bệnh viêm gan virus

Đại cương• Bệnh viêm gan virus là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do các virus viêm gan gây nên với đặc trưng là tổn thương viêm lan toả và hoại tử tế bào gan... Ít nhất 6 loại virus g

Bệnh viêm gan virus

TS Đỗ Duy Cường Khoa Truyền nhiễm – BV Bạch Mai

Đại cương

• Bệnh viêm gan virus là một bệnh truyền

nhiễm cấp tính do các virus viêm gan gây

nên với đặc trưng là tổn thương viêm lan toả

và hoại tử tế bào gan.

Diễn tiến viêm gan virus

Ít nhất 6 loại virus gây viêm

+ Lây theo đường tiêu hóa

+Thường diễn biến lành tính, không chuyển thành mạn tính, không có

tình trạng người lành mang virus.

2- Viêm gan virus B (HBV)

Viêm gan virus C (HCV)

+ Virus viêm gan C có cấu trúc ARN.

+ Là tác nhân gây viêm gan cấp và hậu quả như viêm gan B.

Viêm gan D (HDV)

+ Là virus không hoàn chỉnh.

+ HDV chỉ có phần nhân là ARN còn phần vỏ bọc là HBsAg của HBV.

+ Do vậy HDV muốn nhân lên phải có HBsAg

để làm vỏ mới thành được Virus hoàn chỉnh

Viêm gan virus E (HEV)

• Là virus chứa ARN, không vỏ bọc

• Được bài tiết ra ngoài phân vào cuối thời kỳ

ủ bệnh.

• Lây theo đường tiêu hóa.

Viêm gan virus G (HGV)

+Là thành viên thuộc họ Flavivirusdae, trong thành phần có 25% sự đồng

nhất với HCV.

+ Vai trò gây bệnh chưa rõ ràng

+Trên 70% trường hợp HGV không có biểu hiện lâm sàng.

Đường lây truyền các virus viêm

gan

- Viêm gan A:

+ Lây qua đường tiêu hoá

+ HAV được bài tiết ra phân 1- 2 tuần trước khi vàng

da và kéo dài đến 4 tuần

+ Bệnh gặp ở những nơi có điều kiện sống thấp,

thiếu vệ sinh.

- Viêm gan B:

+ Máu: Truyền máu, dùng bơm tiêm ko vô khuẩn,

thủ thuật y khoa không đảm bảo vô khuẩn (châm cứu, nhổ răng, tiêm…).

+ Sinh dục: Quan hệ tình dục không được bảo vệ.

+ Lây từ mẹ sang con trong thời kỳ thai nghén và lúc đẻ.

+ Mức độ lây nhiễm cao hơn so với HIV 100 lần.

- Viêm gan C: Lây theo đường máu (do truyền máu, các sản phẩm của máu, sử dụng kim tiêm chung với những người nghiện ma tuý…)

- Viêm gan D: Lây theo đường máu gặp ở những người chích

xì ke, ma tuý, truyền máu nhiều lần.

- Viêm gan E: Lây theo đường tiêu hóa, do nguồn nước và

thực phẩm bị nhiễm virus viêm gan E Virus được bài tiết qua phân ở cuối thời kỳ nung bệnh và ở những ngày đầu của thời kỳ vàng da.

- Viêm gan G: Lây theo đường máu cũng như sản phẩm của máu qua tiêm chích,truyền máu…

Đường lây truyền các virus viêm gan

+ Viêm gan A: 15 - 45 ngày

+ Viêm gan B, D: 30 – 180 ngày

+ Viêm gan C: 15 – 150 ngày

+ Viêm gan E: 15 - 60 ngày

2- Thời kỳ khởi phát: (tiền hoàng

- HC rối loạn tiêu hoá:

+ Chán ăn là dấu hiệu đặc trưng nhất.

+ Đau bụng âm ỉ thượng vị, hạ sườn phải, nước tiểu ít.

+ Nôn, buồn nôn, đắng miệng, bụng chướng.

3- Thời kỳ toàn phát: (Thời kỳ hoàng

đảm).

Thời kỳ này kéo dài khoảng 4 tuần ( thể nhẹ 7- 8 ngày)

- Các triệu chứng cơ năng giảm đi: Người bệnh hết sốt, rối loạn tiêu hoá đỡ hơn, người bệnh vẫn mệt nhọc, mất ngủ

- Xuất hiện vàng da, vàng mắt Sớm nhất là củng mạc mắt vàng Sau đó vàng da từ từ và tăng dần Nếu

vàng da đậm thì ngứa do ứ sắc tố mật.

