đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm gan virus thể ứ mật bằng kỹ thuật thay huyết tương tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương (2007 – 2014)

Mộtkết quả nghiên cứu ở Trung Quốc trên 104 bệnh nhân viêm gan virus B mạntính nặng thì số những bệnh nhân được thay huyết tương tỉ lệ hồi phục là54,4% so với nhóm không được thay huyết

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gan là một cơ quan sống còn của cơ thể có nhiều chức năng phức tạpnhư tổng hợp, thải độc và điều hòa Vì vậy khi chức năng gan bị rối loạn cóthể đe dọa tính mạng bệnh nhân và tỉ lệ tử vong rất cao Theo một thống kê ở

Mỹ từ năm 1980 đến năm 1988 ở Mỹ có 7500 ca tử vong do suy gan cấp,tương đương 3,5 ca tử vong cho mỗi triệu người [1] Cũng từ một nghiên cứu

từ Mỹ giai đoạn 1999 đến 2001 nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến suy gancấp là quá liều acetaminophen 39%, viêm gan B, A là 12% Có nhiều loạivirus gây viêm gan như virus viêm gan A, B, C, E…gây nên nhiều thể bệnhkhác nhau đặc biệt là các thể nặng có thể dẫn đến tử vong [2] Hiện nay cónhiều phương pháp điều trị hỗ trợ gan đã được áp dụng ở nhiều nước trên thếgiới cũng như ở Việt Nam do đó ngày càng nhiều bệnh nhân suy gan đượccứu sống Có nhiều liệu pháp hỗ trợ gan ngoài cơ thể như thiết bị hỗ trợ gannhân tạo, thẩm tách máu, siêu lọc, siêu lọc kết hợp với thẩm tách máu, lọcmáu hấp phụ với cột than hoạt tính, hệ thống tái tuần hoàn hấp phụ phân tử vàđặc biệt là liệu pháp thay huyết tương ngày càng được áp dụng nhiều [1] Mộtkết quả nghiên cứu ở (Trung Quốc) trên 104 bệnh nhân viêm gan virus B mạntính nặng thì số những bệnh nhân được thay huyết tương tỉ lệ hồi phục là54,4% so với nhóm không được thay huyết tương 27,8% Ở Việt Nam cónhiều bệnh viện đã áp dụng liệu pháp thay huyết tương trong điều bệnh nhânviêm gan ứ mật như Bệnh viện Nhân Dân 115, Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệtBệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương là bệnh viện đầu ngành Truyền nhiễm

ở Việt Nam đã áp dụng liệu pháp thay huyết tương ở bệnh nhân viêm gan ứmật từ năm 2007 Tuy nhiên chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào đầy đủ vềhiệu quả điều trị bệnh viêm gan virus thể ứ mật bằng liệu pháp thay huyếttương, các chỉ định thay huyết tương, những yếu tố nào ảnh hưởng đến hiệu

quả điều trị của liệu pháp thay huyết tương trên bệnh nhân viêm gan virus, đó

là những câu hỏi quan trọng luôn được đặt ra đối với các bác sĩ lâm sàng.Nhằm cung cấp thông tin giúp trả lời phần nào các câu hỏi trên chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm gan virus thể ứ mật bằng kỹ thuật thay huyết tương tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương (2007 – 2014) với các mục tiêu sau đây:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan

ở bệnh nhân viêm gan virus thể ứ mật được thay huyết tương tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương.

2 Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của kỹ thuật thay huyết tương ở bệnh nhân viêm gan thể ứ mật và các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM GAN VIRUS THỂ Ứ MẬT

1.1.1 Khái niệm:

Viêm gan virus là bệnh truyền nhiễm thường gặp, bệnh do một số virus

có ái tính với tế bào gan, tuy đặc điểm sinh học, đường xâm nhập khác nhau(như đường tiêu hóa, đường máu) nhưng đều gây viêm, tổn thương tại tế bàogan là tế bào đích Ngoài các virus viêm gan, cũng có một số loại virus khácsau khi gây tổn thương tại cơ quan đích, cũng có khả năng gây tổn thương tếbào gan như Cytomeganovirus (CMV), Herpec simplex virus (HSV)…nhưngkhông được xếp vào nhóm các virus gây viêm gan Viêm gan virus thể ứ mật

là một trong các thể lâm sàng của viêm gan cấp, bệnh thường trầm trọng hơnthể thông thường, hay có ngứa, bệnh thường tiến triển chậm vài tuần đến vàitháng [2],[3],[4],[5],[6]

1.1.2 Căn nguyên gây viêm gan virus:

1.1.2.1 Viêm gan virus A ( Hepatitis A virus: HAV):

HAV là virus gây tổn thương tế bào gan, thuộc họ virus đường ruột(enterovirus), thuộc nhóm Picornavirus, lây truyền theo đường tiêu hóa, gâynên bệnh cảnh viêm gan trên lâm sàng

