Bệnh viêm gan virus

+ Lây theo đường tiêu hóa + Thường diễn biến lành tính, không chuyển thành mạn tính, không có tình trạng người lành mang virus... Chẩn đoán phân biệt: Với các nguyên nhân gây viêm gan m

Bệnh viêm gan virus

TS Đỗ Duy Cường

Khoa Truyền nhiễm – BV Bạch Mai

Đại cương

gây nên với đặc trưng là tổn thương viêm lan toả và hoại tử tế bào gan.

Diễn tiến viêm gan virus

Ít nhất 6 loại virus gây viêm gan

1- Viêm gan virus A (HAV -Hepatitis A Virus):

+ Có cấu trúc ARN

+ Dễ bị tiêu diệt bởi nhiệt độ và một số hoá chất (Cloramin…).

+ Lây theo đường tiêu hóa

+ Thường diễn biến lành tính, không chuyển thành mạn tính, không có tình trạng người lành mang virus.

2- Viêm gan virus B (HBV)

Viêm gan virus C (HCV)

+ Virus viêm gan C có cấu trúc ARN.

+ Là tác nhân gây viêm gan cấp và hậu quả như viêm gan B.

Viêm gan D (HDV)

+ Là virus không hoàn chỉnh.

+ HDV chỉ có phần nhân là ARN còn phần vỏ bọc là HBsAg của HBV.

+ Do vậy HDV muốn nhân lên phải có HBsAg để làm vỏ mới thành được Virus hoàn chỉnh

Viêm gan virus E (HEV)

Viêm gan virus G (HGV)

+ Là thành viên thuộc họ Flavivirusdae, trong thành phần có 25% sự đồng nhất với HCV + Vai trò gây bệnh chưa rõ ràng

+ Trên 70% trường hợp HGV không có biểu hiện lâm sàng.

Đường lây truyền các virus viêm gan

- Viêm gan A:

+ Lây qua đường tiêu hoá

+ HAV được bài tiết ra phân 1- 2 tuần trước khi vàng da và kéo dài đến 4 tuần

+ Bệnh gặp ở những nơi có điều kiện sống thấp, thiếu vệ sinh

- Viêm gan B:

+ Máu: Truyền máu, dùng bơm tiêm ko vô khuẩn, thủ thuật y khoa không đảm bảo vô khuẩn (châm cứu, nhổ răng, tiêm…)

+ Sinh dục: Quan hệ tình dục không được bảo vệ

+ Lây từ mẹ sang con trong thời kỳ thai nghén và lúc đẻ

+ Mức độ lây nhiễm cao hơn so với HIV 100 lần

- Viêm gan C: Lây theo đường máu (do truyền máu, các sản phẩm của máu, sử dụng kim tiêm chung với những người

nghiện ma tuý…)

- Viêm gan D: Lây theo đường máu gặp ở những người chích xì ke, ma tuý, truyền máu nhiều lần.

- Viêm gan E: Lây theo đường tiêu hóa, do nguồn nước và thực phẩm bị nhiễm virus viêm gan E Virus được bài tiết qua

phân ở cuối thời kỳ nung bệnh và ở những ngày đầu của thời kỳ vàng da

- Viêm gan G: Lây theo đường máu cũng như sản phẩm của máu qua tiêm chích,truyền máu…

Đường lây truyền các virus viêm gan

Triệu chứng

1- Thời kỳ nung bệnh:

- Hoàn toàn yên lặng, chưa có triệu chứng lâm sàng.

- Thời gian ủ bệnh dài, ngắn tuỳ theo căn nguyên:

+ Viêm gan B, D: 30 – 180 ngày

2- Thời kỳ khởi phát: (tiền hoàng đảm)

Kéo dài từ 3- 10 ngày

- Hội chứng nhiễm trùng:

+ Sốt nhẹ 37 ° 5C- 38 ° C hoặc không sốt.

+ Mệt mỏi rõ rệt cả về thể xác lẫn tinh thần.

- Hội chứng đau:

+ Đau mỏi khớp, nhức đầu, đau mình mẩy, mất ngủ.

+ Đau khớp mất khi vàng da xuất hiện

- HC rối loạn tiêu hoá:

+ Chán ăn là dấu hiệu đặc trưng nhất.

+ Đau bụng âm ỉ thượng vị, hạ sườn phải, nước tiểu ít.

+ Nôn, buồn nôn, đắng miệng, bụng chướng.

3- Thời kỳ toàn phát: (Thời kỳ hoàng đảm).

