nắp thanh thiệt có thể lan khá rộng trước khi các triệu chứng được biểu hiện Đau thường lan lên tai theo đường dây Arnold chi phối cho tai ngoài Một khối hạch ở vùng cổ có thể là dấu hiệu đầu tiên của ung thư thượng thanh môn Dấu hiệu muộn bao gồm sút cân, hơi thở hôi, nuốt vướng, sặc, khó thở

1.7.1.3 Ung thư xuất phát từ vùng hạ thanh môn:

Ung thư hạ thanh môn rất Ýt gặp khoảng từ 1-5% phát hiện cũng khó khăn Muốn xác định thì phải soi thanh quản trực tiếp và chụp film cắt lớp Loại này thường gặp là thể thâm nhiễm và ở phía dưới dây thanh Vì vậy được cánh sụn giáp làm vật chắn nên u khó lan ra ngoài

Triệu chứng tương tự nh- đối với ung thư vùng thanh môn Khàn tiếng

là triệu chứng thường xuất hiện sớm theo đó là khó thở và thở rít gây ra bởi sự

tắc nghẽn đường thở

1.7.2 Hướng lan truyền trong ung thư thanh quản [51]

Thanh quản nằm ở vị trí trước cổ bị kẹp bởi hai máng họng thanh quản

và xoang lê ở hai bên, nên ung thư thanh quản giai đoạn muộn có thể lan rộng

ra xung quanh nh- :

- Lan ra xoang lê hai bên

- Lan lên trên qua thượng thanh môn đến vùng hố lưỡi thanh thiệt, đáy lưỡi và amidan

- Lan xuống dưới khí quản qua hạ thanh môn

- Lan tràn ra miệng thực quản qua vùng liên phễu, nhẫn phiễu, sụn phễu

- Lan ra trước qua vùng trước thanh quản để ra ngoài da

- Lan ra sau qua thành sau hạ họng để có thể vào đốt sống cổ

Qua nghiên cứu của Kirchner [34] trên các loạt cắt của các mẫu ung thư

và tiêm thuốc nhuộm của Pressman cho ta hiểu được hướng lan truyền của

ung thư thanh quản từ đó xử trí được ung thư thanh quản giai đoạn sớm

Thanh quản chứa các hàng rào sợi đàn hồi có thể giới hạn sự lan truyền của

ung thư và cho phép cắt không bỏ sót khối u

* Lan tràn của ung thư thượng thanh môn:

Các nghiên cứu lâm sàng và xét nghiệm đã xác nhận mối liên quan

tương đối độc lập của thượng thanh môn so với phần còn lại của thanh quản

Som [56] đã chỉ ra rằng sự tái phát sau khi cắt ung thư thượng thanh môn nếu

có tái phát thì thường xảy ra tại đáy lưỡi, Ýt khi tái phát ở thanh môn Một loạt nhát cắt qua thanh quản đã xác nhận rất hiếm khi khối u lan xuống phía dưới thanh thất, khi không có biểu hiện lâm sàng

Ung thư thanh thiệt dưới móng có thể lan ra trước vào khoang trước thanh thiệt Khoang này được phủ đầy bởi mô mỡ và được giới hạn phía trước bởi màng giáp móng và xương móng, phía trên bởi dây chằng móng nắp, phía dưới bởi dây chằng giáp nắp thanh thiệt Sù lan truyền ra trước được giới hạn bởi màng sụn của sụn nắp và dây chằng giáp móng thanh thiệt Mặc dù khoang này bị khối u lan đến nhưng xương móng Ýt khi xâm lấn Nghiên cứu của Kirchner chỉ thấy duy nhất 2 trong 112 mẫu có di căn tới xương móng Điều này cho phép bảo tồn xương móng khi phẫu thuật cắt thượng thanh môn,

và giúp cho bệnh nhân có rối loạn về nuốt Ýt hơn sau mổ Sự xâm nhập sụn giáp lại càng hiếm hơn nữa Điều này cho phép bảo tồn được màng sụn phía ngoài khi cắt thượng thanh môn

Dây chằng mép trước cung cấp sự giới hạn hơn nữa trong sù lan truyền xuống phía dưới Dây chằng này hoà lẫn với dây chằng thanh âm, dây chằng giáp nắp, nón đàn hồi và màng sụn giáp phía trong Bagatella và Bignardi nghiên cứu sâu thêm về những hàng rào này và xác nhận có “khoảng chữ x” tại vùng trên mép trước là một vùng vô mạch tạo nên hàng rào giải phẫu giữa thanh môn và thượng thanh môn