HAV không có vỏ, đường kính 27 nm, cấu trúc gen là chuỗi ARN đơn.Virus có mặt và phát triển ở tế bào gan và chỉ bài tiết ra phân ở cuối thời kỳhoàng đản, kéo dài khoảng 4 tuần

Biểu hiện lâm sàng thường nhẹ, tuy nhiên có khoảng 1-2% tiến triểnđến hôn mê gan do teo gan vàng cấp nhưng không bao giờ trở thành mạn tính

HAV có 2 loại kháng thể: IgM anti HAV xuất hiện sớm hơn và tồn tạikhoảng 8 tuần; IgG anti HAV xuất hiện muộn hơn và tồn tại lâu dài [1],[2],[3],[4].

1.1.2.2 Viêm gan virus B ( Hepatitis B virus: HBV)

HBV thuộc họ Hepadnavirus Về cấu trúc HBV hình cầu, đường kính

42 nm, cấu tạo gồm 3 lớp:

- Lớp vỏ có bề dày 7nm, có kháng nguyên bề mặt HBsAg

- Lớp nucleocapsid có chứa 2 kháng nguyên là HBcAg và HBeAg

- Nhân có chứa gen là ADN và ARN polymerase

HBV có 3 đường lây truyền như đường máu (tiêm chích, truyền máu,ghép tạng…), đường tình dục và lây truyền từ mẹ cho con HBV có thời giantồn tại trong máu kéo dài và có khả năng trở thành mạn tính [1],[2],[3],[4]

1.1.2.3 Viêm gan virus C (Hepatitis C virus: HCV)

HCV thuộc họ Flavivirus, đường kính 40 – 60 nm, có vỏ và vật liệu ditruyền là ARN, lưu hành trong máu với tải lượng rất thấp

HCV chủ yếu lây truyền qua đường máu và các sản phẩm của máu,tiêm chích, lọc thận Sau khi nhiễm cơ thể sinh kháng thể là anti HCV kéo dài[1],[2],[3],[4]

1.1.2.4 Viêm gan virus D (Hepatitis D virus: HDV)

Là virus thuộc họ Viroide, có đường kính 35 nm, là virus không hoànchỉnh, phần lõi được bao bọc bởi lớp vỏ mang kháng nguyên HBsAg, genome

là ARN

Nếu đồng thời cùng một lúc nhiễm cả HBV và HDV ở những bệnhnhân này nguy cơ trở thành viêm gan tối cấp, còn nếu bội nhiễm sau khi đãnhiễm HBV mạn tính thì ở những người này nguy cơ trở thành xơ gan và tỷ lệ

tử vong cao

Kháng nguyên HDV chủ yếu tìm thấy trong tế bào gan hiếm khi xuất hiện trong huyết thanh [1],[2],[3],[4].

1.1.2.5 Viêm gan virus E ( Hepatitis E virus: HEV)

HEV thuộc họ Calciviridae, lây theo đường tiêu hóa có kích thước 33

nm Hàm lượng của virus trong máu cho đến nay chưa rõ Genome là ARN

HEV có thời gian tồn tại trong máu ngắn, đào thải ra ngoài theo phâncuối thời kỳ tiền vàng da, kéo dài khoảng 12 ngày Tiên lượng nhẹ khôngchuyển thành mạn tính

Ngoài các virus viêm gan trên còn có một số virus viêm gan khác như:viêm gan F, viêm gan G

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng

Khi nhiễm virus viêm gan bệnh cảnh lâm sàng cũng như mức độ củabệnh phụ thuộc nhiều yếu tố như tuổi bệnh nhân, đường lây nhiễm, nếu lâynhiễm từ mẹ sang con ở trẻ em thì tỉ lệ trở thành mạn tính lên đến 90% [2],[3], phụ nữ có thai, nhiễm virus viêm gan ở cơ địa đặc biệt như nghiện rượu,nghiện ma túy, nhiễm HIV, nhiễm độc thuốc, hóa chất, đồng nhiễm các virusviêm gan làm cho bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn

1.1.4 Hậu quả khi nhiễm virus viêm gan

Khi bị nhiễm virus viêm gan, tùy từng loại virus và cơ thể người nhiễm

mà dẫn đến các hậu quả khác nhau Virus viêm gan sẽ gây viêm, hoại tử tếbào gan ở các mức độ khác nhau biểu hiện nhiều thể lâm sàng như thể viêmgan cấp, thể viêm gan mạn tính, thể kéo dài, đặc biệt là thể viêm gan tối cấphay gọi là thể teo gan vàng tối cấp [3]

1.2 CÁC KỸ THUẬT VỀ TRỊ LIỆU TÁCH MÁU:

Từ ngàn xưa con người đã biết chích máu để loại bỏ độc chất, đếntháng 8 năm 1914 John Abel đã thực hiện ca tách máu đầu tiên, sau đó cùngvới sự phát triển của kỹ thuật đã có nhiều biện pháp điều trị liên quan đến việctách lấy bỏ một số thành phần của máu Từ năm 1985 đến năm 2001 đã có