Thời kỳ này kéo dài khoảng 4 tuần ( thể nhẹ 7- 8 ngày)

- Các triệu chứng cơ năng giảm đi: Người bệnh hết sốt, rối loạn tiêu hoá đỡ hơn, người bệnh vẫn mệt nhọc, mất ngủ

- Xuất hiện vàng da, vàng mắt Sớm nhất là củng mạc mắt vàng Sau đó vàng da từ từ và tăng dần Nếu vàng da đậm thì ngứa do ứ sắc tố mật

- Nước tiểu ít và sẫm màu (< 1,5 lít/ngày)

- Phân có thể bạc mầu

- Gan bình thường hoặc to mềm, ấn hơi tức

- Lách bình thường hoặc to (1/5 trường hợp lách to) Viêm gan có lách to thường tiên lượng dè dặt

4- Thời kỳ hồi phục

- Người bệnh đi tiểu nhiều hơn (1- 3lít/ ngày) Nước tiểu trong dần, vàng da lui dần.

- Người bệnh ăn ngon miệng, ngủ được, gan lách trở lại bình thường.

Cận lâm sàng

- Huyết học:

+ Công thức máu: bạch cầu, tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm

- Nước tiểu: sắc tố mật (+), muối mật (+)

- Xét nghiệm chức năng gan:

+ Hội chứng ứ mật: bilirubin máu tăng gấp > 5 lần so với bình thường

+ Hội chứng huỷ hoại tế bào gan: men ALT và AST tăng cao gấp 5- 10 lần bình thường, chủ yếu là ALT tăng cao

+ Hội chứng viêm: phản ứng lên bông Gros Maclagan (+) ở thể trung bình và thể nặng

+ Hội chứng suy tế bào gan: Tỷ lệ Prothrombin máu hạ

Điều trị và chăm sóc viêm gan virus

- Viêm gan Virus cấp cho tới nay chủ yếu điều trị đặc hiệu

- ĐÃ có thuốc kháng virus đã được áp dụng cho điều trị viêm gan B và C mạn tính

 Do đó, điều trị chủ yếu là:

+ Chế độ nghỉ ngơi hợp lý trong từng giai đoạn

+ Nâng cao thể trạng: Chế độ ăn giàu đạm, đường, vitamin, giảm mỡ động vật

+ Kiêng rượu, bia và hạn chế sử dụng các thuốc, hóa chất gây độc cho gan

+ Điều trị triệu chứng

+ Ngăn ngừa và xử lý các biến chứng kịp thời

Viêm gan B mạn tính

(chronic HBV-Hepatitis B Virus)

I Định nghĩa:

không có kèm theo xơ hóa, do virus viêm gan B gây nên.

Cấu trúc virus viêm gan B

- Virus viêm gan B có cấu tạo hoàn chỉnh là các hạt Dane, hình cầu nhân có cấu trúc ADN

- Có 3 loại kháng nguyên:

+ Kháng nguyên bề mặt là HBsAg: Có trong máu, có sớm và trong suốt thời gian bị bệnh

+ Kháng nguyên lõi HBcAg

+ Kháng nguyên HBeAg xuất hiện sớm cùng lúc với HBcAg Trong viêm gan kéo dài, còn thấy HBeAg chứng tỏ bệnh còn đang phát triển dai dẳng Khi bệnh ngừng HBeAg biến mất, chỉ còn kháng thể HBe đánh kháng nguyên lõi HBcAg.

- Bệnh cảnh hay gây thể nặng, có thể trở thành viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan nguyên phát.

Diễn tiến viêm gan virus B

Chẩn đoán VGB

1 Lâm sàng:

- Khai thác tiền sử có HBsAg (+), vàng da, viêm gan

- Các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, có thể biểu hiện của đợt triến triển hoặc biến chứng xơ gan: Vàng

da, cổ chướng…

2 Xét nghiệm:

- HBsAg, HBeAg, Anti HBe, Anti -HBc IgM và IgG, Anti-HCV

- Công thức máu, đông máu cơ bản

- Sinh hóa máu: ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, Bilirubin, protein, Albumin, ĐGĐ, aFP, TPT nước tiểu

- Sinh thiết gan (nếu có chỉ định)

- Siêu âm gan 3 tháng một lần

II Chẩn đoán xác định VGB

3 Chẩn đoán xác định:

- HBsAg (+) và men gan cao liên tục trên 6 tháng

- Sinh thiết gan làm giải phẫu bệnh có hình ảnh hoại tử khoảng cửa (hình cầu nối, mối gặm)

4 Chẩn đoán phân biệt:

Với các nguyên nhân gây viêm gan mạn tính khác như: virus viêm gan C, tự miễn, do thuốc, rượu