Khối u vùng nắp thanh thiệt trên móng và vùng nếp phễu thanh thiệt gọi

là vùng rìa của thanh quản Vùng này có rất Ýt cấu trúc bảo vệ và màng tứ giác có vai trò rất Ýt trong sự ngăn cản ung thư xâm nhập vào các cấu trúc gần kề thành trong của xoang lê, hố lưỡi thanh thiệt, hay đáy lưỡi Điều này cho phép tổn thương sớm lan vào các vùng giàu hệ bạch huyết của hạ họng và họng miệng

*Lan tràn của ung thư thanh môn

Hàng rào đối với ung thư vùng thanh môn tương đối chắc chắn và có mối liên hệ gần gũi với biểu mô lát Điều này cho phép dễ dàng điều trị bảo tồn hơn trong giai đoạn sớm Bốn hàng rào chính là dây chằng thanh âm, mép trước, dây chằng giáp thanh thiệt, nón đàn hồi Ung thư vùng bờ tự do của dây thanh đầu tiên được giới hạn trong khoảng Reinke Trong một số ca ung thư chỉ xâm nhập ở bề mặt niêm mạc theo khoảng này tới toàn bộ dây thanh mà chưa có sự xâm nhập sâu vào cơ giáp phễu nên chưa ảnh hưởng tới sự di động của dây thanh

Màng sụn đã được chứng minh là một hàng rào có hiệu quả ngăn cản ung thư Nhưng tại mép trước có sự khuyết của màng này nơi chỗ tiếp xúc của dây chằng mép trước, nên ung thư có thể lan ra trước để ra ngoài da trước

cổ

Ung thư vùng giữa và vùng sau dây thanh có xu hướng lan ra ngoài vào màng sụn phía trong của thanh quản Một khi đã qua khoảng Reinke, dây chằng giáp thanh ngăn cản sự lan truyền lên phía trên vào buồng thanh thất, dây chằng này chỉ là dây chằng thanh âm tiến triển ra phía ngoài dọc theo sàn của buồng thanh thÊt Ung thư lan ra phía ngoài vào hạ thanh môn Tại đây

nó lại bị ngăn cản bởi nón đàn hồi Sự lan ra phía ngoài vào khoang cạnh thanh môn xảy ra qua sự xâm nhập nón đàn hồi phía dưới hoặc lan dọc theo

bề mặt trên của dây thanh phía trên ra phía ngoài vào buồng thanh thất Từ đó khối u có thể lan xuống phía dưới tới màng nhẫn giáp và ra ngoài tới màng sụn phía trong và khung sụn giáp

Sụn giáp là rào chắn tương đối chắc chắn đối với sự lan tràn tổn thương ưng thư vùng thanh môn Khu vực sụn giáp và sụn nhẫn dễ bị xâm nhập nhất

là vùng bị can xi hoá

*Lan tràn của ung thư hạ thanh môn

Do sự hiếm gặp của ung thư nguyên phát vùng hạ thanh môn Nên có rất

Ýt nghiên cứu Một số nghiên cứu đã cho thấy sự lan truyền đặc trưng của ung thư hạ thanh môn là sù lan ra xung quanh theo chu vi và lan lên dây thanh ở dưới nón đàn hồi, lan ra phía sau dưới sụn nhẫn gây nên sự xâm nhập

hạ họng và miệng thực quản

1.7.3 Chẩn đoán ung thư thanh quản giai đoạn T3 T4

1.7.3.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng

* Các triệu chứng cơ năng:

Khàn tiếng, khó thở, khó nuốt, nuốt nghẹn, nuốt đau, đau lan lên tai Các triệu chứng Ýt gặp hơn: Ho ra máu, cảm giác có dị vật trong họng Thứ tự xuất hiện của các triệu chứng cơ năng tuỳ theo vị trí của khối u + U thượng thanh môn: Triệu chứng cơ năng đầu tiên là nuốt nghẹn, nuốt sặc, cảm giác có dị vật trong họng, cảm giác nhiều đờm không khạc ra được Lâu dần nuốt đau, đau lan lên tai Khàn tiếng, khó thở xuất hiện muộn khi u đã to

+ U thanh môn: Triệu chứng cơ năng đầu tiên là khàn tiếng trong một thời gian dài, khó thở muộn hơn khi u đã to che lấp thanh môn

