Đánh giá mức độ xơ hoá gan ở bệnh nhân viêm gan mạn, xơ gan bằng kỹ thuật real time elastography, có đối chiếu với fibroscan

Viêm gan mạn có nhiều nguyên nhân như virus viêm gan B, C, rượu, do thuốc, viêm gan tự miễn,…Hậu quả của viêm gan phát triển thành xơ gan,ung thư gan-những nguyên nhân gây tử vong hàng đ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan mạn tính là bệnh gan có tổn thương viêm và hoại tử tế bàogan và có hoặc không kèm theo xơ hoá, diễn ra trong khoảng thời gian hơn 6tháng Viêm gan mạn có nhiều nguyên nhân như virus viêm gan B, C, rượu,

do thuốc, viêm gan tự miễn,…Hậu quả của viêm gan phát triển thành xơ gan,ung thư gan-những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý hệtiêu hoá Việt Nam là nước có tỉ lễ nhiễm virus viêm gan B khá cao, khoảng10%, trong khi tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C giao động xung quanh 3% Cùngvới tỉ lệ nhiễm các loại virus viêm gan cao, tình trạng lạm dụng rượu cũngđang ngày càng gia tăng dẫn đến số lượng bệnh nhân viêm gan mạn ngàycàng nhiều [1]

Việc xác định chính xác giai đoạn xơ hoá gan rất quan trọng trong tiênlượng, tầm soát, và quyết định điều trị ở bệnh nhân có bệnh gan mạn trongthực hành lâm sàng.Cho đến nay, sinh thiết gan vẫn được xem là tiêu chuẩnvàng để đánh giá mức độ xơ hoá gan [2] Tuy nhiên, sinh thiết gan là phươngpháp xâm nhập có biến chứng (xuất huyết, đau ở vị trí sinh thiết, có tỉ lệ nhỏ

tử vong do kỹ thuật), khó thực hiện nhiều lần, đồng thời bộc lộ một số hạnchế: kết quả bị ảnh hưởng bởi kích thước mẫu sinh thiết, vị trí sinh thiết, sựphân tích của các nhà giải phẫu bệnh [3],[4] Vì vậy, hiện nay trên thế giớiđang phát triển nhiều phương pháp đánh giá tình trạng xơ hoá gan không xâmnhập như các chỉ số sinh hoá (Fibrotest, APRI, FIB4,Fibrometre…) và các kỹthuật siêu âm đo độ đàn hồi gan (Fibroscan, Real time elastography- RTE ,Acoustic Radiation Force Induced - ARFI, Strain Elastography Trong đó đo

độ đàn hồi gan Fibroscan là kỹ thuật Elastography lâu đời, được nghiên cứunhiều nhất, được FDA chấp thuận, và đã được sử dụng rộng rãi trong thựchành lâm sàng trên toàn thế giới Tuy nhiên, Fibroscan lại có một số hạn chế

như chỉ đo được tại một điểm, không chính xác ở bệnh nhân béo phì, khoangliên sườn hẹp, bệnh nhân có cổ trướng và cần phải có một máy Siêu âm riêng

để thực hiện kỹ thuật, giá thành của một lần siêu âm còn khá cao [4],[5]

Hiện nay, khoa Tiêu hoá, bệnh viện Bạch Mai đang chuẩn bị triển khai kỹthuật Real time Elastography- một kỹ thuật mới, có tích hợp với đầu dò B Mode,khắc phục được một số nhược điểm của thế hệ Elastography trước nó –Fibroscan Real time Elastography có thể thực hiện được ở bệnh nhân có cổtrướng, khoang liên sườn hẹp, làm tăng độ chính xác hơn cho kỹ thuậtElastography trong đánh giá độ xơ hoá của gan [6],[7] Bên cạnh những ưuđiểm, RTE hiện chưa được nghiên cứu nhiều trên thế giới, ở Việt Namchưa có nghiên cứu nào về kỹ thuật này Chính vì thế, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Đánh giá mức độ xơ hoá gan ở bệnh nhân viêm gan mạn, xơ gan bằng kỹ thuật Real Time Elastography, có đối chiếu với Fibroscan”,với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu mức độ xơ hoá của gan ở bệnh nhân viêm gan mạn, xơ gan bằng RTE

2 Tìm giá trị cut off tối ưu cho độ xơ cứng của gan (LFI) trên RTE tương ứng với các mức độ xơ hoá của gan theo phân loại Metavir- sau khi được chuyển đổi từ kết quả đo Fibroscan.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Viêm gan

1.1.1 Khái niệm về viêm gan mạn

Viêm gan mạn tính là một khái niệm đã được nói đến từ lâu để chỉnhững bệnh gan tiến triển kéo dài nhiều năm, không phân biệt nguyên nhân

về sự tiến triển của nó

Năm 1953, Saint lần đầu tiên dùng danh từ viêm gan tiến triển để chỉnhững bệnh viêm gan ở phụ nữ dưới 25 tuổi Năm 1968, một hội nghị quốc tế

về viêm gan đã họp và thống nhất chia viêm gan mạn tính thành 2 loại: ổnđịnh và tiến triển Sự phân biệt này dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, trong

đó hình ảnh giải phẫu bệnh có tính chất quyết định Cũng dựa trên những tổnthương giải phẫu bệnh mà người ta đi đến định nghĩa về viêm gan mạn tínhnhư sau: Viêm gan mạn tính là bệnh gan có tổn thương hoại tử và viêm, cóhoặc không có kèm theo xơ hoá, diễn ra trong thời gian trên 06 tháng [8],[9]

1.1.2 Nguyên nhân viêm gan mạn tính

1.1.2.1 Viêm gan mạn do virus

Có nhiều loại virus gây nên viêm gan, trong đó có hai loại chủ yếu gâyviêm gan mạn tính là virus viêm gan B và virus viêm gan C [10],[11]

 Virus viêm gan B:

- Năm 1964, Blumberg tìm thấy kháng nguyên Australia ở những ngườithổ dân Australia được truyền máu nhiều lần, sau này kháng nguyên Au đượcbiết là kháng nguyên HbsAg (kháng nguyên bề mặt) [12]

- Tỷ lệ viêm gan virus B chuyển thành mạn tính thay đổi tuỳ theo lứatuổi mắc bệnh, vùng dịch tễ và tình trạng sức khoẻ của người mắc bệnh vàkhoảng 20 – 25% người mắc viêm gan B sẽ chuyển thành VGMT Với tỉ lệ

350 triệu người mắc trên thế giới, chiếm khoảng 5% dân số toàn cầu- nhiễm

virus viêm gan B thực sự là nguyên nhân của khoảng 75% các trường hợp ungthư gan trên thế giới [13].

