báo cáo case lâm sàng tăng huyết áp

 Mặt khác: Bệnh nhân thường xuyên đi khám sức khoẻ định kì  Mới phát hiện tăng huyết áp tại thời điểm khám định kì 3 tháng trước => Chưa thể tiến triển thành bệnh thận mạn  Theo ESH/

Tăng huyết áp

Tổ 4,5 – N1 K67

Báo cáo Case Lâm Sàng

Nội dung

Xác định vấn đề Điều trị

Kế hoạch điều trị tổng thể

I

II

III

Thông tin chung Lâm sàng Cận lâm sàng

Tên: Nguyễn T.T; nữ giới, 54 tuổi

Lý do đến khám: Ba tháng trước

bệnh nhân đi khám sức khoẻ

định kì và bác sĩ thông báo HA:

155/85 mmHg Khi mới phát hiện

bệnh, bệnh nhân đã được dùng

các biện pháp điều trị không

dùng thuốc và hẹn kiểm tra lại

sau 3 tháng Do đó đến hạn bệnh

nhân tái khám theo yêu cầu Tình

trạng sức khoẻ hiện nay ổn Thỉnh

thoảng bệnh nhân có đau đầu,

chóng mặt

Tiền sử bệnh: viêm khớp nhiều

năm

Tiền sử gia đình: bố bị tăng huyết

áp và rối loạn lipid máu, mất năm

65 tuổi do nhồi máu cơ tima

Lối sống: không thuốc lá, bia

biệt

Khớp: không phù khớp hay có

sụn hạt Hiện tại khớp không sưng và viêm

Nước tiểu: Nước tiểu vàng,

trong; trọng lượng riêng: 1,007;

pH 5,5; protein(+); glucose (-); ceton (-); bilirubin (-); máu (-); nitrit (-); hồng cầu(-); bạch cầu (-) ; vi khuẩn (-) Có 1 số tế bào biểu mô

Điện tâm đồ: nhịp xoang bình

thường

Siêu âm tim (6 tháng trước):

không có phì đại thất trái

Xét nghiệm cận lâm sàng:

• Scr:135µmol/L (62-115 µmol/ L)

• Glucose (đói):6,4 mmol/L

• Chol TP:6,3 mmol/L(3,9-5,2 mmol/L)

• LDL: 4,0mmol/L (≤3,4 mmol/L)

• HDL:1,1 mmol/L(≥1,68 mmol/ L)

Tóm tắt bệnh án

I Xác định vấn đề

Xác định

vấn đề

Chẩn đoán xác định

Đánh giá vấn đề

Đo bằng máy đo HA tự động

 Ban ngày (hoặc khi thức) ≥135 ≥85

 Ban đêm (hoặc khi ngủ) ≥120 ≥70

Theo 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension

THA được chẩn đoán xác định khi

Huyết áp của bệnh nhân (Đo tại phòng khám)

3 tháng trước: 155/85 => Tăng huyết áp Hiện tại:

 Lần 1: 160/90 mmHg

 Lần 2: 165/95 mmHg => Giá trị HA ghi nhận: 163/93 mmHg (Trung bình 2 lần đo)

=> Tăng huyết áp

2.1 Đánh giá mức độ tăng huyết áp

Dựa vào phân độ tăng huyết áp (Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị THA-BYT 2015 và ESC/ESH 2013)

Hiện tại:

 Lần 1: 160/90 mmHg

 Lần 2: 165/95 mmHg

=> Giá trị HA ghi nhận: 163/93 mmHg (TB 2 lần đo)

Huyết áp của bệnh nhân (Đo tại phòng khám)

Tăng huyết áp độ 2

3 tháng trước: 155/85

Tăng huyết áp độ 1

2 Đánh giá vấn đề

2.2 Đánh giá nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát

Theo ESH/ESC 2013-mục 3.8-trang 2178 và phác đồ chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp, bộ y tế 2010- trang 7