1200 báo cáo khoa học về lĩnh vực này, nhưng vẫn không đủ bằng chứng đểtrở thành một trị liệu chuẩn Gần đây với nhiều kỹ thuật hấp phụ mới đượcđưa ra áp dụng, kỹ thuật phân tách máu ngày càng phát triển và có nhiều ứngdụng trên nhiều loại bệnh khác nhau [5]

Trị liệu tách máu là lấy máu ra ngoài cơ thể nhằm loại bỏ khỏi máu mộtthành phần bất thường nào đó (protein hoặc tế bào) tùy theo mục đích điều trị,phần còn lại đưa trở lại cơ thể có thể kèm theo dịch thay thế hoặc không

Trị liệu tách máu bao gồm nhiều kỹ thuật như thay thế huyết tương;Cytoreduction (là phương pháp lấy bỏ tiểu cầu, bạch cầu); Photopheresis: tếbào đơn nhân được lấy ra, đem chiếu tia cực tím và psoralen sau đó đưa trở lại

cơ thể; tách huyết tương kết hợp với hấp phụ chọn lọc: huyết tương sau khiđược tách ra sẽ đưa qua một cột hấp phụ chọn lọc sau đó đưa trở lại cơ thể,cột hấp phụ có thể là than hoạt, nhựa trao đổi Ion, cột hấp phụ protein A

Huyết tương bình thường có màu vàng chanh, chiếm khoảng 5% trọnglượng cơ thể, thành phần huyết tương bao gồm các chất giống dịch mô kẽ(acid amin, mỡ, glucose, các chất điện giải…) và protein (gồm có albumin,globulin và các yếu tố đông máu) Chức năng của huyết tương bao gồm: tạolên một áp lực keo khoảng 28 mmHg ở mao mạch, chức năng đông máu, chứcnăng bảo vệ cơ thể, chức năng vận chuyển các hormon…Khi lấy huyết tương

bỏ đi sau một thời gian huyết tương sẽ được tái tạo lại, các thành phần củahuyết tương có thời gian tái tạo khác nhau phụ thuộc vào thời gian bán hủycủa chúng ví dụ: albumin 19 ngày, IgG 21 ngày, fibrinogen 3-5 ngày, yếu tốVII 3- 6 giờ, yếu tố V 12 giờ, prothrombin 60-70 giờ…

1.3 LIỆU PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG [7],[8],[9].

Thay thế huyết tương là liệu pháp được dùng nhiều nhất trong trị liệutách máu Khi đó huyết tương được lấy bỏ và được thay thế với dung dịchđiện giải, dung dịch keo, albumin 4-5% hoặc huyết tương tươi đông lạnh

bỏ kết tủa lạnh cryospecipitate, không có các phân tử lớn và yếu tố Vol –Willebrand)

1.3.2 Kỹ thuật phân tách huyết tương:

- Cách 1: Dùng máy ly tâm để tách huyết tương ra thành hai phần riêngbiệt gồm huyết tương và các tế bào máu nhờ lực ly tâm sau đó huyết tươngđược đưa qua màng lọc có cấu tạo tương tự như màng lọc của cầu thận nhưngkích thước các lỗ màng lớn hơn nhiều (khoảng 3 triệu Dalton) để cho cácprotein huyết tương lọt qua Máy ly tâm có 2 loại là dòng liên tục (cobe) vàdòng ngắt quãng (haemonetics) máu được tách nhờ lực ly tâm, các tế bào máunằm bên ngoài (phần nặng), huyết tương nằm ở bên trong (phần nhẹ)

- Cách 2: Màng thay huyết tương cũng như màng lọc máu liên tục cótính tương thích sinh học cao, kích thước lỗ màng khoảng từ 0,2 đến 0,6micron có thể cho các phân tử protein có trọng lượng phân tử lớn hơn 500.000

dalton với hệ số siêu lọc SC 0,9 – 1 và không cho các tế bào máu đi qua,chất cấu tạo màng là cellulose diacetate, polypropylene, polyvinylchloride.

1.3.3 Những tác dụng của thay huyết tương:

- Lấy bỏ các yếu tố bất thường trong huyết tương, các yếu tố sinh lýđược sản xuất ra quá mức

- Lấy bỏ một số kháng thể chuyên biệt trong một số bệnh lý như:Goodpasture’s, bệnh nhược cơ

- Lấy bỏ các immunoglobulin trong hội chứng nhày nhớt, phức hợpmiễn dịch trong bệnh xơ cứng cột bên teo cơ, các chất độc hay thuốc gắnprotein, ngộ độc nấm amnita đặc biệt là bilirubin

- Thay thế các yếu tố huyết tương bị thiếu hụt như: men protease chiacắt yếu tố Vol Willebrand trong bệnh tán huyết do huyết khối