 Virus viêm gan C:

Năm 1989, Houghton ở Califonia đã phân lập được loại virus RNA cóđường kính 30 – 60nm ở bệnh nhân được chẩn đoán là viêm gan “không A”,

“không B” sau truyền máu Hiện nay người ta đã biết loại virus này, đó làvirus viêm gan C

Virus viêm gan C gây viêm gan cấp và chuyển thành VGMT với tỷ lệ rấtcao, khoảng 85 - 100% viêm gan virus C dẫn đến VGMT tuỳ theo tác giả [13]

1.1.2.2 Viêm gan mạn tính do rượu:

Nếu uống rượu nhiều và liên tục trong nhiều năm thì sẽ gây VGMT dorượu, nguyên nhân này ở nước ta ngày càng gia tăng

Chẩn đoán viêm gan do rượu dựa vào tiền sử nam uống 80g rượu mỗingày, nữ uống 40g rượu mỗi ngày trong thời gian 10 năm [14]

1.1.2.3 Viêm gan mạn tính do thuốc:

Có nhiều loại thuốc độc với gan có thể gây viêm gan, thậm chí gây xơgan: Isoniazid, Rifamycin, Methydopa

1.1.2.4 Viêm gan mạn tính tự miễn

Là tình trạng mất hoặc giảm khả năng thích ứng miễn dịch của gan đốivới chính bản thân tổn thương gan

Các tự kháng thể không những giúp cho chẩn đoán viêm gan tự miễn mà còngiúp cho phân loại 3 typ của viêm gan tự miễn

1.1.2.5 Các nguyên nhân khác

- Viêm đường mật

- Sán lá gan

- Rối loạn chuyển hoá đồng và sắt

- Ăn uống không đủ

1.1.3 Lâm sàng của viêm gan mạn

- Triệu chứng cơ năng và toàn thân rất không đặc hiệu: mệt mỏi, sốt,đầy bụng, chậm tiêu, đi ngoài phân lỏng Những triệu chứng này thườnghay bị bỏ qua

- Bệnh nhân có thể cảm thấy đau nhẹ hoặc nặng vùng gan, nhưng khikhám bệnh không thấy gan to hoặc lách to Không có phù hoặc cổ trướng, chỉkhi bệnh đã nặng mới phát hiện thấy các triệu chứng này Do đó, VGMT cầnphải được chẩn đoán sớm

- Bên cạnh những triệu chứng không điển hình trên cần phải chú ý đếnnhững triệu chứng ngoài gan, nhất là đối với viêm gan virus C mạn và viêmgan tự miễn, vì những bệnh này rất ít biểu hiện tại chỗ hoặc triệu chứng vềtiêu hoá, ví dụ đau khớp xương, đau lưng

- Đau khớp xương có tính chất đối xứng, ít khi sưng đau nhiều khớp, táiphát nhiều lần nhưng không để lại di chứng, không làm biến dạng khớp

- Những thay đổi ngoài da: da sạm, khô, giãn mạch, sao mạch, trứng cá,mày đay, cũng cần chú ý

- Bệnh tuyến giáp và một số bệnh tự miễn khác (viêm loét đại trực tràngchảy máu, viêm khớp dạng thấp…) có thể xảy ra trên những bệnh nhân này

- Bệnh gan di truyền có trước cũng cần phải khai thác

- Những biểu hiện ngoài gan khác: viêm nút động mạch, viêm cầu thận,viêm mao mạch, viêm đa dây thần kinh

1.1.4 Một số cận lâm sàng của viêm gan mạn tính

1.1.4.1 Thăm dò chức năng gan

- Viêm gan mạn tính ổn định: AST, ALT ít thay đổi

- Viêm gan mạn tính tiến triển: AST, ALT tăng ít nhất gấp 2 lần so vớigiới hạn trên

1.1.4.4 Tiến triển và biến chứng của viêm gan mạn tính

- Viêm gan mạn tính diễn biến và kéo dài nhiều năm, cuối cùng dẫn đến

xơ gan và ung thư gan(sau 20 – 30 năm) nếu không được điều trị tích cực

1.1.5 Chẩn đoán xác định viêm gan mạn tính

1.1.5.1 Chẩn đoán xác định viêm gan mạn tính dựa vào mô bệnh học

 Mô bệnh học bình thường của gan:

Gan được chia làm nhiều thuỳ, bất kỳ thuỳ nào cũng được tạo thành bởinhững khối nhỏ có cấu trúc điển hình gọi là những tiểu thuỳ Mỗi tiểu thuỳđược coi là một đơn vị của gan về cả phương diện cấu tạo lẫn chức năng Tiểu thuỳ gan: sự sắp xếp theo hướng toả ra xung quanh từ tĩnh mạchtrung tâm của các đáy tế bào gan và của các mao mạch nan hoa cho phépphân biệt các tiểu thuỳ gan và xác định biên giới tưởng tượng cho các tiểuthuỳ gan bằng cách lấy các điểm chuẩn là: tĩnh mạch trung tâm và nhữngkhoảng cửa Hiện nay có ba cách xác định tiểu thuỳ gan, do đó có ba loại tiểuthuỳ gan với ba tên gọi khác nhau

Tiểu thuỳ gan cổ điển:

Mỗi tiểu thuỳ gan cổ điển là một khối nhu mô gan có hình nhiều góc

(5-6 góc) Mỗi góc có 1 khoảng mô liên kết gọi là khoảng cửa Mỗi khoảng cửa

có chứa 1 nhánh tĩnh mạch cửa,1 động mạch gan và 1 ống dẫn mật Ở giữatiểu thuỳ gan cổ điển là tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ, từ tĩnh mạch trung tâmtiểu thuỳ toả ra những dây tế bào hay bè tế bào(còn gọi là bè Remak

Tiểu thuỳ cửa: Mỗi tiểu thuỳ cửa được xác định bởi 1 khoảng cửa vàtrung tâm của tiểu thuỳ Nhu mô của tiểu thuỳ cửa vây quanh khoảng cửa đó.Nhu mô của tiểu thuỳ cửa gồm những thành phần khác nhau của tiểu thuỳ gan

cổ điển Như vậy mỗi tiểu thuỳ cửa là 1 khối mà trung tâm là khoảng cửa vàcác đỉnh là các tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ

Nang gan:

Nang gan là một kiểu cải biên của tiểu thuỳ cửa Mỗi nang gan là mộtkhối tế bào gan khi cắt ngang có hình thoi mà đường chéo ngắn là đường nối

2 khoảng cửa và là đường được xác định bởi cạnh chung của 2 tiểu thuỳ gan

cổ điển, đường chéo dài được xác định bởi 2 tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ Khoảng Kieman:

Là khoảng mô liên kết nằm ở các góc của tiểu thuỳ gan cổ điển Trongkhoảng Kieman có các nhánh của tĩnh mạch cửa, của động mạch gan, một haynhiều nhánh của ống mật, một số mao mạch bạch huyết Khoảng Kieman lànơi mà vách liên kết xơ dày lên [15],[2]

 Mô bệnh học của viêm gan mạn tính:

Viêm gan mạn tính có 2 thể dựa vào mô bệnh học:

- Viêm gan mạn tính ổn định:

Tổn thương chủ yếu là ở khoảng cửa, xâm nhập tế bào viêm loại 1 nhân,

tổ chức xơ phát triển rất ít

Hoại tử tế bào gan rất ít, không có hoại tử tế bào kiểu mối gặm

Thoái hoá tế bào gan: có thể có

Tiểu thuỳ gan hoàn toàn bình thường, ranh giới tiểu thuỳ không bị phá vỡ

Viêm gan mạn tính tiến triển:

Tổn thương cũng xuất phát từ khoảng cửa: xâm nhập tế bào viêm loại 1nhân vào khoảng cửa và tiểu thuỳ Tổ chức xơ phát triển ở khoảng cửa vàxung quanh khoảng cửa, xâm nhập cả vào trong tiểu thuỳ

Đặc biệt là có hoại tử tế bào gan, có nhiều hình thái hoại tử tế bào gankhác nhau:

- Hoại tử vùng rìa tiểu thuỳ (hoại tử mối gặm)

- Hoại tử vùng cạnh khoảng cửa

- Hoại tử kiểu cầu nối

- Hoại tử kiểu hoa hồng

- Hoại tử khối: cả tiểu thuỳ hoặc một phần lớn tiểu thuỳ bị hoại tử

Tế bào gan còn lại bị thoái hoá: tế bào bị phù nề, mạng lưới nội sinh nở to

ra, có một số tế bào gan đặc, bắt màu acid, có khi chuyển thành thể coucimal, đó

là đám các tế bào gan bị hoại tử kết lại

Đường mật có thể bị tổn thương: hoại tử và tái sinh, trường hợp này cầnchẩn đoán phân biệt với xơ gan mật tiên phát

Cần phân biệt với viêm gan cấp: viêm gan cấp thì hoại tử ở trung tâmtiểu thuỳ, còn trong viêm gan mạn thì hoại tử ở vùng xung quanh tiểu thuỳ.Nếu thời gian kéo dài >6 tháng mà vẫn tổn thương giống như viêm gan cấpthì vẫn xếp loại viêm gan mạn(và gọi là viêm gan mạn tiểu thuỳ)

Trong viêm gan mạn tiến triển, các tổn thương đã phá vỡ ranh giới củatiểu thuỳ, xâm nhập vào trong tiểu thuỳ (khác với viêm gan mạn ổn định)nhưng không làm đảo lộn cấu trúc của tiểu thuỳ, không có nhân tái sinh (khácvới xơ gan)

Viêm gan mạn tính có 05 giai đoạn xơ hoá và 04 mức độ hoạt động theo

hệ thống của Metavir [16],[17]

05 giai đoạn xơ hoá

F0: không xơ hoá

F1: xơ hoá khoảng cửa nhưng không có vách ngăn

F2: xơ hoá khoảng cửa và có vài vách ngăn mở rộng tới tiểu thuỳ

F3: xơ hoá khoảng cửa và có nhiều vách ngăn nhưng không có xơ gan.F4: xơ gan

04 mức độ hoạt động:

A0: không có hoạt động mô học

Không có hoạt động mô học khi không có hoại tử mối gặm, hoại tử tiểuthuỳ kông có hoặc nhẹ

A1: hoạt động nhẹ

Hoạt động nhẹ khi: hoặc không có hoại tử mối gặm, hoại tử tiểu thuỳ vừa Hoặc hoại tử mối gặm nhẹ, hoại tử tiểu thuỳ không có, nhẹ hoặc vưa.A2: hoạt động vừa:

Hoạt động vừa khi: hoặc hoại tử mối gặm không có, hoại tư tiểu thuỳ nặng Hoặc hoại tử mối gặm nhẹ, hoại tử tiểu thuỳ nặng

Hoặc hoại tử mối gặm vừa, hoại tử tiểu thuỳ không có, nhẹ hoặc vừa.A3: hoạt động nặng:

Hoặc hoại tử mối gặm vừa, hoại tử tiểu thuỳ nặng

Hoặc hoại tử mối gặm nặng, hoại tử tiểu thuỳ không có, nhẹ hoặc vừahoặc nặng

Viêm gan mạn tính theo thang điểm Knodell:

Mức độ của VGMT:

1-3 điểm: viêm gan mạn rất nhẹ

4-8 điểm: viêm gan mạn nhẹ

9-12 điểm: viêm gan mạn vừa.

13-18 điểm: viêm gan mạn nặng

Giai đoạn xơ hoá:

1.1.6.1.Viêm gan mạn tính do virus viêm gan B

- HbsAg(+) > 6 tháng hoặc HbsAg(+) và Anti HbcIgG(+)

- AST/ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng

- Không uống rượu

- Anti HCV(-)

- Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xácđịnh bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ sốAPRI) mà không do căn nguyên khác Ở nghiên cứu này chúng tôi lấy kết quảsiêu âm Fibroscan làm tiêu chuẩn chẩn đoán Giá trị đo độ cứng của gan ≥7.5kPa, tương đương F≥2 của phân loại Metavir

1.1.6.2 Viêm gan mạn tính do virus viêm gan C

- Anti HCV (+), HCV RNA (+)

- HbsAg(-)

- Không uống rượu

- Thời gian mắc bệnh >6 tháng, hoặc có biểu hiện xơ gan (được xácđịnh bằng chỉ số APRI, hoặc sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn và

xơ hoá có ý nghĩa, hoặc Fibroscan, Fibrotest có xơ hoá ≥2, mà không cócăn nguyên khác)

1.1.6.3 Viêm gan mạn tính do rượu

- Tiền sử uống nhiều rượu: nam uống 80g mỗi ngày, nữ uống 40g mỗingày trong thời gian 10 năm

- HbsAg (-)

- Anti HCV (-)

- Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xácđịnh bằng sinh thiết gan hoặc Fibrotest, chỉ số APRI hoặc Fibroscan tươngđương F≥2) mà không do căn nguyên khác

1.2 Xơ gan

1.2.1.Khái niệm

Xơ gan là 1 bệnh lý mạn tính bao gồm các tổn thương ở gan là kết quảcủa 1 quá trình xơ hoá lan toả, hình thành các khối tăng sinh với cấu trúc bấtthường, dẫn đến suy giảm hay mất chức năng của gan,lâm sàng biểu hiện tìnhtrạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy gan Xơ gan có thể do nhiều nguyênnhân khác nhau, nhưng đều diễn biến qua hai giai đoạn: còn bù và mất bù Xơgan lần đầu tiên được mô tả bởi Hypocrates từ thế kỷ thứ 5 trước côngnguyên, nhưng đến tận năm 1819 mới được đề xuất thành thuật ngữ

