báo cáo case lâm sàng VIÊM GAN b mãn TÍNH

Các đặc điểm liên quan đến cá thể hóa điều trị trên bệnh nhân  Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ: => Hỏi dự định mang thai của bệnh nhân  Xơ gan giai đoạn mất bù: không có => Kết quả fibr

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

BÁO CÁO CASE LÂM SÀNG

NHÓM 1- TỔ 4,5 – N1K67

VIÊM GAN B MÃN TÍNH

Bản tự đánh giá hàng tháng cho bệnh nhân

1

2

3

4

1 Tóm tắt bệnh án

Description of

the sub contents Description of

the sub contents

 Họ Tên: Nguyễn Thị V.A

 Giới: Nữ

 Tuổi: 39

 Tiền sử bệnh: có tiền sự bị tăng huyết

áp

 Tiền sử GĐ: bố mất do ung thu phổi ở

tuổi 65, mẹ mất do viêm gan ở tuổi 62,

ba chị em ruột vẫn sống và khỏe mạnh.

 Tiền sử dị ứng:

 Dị ứng theo mùa (viêm mũi dị ứng)

 Dị ứng penicillin

 Tiền sử phẫu thuật: đã cắt ruột thừa

cách đây 20 năm và đã truyền máu

 Tiền sử dùng thuốc:

 Amlodipin 5mg, uống 1 viên/ ngày

 Claritin 10 mg uống 1 viên/ngày

BN bị nhiễm HBV từ 4 năm nay, hoàn toàn ko có dấu hiệu gì cho đến 2 tuần trước, khi đi khám sức khỏe hàng năm thấy tăng transaminase

Được giới thiệu đến khám

ở khoa tiêu hóa bệnh viện

Xét nghiệm 6 tháng sau khi bắt đầu

điều trị

3 tháng sau khi ngừng

thuốc

Sau 12 tháng điều trị cô ngừng thuốc

Tuy nhiên,3 tháng sau khi ngừng điều trị,HBVDNA trong huyết thanh của cô lại phát

hiện được

Tuy nhiên,3 tháng sau khi ngừng điều trị,HBVDNA trong huyết thanh của cô lại phát

hiện được

Kết quả của cô trong vài tháng cuối đợt điều trị như sau:

b Chẩn đoán phân biệt

c Diễn tiến của bệnh: 3 tháng sau khi ngừng thuốc

2.2 Các vấn đề khác

2.1 Chẩn đoán xác định kèm mức độ và giai đoạn bệnh

a Chẩn đoán xác định

Đánh giá lại tình trạng viêm gan B của bệnh nhân lúc đầu vào viện

Tiêu chuẩn:

- HBsAg (+) > 6 tháng hoặc

HBsAg (+) và anti HBc IgG (+)

- AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên

tục trong 6 tháng:

- Có bằng chứng tổn thương mô

bệnh học tiến triển, xơ gan (được

xác định bằng sinh thiết gan hoặc

đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest

hoặc chỉ số APRI) mà không do

- AST, ALT tăng

o ALT:109 IU/L ( BT<37)

o AST: 98IU/L (BT<37)

- Làm fibroscan và cho kết quả xơ hóa giai đoạn 1, ít có bằng chứng của xơ gan

Trên bệnh nhân:

- Làm fibroscan và cho kết quả xơ hóa giai đoạn 1, ít có bằng chứng của xơ gan.

- CT scan bụng: có 1 nốt mờ dười bao nhỏ trong các phần trước của thùy phải của gan.

-F3 • Xơ gan ở khoảng cửa và quanh khoảng cửa có nhiều dải xơ (8.7-14.5 kPa)

F4 • Xơ gan (>14.6 kPa)

F0-F2: APRI < 1.45F4: APRI >2

(AST x 100/ASTGHTBT)

tiểu cầu (g/l)Chỉ số APRI =

b Chẩn đoán phân biệt

(Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm gan virus B-bộ Y tế, 2014)

Chẩn đoán phân biệt

Không: vì Anti

HCV (-)

viêm gan

do virus khác

Viêm gan

do rượu

Viêm gan nhiễm độc

Đặc điểm của pha thải loại miễn

ALT tăng cao hoặc đôi khi có

Mô gan có tổn thương viêm và hoại

tử và quá trình xơ hóa bắt đầu Hơn 1 năm trước, kết quả fibroscan: xơ hóa giai đoạn 1

=> Bệnh nhân đang ở pha 2.