• Có lạm dụng thuốc giảm đau: BN hay bị đau khớp

và tự ý dùng ibuprofen mỗi khi bị đau, một năm

BN thường bị đau khớp 3-4 lần và BN đã có tiền

sử viêm khớp nhiều năm nay

• Khi đến khám lại: Có protein niệu và Clcr~40ml/ph

3 tháng trước, BN đã đi khám sức khỏe và chỉ được thông báo bất thường về huyết áp => 3 tháng trước, BN không có vấn đề khác ngoài huyết

áp => hiện tại không thể kết luận BN bị suy thận mạn

• Siêu âm thận để chẩn đoán: chưa làm

Bệnh nhu mô thận không phải nguyên nhân gây THA thứ phát

• Bệnh nhân có tiền sử viêm khớp nhiều năm và tự

ý dùng ibuprofen mỗi khi bị đau, một năm bệnh nhân thường bị đau khớp 3-4 lần

• Bệnh nhân trước đây có dùng thuốc nam (không

rõ thuốc: => không rõ bệnh nhân có sử dụng cam thảo hay không)

Thuốc giảm đau bệnh nhân dùng

để chữa Viêm khớp có thể là nguyên nhân gây THA thứ phát

2.3 Đánh giá mức độ tổn thương cơ quan đích

Đối chiếu với Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương cơ quan đích của

- Protein niệu (+)

- Không có thông tin

Đã có tổn thương thận

Các YTNC (ESH/ESC 2013) Bệnh nhân

Rối loạn lipid máu

Nghiệm pháp dung nạp glucose không bình thường Không có thông tin

Béo phì (BMI > 24.4) √ (BMI = 25)

Béo bụng (ĐK bụng: nam ≥ 102 cm; nữ ≥ 88 cm) Không có thông tin

Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm

(nam < 55; nữ <65) √ (Bố bị THA và rối loạn lipid máu và mất năm 65 tuổi do 1 cơn nhồi máu cơ

Phân tầng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân

Bệnh nhân có từ 4-5 YTNC 2.4 Đánh giá nguy cơ tim mạch

Tổn thương cơ quan đích Tổn thương thận

Suy thận mạn giai đoạn 3, 4

Tiêu chuẩn chẩn đoán CKD (KDIGO 2012) :Bất kì tiêu chuẩn nào tồn tại > 3 tháng

Dấu hiệu tổn thương

thận

- Albumin niệu

- Bất thường về thành phần nước tiểu

- Rối loạn chất điện giải do tổn thương ống thận

 Mặt khác:

 Bệnh nhân thường xuyên đi khám sức khoẻ định kì

 Mới phát hiện tăng huyết áp tại thời điểm khám định kì 3 tháng trước

=> Chưa thể tiến triển thành bệnh thận mạn

 Theo ESH/ESC 2013: Yếu tố bệnh thận (Kidney disease) được sử dụng để

phân tầng nguy cơ tim mạch: Bệnh thận mạn với CKD with eGFR <30 mL/

min/1.73m2 (BSA); protein niệu (>300 mg/24 h)

=> Bệnh nhân chưa có đủ tiêu chuẩn về yếu tố bệnh thận được

sử dụng để phân tầng nguy cơ tim mạch

Đề xuất:

 Hiện tại: Làm thêm xét nghiệm định lượng albumin nước tiểu

 3 thàng sau yêu cầu bệnh nhân đi khám lại, thực hiện xét nghiệm:

• Hoá sinh máu (Scr) => Tính GFR

• Định lượng albumin nước tiểu

 => Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn trên bệnh nhân ?

• Bệnh lí mạch vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái thông mạch máu cơ tim bằng các can thiệp mạch vành hoặc liệu pháp cầu nối

• Suy tim, bao gồm cả suy tim có EF bảo tồn

• Bệnh động mạch ngoại vi chi dưới

 Bệnh nhân: Chưa có dấu hiệu nào của bệnh lí

2.5 Đánh giá tình trạng bệnh mắc kèm

Viêm khớp Rối loạn lipid Hội chứng chuyển hóa

• Khớp không

sưng và viêm

Bệnh mắc

kèm

2.5.2 Rối loạn lipid

2.5.3 Hội chứng chuyển hoá

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hoá (JNC 7).