HBsAg HBeAg anti-HBc

IgM

anti-HBc

+ + – Đang trong giai đoạn viêm cấp

+ + + – Đã qua thời kì viêm cấp - dễ lây

nhiễm người khác

– + Đã qua thời kì viêm cấp, hoặc được

tiêm vaccine- hoàn toàn hồi phục

Các markers viêm gan virus B

Điều trị viêm gan virus B

1 Chỉ định điều trị:

1.1- Viêm gan virus B mạn tính HBeAg + và HBV DNA cao (> 10^5 copies/ ml):

+ ALT bình thường: 3-6 tháng XN ALT một lần, 6-12 tháng XN HBeAg một lần Cần sinh thiết gan đối với BN > 40 tuổi có ALT bình thường , tiến hành điều trị khi có viêm hoại tử mức độ vừa và nặng hoặc xơ nhiều

+ ALT 1-2 lần so với bình thường: 3 tháng XN ALT một lần, 6 tháng XN HBeAg một lần Cần sinh thiết gan đối với BN > 40 tuổi hoặc ALT tăng thường xuyên Tiến hành điều trị khi có viêm hoại tử mức độ vừa và nặng hoặc xơ nhiều.

+ ALT >2 lần so với bình thường: Nếu có vàng da hoặc xơ gan mất bù điều trị ngay, nếu không có thể trĩ hoãn điều trị sau 6 tháng.

Điều trị…

1.2- Viêm gan virus B mạn tính có HBeAg-:

+ ALT bình thường có HBV DNA < 10^4 copies/ ml: 3 tháng XN ALT một lần trong năm đầu, nếu không tăng sau

đó 6-12 tháng XN ALT một lần

+ ALT từ 1-2 lần so với bình thường : 3 tháng XN ALT và HBV DNA một lần, nếu nồng độ virus không thay đổi cần tiến hành sinh thiết gan đối với người trên 40 tuổi Tiến hành điều trị khi có viêm hoại tử mức độ vừa

và nặng hoặc xơ nhiều

+ ALT >2 lần so với bình thường và HBV DNA ≥ 10^4 copies/ ml : Tiến hành điều trị

20 Telbivdine: Liều dùng 200mg/ngày tỉ lệ kháng thuốc sau 2 năm 21%.

- Entecavir: Liều dùng 0,5mg/ngày, đối với bệnh nhân đã kháng lamivudine dùng liều 1mg/ngày Tỉ lệ kháng thuốc sau 2 năm là 3%

- Tenofovir: 300 mg/ngày Tỉ lệ kháng thuốc thấp

2.2- Thời gian điều trị đối với nucleoside:

- Nếu dùng thuốc 6 tháng mà HBV DNA giảm < 10^2 copies/ml thêm thuốc hoặc thay đổi thuốc.

- Đối với viêm gan B mạn HBeAg+: dùng đến khi chuyển đổi huyết thanh HBeAg- và anti-HBe+ và tiếp tục duy trì thuốc tối thiểu 6 tháng.

- Đối với bệnh nhân có HBeAg âm tính: dùng đến khi nào mất HBsAg.

- Đối bệnh nhân xơ gan mất bù hoặc tái phát sau điều trị: Đủ liệu trình hoặc sau ghép gan thì dùng suốt đời.

Điều trị…

2.3- Các Interferon và Peg- interferon: ít hiệu quả đối với người châu Á

- Interferon: Dùng 24 tuần với HBeAg dương tính, tối thiểu 12 tháng với HBeAg âm tính Tác dụng đối genotype A tốt hơn genotype B ít hiệu quả với genotype C Người Việt Nam phần lớn là genotyp B, C do vậy ít tác dụng khi dùng interferon hoặc Peg-interferon

+ Đối với với HBeAg+: Peginterferone anpha2a dùng 180mg/tuần trong 48 tuần cho thấy có 27% đảo huyết thanh

và 29% đối với dùng Peginterferone anpha2b

+ Đối với với HBeAg-: Peginterferone anpha2a dùng 180mg/tuần trong 48 tuần cho thấy có 15% bệnh nhân có tỉ lệ ALT bình thường tại tuần 72 và HBV DNA vẫn phát hiện được tuy nhiên ở nồng độ thấp

Điều trị…

3 Điều trị hỗ trợ:

Một số thuốc điều trị hỗ trợ:

+ Thuốc lợi tiểu: Bông mã đề, râu ngô,

+ Thuốc lợi mật :(Sử dụng khi có vàng da): Magiê, Sorbitol, nhân trần, astiso, boganic,

+ Thuốc bảo vệ tế bào gan :

Nhóm Biphenyl Dimetyl Dicarboxylate : Fotec, Omitan,

+ Thuốc giúp thải độc cho gan:

Glucoza 5%, 10% truyền tĩnh mạch hoặc uống hàng ngày.