Phân pha (trang 2-VASL 2013)

Diễn tiến của bệnh: 3 tháng sau khi ngừng thuốc:

Không hiến máu, bộ phận cơ thể

2.2 Các vấn đề khác

Đánh giá toàn diện và tham vấn đầy đủ cho bệnh nhân là điều rất quan trọng trước khi bắt đầu điều tri.(II A)

Gồm:

o Xét nghiệm sinh hóa, huyết học:

o Tình trạng nhân lên của HBV (HBeAg, lượng HBV DNA)

o Tình trang xơ hoá tại gan

o Đồng nhiễm HCV, HIV, HDV

o Tình trạng sử dụng bia rượu

o Tiền sử gia đình trực hệ về HCC, xơ gan

Tham vấn về phòng tránh lây lan, tuân thủ điều trị kể cả vấn đề tâm lý xã hội.Khuyến cáo đối với những người nhiễm HBV cần được ngăn chặn lây lan sang người khác (AASLD 2009)

Quan hệ tình dục với những người đã tiêm vắc xin

Sử dụng các biện pháp bảo vệ khi quan hệ tình dục với người không được tiêm vắc xin hoặc miễn dịch tự nhiên

Không dùng chung bàn chải đánh răng

2.3 Các đặc điểm liên quan đến cá thể hóa điều trị trên

bệnh nhân

 Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ:

=> Hỏi dự định mang thai của bệnh nhân

 Xơ gan giai đoạn mất bù: không có

=> Kết quả fibroscan: xơ hóa giai đoạn 1, ít có bằng chứng xơ gan

 Đồng nhiễm virus khác:

o HCV: Anti-HCV (-)

o Không nhiễm HIV: Anti-HIV (-)

o Ở Việt nam thường không quan tâm sự đồng nhiễm giữa HBV và HDV

 Bệnh nhân kháng thuốc: chưa có thông tin

=> Ở thời điểm mới vào viện xét nghiệm, bệnh nhân chưa dùng thuốc điều trị viêm gan B trước đó Sau đó bệnh nhân tự ngừng thuốc nên không được coi là kháng thuốc

Xác định xem bệnh nhân có ở 1 trong các nhóm đối tượng đặc biệt k để cá thể hóa điều trị (VASL 2013)

Xác định xem bệnh nhân có ở 1 trong các nhóm đối tượng đặc biệt k để cá thể hóa điều trị (VASL 2013)

Cl(creatinin) = 44.0 ml/phút

114 μmol/lmol/l

Cân nhắc hiệu chỉnh liều

=> Sau đó sử dụng thuốc phải thường xuyên kiểm tra chức năng

thận cho bệnh nhân để hiệu chỉnh liều phù hợp

3 Kế hoạch điều trị và theo dõi điều trị

3.1 Sơ đồ dòng thời gian bệnh sử của bệnh nhân và tóm tắt nội dung trình bày phần này

3.2 Phác đồ đầu tiên

3.3 Đánh giá kết quả xét nghiệm 7/2006

3.4 Giải thích sự tái phát virus của bệnh nhân

3.5 Đánh giá chỉ định điều trị

3.6 Chỉ định phác đồ TDF

3.7 Sử dụng ETV

3.8 Sử dụng Peg-IFN

3.9 Nếu bệnh nhân không có chỉ định điều trị

3.10 Vấn đề tăng huyết áp của bệnh nhân

3.11 Các biện pháp không dùng thuốc

Tháng 7 năm 2006: Kết quả xét nghiệm sau khi sử dụng

TDF => đánh giá ( Xem mục 3.3)

Tháng 4 năm 2007:

Bệnh nhân có HBV pha 2 ( đánh giá phần 1a: diễn tiến của bệnh)

o Giải thích tại sao tháng 4/2007, HBVDNA trong huyết thanh lại phát hiện được (Xem mục 2.4)

o Đánh giá xem có chỉ định điều trị hay không (Xem mục 3.5)