Chẩn đoán xác định khi có ≥ 3 dấu hiệu sau:

Bệnh nhân

1 Béo bụng (vòng eo > 40 inches với nam và > 35 inches

với nữ)

Không có thông tin

2 Rối loạn dung nạp glucose: FGP ≥ 6.1 mmol/L FGP = 6.4 mmol/L

3 Huyết áp ≥ 130/85 mmHg 163/93 mmHg

4 TG cao ≥ 150 mg/dL 146 mg/dL

5 HDL thấp: < 40mg/dL với nam và < 50 mg/dL với nữ 43mg/dL

BN có 3/5 dấu hiệu của hội chứng chuyển hoá

Bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hoá

3.1 Xác định xem BN có nằm trong 1 các nhóm đối tượng đặc

biệt không để lựa chọn nhóm thuốc phù hợp với cá thể BN

Theo ESH/ESC 2013-mục 6-trang 2194 bệnh nhân thuộc nhóm đối tượng đặc biệt

Điều trị

Tăng huyết

áp

Bệnh mắc kèm

 Chiến lược quản lí bệnh nhân dựa trên phân tầng nguy cơ tim mạch

 Các yếu tố của người bệnh ảnh hưởng đến việc quyết định phác đồ điều trị

 Phác đồ điều trị tổng thể

 Rối loạn lipid máu

 Hội chứng chuyển hoá

 Viêm khớp

III Điều trị

1 Tăng huyết áp

1.1 Chiến lược quản lí bệnh nhân dựa trên

phân tầng nguy cơ tim mạch

1.2 Các yếu tố của người bệnh ảnh hưởng

đến việc quyết định phác đồ điều trị

4

3

2

1

Bệnh mắc kèm: Hội chứng chuyển hóa

Có tổn thương cơ quan đích: Thận

- MLCT giảm: eGFR (CKD-EPI) = 38,3 mL/min/1.73m²

- Protein niệu (+)

Béo phì

Tuổi: 54 Yếu tố ảnh

hưởng

1.3 Phác

đồ điều

trị tổng

thể Củng cố lại vấn đề tuân thủ điều trị và điều chỉnh lối sống

Tăng liều của phác đồ phối hợp ban đầu đến liều tối đa

Đạt được mục tiêu huyết áp?

không

có Đạt được huyết áp mục tiêu?

Tiếp tục điều trị và theo dõi

Đạt được huyết áp mục tiêu?

có

Không Củng cố lại vấn đề tuân thủ điều trị và điều chỉnh lối sống

Bổ sung 1 thuốc thuộc nhóm β - blocker

Đạt được huyết áp mục tiêu?

Không Củng cố lại vấn đề tuân thủ điều trị và điều chỉnh lối sống

Phối hợp thêm 1 thuốc nhóm lợi tiểu thiazid

Điều chỉnh lối sống Thiết lập huyết áp mục tiêu: <140/90 mmHg

Lựa chọn thuốc cho phác đồ đầu tay dựa trên chỉ định ưu tiên: 1ACEI+ 1CCB

3.1.1 Điều chỉnh lối sống (ESH/ESC 2013, JNC 7)

Bệnh nhân cần điều chỉnh lối sống phù hợp trong suốt

khoảng thời gian điều trị

STT Vấn đề cần

điều chỉnh Khuyến nghị

Lợi ích trên giảm HA tâm

 Giảm thời gian ngồi một chỗ (không quá

Vấn đề

cần điều chỉnh

Khuyến nghị

Lợi ích trên giảm HA tâm thu

- Tránh các chất nhiều purin như tạng động vật, thịt, cá, tôm, cua Có thể ăn trứng, hoa quả Ăn thịt không quá 150g/ 24 giờ