- Nước tiểu ít và sẫm màu (< 1,5 lít/ngày)

- Phân có thể bạc mầu

- Gan bình thường hoặc to mềm, ấn hơi tức.

- Lách bình thường hoặc to (1/5 trường hợp lách to) Viêm gan có lách to thường tiên lượng dè dặt.

4- Thời kỳ hồi phục

- Người bệnh đi tiểu nhiều hơn (1- 3lít/ ngày) Nước tiểu trong dần, vàng da lui dần.

- Người bệnh ăn ngon miệng, ngủ

được, gan lách trở lại bình thường.

Cận lâm sàng

- Huyết học:

+ Công thức máu: bạch cầu, tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.

- Nước tiểu: sắc tố mật (+), muối mật (+).

- Xét nghiệm chức năng gan:

+ Hội chứng ứ mật: bilirubin máu tăng gấp > 5 lần so với bình thường.

+ Hội chứng huỷ hoại tế bào gan: men ALT và AST tăng cao gấp 5- 10 lần bình thường, chủ yếu là ALT tăng cao.

+ Hội chứng viêm: phản ứng lên bông Gros Maclagan (+) ở thể trung bình và thể nặng.

+ Hội chứng suy tế bào gan: Tỷ lệ Prothrombin máu hạ.

Điều trị và chăm sóc viêm gan

đường, vitamin, giảm mỡ động vật

+ Kiêng rượu, bia và hạn chế sử dụng các

thuốc, hóa chất gây độc cho gan.

+ Điều trị triệu chứng

+ Ngăn ngừa và xử lý các biến chứng kịp thời.

Viêm gan B mạn tính

(chronic HBV-Hepatitis B Virus)

I Định nghĩa:

• Viêm gan virus B mạn tính là bệnh gan có

tổn thương hoại tử và viêm, có hoặc không

có kèm theo xơ hóa, do virus viêm gan B gây nên.

• Diễn ra trong thời gian trên 6 tháng.

Cấu trúc virus viêm gan B

- Virus viêm gan B có cấu tạo hoàn chỉnh là

các hạt Dane, hình cầu nhân có cấu trúc ADN

- Có 3 loại kháng nguyên:

+ Kháng nguyên bề mặt là HBsAg: Có trong

máu, có sớm và trong suốt thời gian bị bệnh + Kháng nguyên lõi HBcAg

+ Kháng nguyên HBeAg xuất hiện sớm cùng lúc với HBcAg Trong viêm gan kéo dài, còn thấy HBeAg chứng tỏ bệnh còn đang phát

triển dai dẳng Khi bệnh ngừng HBeAg biến mất, chỉ còn kháng thể HBe đánh kháng

nguyên lõi HBcAg.

- Bệnh cảnh hay gây thể nặng, có thể trở

thành viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan nguyên phát.

Diễn tiến viêm gan virus B

Chẩn đoán VGB

1 Lâm sàng:

- Khai thác tiền sử có HBsAg (+), vàng da, viêm gan.

- Các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, có thể biểu hiện của đợt triến triển hoặc biến chứng xơ gan: Vàng da, cổ chướng…

2 Xét nghiệm:

- HBsAg, HBeAg, Anti HBe, Anti -HBc IgM và IgG, HCV

Anti Công thức máu, đông máu cơ bản.

- Sinh hóa máu: ure, creatinin, glucose, GOT, GPT,

Bilirubin, protein, Albumin, ĐGĐ, aFP, TPT nước tiểu

- Sinh thiết gan (nếu có chỉ định)

- Siêu âm gan 3 tháng một lần

4 Chẩn đoán phân biệt:

Với các nguyên nhân gây viêm gan mạn tính

khác như: virus viêm gan C, tự miễn, do thuốc, rượu.

Các markers viêm gan virus B

Điều trị viêm gan virus B

1 Chỉ định điều trị:

1.1- Viêm gan virus B mạn tính HBeAg + và HBV DNA cao (> 10^5 copies/ ml):

+ ALT bình thường: 3-6 tháng XN ALT một lần, 6-12

tháng XN HBeAg một lần Cần sinh thiết gan đối với

BN > 40 tuổi có ALT bình thường , tiến hành điều trị khi có viêm hoại tử mức độ vừa và nặng hoặc xơ nhiều + ALT 1-2 lần so với bình thường: 3 tháng XN ALT một lần, 6 tháng XN HBeAg một lần Cần sinh thiết gan đối với BN > 40 tuổi hoặc ALT tăng thường xuyên Tiến

hành điều trị khi có viêm hoại tử mức độ vừa và nặng hoặc xơ nhiều.