Điều trị…

Theo dõi và tái khám VGB:

Viêm gan C mạn tính

BỘ Y TẾ -

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -

Nguyễn Thị Xuyên

• V irus viêm gan C thuộc họFlaviviridae, có dạng hình cầu

• Khoảng 170 triệu người nhiễm vi rút viêm gan C, chiếm 3% dân số thế giới

• Tại Việt Nam, nhiễm virus viêm gan C có xu hướng ngày càng gia tăng

• Lây qua đường máu, tiêm chích, truyền máu, gây viêm gan vi rút cấp, viêm gan mạn, dẫn tới xơ gan và ung thư gan

II CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN VIRUS C

1 Triệu chứng

a) Triệu chứng lâm sàng:

- Phần lớn không có biểu hiện lâm sàng, thường không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với các bệnh khác như: mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, đau nhẹ hạ sườn phải, rối loạn tiêu hóa, đau cơ;

- Có thể gặp vàng da nhẹ, kín đáo, xuất hiện từng đợt, sốt và gầy sút cân;

- Biểu hiện ngoài gan ở: cơ xương khớp, da và niêm mạc, hệ nội tiết, thận, tiêu hóa, tim mạch.

a) Chẩn đoán xác định viêm gan vi rút C cấp:

- HCV RNA +, anti-HCV có thể(-) hoặc (+): HCV RNA thường (+) 2 tuần sau khi phơi nhiễm, trong khi anti - HCV xuất hiện sau 8 - 12 tuần.

- AST, ALT bình thường hoặc tăng.

- Thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng: Người bệnh được theo dõi có chuyển huyết thanh từ anti - HCV âm tính thành dương tính, có thể có biểu hiện lâm sàng hoặc không.

b) Chẩn đoán xác định viêm gan vi rút C mạn:

- Anti HCV dương tính, HCV RNA dương tính;

- Thời gian mắc bệnh > 6 tháng, hoặc có biểu hiện xơ gan (được xác định bằng chỉ số APRI, hoặc sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn và xơ hóa có

ý nghĩa, hoặcFibroScan, Fibrotest có xơ hóa > F2) mà không do căn nguyên khác (Phụ lục 1)

c) Chẩn đoán viêm gan C ở trẻ em:

- Xét nghiệm anti-HCV khi trẻ 18 tháng tuổi trở lên

- Xác định HCV RNA ở thời điểm 1 - 2 tháng sau sinh để chẩn đoán sớm hơn

3 Chẩn đoán phân biệt: với các viêm gan mạn do nguyên nhân khác.

III ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C

1 Điều trị viêm gan VR C cấp: Bệnh có thể tự khỏi

- Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi và các thuốc điều trị triệu chứng

- Điều trị đặc hiệu: làm giảm nguy cơ viêm gan C cấp chuyển thành mạn tính

+ Sau tuần 12, nếu HCV RNA dương tính thì có chỉ định điều trị đặc hiệu bằng IFN hoặc PegINF, có thể kèm với ribavirin hoặc không

+ Thời gian điều trị ít nhất 12 tuần, có thể kéo dài đến 24 tuần tùy vào đáp ứng vi rút

2 Điều trị viêm gan vi rút C mạn tính

a) Mục tiêu điều trị

- Ngăn ngừa tiến triển của bệnh, giảm nguy cơ diễn biến thành xơ gan và ung thư gan.

- Cải thiện chất lượng sống, kéo dài đời sống

tính sau 24 tuần ngừng điều trị).

Chỉ định và chống chỉ định

c) Chỉ định điều trị: khi người bệnh có đủ các điều kiện sau:

- HCV RNA (+);

- Chức năng gan còn bù: Bilirubin huyết thanh < 1,5mg/dL, INR < 1.5, Albumin > 34g/L, không có bệnh não gan, không có cổ trướng;

- Xét nghiệm về huyết học và sinh hóa ở giá trị chấp nhận: Hb > 13g ở nam, > 12g ở nữ; bạch cầu đa nhân trung tính > 1500/mm3; tiểu cầu > 75G/L; creatinin huyết thanh <1,5mg/dL;

- Không có các chống chỉ định.

d) Chống chỉ định

- Xơ gan mất bù., - Trầm cảm nặng;

- Thay tạng đặc; - Người bệnh có bệnh gan tự miễn hoặc các bệnh tự miễn khác;

- Bệnh lý tuyến giáp không được kiểm soát; - Có thai;

- Các bệnh nội khoa nặng: tăng huyết áp nặng, suy tim, bệnh mạch vành, đái tháo đường không kiểm soát, bệnh phổi tắc nghẽn;

- Có tiền sử dị ứng với thuốc điều trị.

Thuốc điều trị viêm gan C

Interferon (IFN) tiêm dưới da IFN α -2a

IFN α -2b Pegylated IFN α -2a Pegylated IFN α -2b

3 triệu đơn vị x 3lần/tuần

3 triệu đơn vị x 3 lần/tuần

180 mcg x 1 lần/tuần 1,5 mcg/kg x 1 lần/tuần

Hội chứng giả cúm (sốt cao, đau đầu, đau cơ, mỏi mệt), thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, trầm cảm, thay đổi hành vi, nôn, ỉa chảy, rối loạn chức năng tuyến giáp,

Ribavirin Ribavirin + Týp 1,4,6: 15mg/kg/ngày

Thuốc ức chếprotease Boceprevir 800 mg x 3 lần/ngày Thiếu máu, giảm bạch cầu, phát ban, RL tiêu

hóa, RL vị giác, buồn nôn, nhức đầu Telaprevir 750 mg x 3 lần/ngày

e) Điều trị

- Phác đồ:

+ Phác đồ chuẩn: Interferon (IFN) + Ribavirin

+ Kết hợp phác đồ chuẩn với boceprevir hoặc telaprevir trong trường hợp người bệnh viêm gan C týp 1 đã có thất bại điều trị với phác đồ chuẩn trước đây

- Thời gian điều trị: phụ thuộc vào typ và đáp ứng vi rút

IV- Phòng bệnh viêm gan virus

Phòng bệnh đặc hiệu

- Đối với viêm gan A:

+ Phòng bệnh khẩn cấp baefng Gammaglobulin miễn dịch.

+ Tiêm vacxin viêm gan A.

- Đối với viêm gan B:

+ Tiêm vacxin viêm gan B ( được sử dụng khá rộng rãi và đã nằm trong Chương trình Tiêm chủng mở rộng).

Tiêm 3 mũi, theo lịch 0, 1, 6, nhắc lại sau 5 năm.

- Đối với các viêm gan do virus khác, đang nghiên cứu sản xuất vacxin.

Chuẩn bị trước điều trị

• Xét nghiệm anti HCV

• Tải lượng virus HCV RNA.

• Tải lượng virus HIV RNA.

Xét nghiệm đánh giá trước điều trị

1. Công thức máu, urê, creatinin, điện giải đồ

2. Đánh giá chức năng gan (AST, ALT, GGT, bilirubin, albumin, AFP, tỷ lệ prothrombin,

Các thuốc mới DAAs

• 5/2011: Các thuốc ức chế protease (NS3/4A) điều trị VGC genotype 1:

– Boceprevir (Victrelis - MSD) viên 200mg.

– Telaprevir (Incivek – J&J) viên 375mg.

• Tháng 12/2013: FDA – Mỹ chấp nhận 2 thuốc:

– Ức chế polymerase: Sofosbuvir (Sovaldi - Gilead)

– Ức chế protease: Simeprevir (Olysio - Janssen).

• Từ 2014  nay:

– Ledipasvir+ sofosbuvir (Havorni – Gilead)

– Paritaprevir/r + Ombitasvir + Dasabuvir (3D) (Abbvie).

Boceprevir (Victrelis®) 200mg Telaprevir (Incivek®) 375mg

Sofosbuvir (SovaldiTM) 400mg

Simeprevir (Olysio®)150mg

Sofosbuvir/Ledipasvir (Harvoni®) 90/400mg

Paritaprevir/ombitasvir/ritonavir 75/12.5/50mg + dasabuvir 250mg (Viekira pakTM)

Khuyến cáo EASL 2015

http://www.easl.eu/medias/cpg/HEPC-2015/Full-report.pdf

Chống chỉ định điều trị

CCĐ đối với IFN-α và ribavirin:

• + CCĐ tuyệt đối: trầm cảm không kiểm soát được, bệnh lý tâm thần hoặc động kinh, phụ nữ có thai hoặc cặp vợ chồng không áp dụng các biện pháp tránh thai, các bệnh có sẵn nặng như viêm võng mạc, bệnh tuyến giáp tự miễn, bệnh gan mất bù

• + Số lượng tuyệt đối BCTT < 1500/mm3 và/hoặc tiểu cầu < 90.000/mm3

• Cần được theo dõi bởi các nhà chuyên môn có kinh nghiệm với sự theo dõi chặt chẽ và

sự cam kết của bệnh nhân