- Uống nhiều nước, khoảng 2-4 lít/24 giờ, đặc biệt là các loại nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm 1,4% Điều này sẽ làm tăng lượng nước tiểu trong 24 giờ, giúp hạn chế tối đa sự lắng đọng urat trong đường tiết niệu

8 -14 mmHg

1.3.2 Thiết lập mức huyết áp mục tiêu

Các khuyến nghị về mức huyết áp mục tiêu

Hướng dẫn

điều trị

Đối tượng Huyết áp mục tiêu Mức

độ bằng chứng

Mức

độ khuyến cáo

JNC 8 Quần thể bệnh nhân 30 - 59 tuổi SBP < 140 mmHg

IIbI

CABệnh nhân bị rối loạn chuyển hoá,

HA ≥ 140/90 mmHg

SBP < 140 mmHgDBP < 90 mmHg

Bệnh nhân có bệnh lí thận SBP <140 mmHg IIa BBệnh nhân có bệnh lí thận và có

xuất hiện protein niệu

SBP < 130 mmHg

HA mục tiêu: < 140/90 mmHg

a Lựa chọn thuốc (Lựa chọn dựa trên chỉ định

ưu tiên) (ESH/ ESC 2013)

Phác đồ ban đầu: 1 ACEI + 1 CCB (amlodipin + benazepril)

Giải thích sự lựa chọn nhóm thuốc:

• Thuốc chẹn kênh Canxi (CCB)

RAS blockers và CCB cải thiện, hoặc tối thiểu không làm tình trạng kháng insulin ở những bệnh nhân rối loạn chuyển hoá xấu đi

RAS blockers hiệu quả hơn các nhóm thuốc hạ HA khác trong việc giảm albumin niệu, được chỉ định cho những BN THA có albumin niệu hoặc protein

niệu (ESH/ ESC 2013, trang 220)

- Để đạt được HA mục tiêu, nên phối hợp RAS

blockers với 1 nhóm hạ HA khác (ESH/ ESC 2013,

trang 220

1.3.3 Lựa chọn thuốc hạ HA ban đầu

Giải thích sự lựa chọn giữa ACEI và ARB:

Theo NICE : Các chất ACEI được lựa chọn trước ARB vì ít tốn kém mà hiệu

quả lâm sàng tương đương Chỉ nên chuyển từ ACEI sang ARB khi xuất hiện ho dai dẳng (ACEI có tỉ lệ gây ho ~ 10.6 %)

Giải thích sự phối hợp 2 thuốc trong phác đồ ban đầu

 Ở những bệnh nhân có huyết áp ban đầu cao hoặc có nguy cơ tim mạch

cao thì nên phối hợp 2 thuốc ngay từ đầu (ESH/ESC 2013 trang 2193)

 Phác đồ phối hợp nên được bắt đầu với bệnh nhân có SBP >160 mmH hoặc SBP > 20 mmHg so với HA mục tiêu

• HA mục tiêu: 140 mmHg

• SBP bệnh nhân: 163 mmHg ( >160mmHg và >20mmHg HA mục tiêu)

 Đối với bệnh nhân tăng huyết áp có kèm bệnh lí thận: Để đạt được HA

mục tiêu, nên phối hợp RAS blockers với 1 nhóm hạ HA khác (ESH/ ESC

2013, trang 220)

Sử dụng phác đồ phối hợp 2 thuốc: 1 ACEI

(benazepin) + 1 CCB (amlodipin)

Giải thích sự lựa chọn thuốc cụ thể

(1) Amlodipin (DHP)

 Theo Bệnh học nội khoa - Bệnh viện Bạch Mai, chương Tăng huyết áp: Các thuốc

chẹn kênh canxi thường được sử dụng là:

Amlodipin Felodipin Nifedipin

 Theo trang web: ConsumerReportsHealth.org/BestBuyDrugs

“Using Calcium Channel Blockers to treat: High Blood Pressure and Heart

 Theo ALLHAT

• Amlodipin giảm sức cản mạch máu thận, do đó làm tăng lưu lượng máu ở thận và

cải thiện chức năng thận (bệnh nhân có vấn đề về thận)

• Amlodipin không có ảnh hưởng xấu đến nồng độ lipid trong huyết tương hoặc

chuyển hóa glucose (bệnh nhân có rối loạn lipid và rối loạn chuyển hoá)

• Amlodipin giảm biến cố tim mạch và tử vong (bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao

Amlodipine là lựa chọn tốt nhất trong nhóm CCB do:

Lotrel (Amlodipin 2.5 mg + Benazepril 10 mg)

Uống một viên vào buổi sáng sau khi ăn 15 phút

Chế độ liều khởi đầu cho bệnh nhân

1.3.5 Chiến lược theo dõi điều trị và kiểm soát HA bằng thuốc

a Kế hoạch theo dõi điều trị để đánh gía hiệu quả của thuốc

Kế hoạch theo dõi tổn thương cơ quan đích cho bệnh nhân: Thực hiện các XN 1 năm/lần tại 1 thời điểm đi khám HA định kì trong năm:

• Điện tâm đồ

• Xét nghiệm sinh hoá máu (Creatinin huyết thanh)

• Xét nghiệm nước tiểu

• Siêu âm vùng đầu cổ (CIMT)

c Kế hoạch theo dõi tổn thương cơ quan đích (ESC/ESH 2013)

Cơ quan theo dõi

tổn thương

Dấu hiệu của tổn thương cơ quan

Xét nghiệm cần thực hiện

Thời gian thay đổi Tim Phì đại thất trái Điện tâm đồ > 6 tháng

Thận Mức đ Lọc Cầu Thận

ộ Lọc Cầu Thận Creatinin huyết thanh

1 năm

Protein ni uệu Xét nghiệm nước

tiểu vài tuần - vài tháng

Động mạch cảnh Đ dày động mạch ộ Lọc Cầu Thận

cảnh

Siêu âm vùng đầu cổ

(CIMT) > 12 tháng

d Kế hoạch theo dõi TDKMM và xử trí

• Mắt: rối loạn thị giác, nhìn đôi

• Tai: ù tai

• Tim : đánh trống ngực

• Rối loạn máu : chảy máu

• Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, buồn nôn

• Cơ xương khớp và rối loạn mô liên kết:

sưng mắt cá chân

• Người bênh báo ngay cho bác sĩ khi có các biểu hiện ADR trên

• Thay amlodipin bằng 1 thuốc chẹn kênh Canxi

• Báo ngay cho bác sĩ khi

có các biểu hiện ADR trên Đặc biệt là khi có ho

• Thay benazepril bằng

losartan 50mg

(2)

(1) Giải thích sự lựa chọn: Felodipin

 Theo trang web: ConsumerReportsHealth.org/BestBuyDrugs

“ Nếu không dung nạp hoặc không thể uống amlodipn vì 1 lí do nào khác,

nên chuyển sang dùng diltiazem (NDHP), verapamil (NDHP), felodipine (DHP), nifedipine (DHP) ”

 So sánh 2 nhóm DHP và NDHP:

NDHP (diltiazem, verapamil )

DHP (felodipine, nifedipin)

- Hay gây bất thường dẫn truyền thần

kinh tim

- Có thể có tác dụng xấu trên suy tim

- Ít làm chậm dẫn truyền nhĩ thất, không ức chế dẫn truyền tim.