Tháng 1 năm 2007: Bệnh nhân tự ý ngừng thuốc

Tháng 1 năm 2006: Bệnh nhân được chỉ định sử

dụng thuốc TDF (Xem mục 3.2)

Tháng 5 năm 2007

TH1: Tháng 5 năm 2007: Bệnh nhân có chỉ định điều trị TDF ( xem mục 3.6)

Nếu đáp ứng 1 phần với TDF => chuyển sang Entecavir (mục 3.7)

Nếu kháng cả TDF và ETV => chọn Peg (Xem mục 3.8)

TH2: Tháng 5 năm 2007: Bệnh nhân không có chỉ định điều trị (xem mục 3.9)

Đánh giá vấn đề tăng huyết áp trên bệnh nhân (xem mục 3.10)

Các biện pháp không dùng thuốc (xem mục 3.11)

Áp vào case: Trong case bệnh này, bệnh nhân không thuộc 2 trường hợp trên lựa chọn phác đồ đầu tiên (phác đồ tại tháng 1/2006):

Bệnh nhân không thuộc 2 trường hợp trên: Phác đồ điều trị như người bình thường

Giải thích sự lựa chọn: ( theo AASLD 2009)

Cân nhắc mức độ an toàn và hiệu quả điều trị, nguy cơ kháng thuốc, chi phí điều trị (thuốc men, kiểm tra giám sát, và khám bệnh) cũng như bệnh nhân và nhà cung cấp, và cho phụ nữ khi mang thai và có dự định mang thai hay không

Tùy vào tình trạng dịch tễ virus kháng thuốc tại địa phương và tính sẵn có của thuốc mà lựa chọn dược chất phù hợp

Tùy vào tình trạng dịch tễ virus kháng thuốc tại địa phương và tính sẵn có của thuốc mà lựa chọn dược chất phù hợp

Lựa chọn NUCs thay cho Peg-interferon vì:

Mức độ an toàn: ít nguy cơ ADR hơn Peg IFN

Peg-IFN có nguy cơ gây tăng huyết áp và các bệnh lý khác trên tim mạch

(EMC-UK, Pegasys solution for injection in Pre-filled Syringe/Pre-filled Pen, Roche Products Ltd, mục 4.4)

Hiệu quả điều trị: Tác dụng kháng virus mạnh, dung nạp tốt, dùng đường uống

(phù hợp cho bệnh nhân điều trị ngoại trú)

(EASL 2012, )

Chi phí của Peg-IFN cao hơn Tenofovir (AASLD 2009)

(Peg) IFN NUCs

Ưu điểm - Liệu trình điều trị có hạn

- Không có kháng thuốc

- Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBe & anti-HBs cao hơn sau 12 tháng

- Nguy cơ ADR

- Dùng đường tiêm dưới da

- Không xác định thời gian điều trị

- Nguy cơ kháng thuốc

- Chưa rõ nguy cơ dài hạn

3.3 Đánh giá kết quả xét nghiệm 7/2006:

Sau 6 tháng điều trị có những kết quả như sau

Chỉ số Kết quả lúc

nhập viện

Kết quả xét nghiệm sau 6 tháng điều trị

Đánh giá

AST 98IU/L (<37) 42 IU/L Giảm nhiều so với lúc trước và gần đạt tới giá trị bình thường=> đáp ứng điều trị tốtALT 109 IU/L (<37) 31 IU/L Giảm mạnh, đã đạt giá trị bình thường => đáp ứng điều trị tốt

Do Thời gian điều trị của tenofovir là > 1 năm Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh là : 21% sau 1 năm điều trị => chưa chuyển đổi huyết thanh sau 6 tháng điều trị là điều bình thường => cần theo dõi thêm

Kết luận: Điều trị tiếp tục Theo dõi mỗi 6 tháng

Kết luận: Điều trị tiếp tục Theo dõi mỗi 6 tháng

cccDNA của HBV tạo thành một dạng genome DNA nằm ở nhân tế bào gan bị

nhiễm dưới dạng nhiễm sắc thể nhỏ hoặc episome không tích hợp cccDNA hoạt động như một khuôn mẫu để phiên mã các gen của HBV Số bản sao của cccDNA

có trong các tế bào gan bị nhiễm có sự biến thiên mạnh nhưng thường trong

khoảng từ 10-50 bản sao/ 1 tế bào gan cccDNA của HBV đóng vai trò then chốt

trong sự sao chép và sự tồn tại kéo dài của virus viêm gan B.