+ U hạ thanh môn: Triệu chứng đầu tiên là khó thở nhẹ, sau tăng dần, cuối cùng là khó thở nặng kiểu hen

* Triệu chứng thực thể:

Thăm khám thanh quản bằng soi gián tiếp, trực tiếp, nội soi có thể thấy:

+ U sùi ở bờ tự do của chân thanh thiệt

+ U sùi ở khoang trước chân thanh thiệt

+ U sùi ở 1/3 trước dây thanh có thể lan tới sụn phễu, cố định sụn phễu hoặc lan qua mép trước sang dây thanh đối diện

+ U sùi toàn bộ băng thanh thất và buồng Morgagni

+ U sùi lấp ló dưới dây thanh

Khi u lớn có thể xâm lấn cơ hoặc gây đỏ da vùng cổ

Hạch cổ có thể có ở một hoặc hai bên thường là hạch cảnh trên, cảnh giữa và hạch trước khí quản Hạch rắn di động Ýt hoặc dính

* Triệu chứng toàn thân: Lúc đầu thể trạng chung có thể bình thường

Bệnh tiến triển sẽ thấy tình trạng thiếu oxy kéo dài, suy dinh dưỡng

1.7.3.2 Chẩn đoán hình ảnh thanh quản [7][28][50]

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng trong việc phác họa

sự xâm nhập của tổn thương ác tính trong ung thư thanh quản Mặc dầu thanh quản dễ dàng có thể quan sát trực tiếp và sinh thiết, sự lan tràn dưới niêm mạc không thể quan sát được trực tiếp Sự hạn chế di động của dây thanh do sự xâm nhập trực tiếp hoặc liên quan tới dây quặt ngược có thể được đánh giá bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh Các vùng khó đánh giá như buồng Morgagni hay hạ thanh môn Đánh giá tổn thương của ung thư thanh quản ở tất cả 3 vị trÝ chính: Thượng thanh môn, thanh môn, hạ thanh môn và sự lan rộng ra ngoài thanh quản và hạ họng hoặc sụn thanh quản

* CLVT và Céng hưởng từ [28][48]

Với những kỹ thuật tiên tiến như chụp CLVT và MRI đã có rất nhiều lợi Ých để chẩn đoán hình ảnh của thanh quản chính xác hơn CL xoắn ốc và MRI nhanh cho phép đạt tốc độ chụp rất nhanh tránh các nhiễu do cử động như: Sự nuốt, thở, nhịp đập của động mạch cảnh hoặc cử động của bệnh nhân

Cả CLVT và MRI đều cung cấp được những hình ảnh cho phép đánh giá chính xác các tổn thương lan tràn của u thanh quản đặc biệt kích cì của khối u qua đó cho phép quyết định phương pháp phẫu thuật toàn phần hoặc bảo tồn

Ưu nhược điểm của Cộng hưởng từ

MRI cho biết về các thông tin sau:

Ưu điểm: Cung cấp về các thông tin phần mềm tốt hơn CLVT

Nhiều lớp cắp có thể được thiết lập nh-: Cắt ngang, đường ngang, đứng dọc Không sử dụng tia X

Nhược điểm: Có những ảnh hưởng gây nhiễu từ thở, nhịp mạch, nuốt, MRI không chẩn đoán chính xác trong 20% bệnh nhân [28].Vì vậy nó không được chỉ định rộng rãi cho các đối tượng ung thư thanh quản

Không cho hình ảnh rõ về vá xương cũng như độ canxi hóa

Và chống chỉ định đối với những bệnh nhân đeo máy điều hòa nhịp tim, đeo điện cực ốc tai, những bệnh nhân chấn thương đang mang nẹp vít, hoặc kẹp mạch bằng clamp kim loại

CLVT: Là một lựa chọn tốt nhất trong chẩn đoán ung thư thanh quản

Nó cho phép xác định được tiến triển sâu của ung thư, khắc phục được rất nhiều nhược điểm mà nội soi không thể đánh giá được Trong ung thư thanh quản chỉ cần tổn thương vài mm tiên lượng và cách thức điều trị đã có thể thay đổi Ngày nay với kỹ thuật cao nh- máy chụp cắt lớp đa dãy với mỗi lớp

cắt chỉ 1mm có thể cho ta tái tạo được nhiều bình diện khác nhau giúp cho chẩn đoán chính xác hơn

* Giải phẫu CLVT thanh quản [16][28][48]