- Ngoài ra có thể lấy được một số yếu tố không đặc hiệu tác động đến

hệ thống miễn dịch như lấy bỏ các chất trung gian gây viêm, cải thiện chứcnăng của hệ thống lưới nội mô, các yếu tố điều hòa miễn dịch

- Nhìn chung thay thế huyết tương loại bỏ được rất nhiều yếu tố bất lợinhưng cần phải chú ý thay huyết tương chỉ điều trị triệu chứng chứ không canthiệp vào gốc

1.3.4 Những bất lợi của thay huyết tương:

Thay thế huyết tương có một số bất lợi liên quan đến hệ thống làm thayhuyết tương, liên quan đến dịch thay thế, liên quan đến sự biến đổi miễn dịch

- Liên quan đến hệ thống làm thay huyết tương: giảm tiểu cầu, rối loạnđông máu nhẹ có thể xảy ra do dùng heparin chống đông tránh tắc màng lọc

sớm nhưng rối loạn này không tồn tại lâu do thời gian bán hủy của heparinngắn (1 giờ 30 phút).

- Liên quan đến dịch thay thế: Nếu dịch thay thế không phải là huyếttương tươi đông lạnh sẽ gây giảm các yếu tố đông máu (yếu tố VIII, IXthường giảm nhanh trước 4 giờ, các yếu tố khác thì giảm sau 12-24 giờ) vàlàm giảm các globulin miễn dịch, giảm acetyl cholinesterase khi thay huyếttương liên tục 3 ngày

- Biến đổi miễn dịch: suy giảm chức năng thực bào của monocyte đốivới phức hợp miễn dịch tại lách

1.3.5 Những biến chứng của thay thế huyết tương:

Biến chứng của thay thế huyết tương có thể liên quan đến: catheter, thủ thuật, dịch thay thế…

- Catheter: tụ máu tại vị trí đặt catheter có thể tạo nên huyết khối, đặtcatheter lâu có thể gây xơ cứng mao mạch, nơi đó dần thành lỗ dò động mạch

vì gần động mạch, hoặc là nhiễm trùng tại chỗ đặt catheter

- Thủ thuật: gây phản xạ cường phó giao cảm, tụt huyết áp, tăng thểtích tuần hoàn, tán huyết cơ học, thuyên tắc khí

- Ngoài ra còn có thể ngộ độc citrate do trong huyết tương có chứa mộtlượng lớn citrate, hạ can xi máu do can xi bị trung hòa với citrate, nhiễmkiềm, lạnh run, nôn ói…

- Dịch thay thế: phản ứng dị ứng, sốc phản vệ, rối loạn điện giải, lâynhiễm các bệnh qua đường máu (viêm gan siêu vi B; C, virus HIV…) giảm đạmmáu, rối loạn đông máu (do giảm các yếu tố đông máu nếu dịch thay thế khôngphải là huyết tương tươi đông lạnh), nhiễm khuẩn huyết (do giảmimmunoglobulin miễn dịch hoặc dịch thay thế đã bị nhiễm khuẩn trước đó)

1.3.6 Các chỉ định thay thế huyết tương:

Có nhiều loại bệnh được trị liệu với phương pháp thay thế huyết tương,chỉ định thay thế huyết tương được phân thành 4 nhóm chính:

Nhóm I: Thay thế huyết tương là điều trị chuẩn hoặc là biện pháp điềutrị đầu tiên:

- Bệnh chuyển hóa và bệnh thận: bệnh kháng màng đáy cầu thận (Anti(Anti–glomerular basement membrane: GBM Disease)

- Bệnh huyết học như: Ban xuất huyết giảm tiểu cầu, huyết khối(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura-TTP), ban xuất huyết sau truyềnmáu (Post Transfusion Purpura)

- Bệnh lý thần kinh: Chronic Inflammatory DemyelinatingPolyneuropathy (CIDP), Guillain- Barre, nhược cơ (Myasthenia gravis), bệnhviêm đa rễ dây thần kinh hủy myelin

Nhóm II: Có đủ bằng chứng thay thế huyết tương có hiệu quả nhưng chỉ làbiện pháp hỗ trợ thêm vào không phải là điều trị được lựa chọn đầu tiên:

- Bệnh chuyển hóa và bệnh thận: RPGN, tăng cholesterol máu gia đình

- Bệnh khớp và tự miễn: Cryoglobulinemia

- Bệnh huyết học: cấy ghép tủy xương không tương hợp nhóm máuABO, đa u tủy có tăng độ nhớt của máu hoặc có suy thận cấp, CoagulationFactor Inhibitor

- Bệnh lý thần kinh: Bệnh nhược cơ Eaton Lambert, bệnh lý viêm cấp

hệ thần kinh trung ương gây thoái hóa myelin, chứng múa vờn Sydenham’s,viêm đa dây thần kinh do IgM…