2.4 Giải thích sự tái phát virus của bệnh nh

Vai trò của cccDNA là gì?

Vòng đời của HBV

Không ngưng thuốc vì ngưng thuốc có thể gây bùng phát viêm gan, gây suy gan và có thể tử vong Ngoài ra gián đoạn dùng thuốc có thể dẫn đến kháng thuốc, làm cho việc chọn lựa thuốc điều trị lại phức tạp hơn nhiều.

Các thuốc Tenofovir hoặc Entercavir ức chế polymerase của virus nhưng không

ức chế con đường tái sinh nội bào bổ sung cccDNA Kết quả là nếu ngừng uống thuốc sự sao chép virus thường quay trở lại với nồng độ như trước khi điều trị Cho nên các bệnh nhân phải uống thuốc thật dài, nếu không nói là vô thời hạn

Tăng men gan là hậu quả của viêm gan do virus tái hoạt trở lại ở người ngưng thuốc vài tuần trở lên Cần dùng thuốc đều trở lại và tái khám xác định lại chức năng thận, ALT và HBVDNA 1 tháng sau khi dùng thuốc để bác sĩ có thể xác định đáp ứng điều trị cũng như tác dụng trên thận của thuốc

HBsAg(+) trên 6 tháng ALT>2 ULN

HBsAg(+) trên 6 tháng ALT>2 ULN Xét nghiệm ALT 1 tháng sau

ALT> 2ULN HBeAg(+) HBeAg(-)

HBVDNA <20.000 UI/ml HBVDNA <2.000 UI/ml

HBVDNA <2.000 UI/ml

HBVDNA ≥2.000 UI/ml

HBVDNA ≥2.000 UI/ml

Xét nghiệm ALT 3 tháng sau Chỉ định điều trị Chỉ định điều trị

ALT > 2ULN ALT ≤ 2ULN

Cân nhắc chỉ định điều trị

Cân nhắc chỉ định điều trị

Tiếp tục theo dõi ALT mỗi 3 tháng

Tiếp tục theo dõi ALT mỗi 3 tháng

3.5 Đánh giá chỉ định điều trị:

Giải thích tại sao

vẫn sử dụng TDF

Giải thích tại sao

vẫn sử dụng TDF

Tại tháng 1 năm 2007, do bệnh nhân

tự ý ngừng thuốc nên chưa thể đánh giá được phác đồ điều trị Tenofovir ban đầu thất bại hay không?

Tại tháng 1 năm 2007, do bệnh nhân

tự ý ngừng thuốc nên chưa thể đánh giá được phác đồ điều trị Tenofovir ban đầu thất bại hay không?

Bệnh nhân dung nạp điều trị khởi đầu rất tốt với rất ít tác dụng phụ nên vẫn chỉ định bắt đầu sử dụng Tenofovir tại thời điểm tháng 5 năm 2007

Bệnh nhân dung nạp điều trị khởi đầu rất tốt với rất ít tác dụng phụ nên vẫn chỉ định bắt đầu sử dụng Tenofovir tại thời điểm tháng 5 năm 2007

3.6 Chỉ định phác đồ TDF

<10 & chưa thẩm tích Không có khuyến cáo

Bệnh nhân thẩm tích 16.5 mg (0.5 môi) sau khi kết thúc mỗi đợt thẩm tích 4 tiếng

Liều

•Sử dụng viên Viread 33 mg/g, Gilead Sciences Ltd

Mỗi môi đựng 1 g hạt sẽ chứa 33 mg tenofovir disoproxil

•Chỉnh liều theo chức năng thận: Cl(creatinin)

•Các mức liều chưa được chứng minh trên thực tế lâm sàng Cần phải theo dõi chặt chẽ đáp ứng thuốc & chức năng thận

3.6 Chỉ định phác đồ TDF

Cách dùng, đường dùng

Sử dụng đường uống (trang 70, AASLD)

HBeAg (+) HBeAg (-)

Ngừng thuốc Ngừng thuốc khi có chuyển đổi

HBeAg kèm theo với HBV DNA (-), duy trì được ít nhất 12 tháng (II-A)

Nếu HBsAg(+):

+ không xác định được thời điểm ngừng điều trị

+ có thể ngừng thuốc nếu đồng thời có

 Đã được dùng thuốc tối thiểu 2 năm

 Và HBV DNA (-)/ 3 lần liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng (IIA)

Theo dõi các triệu chứng lâm sàng

+ Xét nghiệm sau mỗi 3 - 6 tháng: AST, ALT, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA để đánh giá tái phát.

Sau khi ngưng điều trị (bộ y tế, trang 6)

Điều kiện ngừng thuốc

 Ngừng thuốc

3.7 Sử dụng ETV

Đáp ứng 1 phần: được định nghĩa là việc giảm HBV DNA nhiều hơn 1

log10 IU / ml nhưng phát hiện HBV DNA sau ít nhất 6 tháng điều trị ở

bệnh nhân tuân thủ

Cách dùng

Viên Entecavir nên

được dùng khi đói (ít

nhất là 2 giờ sau khi

ăn và 2 giờ trước bữa

ăn kế tiếp).

Suy ganKhông cần điều chỉnh liều là cần thiết cho bệnh nhân suy gan.

Thời gian trị liệu

Thời gian tối ưu của việc điều trị bằng thuốc Entecavir cho bệnh nhân bị nhiễm virus viêm gan B mạn tính và mối quan hệ giữa kết quả điều trị và lâu dài như xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan chưa được biết.

Cl(cr) (ml phút) Liều thông thường (0.5mg) Kháng Lamivudine hoặc bệnh xơ gan mất bù

50 hoặc cao hơn 0,5 mg mỗi ngày một

0,5 mg mỗi 7 ngày 1 mg mỗi 7 ngày

Sử dụng ETV với bệnh nhân Suy thận

Bảng 2: Liều khuyến cáo của Entecavir viên nén ở bệnh nhân người lớn với Suy thận

Tiêu chuẩn thất bại điều

trị

ALT có thể tăng cao trở lại

HBV DNA tăng trở lại > 1ln10

so với trị số thấp nhất hoặc giảm < 1ln10 sau 12 tuần điều trị hoặc giảm < 2ln10 sau 24 tuần điều trị

 Nếu có điều kiện nên xác định vi rút đột biến kháng thuốc bằng giải trình tự gen để có hướng xử trí tiếp theo

3.8 Sử dụng Peg-IFN:

Sử dụng Peg-IFN (VASL 2013, trang 6)

<30 ml/phút bao gồm bệnh nhân phải

•Liều khuyến cao là 180 mcg mỗi tuần, tiêm dưới da và điều trị trong 48 tuần.

•Nếu các phản ứng có hại diễn ra, liều PEGASYS có thể giảm xuống 90 mcg/tuần tới khi hết phản ứng có hại.

•Nếu vẫn không dung nạp sau khi chỉnh liều, nên dừng PEGASYS.

- Bao gồm: hội chứng giả cúm, chán ăn, sụt cân, da khô, rụng tóc, ngứa, ho.

- Các tác động của thuốc lên tủy xương và tế bào máu thì nhận biết qua xét nghiệm như giảm bạch cầu đa nhân, giảm tiểu cầu Các bệnh nhân

xơ gan thường có rối loạn về huyết học nhiều hơn và nặng hơn

Những phản ứng không mong muốn có thể xẩy ra khi điều trị với IFN/P.IFN.

Những phản ứng không mong muốn có thể xẩy ra khi điều trị với IFN/P.IFN.

Tuy nhiên các phản ứng này xẩy ra ở bệnh nhân VGV B có tỷ lệ và cường

độ thấp Chỉ khoảng <10% bệnh nhân phải ngưng điều trị do phản ứng với thuốc mà các biện pháp thay đổi liều tiêm, thêm thuốc hỗ trợ vv không mang lại kết quả