- DHP tác dụng kéo dài giảm biến cố tim mạch và tử vong

 Pubmed: “ Felodipin và Nifedipine có hiệu quả tương đương trong việc

điều trị tăng huyết áp vừa và nặng Tuy nhiên, felodipine được dung nạp tốt hơn”

Ưu tiên thuốc nhóm DHP

(2) Giải thích sự lựa chọn: Losartan

Dược thư quốc gia

Việt Nam 2009 Pubmed

Nên dùng losartan cho

người bệnh không dung

1.3.6 Chiến lược điều trị khi thất bại với phác đồ đầu tay

PHIẾU TỰ ĐÁNH GIÁ

Kiểm tra lại sự tuân thủ điều trị và sự thay đổi

lối sống của người bệnh

Chiến lược theo dõi điều trị và kiểm soát HA bằng thuốc

(Khi bệnh nhân tuân thủ điều trị và thay đổi lối sống mà không

đạt được HA mục tiêu trong vòng 1 tháng)

Theo JNC 8: Tăng liều của phác đồ đầu tay lên mức tối đa

1.3.7 Chiến lược điều trị khi thất bại với phác đồ lần 2

Lựa chọn thuốc lợi tiểu thiazid (Theo Bệnh học nội khoa - Bệnh viện

Bạch Mai, chương Tăng huyết áp) Các thuốc lợi tiểu thiazid có thể dùng :

 Hydrohlorothiazide

 Indapamide

b Chiến lược theo dõi điều trị và kiểm

soát HA bằng thuốc

Chiến lược như phác đồ đầu tay

Theo dõi TDKMM: theo dõi thêm TDKMM của indapamide

Theo Dược thư quốc gia Việt Nam 2009:

– Phải dùng indapamid thận trọng ở người mắc bệnh thận nặng, vì thể tích huyết tương giảm kèm theo tốc độ lọc cầu thận giảm có thể thúc đẩy tăng nitrogen huyết Nếu tổn thương thận tiến

triển phải ngừng sử dụng indapamid

– Trong thời gian điều trị bằng indapamid, phải định kỳ xác định nồng độ đường huyết, đặc biệt ở người bệnh đã bị hoặc nghi ngờ đái tháo đường

=> Đề xuất: Định kì kiểm tra đường huyết

1.3.8 Chiến lược điều trị khi thất bại

với phác đồ lần 3

Kiểm tra lại sự tuân thủ điều trị và sự thay đổi lối sống

của người bệnh (Theo PHIẾU TỰ ĐÁNH GIÁ)

a Phác đồ thay thế

Theo JNC 8: bổ sung các nhóm thuốc khác

Lựa chọn thuốc bổ sung:

Theo ESC/ESH 2013 - trang 2190: “Bệnh nhân tăng huyết áp

có rối loạn chuyển hóa thì ưu tiên 2 nhóm thuốc: ACEI/ARB

và CCB Sau đó có thể bổ sung thuốc lợi tiểu và BB”

=> Bệnh nhân khi đã thất bại với phác đồ 3 thuốc: ACEI +

CCB + lợi tiểu thiazid: bổ sung 1 nhóm thuốc thứ 4 là BB.

b Chiến lược theo dõi điều trị và kiểm soát HA bằng thuốc

(Như phác đồ đầu tay)

Bảng phân loại statin theo hiệu quả giảm LDL-C theo

mức liều hàng ngày (theo ACC-AHA/ATP IV 2013)

Statin mạnh Statin trung bình Statin yếu Thuốc Atorvastatin (40)-80mg

Rosuvastatin 20 (40) mg

Atorvastatin 10-(20) mgRosuvastatin (5) 10 mgSimvastatin 20-40 mgPravastatin 40 (80) mgLovastatin 40 mg

Fluvastatin XL 80 mgPitavastatin 2-4 mg

Simvastatin 10 mgPravastatin10-20 mgLovastatin 20 mgFluvastatin 20-40 mgPitavastatin 1 mg

Hiệu quả Liều dùng hàng ngày làm

giảm trung bình LDL-C khoảng ≥ 50%

Liều dùng hàng ngày làm giảm trung bình LDL-C khoảng 30- <50

Liều dùng hàng ngày làm giảm trung bình LDL-C khoảng <30%

Lựa chọn statin cho bệnh nhân