Nhóm III: Thay thế huyết tương được chỉ định khi các biện pháp điềutrị qui ước thất bại:

- Hội chứng tán huyết ure máu cao

- Ngộ độc cấp

- Thiếu máu huyết tán tự miễn

- Xơ cứng cột bên teo cơ

- Bệnh tạo keo (Systemic Amyloidosis)

1.3.7 Thay thế huyết tương trong một số trường hợp cụ thể:

1.3.7.1 Thay thế huyết tương trong suy gan cấp:

Khi gan bị suy nồng độ các chất độc nội sinh sẽ tăng đồng thời bị giảmthải qua mật sẽ gây tích tụ ở mô gây ra bệnh não do gan, suy thận cấp, tụthuyết áp, tổn thương gan nặng sẽ dẫn đến tử vong

Thay thế huyết tương là biện pháp bù đắp hiệu quả các yếu tố đôngmáu bị thiếu hụt do suy gan cấp ngoài ra nó còn lấy bỏ các chất độc nội sinhnhằm giúp cải thiện hội chứng não gan, ổn định huyết động, tránh tổn thươngthêm và thúc đẩy hồi phục chức năng gan (chức năng thải độc, chức năng

đồng hóa, chức năng đông máu), tránh tổn thương thận và thúc đẩy hồi phụcchức năng thận Chú ý nên lọc máu liên tục sau liệu pháp thay thế huyếttương để làm giảm các tác dụng bất lợi của thay thế huyết tương và giúp kiểmsoát hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (systemic inflammatory response syndrome: SIRS) và suy đa tạng

- Chỉ định thay thế huyết tương trong suy gan cấp khi:

+ Rối loạn đông máu nặng do suy gan cấp

+ Bệnh não – gan ≥ grade II

+ Bilirubin máu > 8 mg/dL nếu là suy gan cấp và > 15mg/dL nếu là đợtcấp của suy gan mạn, không cải thiện dù đã điều trị nâng đỡ chuẩn

+ Hội chứng gan thận

- Cách thay thế huyết tương trong suy gan cấp:

+ Thể tích huyết tương một lần thay thế chỉ nên thay một thể tích huyếttương ước lượng khoảng 40ml/kg

+ Tiến hành 2 lần /ngày để tránh hiện tượng rebound của các chất độc,khi bệnh cải thiện thì làm một lần/ ngày

+ Tốc độ thay thế chậm chỉ nên 500mL/ giờ

+ Có thể kết hợp song song với lọc máu liên tục: lấy bỏ NH3, lấy bỏcytokine, cải thiện chức năng thận, ổn định nội môi, tránh quá tải dịch, tránhquá tải acetate

+ Dịch thay thế là huyết tương tươi đông lạnh

1.3.7.2 Thay thế huyết tương trong ngộ độc cấp:

- Ngộ độc nấm amanita: TPE chỉ có tác dụng trong 36 giờ sau khi uống,hiệu quả tương đương với lọc máu hấp phụ, giảm tỉ lệ tử vong từ 30-50%xuống 20%

- Ngộ độc các chất khác: ngộ độc cấp nặng, đe dọa tính mạng hoặc ngộđộc các chất gắn protein >80 % và thể tích phân bố thấp 0,2L/kg Các chấtthường gặp là: amitriptyline, maprotyline, L-thyroxine, Verapamil,Deltiazem, Carbamazepime, Theophylline, Digoxin (đặc biệt ở bệnh nhân cósuy thận), kim loại nặng (thủy ngân)

1.4 NGHIÊN CỨU VỀ THAY HUYẾT TƯƠNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ

Ở VIỆT NAM

1.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới:

Năm 2001 tác giả Tomihito sadahiro đã báo cáo kết quả nghiên cứu 90bệnh nhân suy gan được tiến hành TPE và lọc máu liên tục, các bệnh nhânđược nghiên cứu trong thời gian 12 năm, gồm 48 bệnh nhân chỉ áp dụng TPEđơn thuần, 42 bệnh nhân kết hợp TPE và lọc máu liên tục, kết quả cho thấybiểu hiện tăng natri máu ở nhóm TPE đơn thuần chiếm 26,7 % cao hơn nhómkết hợp với lọc máu liên tục 3,3% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001, tác giả đưa ra kết luận một số tác dụng không mong muốn khi áp dụngTPE đơn thuần có thể được khắc phục bằng kết hợp lọc máu liên tục [10].Cũng để so sánh hiệu quả của TPE đơn thuần và kết hợp với lọc máu liên tụcnăm 2004 Nian –HaiHe và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu gồm 75 bệnhnhân bị viêm gan virus nặng trong đó có 24 bệnh nhân áp dụng liệu pháp lọcmáu hấp phụ, 17 bệnh nhân TPE đơn thuần và 34 bệnh nhân TPE kết hợp vớilọc máu hấp phụ kết quả cho thấy hầu hết bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng,nồng độ bilirubin toàn phần và bilirubin trực tiếp đều giảm có ý nghĩa thống

kê với p< 0,05 hoặc p< 0,01, tỉ lệ PTa tăng lên có ý nghĩa thống kê với p<0,01 ở nhóm TPE và TPE kết hợp lọc máu hấp phụ Tác dụng phụ ít gặp vàhầu hết là mức độ nhẹ Nhóm nghiên cứu kết luận cả 3 phương pháp đều cóhiệu quả trong điều trị viêm gan virus nặng nhưng liệu pháp TPE hoặc TPEkết hợp với lọc máu hấp phụ có kết quả tốt hơn [11].