“cirrhosis” bởi 1 bác sĩ nổi tiếng người Pháp R Laenec trong khi mô tả tổnthương gan ở những bệnh nhân lạm dụng rượu lâu năm [1],[12]

1.2.2 Dịch tễ

Ở Mỹ, xơ gan đứng thứ 12 trong các nguyên nhân tử vong, gây ra 29.165cái chết trong năm 2007 với tỉ lệ chết 9.7/100.000 dân Nguyên nhân chủ yếu

gây xơ gan ở Mỹ là lạm dụng rượu, viêm gan virus trong khi bệnh gan thoáihoá mỡ không do rượu cũng là 1 nguyên nhân đang càng ngày càng trở nênquan trọng Ở Châu Âu, theo WHO xơ gan là nguyên nhân của 1.8% tử vong,tương đương 170.000 cái chết mỗi năm, với tỉ lệ cao hơn gặp ở các nước TâyNam và Tây Bắc Âu, trong khi ở 1 số nước Đông Âu (Ailen, Anh) tỉ lệ xơ ganđang gia tăng trong 10 năm gần đây [14].

Ở Đông Nam Á, vùng Sahara châu Phi, khoảng 15% dân chúng nhiễmvirus viêm gan B, C ngay cả khi còn nhỏ tuổi, trong số đó có 25% dẫn đến xơgan Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có tiền sử viêm gan virus

1.2.3 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân gây xơ gan tương tự viêm gan mạn

1.2.4 Đặc điểm đại thể và vi thể

1.2.4.1 Đại thể

Đa số gan teo nhỏ, cứng chắc, nhạt màu Mặt ngoài gan có những ổ tế bàogan tái tạo, xung quanh có dải xơ bao bọc nổi lên như những đầu đinh không đềunhau Trên mặt cắt gan những vành đai xơ trắng, gan chắc, dai, khó cắt

Dựa vào kích thước các hạt trên bề mặt gan, xơ gan được chia thành 3 nhóm:

- Gan xơ với các khối tăng sinh nhỏ (Micronodular): các khối thường có kíchthước 3mm với cách vách ngăn mỏng và đều Điển hình là xơ gan rượu

- Gan xơ với các khối tăng sinh to (Macronodular): các khối có kíchthước khác nhau Những khối lớn có thể bao gồm cả 1 phần mạch của hệthống cửa

- Gan xơ thể hỗn hợp (Mixed) có cả khối tăng sinh to và nhỏ, theo thờigian các khối nhỏ có thể tăng kích thước thành các khối lớn hơn [1],[15]

1.2.4.2 Vi thể

Mô gan xơ bao gồm các dải sợi bao quanh các nốt tế bào gan tái tạo (tiểuthuỳ giả), trong nốt tái tạo có thể thấy các tế bào gan tăng sinh (tế bào gan 2nhân), các tế bào gan thoái hoá nước, tế bào gan ứ đọng mỡ.Trong mô sợi cóthâm nhập các tế bào viêm mạn tính, các ống mật tăng sinh Ngoài ra còn cóthể thấy các tổn thương khác tuỳ theo nguyên nhân xơ gan.

1.2.4.3 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng xơ gan khá đa dạng, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh,tiến triển, diễn biến, biến chứng cũng như nguyên nhân gây bệnh Gồm có 2giai đoạn:

Giai đoạn còn bù

Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, bệnh nhân vẫn có thể sinh hoạt, làmviệc bình thường Các triệu chứng có thể gặp:

- Mệt mỏi, chán ăn, đau tức hạ sườn phải, gầy sụt cân

- Rối loạn tiêu hoá (đầy bụng, khó tiêu, tiêu chảy…)

- Xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu mũi từng đợt

- Hoạt động tình dục kém

- Thực thể có thể có vàng da, sạm da Giãn mao mạch dưới da vùng mặt,

cổ, lưng, ngực dưới dạng sao mạch hay tĩnh mạch chân chim Gan có thể tomật độ chắc hoặc cứng, bờ sắc, lách to mấp mé bờ sườn

Giai đoạn mất bù

Biểu hiện bằng 2 hội chứng: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tămg

áp lực tĩnh mạch cửa

Hội chứng suy tế bào gan:

- Mệt mỏi, ăn uống kém, gầy sụt cân, chảy máu mũi, chảy máu chânrăng, xuất huyết dưới da

- Có thể có sốt do nhiễm khuẩn hoặc hoại tử tế bào gan

- Vàng da từ nhẹ đến nặng

- Rối loạn kinh nguyệt, liệt dương

- Phù 2 chân, trắng mềm ấn lõm

- Sao mạch, lòng bàn tay son

- Gan có thể to, mật độ cứng, nhưng thường gan teo nhỏ

- Cổ trướng có thể có từ mức độ vừa đến rất to

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ

- Lách to: thường to độ I, độ II

- Giãn tĩnh mạch thực quản với các mức độ khác nhau, từ độ 0 đến độ IIItheo phân loại của Nhật Bản Bệnh nhân có thể bị nôn ra máu, đi ngoài phânđen khi có biến chứng xuất huyết tiêu hoá do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

1.2.4.4 Triệu chứng cận lâm sàng

 Xét nghiệm máu

- Công thức máu: thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm

- Albumin máu giảm, ɤ globulin tăng, IgG, Ig M tăng, tỉ lệ A/G đảo ngược

- Tỉ lệ prothrombin máu giảm

- ALT và AST có thể bình thường hoặc cao vừa phải khi có hiệntượng huỷ hoại tế bào gan, GGT thường cao, đặc biệt trong xơ gan rượuhoặc có vàng da

- Bilirubin tăng khi có vàng da, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp

- GLDH (glutamat lactat dehydrogenase) tăng

 Siêu âm ổ bụng

- Gan mật độ không đều, tăng sáng hơn bình thường, phân thuỳ đuôi phìđại, bờ gan mấp mô không đều

- Lách kích thước to, nhu mô đều

- Tĩnh mạch cửa giãn, đường kính TMC >13mm Tĩnh mạch lách, tĩnhmạch mạc treo tràng trên cũng bị giãn to hơn bình thường

- Có thể có cổ trướng, tràn dịch màng phổi trên siêu âm

 Nội soi thực quản dạ dày

Giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị, và có thể có kèm theoviêm loét dạ dày

Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi theo Hội nội soi tiêu hoáNhật Bản chia thành 4 độ (Nội soi đường tiêu hoá trên BM)

- Độ 0: Không có giãn TMTQ

- Độ 1: có búi giãn TMTQ nhưng khi bơm hơi thì búi giãn biến mất

- Độ 2: có búi giãn, bơm hơi không hết, dường kính búi giãn <1/3 chu vilòng thực quản, còn niêm mạc lành giữa các búi giãn

- Độ 3: có búi giãn, bơm hơi không hết, đường kính búi giãn >1/3 chu vilòng thực quản, hầu như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn

 Màu sắc búi tĩnh mạch:

- Màu trắng: tĩnh mạch giãn ít, thành còn dày

- Màu xanh hoặc tím: tĩnh mạch giãn nhiều, thành mỏng

 Dấu hiệu đỏ trên thành mạch:

- Vằn đỏ: các mao mạch giãn chạy trên dọc trên thành búi giãn.

- Nốt đỏ: các nốt đỏ đường kính gần bằng 2mm

- Ổ tụ máu: bọc máu trên thành búi giãn kích thước >=4mm

- Đỏ lan toả: nhiều vết đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu lan toả khắp bề mặt của búigiãn và khoang niêm mạc giữa các búi giãn

Chụp cắt lớp vi tính

Gan to ở giai đoạn sớm, teo ở giai đoạn sau hoặc không thay đổi kíchthước Lớn thuỳ đuôi, thuỳ trái gan, teo gan phải Nhu mô gan không đồngnhất, bề mặt gan không đều thấy dạng nốt trong xơ gan nốt lớn, gan thâmnhiễm mỡ Các hình ảnh ngoài gan có thể thấy tăng áp lực tĩnh mạch cửa,lách to, cổ trướng

Đo độ đàn hồi gan

Các kỹ thuật đo độ đàn hồi gan đều dựa trên một nguyên lý chung đó là

đo sự biến dạng của mô gan dưới tác động của một lực Sự biến dạng này tuỳthuộc vào độ cứng hay độ đàn hồi của gan Độ cứng của gan tỉ lệ thuận vớimức độ xơ hoá của gan, khi đo được độ cứng hay độ đàn hồi của gan có thểđánh giá được tình trạng xơ hoá gan

 Soi ổ bụng (hiện nay ít dùng) Soi ổ bụng có thể thấy kích thước gan,

màu sắc gan thay đổi, kích thước lách:

- Gan to hoặc nhỏ hơn bình thường

- Bờ gan mỏng sắc, vểnh lên gồ ghề hình răng cưa

- Mặt gan gồ ghề, có nhiều rãnh xơ sâu xuống tạo nên những nhân xơ cóđường kính khác nhau, toàn bộ gan nhạt màu loang lổ

- Gan lần sần da cam không thành nhân xơ rõ.[1]

 Sinh thiết gan: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ gan, tuy nhiên do

là 1 phương pháp thăm dò xâm nhập, có tỉ lệ tai biến nhất định nênviệc sử dụng sinh thiết gan thường chỉ áp dụng cho các trường hợp xơgan giai đoạn sớm, các trường hợp còn nghi ngờ

1.2.4.5 Các giai đoạn của xơ gan

 Phân chia giai đoạn theo Child Turcotte Pugh:

>3.0

>50

>55

4-645-55

>6

<45Đối với xơ gan mật tiên phát

 Phân chia giai đoạn theo giải phẫu bệnh:

Theo phân loại của Metavir, các giai đoạn xơ hoá gan bao gồm

- F0: không xơ hoá

- F1: xơ hoá khoảng cửa

- F2: xơ hoá khoảng cửa với vài cầu nối

- F3: xơ hoá bắc cầu

- F4: xơ gan

Không xơ hoá hay xơ hoá nhẹ khi F0, F1; xơ hoá đáng kể khi >=F2; xơhoá nặng khi F>=3 và xơ gan F4.

 Phân chia giai đoạn theo lâm sàng

- Giai đoạn 0: không có cổ trướng, không có giãn tĩnh mạch phình vị,tĩnh mạch thực quản

- Giai đoạn 1: không có cổ trướng, có giãn tĩnh mạch thực quản, TMphình vị

- Giai đoạn 2: có cổ trướng, có hay không có giãn tĩnh mạch thực quản,phình vị

- Giai đoạn 3: có hoặc không cổ trướng, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản,tĩnh mạch phình vị

Giai đoạn 0, 1: xơ gan còn bù

Giai đoạn 2, 3: xơ gan mất bù

1.2.4.6 Các biến chứng của xơ gan

 Xuất huyết tiêu hoá do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

Là biến chứng chính của xơ gan, thường rất nặng và có nguy cơ tử vongcao tới 20% Tỉ lệ xuất huyết tiêu hoá từ 5 -15% năm tuỳ thuộc mức độ búi giãnlớn hay nhỏ, mức độ nặng của xơ gan làm tăng khả năng xuất huyết tiêu hoá Tỉ

lệ tái phát 60% trong năm đầu và 30 – 40% trong phạm vi 6 tuần [1],[16]

 Bệnh lý não gan

Là một biến chứng nguy hiểm của xơ gan Thời gian mắc bệnh xơ gancàng lâu thì tỷ lệ xuất hiện hội chứng não gan càng lớn Phân chia giai đoạntheo Daniel, bệnh lý não gan được chia làm 4 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Sảng khoái hoặc trầm cảm, lú lẫn nhẹ, rối loạn giấc ngủ

- Giai đoạn 2: Ngủ li bì, lú lấn vừa

- Giai đoạn 3: Lú lẫn nhiều, nói rời rạc, không mạch lạc, ngủ vẫn gọi dậy được

- Giai đoạn 4: Hôn mê với các mức độ khác nhau

 Cổ trướng

Cơ chế do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giữ Natri thứ phát do giãn mạchtoàn thân và giãn mạch nội tạng Cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan tiến triển theocác trình tự (đáp ứng với thuốc lợi tiểu, kháng trị với thuốc lợi tiểu, giảmNatri huyết và hội chứng gan thận (HRS),với mỗi giai đoạn phản ánh một tìnhtrạng rối loạn tuần hoàn nhiều hơn

 Hội chứng gan thận

Suy thận cấp xảy ra ở 14 -25% bệnh nhân bị xơ gan nhập viện Nguyênnhân thường gặp nhất là suy thận trước thận (chiếm 60 – 80%), tiếp theo làhoại tử ống thận cấp (20-40%), với các nguyên nhân sau thận chiếm<1%trường hợp HRS là một dạng suy thận trước thận do giãn mạch và giảm rõ rệt

thể tích máu động mạch hữu ích dẫn đến co mạch thận, thường xảy ra ởnhững bệnh nhân bị cổ trướng kháng trị và/hoặc giảm Natri huyết Có 2 typHRS: typ 1 được đặc trưng bởi suy thận tiến triển nhanh chóng với nồng độ

>2.5 mg/dl hoặc giảm một nửa độ thanh thải creatinin đến 20ml/phút sau mộtthời gian dưới 2 tuần, tiên lượng kém, tỉ lệ sống<50% HRS typ 2 đặc trưngbởi sự tăng từ từ về nồng độ creatinin máu đến >1,5mEq/dl, độ thanh thảicreatinin <40ml/phút hoặc Natri niệu<10mEq/dl và trường hợp điển hình cóliên quan đến cổ trướng không đáp ứng với thuốc lợi tiểu

 Hạ Natri máu

Rối loạn điện giải là biến chứng thường gặp, trong đó hạ Natri máuchiếm 30 -35% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú, chiếm 40 – 60% số bệnhnhân xơ gan cổ trướng kháng trị hoặc hội chứng gan thận Hạ Natri máu đượcxác định khi nồng độ Natri máu giảm <135mmol/l, và khi Natri máu

<125mmol/l thì nguy cơ tử vong tăng lên 48% Cơ chế do tăng hoạt động của

hệ Renin angiotensin aldosteron (RAAS) dẫn đến giữ muối, giữ nước , làm hạNatri máu do pha loãng

 Hội chứng gan phổi:

Là sự thiếu oxy máu nguyên nhân là do giãn mạch máu ở trong phổi.Hộichứng gồm có các triệu chứng: suy giảm chức năng gan, giãn mạch máu phổi,rối loạn khí máu động mạch.Pa O2<60mmHg

 Nhiễm trùng dịch cổ trướng

Có thể có các triệu chứng như sốt, vàng da tăng nhanh, đau bụng, bụng

to nhanh, ý thức lú lẫn, tụt huyết áp hoặc có thể không có triệu chứng điểnhình, cận lâm sàng có BC máu tăng, cấy máu, cấy dịch màng bụng tìm thấy vikhuẩn, xét nghiệm dịch màng bụng có BC>500/mm3, N>250/mm3

 Huyết khối tĩnh mạch cửa

Bệnh nhân xơ gan thường có khuynh hướng bị huyết khối ở các tĩnhmạch sâu đặc biệt là tĩnh mạch cửa, khoảng 40% bệnh nhân xơ gan có nguy

cơ bị huyết khối tĩnh mạch cửa

 Ung thư biểu mô tế bào gan

Là 1 trong những biến chứng nguy hiểm nhất của xơ gan.Ung thư biểu

mô tế bào gan là một bệnh ác tính khá phổ biến trên thế giới, chiếm 85-90%ung thư gan nguyên phát.Theo đánh giá mới nhất ung thư biểu mô tế bào ganđứng thứ năm trong các loại ung thư, và đứng thứ ba gây tử vong Khoảng 70-90% các người bệnh mắc ung thư biểu mô tế bào gan có bệnh lý gan mạnhoặc xơ gan.[18]

1.3 Elastography

1.3.1 Đại cương

Elastography là một phương pháp siêu âm hiện đại, lần đầu tiên được mô

tả bởi Krouskop và cộng sự vào năm 1987 có thể mô tả các mô và cơ quanvới sự định giá độ đàn hồi của chúng thông qua “độ cứng” Nguyên tắc củaElastography là sử dụng 1 áp lực nhẹ, lặp đi lặp lại đặt nhiều lần lên tổ chứcđược kiểm tra thông qua đầu dò siêu âm Những thay đổi độ đàn hồi và biếndạng xuất hiện trong khi sự đè ép được thực hiện và biểu hiện chúng với 3cách khác nhau [19],[4],[3]

- Độ cứng của mô được đo lại và biểu hiện thông qua một đại lượng vật

lý được gọi là Young Modulus – giá trị tuyệt đối đàn hồi Young Đơn vị đo

là Kilo pascals (kPa) Mô càng cứng thì Young modulus càng cao (TransientElastography, Real time elastography)

- Biểu hiện chúng với 1 biểu đồ mã hoá màu sắc gọi là “elastograms”.Phương pháp này chủ yếu thích hợp cho việc chẩn đoán các tổn thương áctính Tổ chức mô của khối u có độ đàn hồi và sự biến dạng khác khi chịu đè

ép của áp lực so với tổ chức bình thường Với kết quả được phân tích bằng

máy tính, những hình ảnh với nhiều màu sắc khác nhau được tạo ra Dựa vàomàu sắc của những vùng bình thường, phân loại các mức độ cứng của mô, 1

hệ thống điểm chia độ đã được phát triển Màu đỏ biểu hiện cho mô mềm,màu xanh lá cây cho mô có độ cứng trung bình, và màu xanh nước biển cho

mô có độ cứng cao (Strain Elastography) [20]

- Biểu hiện thông qua vận tốc truyền của sóng biến dạng ở mô được khảosát Sóng biến dạng có vận tốc càng lớn thì mô càng cứng và ngược lại, vậntốc sóng càng thấp thì mô càng mềm vận tốc của sóng biến dạng được tínhtheo đơn vị m/s

Elastography là một phương thức khảo sát mô không xâm nhập, dễ thựchiện, không gây đau đớn, nhanh thu được kết quả… đang ngày càng đượcnghiên cứu phát triển mạnh mẽ và ứng dụng ở nhiều loại mô khác nhau trong

cơ thể Ví dụ như: vú, tuyến giáp, tuyến tiền liệt, tinh hoàn, và đặc biệt mộttrong những ứng dụng lâm sàng quan trọng nhất của Elastography là đánh giá

độ đàn hồi của gan [21]

Những ứng dụng của siêu âm Elastography trên gan đó là định giáFibrosis, xơ gan và các tổn thương chính Đánh giá mức độ viêm gan, độfibrosis, và xơ gan là rất quan trọng trong việc chẩn đoán nguyên nhân, quyếtđịnh điều trị, dự đoán bệnh nhân nào có khả năng đáp ứng tốt với điều trị vàtheo dõi sự tiến triển cũng như thoái lui của bệnh Elastography cũng có thểứng dụng để khảo sát ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan Ungthư gan trên nền gan xơ –xơ gan K hoá.Sinh thiết gan hiện tại vẫn được xem

là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá xơ gan Tuy nhiên một vấn đề thấy rõ làmẫu thu được từ sinh thiết gan chỉ đại diện cho 1/50.000 tổng thể tích củagan, trong khi xơ gan diễn ra không đồng đều trên toàn bộ gan Sinh thiết gan

là 1 phương thức xâm lấn và có thể có những biến chứng Trong 1 tổng quan

hệ thống được thực hiện cách đây vài năm, đã chứng minh rằng những biến

chứng nghiêm trọng và thứ yếu xảy ra trong lúc thực hiện phương thức nàylên tới 6%, trong đó 0,04 – 0,06% có thể có đe doạ tính mạng Chính vì thế,xem xét những hạn chế của LB, các phương thức đánh giá trình trạng xơ gankhông xâm lấn đã được thay thế cho sinh thiết gan, đặc biệt là việc ứng dụngElastography [6],[22].

Các loại máy elastography hiện đang được sử dụng là TransientElastography (TE hay Fibroscan); Acoustic radiation force induced- siêu

âm xung lực bức xạ âm; Real time shear wave elastography (SWE); StrainElastography

Độ cứng của gan gồm hai thành phần: tĩnh do mức độ xơ hoá quyết định,

và động liên quan đến áp lực thuỷ tĩnh và áp lực thẩm thấu trong mô gan, hai

áp lực này thay đổi trong trường hợp viêm cấp, xung huyết và ứ mật trong gan

do vậy Elastography sẽ không chính xác trong các trường hợp trên

Có hai phương pháp đo độ đàn hồi chính gồm đo độ đàn hồi tĩnh (staticE) và đo độ đàn hồi động (dynamic) [23]

 Đo độ đàn hồi tĩnh (static E)

- Là hình thức phổ biến của Elastography imaging từ 2008 Nguyên tắccủa phương pháp là dùng 1 đè ấn duy nhất, rất nhỏ, bằng cách ấn đầu dò siêu

âm, dời chỗ mô được đo ở mỗi độ sâu hoặc khoảng cách từ đầu dò bằng cách

sử dụng hàm tương quan chéo (cross correlation function) Mức độ thay đổitrong khoảng dời chỗ mô là một hàm của khoảng cách từ đầu dò được gọi là

mô căng (tissue strain), được hiển thị bằng hình ảnh Với vật liệu mềm, mức

độ thay đổi trong sự dời chỗ lớn ở vùng gần đầu dò, và ít hơn ở vùng xa đầu

dò Với vật liệu cứng ví dụ như trong một khối thép, áp lực làm toàn bộ khối

di chuyển được một đơn vị với phần gần và phần xa đầu dò đều giống nhau

Vì vậy, giá trị căng của vật liệu cứng là rất thấp trong khi của vật liệu mềm làlớn hơn Trên bản đồ đàn hồi Elastograms, các giá trị căng thấp thường được

hiển thị như tối, trong khi các giá trị lớn thì có màu sáng hơn Khối u có độcứng hơn mô xung quanh nên biểu hiện là một khối tối trên nền màu sánghơn Trên màn hình màu, các giá trị căng thấp thường được hiện thị như xanh

lá cây, giá trị căng trung bình có màu đỏ, vàu vàng, giá trị căng cao có màuxanh dương Màu sắc thường chồng lên hình B scan của các tổn thương giốngnhư một lớp phủ màu Siêu âm Static E luôn luôn được xem cùng với hìnhsiêu âm với cùng một vị trí, thường được sử dụng để đánh giá một khối u lànhtính hay ác tính, gồm có hai yếu tố: độ cứng tương đối và kích thước của tổnthương Ung thư thường cứng hơn tổ chức lành tính xung quanh và có biểuhiện màu tối hơn nhiều so với các mô xung quanh

Để khắc phục những sai số do việc đè ấn áp lực quá nhiều, hay quá ít lên

tổ chức muốn khảo sát, các nhà sản xuất có đặt một chỉ số chất lượng hình lênElastogram để hỗ trợ cho người sử dụng trong việc lựa chọn hình ảnh đúng.Chỉ số chất lượng có thể hiển thị như một giá trị số hoặc một thang màu, đểước tính sự chính xác giá trị căng trong hình elastogram

- Đại diện cho phương pháp tĩnh là Real time tissue Elastography(RTE)

 Phương pháp động (Dynamic method)

Nguyên tắc hoạt động: sử dụng một kích thích rung động hoặc một xungđẩy singe nhanh để tạo ra sóng biến dạng, truyển chậm qua mô Tốc độ truyềnsóng biến dạng tỷ lệ thuận với Young Modulus Do đó có thể định lượng độcứng của mô cả trong khối u hoặc trong mô không có u bằng phương phápnày Máy đầu tiên áp dụng phương pháp này là Fibroscan Các máy khác,chẳng hạn như Siemens S2000 sử dụng tạo hình lực bức xạ âm(ARFI) để tạo

ra một xung đẩy siêu âm cường độ cao vào cơ quan, xung này khi tác độngvào mô sẽ tạo ra sóng biến dạng, có thể đo được vận tốc, từ đó đo được độcứng của mô.Máy ARFI chưa được FDA chuẩn y, nhưng nhiều nghiên cứusâu rộng của phương pháp này đang được tiến hành Máy Super sonic

Imagine tạo ra sóng biến dạng (Shear wave) bằng cách truyền siêu nhanh cácchúm siêu âm có cường độ bình thường với nhiều focus khác nhau.

- Các loại kỹ thuật dùng phương pháp này: Transient Elastgraphy(Fibroscan); ARFI Imaging; Supersonic Shear wave Imaging - SWE)

Bảng so sánh các loại kỹ thuật siêu âm Elastography.

Lực đè ấn Từ máy Từ đầu dò

siêu âm

Từ đầu dòsiêu âm

Do nhịp đậpcủa timĐơn vị thông

số

Elasticmodulus(kPa

)

Vận tốcsóng biếndạng(cm/s)

Elasticmodulus(kPa

)

Tỉ số độ đànhồi/ Chỉ số xơhoá LFIĐịnh tính/

định lượng Định lượng

Định tính/

định lượng Định lượng

Định tính/ địnhlượng 1 phầnBằng chứng

1.3.2.Transient Elastogrpahy (Fibroscan)

Cấu tạo: Cấu trúc máy gồm ba phần: một đầu dò chuyên dụng, một hệthống siêu âm được gắn với hệ thống đo độ đàn hồi trong máy Fibroscan vàmột chương trình phần mềm đặc biệt có khả năng mô tả những thông tin thuđược khi thực hiện đặt đầu dò thăm khám

Nguyên lý hoạt động: Fibroscan đo độ đàn hồi của gan bằng cách tính tốc

độ của sóng biến dạng thoáng qua ở tần số thấp được tạo ra bởi xung cơ họcbên ngoài qua bộ rung với tần số 50Hz Vận tốc của sóng biến dạng được đobằng đầu dò siêu âm 1 chiều tần số 3.5MHz Độ đàn hồi gan thu được biểu thịđơn vị kPa và được đo ở độ sâu 25 – 65mm, trong vùng trung tâm, có kíchthước 1 x 4cm, lớn gấp 200 lần so với mẫu sinh thiết Gan càng cứng, hay càng

xơ hoá thì vận tốc của sóng biến dạng càng cao, chỉ số Fibroscan càng cao Các thức tiến hành:ở mỗi bệnh nhân, 10 giá trị đo thu được phải đượcthực hiện trong 1 trạng thái chắc chắn, với tư thế nằm ngửa, cánh tay phảidang rộng tối đa, và đo ở khoang liên sườn – vị trí sinh thiết gan chuẩn Lấygiá trị trung bình của 10 lần đo với điều kiện tỉ lệ đo thành công phải≥ 60%trên tổng số lần đo; khoảng cách giữa các tứ phân vị(IQR/M) phải ≤30%.Ứng dụng:TE đánh giá độ cứng của gan ban đầu được sử dụng để định giáViêm gan C mạn Sau đó, nghiên cứu đã chứng minh được giá trị của phươngpháp trong những bệnh lý gan khác, ví dụ như bệnh viêm gan B, Xơ gan, suygiảm miễn dịch HIV…Hiện nay Fibroscan đã được ứng dụng rộng rãi ở 70nước trên toàn thế giới, được công nhận rộng rãi bởi rất nhiều nghiên cứu trênbệnh nhân viêm gan C mạn, và kết quả của Fibroscan được công nhận là cómối tương quan chặt chẽ với các giai đoạn của xơ hoá gan

- Hạn chế:

Khó đo khi khoang liên sườn hẹp, béo phì, cổ trướng Tỉ lệ thất bại khidùng kỹ thuật này là 4.5 – 6%, những yếu tố chính liên quan tới tỉ lệ thất bại baogồm chỉ số BMI >28; tuổi > 50 ; Gan thoái hoá mỡ không do rượu (NASH), đáitháo đường, nồng độ ɤ glutamyl – transpeptidase cao hơn 57IU/l

ROI không chọn được, không thấy được hình ảnh nhu mô gan vì không

có Bmode, không phản ánh được tình trạng xơ hoá ở những bệnh nhân xơ gankhông đồng dạng

Bảng giá trị CUT OFF trong chẩn đoán xơ hoá gan của 1 số nghiên cứu

[24],[23],[25],[26]

TTác giả Nguyên

nhân Nước

Số bệnh nhân ≥F2(%) F4(%)

Cut off (kPa)≥F2/

F4

AUROC

≥F2/F4

Độ nhạy(%)

≥F2/F4

Độ đặc hiệu(%)

≥F2/F4 Castera và

cs(2005) HCV Pháp 183 74 25 7.1/12.5 0.83/0.95 67/97 89/91Ziol vs

cs(2005) HCV Pháp 251 65 19 8.7/14.5 0.79/0.97 56/86 91/96Arena (2008) HCV Italy 150 56 19 7.8/14.8 0.91/0.98 83/94 82/92 Nitta(2009) HCV Nhật 165 60 14 7.1/9.6 0.88/0.90 80/91 80/78 Sirli(2010) HCV Romania 150 89 10 6.8/13.3 0.77/0.97 60/93 73/96 Kim(2011) HCV Hàn Quốc 91 55 9 6.2/11.0 0.90/0.97 76/77 97/93 Marcelin(2009 HBV Pháp 173 50 8 7.2/11.0 0.81/0.93 70/98 83/75 Kim(2009) HBV Hàn Quốc 91 90 42 -/9.7 -/0.80 -/82 -/62 Chan (2009) HBV TQ 161 77 24 -/9 -/0.93 -/98 -/75 Kim(2009) HBV HQ 130 92 67 -/10.1 -/0.84 -/76 -/81 Zhu(2010) HBV TQ 175 45 16 7.9/13.8 0.95/0.98 88/93 90/91 Ogawa(2011) HBV Nhật 44 45 9 6.3/12.0 0.86/0.89 95/75 74/88

1.3.3 Real time Elastography - Strain Elastography (RT- E) của Hitachi

Thuộc loại Static với đầu dò Free hand compression cho phần mềm vàbụng, tích hợp với đầu dò B mode của máy Aloka – Hitachi Ban đầu kỹ thuậtElastography của Hitachi chỉ định tính, nay đã phát triển thêm định lượng

Nguyên lý hoạt động: Dưới tác dụng của nhịp tim, nhu mô gan sẽ bị

đè nén và gây nên hiện tượng biến dạng Sự biến dạng tỉ lệ nghịch với độđàn hồi Khi đo bằng máy RTE một bản đồ màu sắc được ghi lại Màu đỏbiểu hiện cho mô mềm, màu xanh lá cây cho mô có độ cứng trung bình, vàmàu xanh dương cho mô có độ cứng cao.Từ bản đồ màu sắc thu được,thông qua phần mềm xử lý của máy siêu âm sẽ định lượng một phần độ đànhồi của mô, từ đó đo được tỉ số đàn hồi mô (elastic ratio), chỉ số xơ cứng(fibrosis index) và chỉ số đàn hồi mô (elasticity index)

Elastic ratio (tỉ số đàn hồi mô)

Là tỉ số của độ căng của 2 vùng ROIs đã được lựa chọn Việc đo lườngnày với mục đích làm cải thiện sự phân tích và phiên giải elastogram và giảmtính chủ quan Một vùng ROI(ROI1) hình elip hoặc hình chữ nhật lớn đượcđặt vào nhu mô gan Một vùng ROI (ROI2) nhỏ hơn được đặt vào cấu trúcmềm đồng nhất (1 vài mm2) – vùng được xem như là kiểm soát từ phía trong,vùng này có thể lấy các cấu trúc khác nhau như cơ liên sườn, tĩnh mạch gannhỏ, cơ hoành, mô mềm quanh gan, các nhánh nhỏ của tĩnh mạch cửa VùngROI lớn được đặt vào vùng nhu mô gan không có mạch máu lớn, đường mật

và các tổn thương chính Tỉ số được tính bằng độ đàn hồi trung bình(TME)của ROI2/ROI1 Tỉ số đàn hồi càng cao thì độ đàn hồi càng thấp tương ứngvới mức độ xơ hoá gan càng cao

Chỉ số xơ cứng – Fibrosis index

Hai chỉ số xơ cứng đã được ghi nhận trong y văn Chỉ số xơ cứng củaNhật Bản và chỉ số xơ cứng của Đức Đối với chỉ số xơ cứng của Nhật Bản,việc tính toán dựa trên sự phân tích biểu đồ được tạo nên từ 256 bậc chia độtăng dần về độ đàn hồi trung bình của mô.Giá trị trung bình, độ lệch chuẩncủa các phần tử ở bên trong nhu mô thuộc vùng ROI sẽ được tính song songvới một vài thông số khác thu được từ việc phân tích Elastogram Phân tích