Giải phẫu hình ảnh CLVT (Các lớp cắt ngang) Coupe Axial

Ngay sau ngăn giáp móng - thanh thiệt là thanh thiệt

Phía sau thanh thiệt ôm lấy một khoảng trống màu đen là tiền đình thanh quản

SM là tuyến dưới hàm

Hình 1.11 Lớp cắt ngang qua đầu

trên sụn giáp (đầu mũi tên đen) Nắp thanh nhiệt (đầu mũi tên trắng) Nếp phễu thanh thiệt (mũi tên) xoang lê (dấu hoa thị) Khoảng

mỡ phía trước nắp thanh thiệt là khoang giáp móng thanh thiệt (PES) Khoảng mỡ phía ngoài hơn

là khoang cạnh thanh môn

Hình 1.12 Lớp cắt ngang qua sụn

giáp (đầu mũi tên đen) Khuyết giáp (mũi tên cong) Sừng giáp trên (mũi tên đen)

Hình 1.13 Coupe cắt qua thanh thất

Morgani

- Thanh thất mở rộng ra ở phía trước áp sát mặt trong sụn giáp Phía sau buồng thanh thất

bị che một phần bởi băng thanh thất

- Hai chấm trắng nằm ngoài băng thanh thất

- Ngay phía sau hai đầu chữ V có một chấm tròn trắng là sừng lớn sụn giáp

- Bám ngay mặt trước hai cánh sụn giáp là cơ

Hình 1.15 Lớp cắt ngang qua mức

băng thanh thất Trong lớp mỡ khoang cạnh thanh môn có một số điểm tăng đậm độ tương ứng với cơ nội thanh quản và tiền đình thanh quản (mũi tên trắng) Sụn giáp có những khu vực bị vôi hoá (mũi tên trắng)

Hình 1.16 Lớp cắt ngang qua bình

diện dây thanh Sụn phễu (A) Sụn nhẫn (C) Lớp mì khoang cạnh thanh môn còn một lớp mỏng (mũi tên trắng) giữa sụn giáp và cơ giáp phễu Phía sau khoang cạnh thanh môn liên tiếp với lớp mỡ dưới niêm mạc của vùng sau nhẫn (đầu mũi tên đen) Niêm mạc hạ họng (mũi tên đen) Lớp mỡ dưới niêm mạc thành sau họng (đầu mũi tên trắng)

Cơ xiết họng (mũi tên cong)

Hình 1.17 Lớp cắt ngang qua vùng

hạ thanh môn Cung sụn nhẫn (C) Khu vực sau nhẫn (đầu mũi tên trắng) Sừng dưới sụn giáp (đầu mũi tên đen)

Hình 1.18 Lớp cắt coronal qua

phần giữa dây thanh Khoang giáp móng thanh thiệt (1) nối liền với khoang cạnh thanh môn (7) Bằng thanh thất (2) Cạnh sụn giáp (3) Dây thanh (4) Cuống sụn nắp thanh thiệt (5) Sụn nhẫn (6) Tuyến giáp (8)

Hình 1.19 Lớp cắt sagital qua phần

giữa thanh quản Xương móng (1) Sụn nắp thanh thiệt (2) Khoang giáp móng thanh thiệt (3) Băng thanh thất (4) Buồng Morgagni (5) Dây thanh (6) Hạ thanh môn (7)

* Những tiêu chí đánh giá tổn thương của ung thư thanh quản trên phim

CT [15][21][4][50]

* Đánh giá khối u:

Sự dày lên phần mềm ở vị trí khối u

 Mất đối xứng 2 bên

 Mất khoảng giảm đậm của tổ chức mỡ (trên phim CT khoảng mỡ

có tối) ở các khoang trước thanh thiệt, khoang cạch thanh môn, vùng ngoài thanh quản

 Sự giãn rộng của sụn phễu và cánh sụn giáp

* Đánh giá sự di căn hạch:

Xác định vị trí hạch cổ

Kích thước của hạch: Với ung thư thanh quản, trên CLVT khi có hình ảnh của hạch cổ với kích thước trên 15mm thì được coi là hạch cổ di căn Tính chất hạch: Hạch bị hoại tử trung tâm, bị phá vỡ vỏ bao

1.7.3.3 Chẩn đoán mô bệnh học

+ Đại thể:

Thanh quản được chia làm 3 phần: Thượng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn Hầu hết các ung thư thanh quản đều xuất phát ở thanh môn (70%), thượng thanh môn khoảng 30%, còn rất hiếm tổ chức ung thư xuất phát từ hạ thanh môn

+ Vi thể:

Phần lớn ung thư thanh quản thuộc ung thư biểu mô lát vảy có cầu sừng hoặc á sừng sau đấy là biểu mô đáy loại trung gian và biểu mô tuyến, loại Ýt biệt hoá hiếm gặp Theo Lam-ky cho thấy ung thư biểu mô sừng hoá 98,3%

và theo Clarance-T ở Mỹ thì tỷ lệ này là 93,18% Còn ở Việt Nam theo Trần Hữu Tước tỷ lệ này cũng xấp xỉ 93% còn lại là một số loại khác như ung thư

tế bào sợi, ung thư biểu mô tuyến, u nhầy thượng bì, sarcoma và các dạng ung thư liên bào khác

1.7.3.4 Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC năm 2002.[54]

* Phân loại khối U (T): Khác nhau tuỳ theo vị trí xuất phát u

- Tầng trên TM:

+ T0: Không có u

+ Tis: Carcinoma in situ: U chưa lan qua lớp màng đáy

+ T1: U giới hạn ở một vị trí của tầng trên TM với DĐTQ bình thường +T2: U lan tràn ra hơn một vị trí của tầng trên TM hoặc ra TM hoặc các cấu trúc lân cận với tầng trên TM (niêm mạc đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt, thành trong xoang lê) với DĐTQ bình thường

+ T3: U khu trú trong thanh quản làm cố định thanh quản và(hoặc) xâm lấn mét trong các vùng: Vùng sau nhẫn phễu, khoang giáp móng thanh thiệt

+ T4: U xâm lấn sụn giáp và(hoặc) lan tràn ra phần mềm vùng cổ, tuyến giáp và thực quản

- Tầng TM:

+ Tis: Carcinoma in situ Ung thư tiền xâm lấn (Ung thư tại chỗ)

+ T1: U giới hạn trong dây thanh có thể xâm lấn mép trước hoặc mép sau) với DĐTQ bình thường

T1a: U ở một dây thanh

T1b: U ở hai dây thanh

T2: U lan ra tầng trên TM hoặc dưới TM và(hoặc) làm giảm vận động của dây thanh

T3: U khu trú trong thanh quản làm cố định thanh quản

T4: U xâm lấn sụn giáp và(hoặc) các tổ chức ngoài thanh quản (khí quản, phần mềm vùng cổ, tuyến giáp, họng)

T3: U khu trú trong thanh quản làm cố định thanh quản

T4: U xâm lấn sụn nhẫn hoặc sụn giáp và(hoặc) lan ra ngoài thanh quản xâm lấn vào tổ chức khác (khí quản, phần mềm cổ, tuyến giáp, thực quản)

* Phân loại hạch cổ (N)

N0: Không có hạch cổ khi thăm khám lâm sàng

N1: Hạch cổ đường kính nhỏ hơn 3cm

N2a: Một hạch cổ cùng bên đường kính từ 3 đến 6 cm

N2b: Nhiều hạch cổ cùng bên đường kính từ 3 đến 6cm

N2c: Hạch cổ đối bên đường kính từ 3 đến 6cm

N3: Hạch cổ đường kính trên 6 cm

Di căn xa (M)x: Chưa đánh giá được di căn; Mo: Không có di căn xa; M1: Cã di căn xa

* Đánh giá giai đoạn bệnh

Giai đoạn I: T1 No Mo

Giai đoạn II: T2 No Mo

Giai đoạn III: T3 No Mo, T1 N1 Mo, T2 N1 Mo, T3 N1 Mo

Giai đoạn IV: T4, các T - N2 hoặc N3, các T - các N - Các M1

1.7.4 Điều trị

Các phương pháp điều trị: Hiện nay để điều trị ung thư thanh quản phẫu thuật và xạ trị thường được sử dụng Hoá trị cũng được một số tác giả áp dụng nhưng kết quả còn đang bàn cãi

+ Phẫu thuật u: Giai đoạn T3 T4 chủ yếu là cắt thanh quản toàn phần nối khí quản với da vùng trên xương ức

+ Phẫu thuật hạch:

Nếu khối hạch di căn không có hoặc < 2cm sẽ nạo vét hạch cổ chức năng Nếu hạch > 2cm sẽ vét hạch cổ tiệt căn, có thể lấy theo các thành phần thuộc mạch thần kinh khi chúng bị xâm lấn

+ Xạ trị bổ sung sau phẫu thuật

Những ung thư giai đoạn III IV, những ca cắt thanh quản toàn phần hoặc hạch bị xâm lấn Xạ trị được tiến hành sau phẫu thuật khoảng 15-20 ngày khi

da được liền sẹo

Loại tia được sử dụng là CO 60 hay các chùm hạt phát ra từ máy gia tốc với năng lượng khoảng 8-10MeV

Sử dông hai trường chiếu hai bên bao gồm các hạch cảnh trên, cảnh giữa

và diện u Trường chiếu trước cổ tia vùng cổ dưới trong những ca u tiến triển xuống dưới thanh môn Tia xạ vào khí quản hạn chế đáng kể tái phát quanh canule theo phác đồ: (Phác đồ của Viện Gustave - Roussy)

Liều vào u : 50 gy nếu cắt thanh quản triệt để hết bệnh tích

65 gy nếu cắt thanh quản chưa triệt để bệnh tích

Liều vào hạch: 60 gy trên các vùng hạch không bị xâm lấn (N-)

60 gy trên các vùng bị xâm lấn nhưng chưa vỡ

vá (N +, R-)

65 gy trên các vùng hạch bị xâm lấn, vỡ vỏ (N+, R+)

* Hoá trị: Truyền tĩnh mạch đều đặn 3-5 đợt kết hợp giữa 5FU và cisplatin có vẻ cải thiện kích thước u nhưng không hy vọng cải thiện thời gian sống thêm Đôi khi cho phép giới hạn lại u tạo điều kiện cho phẫu thuật Tuy nhiên hoá trị thường được kết hợp với xạ trị

Liều lượng: Cisplatin 100mg/m2 Tĩnh mạch ngày 1

5FU 100mg/m2 Tĩnh mạch ngày 1 - 5 Chu kỳ 21 - 28 ngày x 3 hoặc 5 đợt

Xạ trị phối hợp với liều 66gy - 76gy

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 30 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư thanh quản giai đoạnT3 T4 có kết quả giải phẫu bệnh dương tính Tất cả các tiêu bản mô bệnh học đều được xác nhận bởi khoa giải phẫu bệnh lý của bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân bị ung thư thanh quản có kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh

- Được chụp CLVT đúng và đủ tiêu chuẩn

- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần tại khoa ung bướu B1 Bệnh viện TMH Trung ương

- Với chẩn đoán lâm sàng và CLVT ở giai đoạn T3, T4

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh án không đầy đủ, không có kết quả GPB

- Những bệnh nhân không được chụp CLVT, hoặc chụp không đúng tiêu chuẩn

- Những bệnh nhân ung thư hạ họng, hoặc từ hạ họng lan vào thanh quản

- Những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật, hoặc phân loại sớm T1, T2

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu với mô tả từng trường hợp có can thiệp.Đối chiếu chiếu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẩu thuật

2.2.2 Qui trình nghiên cứu

Nghiên cứu lâm sàng 30 bệnh nhân được thu thập trong giai đoạn từ tháng 01/2010 tới tháng 09/2010

Lập hồ sơ nghiên cứu và thăm khám lâm sàng

Bệnh nhân được thăm khám và lập hồ sơ riêng theo mẫu nghiên cứu bao gồm:

- Phần hành chính: Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

- Lý do vào viện

- Triệu chứng cơ năng: Hoàn cảnh xuất hiện, đặc điểm, mức độ, sự tiến triển và thời gian từ khi xuất hiện đến khi khám của các triệu chứng: Khàn tiếng, khó thở, rối loạn nuốt, nổi hạch

- Triệu chứng thực thể:

+ Nhìn : Đánh giá màu sắc da và những biến đổi của vùng cổ

+ Sê nắn: Hình thái sụn giáp, khoảng giáp móng, khoảng nhẫn giáp, hạch

cổ, vị trí, số lượng, sự di động so với da, với tổ chức lân cận, tình trạng da vùng cổ tương ứng

+ Soi gián tiếp, trực tiếp,nội soi

Đánh giá vị trí tổn thương, hình thái đại thể của khối u, sù lan tràn của khối u.Sù di động của dây thanh và sụn phễu, bình thường, giảm hoặc mất

- Cận lâm sàng:

+ Siêu âm: Tìm hạch cổ, số lượng, vị trí, liên quan với mạch máu

+ Sinh thiết khối u để chẩn đoán mô bệnh học

2.2.3 Nghiên cứu chụp CLVT