+ ALT >2 lần so với bình thường: Nếu có vàng da hoặc

xơ gan mất bù điều trị ngay, nếu không có thể trĩ

hoãn điều trị sau 6 tháng.

Điều trị…

1.2- Viêm gan virus B mạn tính có HBeAg-:

+ ALT bình thường có HBV DNA < 10^4 copies/ ml: 3 tháng XN ALT một lần trong năm đầu, nếu không tăng sau đó 6-12 tháng XN ALT

một lần

+ ALT từ 1-2 lần so với bình thường : 3 tháng

XN ALT và HBV DNA một lần, nếu nồng độ

virus không thay đổi cần tiến hành sinh thiết gan đối với người trên 40 tuổi Tiến hành

điều trị khi có viêm hoại tử mức độ vừa và

nặng hoặc xơ nhiều

+ ALT >2 lần so với bình thường và HBV DNA ≥ 10^4 copies/ ml : Tiến hành điều trị.

Điều trị…

2 Thuốc điều trị viêm gan B:

2.1- Các thuốc dẫn chất nucleotides:

- Lamivudine: liều dùng 100mg/ ngày Là thuốc

có tỉ lệ kháng thuốc cao nhất Tỉ lệ kháng thuốc 14- 32 % sau 1 nămvà tỉ lệ này là 60-70% sau

5 năm.

- Adefovir: Liều dùng 10mg/ngày Tỉ lệ kháng

thuốc sau 1 năm là 11%, 5 năm là 20-29%.

- Telbivdine: Liều dùng 200mg/ngày tỉ lệ kháng thuốc sau 2 năm 21%.

- Entecavir: Liều dùng 0,5mg/ngày, đối với bệnh nhân đã kháng lamivudine dùng liều 1mg/ngày

Tỉ lệ kháng thuốc sau 2 năm là 3%

- Tenofovir: 300 mg/ngày Tỉ lệ kháng thuốc thấp

2.2- Thời gian điều trị đối với nucleoside:

- Nếu dùng thuốc 6 tháng mà HBV DNA

giảm < 10^2 copies/ml thêm thuốc

hoặc thay đổi thuốc.

- Đối với viêm gan B mạn HBeAg+: dùng

đến khi chuyển đổi huyết thanh HBeAg-

và anti-HBe+ và tiếp tục duy trì thuốc tối thiểu 6 tháng.

- Đối với bệnh nhân có HBeAg âm tính:

dùng đến khi nào mất HBsAg.

- Đối bệnh nhân xơ gan mất bù hoặc tái

phát sau điều trị: Đủ liệu trình hoặc sau ghép gan thì dùng suốt đời.

Điều trị…

2.3- Các Interferon và Peg- interferon: ít hiệu quả đối với

người châu Á

- Interferon: Dùng 24 tuần với HBeAg dương tính, tối thiểu

12 tháng với HBeAg âm tính Tác dụng đối genotype A tốt hơn genotype B ít hiệu quả với genotype C Người Việt Nam phần lớn là genotyp B, C do vậy ít tác dụng khi dùng

interferon hoặc Peg-interferon.

+ Đối với với HBeAg+: Peginterferone anpha2a dùng

180mg/tuần trong 48 tuần cho thấy có 27% đảo huyết

thanh và 29% đối với dùng Peginterferone anpha2b.

+ Đối với với HBeAg-: Peginterferone anpha2a dùng

180mg/tuần trong 48 tuần cho thấy có 15% bệnh nhân có

tỉ lệ ALT bình thường tại tuần 72 và HBV DNA vẫn phát hiện được tuy nhiên ở nồng độ thấp.

Điều trị…

3 Điều trị hỗ trợ:

Một số thuốc điều trị hỗ trợ:

+ Thuốc lợi tiểu: Bông mã đề, râu ngô,

+ Thuốc lợi mật :(Sử dụng khi có vàng da):

Magiê, Sorbitol, nhân trần, astiso, boganic, + Thuốc bảo vệ tế bào gan :

Nhóm Biphenyl Dimetyl Dicarboxylate : Fotec, Omitan,

+ Thuốc giúp thải độc cho gan:

Glucoza 5%, 10% truyền tĩnh mạch hoặc uống hàng ngày.

Điều trị…

Theo dõi và tái khám VGB:

Viêm gan C mạn tính

BỘ Y TẾ - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: 4817/QĐ-BYT

-Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2013

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN "HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN

VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C"

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG

Nguyễn Thị Xuyên

I ĐẠI CƯƠNG

• Virus viêm gan C thuộc họFlaviviridae, có dạng

hình cầu

• Khoảng 170 triệu người nhiễm vi rút viêm gan C,

chiếm 3% dân số thế giới

• Tại Việt Nam, nhiễm virus viêm gan C có xu hướng ngày càng gia tăng

• Lây qua đường máu, tiêm chích, truyền

máu, gây viêm gan vi rút cấp, viêm gan mạn, dẫn tới xơ gan và ung thư gan.

II CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN VIRUS C

1 Triệu chứng

a) Triệu chứng lâm sàng:

- Phần lớn không có biểu hiện lâm sàng, thường không đặc hiệu

và dễ nhầm lẫn với các bệnh khác như: mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, đau nhẹ hạ sườn phải, rối loạn tiêu hóa, đau cơ;

- Có thể gặp vàng da nhẹ, kín đáo, xuất hiện từng đợt, sốt và

gầy sút cân;

- Biểu hiện ngoài gan ở: cơ xương khớp, da và niêm mạc, hệ nội tiết, thận, tiêu hóa, tim mạch.

b) Cận lâm sàng:

- Cần xét nghiệm sàng lọc ở những người có nguy cơ cao: tiền

sử tiêm chích ma túy, phẫu thuật, truyền máu, quan hệ tình dục không an toàn, lọc máu chu kỳ, trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HCV

- Anti-HCV dương tính

- HCV RNA dương tính

- Định typ vi rút viêm gan C: nên làm xét nghiệm định typ để giúp tiên lượng đáp ứng điều trị và dự kiến thời gian điều trị.

2 Chẩn đoán xác định HCV

a) Chẩn đoán xác định viêm gan vi rút C cấp:

- HCV RNA +, anti-HCV có thể(-) hoặc (+): HCV RNA thường (+) 2 tuần sau khi phơi nhiễm, trong khi anti - HCV xuất hiện sau 8 - 12 tuần.

- AST, ALT bình thường hoặc tăng.

- Thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng: Người bệnh được theo dõi có chuyển huyết thanh

từ anti - HCV âm tính thành dương tính, có thể có biểu hiện lâm sàng hoặc không b) Chẩn đoán xác định viêm gan vi rút C mạn:

- Anti HCV dương tính, HCV RNA dương tính;

- Thời gian mắc bệnh > 6 tháng, hoặc có biểu hiện xơ gan (được xác định bằng chỉ số APRI, hoặc sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn và xơ hóa có ý nghĩa,

hoặcFibroScan, Fibrotest có xơ hóa > F2) mà không do căn nguyên khác (Phụ lục 1)

c) Chẩn đoán viêm gan C ở trẻ em:

- Xét nghiệm anti-HCV khi trẻ 18 tháng tuổi trở lên

- Xác định HCV RNA ở thời điểm 1 - 2 tháng sau sinh để chẩn đoán sớm hơn

3 Chẩn đoán phân biệt: với các viêm gan mạn do nguyên nhân khác.

III ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C

1 Điều trị viêm gan VR C cấp: Bệnh có thể tự khỏi.

- Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi và các thuốc điều trị triệu chứng.

- Điều trị đặc hiệu: làm giảm nguy cơ viêm gan C cấp chuyển thành mạn tính

+ Sau tuần 12, nếu HCV RNA dương tính thì có chỉ

định điều trị đặc hiệu bằng IFN hoặc PegINF, có thể kèm với ribavirin hoặc không

+ Thời gian điều trị ít nhất 12 tuần, có thể kéo dài đến

24 tuần tùy vào đáp ứng vi rút.

2 Điều trị viêm gan vi rút C mạn tính

Chỉ định và chống chỉ định

c) Chỉ định điều trị: khi người bệnh có đủ các điều kiện sau:

- HCV RNA (+);

- Chức năng gan còn bù: Bilirubin huyết thanh < 1,5mg/dL, INR < 1.5,

Albumin > 34g/L, không có bệnh não gan, không có cổ trướng;

- Xét nghiệm về huyết học và sinh hóa ở giá trị chấp nhận: Hb > 13g ở nam,

> 12g ở nữ; bạch cầu đa nhân trung tính > 1500/mm 3 ; tiểu cầu > 75G/L; creatinin huyết thanh <1,5mg/dL;

- Bệnh lý tuyến giáp không được kiểm soát; - Có thai;

- Các bệnh nội khoa nặng: tăng huyết áp nặng, suy tim, bệnh mạch vành, đái tháo đường không kiểm soát, bệnh phổi tắc nghẽn;

- Có tiền sử dị ứng với thuốc điều trị.

Thuốc điều trị viêm gan C

Thuốc Liều dùng Tác dụng không

mong muốn

Interferon (IFN)

tiêm dưới da IFN α -2a

IFN α -2b Pegylated IFN α -2a Pegylated IFN α -2b

3 triệu đơn vị x 3lần/tuần

3 triệu đơn vị x 3 lần/tuần

180 mcg x 1 lần/tuần 1,5 mcg/kg x 1 lần/tuần

Hội chứng giả cúm (sốt cao, đau đầu, đau cơ, mỏi mệt), thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, trầm cảm, thay đổi hành vi, nôn,

ỉa chảy, rối loạn chức năng tuyến giáp,

Ribavirin Ribavirin + Týp 1,4,6:

15mg/kg/ngày ( ≤ 75kg: 1000mg/ngày, >

75kg: 1200mg/ngày).

+ Týp 2, 3: 800mg/ngày.

Thiếu máu, viêm khớp, ngứa ngoài da, ho khan, đau ngực, trầm cảm, ỉa chảy, khó tiêu.

Thuốc ức

chếprotease Boceprevir 800 mg x 3 lần/ngày Thiếu máu, giảm bạch cầu, phát ban, RL tiêu hóa,

RL vị giác, buồn nôn, nhức đầu

Telaprevir 750 mg x 3 lần/ngày

e) Điều trị

- Phác đồ:

+ Phác đồ chuẩn: Interferon (IFN) + Ribavirin

+ Kết hợp phác đồ chuẩn với boceprevir hoặc

telaprevir trong trường hợp người bệnh viêm gan C týp 1 đã có thất bại điều trị với phác đồ

chuẩn trước đây.

- Thời gian điều trị: phụ thuộc vào typ và đáp ứng vi rút

IV- Phòng bệnh viêm gan virus

Phòng bệnh không đặc hiệu:

- Đối với Virus viêm gan lây theo đường tiêu hoá (Virus A, E) cần phải giữ gìn vệ sinh

thực phẩm và nước uống Quản lý khử

trùng phân của người bệnh tránh lây lan.

- Đối với các Virus viêm gan lây theo đường máu (Virus B, C, D và G) cần phải đảm bảo khử trùng các dụng cụ tiêm truyền, phẫu thuật Sử dụng máu và các chế phẩm máu cần được kiểm tra chặt chẽ để loại trừ các Virus viêm gan, quan hệ tình dục an toàn

Phòng bệnh đặc hiệu

- Đối với viêm gan A:

+ Phòng bệnh khẩn cấp baefng Gammaglobulin miễn dịch.

+ Tiêm vacxin viêm gan A.

- Đối với viêm gan B:

+ Tiêm vacxin viêm gan B ( được sử dụng khá rộng rãi và đã nằm trong Chương trình Tiêm chủng mở rộng).

Tiêm 3 mũi, theo lịch 0, 1, 6, nhắc lại sau 5 năm.

- Đối với các viêm gan do virus khác, đang

nghiên cứu sản xuất vacxin.

Chuẩn bị trước điều trị

• CD4

• Ở Việt Nam: genotype 1 và 6, có tỉ lệ đáp ứng

với điều trị thấp hơn so với các typ khác.

• Tư vấn cho bệnh nhân về: phác đồ điều trị,

hiệu quả, các tác dụng phụ, tuân thủ điều trị, chi phí

Xét nghiệm đánh giá trước điều trị

1 Công thức máu, urê, creatinin, điện giải đồ

2 Đánh giá chức năng gan (AST, ALT, GGT,

bilirubin, albumin, AFP, tỷ lệ prothrombin, INR)

3 X-Quang tim phổi thẳng

4 Nội tiết: FT4, TSH

5 Tim mạch: điện tâm đồ

6 Siêu âm ổ bụng

7 Đánh giá tình trạng xơ hóa gan (sinh thiết gan,

hoặc Fibrotest, hoặc Fibroscan, hoặc APRI)

8 HBsAg, anti-HIV

9 Test định tính thử thai với bệnh nhân nữ.

Các thuốc mới DAAs

• 5/2011: Các thuốc ức chế protease (NS3/4A) điều trị VGC genotype 1:

– Boceprevir (Victrelis - MSD) viên 200mg.

– Telaprevir (Incivek – J&J) viên 375mg.

• Tháng 12/2013: FDA – Mỹ chấp nhận 2 thuốc:

– Ức chế polymerase: Sofosbuvir (Sovaldi - Gilead)

– Ức chế protease: Simeprevir (Olysio - Janssen).

• Từ 2014  nay:

– Ledipasvir+ sofosbuvir (Havorni – Gilead)

– Paritaprevir/r + Ombitasvir + Dasabuvir (3D) (Abbvie).