Tác giả Mehmet Bektas và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 31 bệnhnhân có biểu hiện suy gan từ tháng 1 năm 2001 đến tháng 3 năm 2005, cácbệnh nhân này được áp dụng TPE, kết quả cho thấy mức độ của hội chứngnão gan được cải thiện từ mức độ III xuống mức độ 0, thời gian prothrombinrút ngắn từ 26 giây xuống 20 giây, men gan giảm, nồng độ bilirubin toàn phầngiảm từ mức trung bình là 35 xuống 23,3 mg/dL sự so sánh có ý nghĩa thống

kê với p < 0,001 Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu này là 41,9% [12]

Năm 2011 tiến sỹ Bingyong Zhang ở Bệnh viện của Trường Đại họcQuảng Châu, Trung quốc đã nghiên cứu hiệu quả điều trị bằng TPE ở trên 39phụ nữ có thai biểu hiện viêm gan nhiễm mỡ cấp tính từ năm 2004 – 2011 kếtquả thu được: các biểu hiện lâm sàng, chức năng của gan và của thận được cảithiện sau TPE có ý nghĩa thống kê với p< 0,05, tỉ lệ điều trị khỏi là 94,87%.Tác giả kết luận áp dụng TPE cho phụ nữ mang thai có biểu hiện viêm gannhiễm mỡ cấp tính là an toàn và có hiệu quả [13]

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam:

Năm 2009 tác giả Ngô Duy Đông tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánhgiá hiệu quả của thay huyết tương và lọc máu liên tục trong điều trị tổnthương gan ở bệnh nhân ngộ độc cấp” trên 34 bệnh nhân ngộ độc cấp có tổnthương gan Tác giả đã thu được một số kết quả như sau: tình trạng tinh thầncủa bệnh nhân dựa trên thang điểm Glasgow có thay đổi trước và sau thayhuyết tương nhưng không có ý nghĩa thông kê, các chỉ số: ure, creatinin,

albumin có sự thay đổi trước và sau thay huyết tương sự thay đổi này không

có ý nghĩa thống kê với p>0,05, trong khi các chỉ số bilirubin toàn phần,bilirubin trực tiếp, bilirubin gián tiếp, men AST, ALT, GGT, NH3 có sự thayđổi rõ rệt, có ý nghĩa thống kê với p<0,05 hoặc p< 0,01 Thay đổi về đôngmáu sau thay huyết tương tỉ lệ Prothrombin tăng lên có ý nghĩa thống kê, cácchỉ số INR và APTT giảm có ý nghĩa thông kê Một số chỉ số về huyết họcnhư hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu tác giả nhận thấy có sự thay đổi trước và sauthay huyết tương nhưng không có ý nghĩa thống kê Qua kết quả nghiên cứutác giả đã rút ra một số kết luận: thay huyết tương cải thiện được một số xétnghiệm chức năng gan như: bilirubin, AST, ALT giảm rõ rệt sau thay huyếttương, thay huyết tương giúp loại bỏ một số chất độc như: NH3, thay huyếttương là một tiếp cận có hiệu quả cho việc điều chỉnh rối loạn đông máu [21]

Hiện tại ở Việt Nam chúng tôi chưa thu thập được nhiều nghiên cứu vềhiệu quả của thay huyết tương ở bệnh nhân có tổn thương gan nói chung vàđặc biệt là trên bệnh nhân viêm gan virus thể ứ mật Chúng tôi đang nỗ lựctìm kiếm, hy vọng trong thời gian tới chúng tôi sẽ thu thập được những tàiliệu quan trọng liên quan đến thay huyết tương ở bệnh nhân viêm gan

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU:

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: Tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương 2.1.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2014.

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU [14].

- Bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán là viêm gan virus thể ứmật được điều trị bằng liệu pháp thay huyết tương tại Bệnh viện Bệnh nhiệtđới Trung ương từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 12 năm 2013

- Những bệnh nhân được chẩn đoán là viêm gan virus thể ứ mật đượcđiều trị bằng liệu pháp thay thế huyết tương tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đớiTrung ương từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 10 năm 2014

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh án và bệnh nhân:

2.2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh án:

Những bệnh án được chẩn đoán khi ra viện là viêm gan virus thể ứ mậtđược thay huyết tương, được làm các chỉ số nghiên cứu trước và sau khi thayhuyết tương

2.2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

* Những bệnh nhân được chẩn đoán là viêm gan virus có ứ mật

* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan [1]:

- Lâm sàng: Bệnh nhân sốt, mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, nước tiểu sẫmmàu, có vàng da, phân bạc màu

- Cận lâm sàng: Xét nghiệm men gan tăng hơn so với bình thường,bilirubin tăng hơn so với bình thường

- Xét nghiệm xác định loại virus gây viêm gan:

+ Đối với viêm gan A: anti – HAV IgM (+)

+ Đối với viêm gan B: HBsAg (+), HBeAg (+)

+ Đối với viêm gan C: anti HCV (+)

+ Đối với viêm gan E: anti HEV (+)

+ Đối với viêm gan D: anti HDV (+)

2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ:

2.2.2.1 Tiêu chuẩn loại bệnh án:

- Bệnh án không đầy đủ số liệu hoặc không có số liệu xét nghiệm trước

và sau thay huyết tương

- Bệnh án ghi chép không rõ ràng

2.2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không được đánh giá lại sau thay huyết tương

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu [14]

Mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu:

Trong nghiên cứu này chưa tôi không tính cỡ mẫu Tất cả các bệnh án

và bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đều được chọn vào nghiên cứu

2.3.3 Cách chọn mẫu:

Chọn mẫu chủ đích (mẫu thuận tiện)

2.4 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU:

Các biến số và chỉ số nghiên cứu [15],[16],[17]

Mục

tiêu Biến số Định nghĩa biến Chỉ số

Phương pháp

và công cụ thu thập thông tin Mục

- Phân bố BN theonhóm tuổi: < 18;

18- 55, >55

- Tuổi bệnh nhân

- Tổng số tuổi/sốbệnh nhân

- % số BN thuộc từng nhóm tuổi

- Hồi cứubệnh án

- Hỏi trựcbệnh nhân

- Phiếu thuthập số liệu Giới tính - Phân bố giới tính

của BN: nam, nữ

% số BN nam

và nữ

- Hồi cứubệnh án

- Hỏi trựcbệnh nhân

- Phiếu thuthập số liệu Nghề

nghiệp

- Nghề nghiệpchính của BN: làmruộng, công nhânviên chức, học sinhsinh viên, nghềnghiệp khác

% số BN là làmruộng, công nhânviên chức, họcsinh sinh viên,nghề nghiệpkhác

- Hồi cứubệnh án

- Hỏi trựcbệnh nhân

- Phiếu thuthập số liệuDân tộc - Phân theo các

loại dân tộc: Kinh,Tày, Nùng, Dao

Hơ mông, khác

% số BN phân

bố theo nhómdân tộc

- Hồi cứubệnh án

- Hỏi trựcbệnh nhân

- Phiếu thuthập số liệuThời gian

- Phân bố theonhóm: 7 ngày, 8-28ngày, trên 28 ngày

% số BN có thờigian mắc bệnhđến khi bệnhnhân được thayhuyết tương lầnđầu

- Hồi cứubệnh án

- Hỏi trựcbệnh nhân

- Phiếu thuthập số liệu

Bệnh kèm

theo

BN mắc các bệnhkhác kèm theo ( têncác bệnh kèm theo)

% số BN mắccác bệnh khác

- Hồi cứubệnh án

- Hỏi trựcbệnh nhân

- Phiếu thuthập số liệuKết quả

điều trị

- Khỏi: Hết triệuchứng lâm sàng,

XN về bìnhthường

- Đỡ: Thuyên giảm

về lâm sàng và XNnhưng không vềbình thường

-Thất bại: Bệnhnhân nặng lên, tửvong

% số BN tươngứng chỉ số cộtcạnh bên trái

- Hồi cứubệnh án

- Hỏi trựcbệnh nhân

- Phiếu thuthập số liệu

Hồi cứu bệnh

- Phiếu thuthập số liệu

Chán ăn Bệnh nhân không

sườn phải

BN có đau bụngvùng hạ sườn phải

-Dưới 300ml/24h

Nước tiểu nhưnước chè đặc hoặcnước vối

Ngủ kém Bệnh nhân khó

ngủ, ngủ không sâugiấc

% số BN có cáctriệu chứng bên

- Hồi cứubệnh án

- Hỏi trựcbệnh nhân

- Khám bệnhnhân

- Phiếu thuthập số liệu

Phân bạc

màu

Màu phân kémvàng

Xuất huyết Bệnh nhân có chảy

máu cam, chảymáu chân răng,bầm tím nơi tiêmtruyền…

Gan to Bờ trên gan bình

thường, bờ dướigan dưới bờ sườnhoặc siêu âm thấygan to

- Hồi cứubệnh án

- Hỏi trựcbệnh nhân

- Khám bệnhnhân

- Phiếu thuthập số liệu

Gan teo Kích thước gan thu

nhỏ lạiTuần hoàn

bang hệ

Xuất hiện mạchmáu tân tạo trên dangực, bụng bệnhnhân

Hơi thở có

mùi Axeton

Hơi thở có mùi nhưmùi tỏi sống, gansống, mùi lá ủ

- Hồi cứubệnh án

- Hỏi trựcbệnh nhân

- Phiếu thuthập số liệu

Nghiện

rượu

Biểu hiện thèmrượu, nếu khônguống rượu: run tay,

ảo giác…

% số BN cóthông tin bên

Truyền máu Được truyền chế

phẩm của máu:

HC, tiểu cầu, huyếttương…

% số BN cóthông tin bên

Bệnh khác - Tiểu đường, huyết

tán…

% số BN cóthông tin bênGia đình Gia đình có người

bị bệnh hoặc mangvirus viêm gan nhưbệnh nhân

% số BN cóthông tin bên

số lượng BC máu

<4000/mm3 máu

Số bệnh nhân có kết quả như cột bên cạnh trái trước và sau thayhuyết tương

-Hồi cứu bệnhán

-Chỉ định XN-Phiếu thu

ALT ALT tăng : ≥40U/l

<3,6 mmol/lTiểu cầu

kết quả như cột bên cạnh trái trước và sau thayhuyết tương

-Hồi cứu bệnhán

-Chỉ định XN-Phiếu thu thập số liệu

Nhiễm

HBV

Khi: HBsAg (+),HBeAg (+),

K tăng

K giảm

Khi K> 5,5Khi K < 3,5

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU:

Phân tích số liệu bằng sử dụng phần mềm SPSS 16.0

Dùng các thuật toán thống kê: Khi bình phương, số trung bình

2.6 SAI SỐ VÀ KỸ THUẬT KHỐNG CHẾ SAI SỐ:

2.6.1 Sai số: Đề tài có thể có một số sai số như sau:

- Khái niệm về các biến số không được định nghĩa và hiểu đúng ở tất cảcác điều tra viên dẫn đến sai số về thông tin

- Số liệu trong các bệnh án có thể thiếu, không đầy đủ hoặc khôngchính xác

- Sai số trong việc nhập sai số liệu vào máy tính

2.6.2 Khống chế sai số:

- Các khái niệm phải được định nghĩa rõ ràng, có bệnh án nghiên cứu

- Tập huấn kỹ cho điều tra viên, kiểm tra số liệu ngay sau khi thu thập,chỉ thu thập các bệnh án đúng như tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Hai điều tra viên nhập dữ liệu vào 2 file riêng biệt, sau đó sử dụng

phần mềm để kiểm tra thông tin giữa 2 bản ghi

2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI:

- Đề tài được tiến hành khi được sự đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện Bệnhnhiệt đới Trung ương, Phòng kế hoạch tổng hợp

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và có thể từ chối nghiên cứubất kỳ thời điểm nào

- Cam đoan nghiên cứu chỉ nhằm phục vụ cho việc điều trị bệnh nhânviêm gan virus thể ứ mật tốt hơn, ngoài ra không có mục đích gì khác

- Kết quả nghiên cứu sẽ được báo cáo với lãnh đạo Bệnh viện Bệnh nhiệtđới Trung ương.

- Kết quả nghiên cứu sẽ được phổ biến và đăng trên các tạp chí y học

2.8 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương

do đó kết quả nghiên cứu có thể không đại diện được trong cả nước Tuynhiên Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương là bệnh viện đầu ngành trongtoàn quốc về chẩn đoán, điều trị các bệnh Truyền nhiễm, labo xét nghiệm đạttiêu chuẩn ISO, cơ sở vật chất đầy đủ, hiện đại vì vậy chúng tôi nghĩ rằng kếtquả nghiên cứu là đáng tin cậy và có thể sử dụng làm tài liệu tham khảo trongnước và Quốc tế

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi (tuổi) Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp.

Nghề nghiệp Số lượng bệnh

nhân

Tỉ lệ (%)

Làm ruộng

Công nhân, công chức

Học sinh sinh viên

Nghề nghiệp khác

Nhận xét:

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo dân tộc

Nghề nghiệp Số lượng bệnh

nhân

Tỉ lệ (%)Kinh

Bảng 3.4 Tiền sử liên quan trên bệnh nhân nghiên cứu

3.2 CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bảng 3.5: Triệu chứng nhiễm trùng của bệnh nhân nghiên cứu

Triệu chứng lâm sàng Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %

Bảng 3.6 Các triệu chứng về tiêu hóa, tiết niệu của bệnh nhân nghiên cứu

Triệu chứng lâm sàng Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %

Bảng 3.7 Các triệu chứng về suy tế bào gan của bệnh nhân nghiên cứu

Triệu chứng lâm sàng Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %

Phù

Cổ trướng

Xuất huyết

Rối loạn tinh thần

Hơi thở có mùi Axeton

Tuần hoàn bàng hệ

Nhận xét: