nhịp cầu dược lâm sàng kháng sinh

Nhiệm vụ cụ thể của nhóm là: 1 Tham gia xây dựng các quy định về quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh, danh mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 - “Kháng sinh” Trang 1

5 Ths DS Nguyễn Như Hồ, ĐH Y Dược Tp HCM

6 Ths.DS Lê Bá Hải, ĐH Dược Hà Nội

7 Ths.DS Nguyễn Duy Hưng, M2 - ĐH Bordeaux, Pháp

8 Ths.DS Nguyễn Thị Mai Hoàng, ĐH Y Dược Tp HCM

9 TS.DS Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng bộ môn DLS, ĐH Dược HN

10 PGS TS BS Nguyễn Văn Hùng, Trưởng Khoa Dược, ĐH Y Dược Hải Phòng

11 GS.TS.BS Phạm Gia Khải, Chủ tịch hội tim mạch học Việt Nam

12 ThS.DS Nguyễn Hoàng Phương Khanh, BV Đa khoa quốc tế Vinmec Central Park

13 ThS.DS Nguyễn Thị Mai Loan, ĐH Y Dược Hải Phòng

14 DS CKII Đào Kim Ngà, Trưởng khoa Dược, BV quận 11, HCM

15 ThS.DS Mai Tuyết Nhung, BV Ung thư Đà Nẵng

16 ThS.DS Trịnh Hồng Nhung

17 ThS.DS Nguyễn Tứ Sơn, ĐH Dược Hà Nội

18 DS CKI Nguyễn Thế Sơn – Trưởng khoa dược, BV Đa Khoa Sài Gòn

19 DS Mai Thành Tấn, Trường Trung cấp Tổng hợp Đông Nam Á

20 TS.DS Nguyễn Hương Thảo, ĐH Y Dược Tp HCM

21 Ths.DS.Trương Viết Thành, Trưởng bộ môn DLS, ĐH Y Dược Huế

22 DS Nguyễn Thị Quỳnh Trang, BV Đa Khoa Đà Nẵng

23 TS.DS Huỳnh Hiền Trung, BV nhân dân 115, HCM

24 ThS.DS Hoàng Hà Phương, ĐH Dược Hà Nội

25 ThS.DS Võ Thị Hồng Phượng, ĐH Y Dược Huế

BAN BIÊN TẬP

1 Tổng biên tập: Ths.DS Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

2 Thiết kế trang bìa: DS Phạm Ngọc Huy, tốt nghiệp ĐH Y Dược HCM

3 Kiểm tra lỗi chính tả: Dương Thị Duyên, Nguyễn Mai Hương

4 Cộng tác viên: các thành viên Nhóm dịch thuật NCDLS (hơn 3.000 thành viên) Link:

https://www.facebook.com/groups/870005816351555/

LIÊN HỆ:

1 Trang blog: http://nhipcauduoclamsang.blogspot.fr/

2 Trang facebook: https://www.facebook.com/nhipcauduoclamsang?ref=hl

3 Group trao đổi qua email:

https://groups.google.com/forum/?hl=vi#!forum/nhipcauduoclamsang

Tạp chí "Nhịp cầu Dược lâm sàng" là tài liệu lưu hành nội bộ Tạp chí chưa đăng kí để trở

thành Tạp chí chính thức Khi đăng lại thông tin các bài của Tạp chí, xin trích nguồn tài liệu theo mẫu: "Tác giả Tên bài Nguồn gốc (Người dịch - Người hiệu đính nếu có) Nhịp cầu dược lâm sàng Số Trang" Không được phép chia sẽ tài liệu công cộng nếu chưa có sự cho phép của NCDLS

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 - “Kháng sinh” Trang 3

Lời ngỏ

Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng ra đời với mong muốn là nơi tổng hợp, chia sẻ những thông tin mới, thiết thực hỗ trợ cho công tác Thực hành, Đào tạo và Nghiên cứu Dược lâm sàng tại Việt Nam

Tạp chí được thành lập từ sự hợp tác của các dược sĩ có kinh nghiệm trong các lĩnh vực khác nhau (thực hành, giảng dạy, nghiên cứu), trong và ngoài nước, cũng như các sinh viên dược trẻ đầy tài năng, nhiệt huyết với mục đích hoàn toàn phi lợi nhuận Cụ thể, sự hợp tác là hoàn toàn tự nguyện và Tạp chí có thể truy cập hoàn toàn miễn phí

Dự định Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng sẽ phát hành 1 số mỗi quý Mỗi số sẽ có một chủ đề trọng tâm Sau số đầu tiên có chủ đề là "Thuốc chống đông đường uống", số thứ 2 chủ đề là "Tăng huyết áp" Số thứ 3 chủ đề là "Hen phế quản" và "Ứng dụng Công nghệ thông tin trong thực hành dược" Số thứ 4 có chủ đề là ―Đái tháo đường‖ Chủ đề số 5 này là

―Kháng sinh‖ Vai trò của người dược sĩ dược lâm sàng trong việc tối ưu hóa sử dụng kháng sinh là rất quan trọng Vì vậy, dược sĩ cần trang bị kiến thức chuyên sâu, cập nhật về chủ đề kháng sinh để có thể hỗ trợ cán bộ y tế khác trong quản lý sử dụng kháng sinh

Hy vọng Tạp chí san Nhịp cầu Dược lâm sàng số 5 này sẽ là tài liệu cung cấp những thông tin hữu ích, cập nhật cho mỗi Dược sĩ lâm sàng!

Xin gửi đến quý đồng nghiệp dược sĩ và các sinh viên lời chúc sức khỏe và công tác tốt!

Thay mặt Ban biên tập và các thành viên cố vấn/cộng tác viên

Tổng ban biên tập: TS.DS Võ Thị Hà

NỘI DUNG

ĐIỂM TIN DƯỢC 6

Quy định mới về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú 6

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015 của Bộ y tế 11

Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 2016 11

Hội chứng hủy hoại ống dẫn mật do meropenem 12

DƯỢC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH 13

Dược lý kháng sinh 13

Sử dụng kháng sinh cho phụ nữ có thai và cho con bú tại Khoa cấp cứu 20

Phối hợp kháng sinh trên lâm sàng 35

Hiệu chỉnh liều kháng sinh trên bệnh nhân suy thận 40

Gentamicin: điều chỉnh liều và theo dõi 46

Đặc tính của các kháng sinh được coi là ―liệu pháp cuối cùng‖ 51

Tình hình kháng thuốc kháng sinh hiện nay tại Việt Nam 60

Điều trị Trực khuẩn mủ xanh đa kháng thuốc sử dụng liệu pháp truyền kháng sinh kéo dài 65

CA LÂM SÀNG 71

Tác dụng có hại của thuốc 71

Ca 1: Phát ban đáng ngờ 71

Ca 2: Mông bị đỏ 72

Ca 3: Đau mắt cá chân 73

Ca 4: ―Vợ tôi chưa được tiêm!‖ 74

Ca 5: ―Tôi có thể cho L dùng Imodium không?‖ 75

Ca 6: Bệnh viêm bàng quang trở nặng! 76

Ca 7: Ông B vẫn còn ốm 77

Tương tác thuốc 78

Ca 8: Điều trị viêm họng 78

Ca 9: Thiếu máu 79

Ca 10: Không dùng Prontalgine ® 79

Ca 11: «Có cần phải tiếp tục dùng Tetralysal không?» 80

Ca 12: Bà H đang dùng citalopram 81

Nhịp cầu Dược lâm sàng – N5/2016 - “Kháng sinh” Trang 5

Chống chỉ định 82

Ca 13: Cô T mong muốn mua một que thử thai 82

Các trường hợp đặc biệt 84

Ca 14: Tương tác thuốc với AVK 84

Ca 15: Cháu D có một cái nhọt 85

THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG 87

Biên soạn tài liệu về thuốc không được nghiền, bẻ 87

Biên soạn tài liệu về điều chỉnh liều của các thuốc kháng sinh 89

ĐÀO TẠO DƯỢC 93

Kinh nghiệm đào tạo thực hành cho sinh viên dược tại Pháp 93

ĐIỂM TIN DƯỢC

Quy định mới về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

Nguyễn Ngọc Phương Trang, Cao Thị Thu Nga, Huỳnh Hiền Trung – Khoa Dược, BV Nhân dân 115, Tp HCM

Ngày 29/02/2016 Bộ Y tế ban hành thông tư số 05/2016/TT-BYT quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Áp dụng quy định mới có hiệu lực từ ngày 01 tháng 05 năm 2016 So sánh sự khác nhau của Thông tư 05/2016/TT-BYT và Quyết định 04/2008/QĐ-BYT (Quy chế

kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú) được tóm tắt trong Bảng 1

Bảng 1 So sánh Thông tư 05/2016/TT-BYT và Quyết định 04/2008/QĐ-BYT về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

2 Thông tư này không áp dụng đối với

các trường hợp sau đây:

a) Kê đơn thuốc y học cổ truyền, kê đơn

thuốc kết hợp thuốc y học cổ truyền với

thuốc tân dược;

b) Kê đơn thuốc Điều trị nghiện chất

dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Điều 4 Nguyên tắc kê đơn thuốc

5 Không được kê vào đơn thuốc:

a) Các thuốc, chất không nhằm Mục đích

phòng bệnh, chữa bệnh;

b) Các thuốc chưa được phép lưu hành

hợp pháp tại Việt Nam;

c) Thực phẩm chức năng;

d) Mỹ phẩm

Điều 6 Quy định cho người kê đơn

3 Không kê đơn thuốc các trường hợp sau:

a) Không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;

b) Theo yêu cầu không hợp lý của người bệnh;

3 Kê đơn thuốc đối với người bệnh tiếp

tục phải Điều trị ngoại trú ngay sau khi

kết thúc việc Điều trị nội trú:

a) Trường hợp người kê đơn thuốc tiên

lượng người bệnh chỉ cần tiếp tục sử

dụng thuốc từ 01 (một) đến 07 (bảy)

ngày thì kê đơn thuốc (chỉ định Điều

trị) tiếp vào Bệnh án Điều trị nội trú

đồng thời kê đơn (sao chép chỉ định Điều

trị) vào Sổ khám bệnh hoặc Sổ Điều trị

bệnh cần chữa trị dài ngày của người

bệnh

b) Trường hợp người kê đơn thuốc tiên

lượng người bệnh cần tiếp tục Điều trị

trên 07 (bảy) ngày thì phải chuyển

sang Điều trị ngoại trú (làm bệnh án

Điều trị ngoại trú) ngay sau ngày kết thúc

Điều trị nội trú, việc kê đơn thuốc thực

hiện theo quy định tại Khoản 2 Điều này

4 Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế

(INN, generic) trừ trường hợp thuốc có

nhiều hoạt chất Trường hợp ghi thêm

tên thuốc theo tên thương mại phải ghi

tên thương mại trong ngoặc đơn sau

tên chung quốc tế

7 Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía

trước nếu số lượng chỉ có một chữ số

(nhỏ hơn 10)

Điều 7 Quy định về ghi đơn thuốc

5 Viết tên thuốc theo tên chung quốc

tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất);

8 Số lượng thuốc hướng tâm thần và

tiền chất dùng làm thuốc viết thêm

số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số;

2 Liều thuốc gây nghiện để giảm đau

được kê đơn theo nhu cầu giảm đau của

người bệnh, thời gian mỗi lần chỉ định

thuốc tối đa 30 (ba mươi) ngày, nhưng

cùng lúc phải ghi 03 đơn cho 03 đợt Điều

trị liên tiếp, mỗi đơn cho một đợt Điều trị

kê đơn không vượt quá 10 (mười) ngày

(ghi rõ ngày bắt đầu và kết thúc của đợt

Điều trị)

3 Trường hợp kê đơn thuốc gây nghiện

để giảm đau cho người bệnh ung thư

Điều 12 Kê đơn thuốc opioids giảm đau cho người bệnh ung thư và người bệnh AIDS

3 Liều thuốc giảm đau opioids theo nhu cầu giảm đau của người bệnh Thời gian mỗi lần chỉ định thuốc không vượt quá một (01) tháng, nhưng cùng lúc phải ghi 3 đơn cho 3 đợt điều trị, mỗi đợt điều trị kê đơn không vượt quá mười (10) ngày (ghi rõ ngày bắt đầu và kết thúc của đợt điều trị) Người

kê đơn phải hướng dẫn cho người nhà

hoặc

người

bệnh

AIDS

hoặc người bệnh AIDS giai đoạn cuối

nằm tại nhà (người bệnh không thể đến

khám tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh):

Người bệnh phải có Giấy xác nhận của

Trạm trưởng trạm y tế xã nơi người

bệnh cư trú xác định người bệnh cần

tiếp tục Điều trị giảm đau bằng thuốc

gây nghiện theo mẫu quy định tại Phụ

lục số 06 ban hành kèm theo Thông tư

này để làm căn cứ cho bác sỹ tại cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh kê đơn thuốc, mỗi

lần kê đơn, số lượng thuốc sử dụng

không vượt quá 10 (mười) ngày

người bệnh: Đơn thuốc điều trị cho người bệnh đợt 2, đợt 3 chỉ được bán, cấp khi kèm theo giấy xác nhận người bệnh còn sống của trạm Y tế

xã, phường, thị trấn; Thời điểm mua,

lĩnh thuốc trước 01 ngày của đợt điều trị đó (nếu vào ngày nghỉ thì mua vào trước ngày nghỉ);

4 Người bệnh ung thư và AIDS giai

đoạn cuối nằm tại nhà, người được

cấp có thẩm quyền phân công khám chữa bệnh tại trạm Y tế xã, phường, thị trấn tới khám và kê đơn opioids cho người bệnh, mỗi lần kê đơn không vượt quá 07 ngày;

Điều 4.Nguyên tắc kê đơn thuốc

Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện

theo Hướng dẫn chẩn đoán và Điều trị

của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng tối đa 30

(ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định

1 Kê đơn vào Đơn thuốc “H” theo

mẫu quy định tại Phụ lục số 07 ban

hành kèm theo Thông tư này và được

làm thành 03 bản, trong đó: 01 Đơn

thuốc ―H‖ lưu cơ sở khám bệnh, chữa

bệnh; 01 Đơn thuốc ―H‖ lưu trong Sổ

khám bệnh hoặc Sổ Điều trị bệnh cần

chữa trị dài ngày của người bệnh; 01

Đơn thuốc ―H‖ lưu tại cơ sở cấp, bán

thuốc có dấu của cơ sở khám bệnh, chữa

bệnh Trường hợp việc cấp, bán thuốc

của chính cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

kê đơn thuốc thì không cần dấu của cơ sở

đó in ra và người kê đơn ký tên, trả cho

người bệnh 01 bản để lưu trong Sổ khám

bệnh hoặc trong Sổ Điều trị bệnh cần

chữa trị dài ngày của người bệnh

2 Đơn thuốc “N” thực hiện theo quy

định tại Khoản 1 Điều 7 Thông tư này và

Đơn thuốc “H” thực hiện theo quy định

tại Khoản 1 Điều 9 Thông tư này: Đơn

thuốc được in ra 03 bản tương ứng để

lưu đơn

3 Đơn thuốc “N” theo quy định tại

Khoản 2 Điều 8 Thông tư này: Đơn

thuốc được in ra 06 bản tương ứng cho

03 đợt Điều trị cho một lần khám

bệnh, trong đó: 03 bản tương ứng 03 đợt

Điều trị lưu tại Bệnh án Điều trị ngoại trú

của người bệnh; 03 bản tương ứng 03 đợt

Điều trị giao cho người bệnh hoặc người

nhà người bệnh

4 Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng

dụng công nghệ thông tin phải bảo đảm

việc lưu đơn để triết xuất dữ liệu khi cần

3 Thời gian mua hoặc lĩnh thuốc của

đơn thuốc gây nghiện phù hợp với ngày

của đợt Điều trị ghi trong đơn Mua

hoặc lĩnh thuốc gây nghiện đợt 2 hoặc

đợt 3 cho người bệnh ung thư và người

bệnh AIDS trước 01 (một) đến 03 (ba)

ngày của mỗi đợt Điều trị (nếu vào

ngày nghỉ Lễ, Tết, thứ bảy, chủ nhật thì

mua hoặc lĩnh vào ngày liền kề trước

hoặc sau ngày nghỉ)

Điều 13 Thời gian đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc

2 Đơn thuốc gây nghiện thời gian mua, lĩnh thuốc phù hợp với ngày của đợt điều trị ghi trong đơn Mua, lĩnh thuốc opioids đợt 2, 3 cho người bệnh ung thư và người bệnh AIDS trước 01 ngày của mỗi đợt điều trị

(nếu vào ngày nghỉ thì mua, lĩnh vào trước ngày nghỉ) và chỉ được mua tại

cơ sở bán thuốc có đăng ký chữ ký của người kê đơn hoặc của khoa dược bệnh viện nơi kê đơn (nếu địa phương không

có cơ sở bán thuốc gây nghiện)

1 Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lưu đơn

thuốc, thời gian lưu 01 (một) năm kể từ

ngày kê đơn

Điều 16 Lưu tài liệu về thuốc gây nghiện

Không quy định thời gian lưu đơn thuốc

2 Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lưu Đơn

thuốc “N”, giấy Cam kết sử dụng thuốc

gây nghiện cho người bệnh và Đơn

thuốc “H”, thời gian lưu 02 (hai) năm,

kể từ khi thuốc hết hạn sử dụng

3 Cơ sở pha chế, cấp, bán lẻ thuốc gây

nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền

chất lưu toàn bộ Đơn thuốc ―N‖, Đơn

thuốc ―H‖, thời gian lưu 02 (hai) năm,

kể từ khi thuốc hết hạn sử dụng

4 Cơ sở pha chế, cấp, bán lẻ thuốc lưu

đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh

trong thời gian 01 (một) năm, kể từ

ngày kê đơn, việc lưu đơn có thể thực

hiện một trong các hình thức sau đây:

a) Lưu bản chính hoặc bản sao đơn

thuốc;

b) Lưu thông tin về đơn thuốc bao gồm:

tên và địa chỉ cơ sở khám bệnh, chữa

bệnh, họ và tên của người kê đơn thuốc,

họ và tên của người bệnh, địa chỉ thường

trú của người bệnh, tên thuốc kháng sinh,

bản cuối cùng trong năm;

2 Cơ sở kinh doanh, pha chế, cấp, bán thuốc gây nghiện lưu Đơn thuốc―N‖ theo quy định của Quy chế quản lý thuốc gây nghiện;

3 Khi hết thời hạn lưu tài liệu (Gốc đơn thuốc‖N‖, Đơn thuốc ―N‖, cam kết của người nhà người bệnh về sử dụng thuốc gây nghiện) các đơn vị thành lập Hội đồng hủy tài liệu theo quy định

của Quy chế quản lý thuốc gây nghiện

Phụ lục 4 Mẫu đơn thuốc ―N‖

Phụ lục 5 Mẫu cam kết về việc sử dụng

thuốc gây nghiện cho người bệnh

Phụ lục 6 Mẫu đơn đề nghị Xác nhận

người bệnh cần tiếp tục Điều trị giảm

đau bằng thuốc gây nghiện

Phụ lục 7 Mẫu đơn thuốc “H”

Phụ lục 8 Mẫu biên bản Nhận thuốc gây

nghiện do người bệnh hoặc người nhà

người bệnh nộp lại

Phụ lục 1 Mẫu đơn thuốc Phụ lục 2 Mẫu đơn thuốc ―N‖

Phụ lục 3 Mẫu cam kết về sử dụng morphin,…cho người bệnh

Phụ lục 4 Mẫu sổ điều trị bệnh mạn tính

Phụ lục 5 Mẫu sổ khám bệnh Phụ lục 6 Mẫu biên bản nhận thuốc gây nghiện do người nhà người bệnh nộp lại

Phụ lục 7 Báo cáo tình hình thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015 của Bộ y tế

DS Võ Thị Hà

Để có được những thông tin cập nhật nhất về sử dụng kháng sinh, Bộ Y tế đã ban hành quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 áp dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh tài liệu

“Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Ban biên soạn được thành lập theo Quyết định số

4259/QĐ-BYT ngày 31/10/2012 gồm các chuyên gia đầu ngành về y và dược Tài liệu cung cấp những kiến thức cơ bản, cập nhật đồng thời phù hợp với thực tế của Việt Nam về việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn để ứng dụng trong công tác khám, chữa bệnh, phòng bệnh, bảo vệ chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần hạn chế tình trạng kháng kháng sinh đang có nguy cơ gia tăng hiện nay

Tài liệu dài hơn 200 trang, gồm có 11 Chương và 55 bài, bao gồm đại cương về kháng sinh và

vi khuẩn, sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp (nhiễm khuẩn hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, thận - tiết niệu,…) Tài liệu trên cũng đi kèm với 4 phụ lục liên quan đến

xử lý viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật và hướng dẫn tiêm hoặc truyền một số loại kháng sinh

Tài liệu này hy vọng s đem đến cho quý đồng nghiệp những thông tin tốt về sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện, giúp cho việc quản lý, sử dụng hiệu quả kháng sinh an toàn cho bệnh nhân và tiết kiệm cho xã hội giảm bớt rủi ro cho bệnh nhân

Hướng dẫn này được đăng tải tại trang web của Cục quản lý khám chữa bệnh và có thể tải về miễn phí (Link: http://kcb.vn/vanban/huong-dan-su-dung-khang-sinh)

Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 2016

DS Võ Thị Hà

Ngày 4/3/2016, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 772/QĐ-BYT về việc han hành tài liệu

“Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” Hướng dẫn yêu cầu

các bệnh viện thành lập ―Nhóm quản lý sử dụng kháng sinh‖ Thành phần chính là bác sĩ

truyền nhiễm, bác sĩ vi sinh, bác sĩ lâm sàng, dược sĩ lâm sàng, chuyên gia kiểm soát nhiễm

khuẩn, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng quản lý chất lượng Nhiệm vụ cụ thể của nhóm là: (1) Tham gia xây dựng các quy định về quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện (xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh, danh mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn, danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng, hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại BV; tài liệu, hướng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng…); (2) xây dựng tiêu chí đánh giá; (3) xác định vấn đề cần can thiệp; (4) tiến hành can thiệp; (5) đánh giá sau can thiệp

và phản hồi; (6) thông tin và báo cáo Tài liệu còn cung cấp nhiều Phụ lục hữu ích như: (1) Quy trình triển khai hoạt động của Nhóm quản lý sử dụng kháng sinh, (2) Tiêu chí xác định người bệnh có thể chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống, (3) Danh mục kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống, (4) Danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng tại bệnh viện, (5) Quy trình kê đơn kháng sinh cần phê duyệt, (6) Mẫu phiếu yêu

cầu sử dụng kháng sinh, (7) Đánh giá hiệu quả hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh, (8) Mẫu báo cáo nhiễm khuẩn bệnh viện

Hướng dẫn này có thể tải miễn phí tại link: te/Quyet-dinh-772-QD-BYT-Huong-dan-quan-ly-su-dung-khang-sinh-benh-vien-2016-

Hội chứng hủy hoại ống dẫn mật do meropenem

Dịch: Nguyễn Phương Quỳnh

Nguồn: Schumaker AL, Okulicz JF Meropenem-induced vanishing bile duct syndrome Pharmacotherapy 2010 Sep;30(9):953

Hội chứng hủy hoại ống dẫn mật (Vanishing bile duct syndrome – VBDS) là một hội chứng rất hiếm gặp nhưng tiềm ẩn nguy cơ gây tử vong do phá hủy các ống dẫn mật nhỏ nằm bên trong gan, dẫn đến tình trạng ứ mật Cơ chế gây ra sự hủy hoại biểu mô ống dẫn mật vẫn chưa được làm sáng tỏ Tuy nhiên, các nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh được ghi nhận có liên quan đến một số thuốc Meropenem là kháng sinh nhóm carbapenem có phổ rộng, dung nạp tốt, được sử dụng rộng rãi và được dùng điều trị trong nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng cấu trúc da - nhiễm trùng da phức tạp, viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em Chúng tôi trình bày những điểm chứng tỏ đây là ca đầu tiên mắc VBDS do meropenem Một phụ nữ 60 tuổi được chẩn đoán VBDS sau khi điều trị áp xe não vùng thùy thái dương trái bằng meropenem Sau 3 tuần dùng thuốc, bệnh nhân bị tổn thương gan ứ mật và tổn thương tế bào gan hỗn hợp kèm theo triệu chứng vàng da và ngứa Meropenem được nghi ngờ gây ra tổn thương gan, do vậy thuốc được ngưng sử dụng Các xét nghiệm chẩn đoán đã loại trừ các nguyên nhân khác gây nên tình trạng ứ mật, bao gồm yếu tố miễn dịch và khả năng bị lây nhiễm Kết quả sinh thiết gan, các biểu hiện tổn thương gan kéo dài, ống dẫn mật bị hủy hoại, kèm theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân rất khớp với chẩn đoán VBDS Vài tháng sau khi ngưng dùng meropenem, kết quả xét nghiệm chức năng gan của bệnh nhân đã được cải thiện Kết quả đánh giá phản ứng có hại của thuốc bằng thang điểm Naranjo (6 điểm) cho thấy mối liên hệ giữa meropenem với tiến triển VBDS của bệnh nhân Để chẩn đoán phân biệt VBDS và các dạng tổn thương gan do thuốc khác rất cần một danh mục đầy đủ các nghi vấn Và các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc chẩn đoán VBDS trong trường hợp bệnh nhân sử dụng meropenem bị

ứ mật kéo dài, đặc biệt khi các nguyên nhân khác đã được loại trừ

DƯỢC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

Dược lý kháng sinh

Dịch: Văn Thị Hường

Hiệu đính: DS Võ Thị Hà

Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies Cahier 2 du N 2964 du 12 janvier 2013

Phương pháp điều trị bằng kháng sinh

Sử dụng kháng sinh đúng cách

Được tạo ra từ các chủng vi sinh vật bằng cách tổng hợp, kháng sinh là những chất có thể tiêu diệt (tính diệt khuẩn) hoặc ức chế sự phát triển của vi khuẩn (tính kìm khuẩn) Kháng sinh không có tác dụng trên vi-rút Nhóm kháng sinh beta-lactam, fluoroquinolon (nhóm kháng sinh nhân tạo, được fluor hóa từ quinolon), aminosid và nitroimidazol được xem như có tính diệt khuẩn Nhóm kháng sinh macrolid và các dẫn chất của macrolid, cyclin và co-trimoxazole được xem là các kháng sinh kìm khuẩn

Điều trị kháng sinh phải lưu ý đến một số tiêu chí quyết định việc lựa chọn kháng sinh như:

- Chẩn đoán lâm sàng về nhiễm khuẩn và xác định vi khuẩn mầm gây bệnh dựa theo kháng sinh đồ;

- Các đặc tính dược động học của kháng sinh (sinh khả dụng quyết định đường uống, đường truyền và khả năng phân bố ở một số cơ quan, cách đào thải có thể ảnh hưởng đến sự phù hợp của liều lượng ở các bệnh nhân suy thận)

Thời gian điều trị phụ thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn được điều trị Cần phải tuân thủ liều lượng và thực hiện đúng việc điều trị có thời hạn (ngay cả khi bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn) không chỉ để tránh tái phát mà còn tránh gây kháng thuốc

Trong bất kỳ trường hợp nào, việc điều trị dùng kháng sinh phải theo chỉ định của bác sĩ và không được tự ý mua thuốc dùng và cần được theo dõi điều trị về hiệu quả (điều này đặc biệt

có ý nghĩa lâm sàng từ 48 đến 72 giờ) cũng như dung nạp thuốc

Cơ chế tác dụng của kháng sinh

Các kháng sinh được phân biệt qua mức độ tác động trên cấu trúc vi khuẩn Ba đích tác dụng chính của kháng sinh là:

 Vách vi khuẩn (nơi hoạt động của lactam) Một số vi khuẩn tổng hợp lactamase, enzyme có khả năng phá hủy các bêta-lactam Do đó, trong một số trường hợp, việc phối hợp với acid clavulanic (chất ức chế bêta-lactamase) giúp beta-lactam duy trì được tính hiệu quả

beta- ADN vi khuẩn (đích tác dụng của quinolon, sulfamid và nitro-imidazol)

 Các ribosom vi khuẩn (đích tác dụng của macrolid, aminosid và cyclin)

Hình 1 Cơ chế tác dụng của kháng sinh

Các kháng sinh chính

a Nhóm Aminosid

 Nhóm kháng sinh aminosid được tạo từ những lớp xạ nấm Actinomyce có tên quốc tế kết thúc bằng đuôi –micin, còn những kháng sinh được tạo thành từ Streptomyce có đuôi -mycin và không được nhầm lẫn các kháng sinh này với nhóm macrolid

 Sinh khả dụng của kháng sinh này qua đường uống rất kém, điều này dẫn đến kháng sinh nhóm này chỉ dùng đường tiêm hoặc dùng điều trị tại chỗ

 Các aminosid được dùng trong điều trị nhiễm khuẩn nghiêm trọng đường tiết tiểu, nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng trong tim

Tác dụng không mong muốn

 Gây nhiễm độc thận do ảnh hưởng ống lượn gần, có thể dẫn đến suy thận cấp tính

 Gây nhiễm độc tai với nhiễm độc tiền đình (chóng mặt, rối loạn thăng bằng) có thể hồi phục trước khi nhiễm độc đoạn ốc tai không thể hồi phục và dẫn đến suy giảm thính giác

 Tác dụng mềm cơ kiểu cura

Tương tác thuốc

Nguy cơ về tác dụng không mong muốn gia tăng khi có sự kết hợp với các chất gây độc thận hoặc tai (amphotericin B tiêm tĩnh mạch, cyclosporin, cisplatin) và thuốc lợi niệu

b Nhóm Beta-lactam

Gồm các phân nhóm kháng sinh penicilin, cephalosporin (được nhận dạng tương ứng qua các

hậu tố -cilin và tiền tố cef- trong tên thuốc quốc tế của các nhóm kháng sinh này),

monobactam và carbapenem

Quinolon, sulfamid và nitro-imidazole tác động trên

chuỗi ADN vi khuẩn (làm rối loạn việc tổng hợp các thành

phần cấu tạo của ADN, hoặc làm mất ổn định chuỗi ADN)

Aminosid, macrolid và cyclin

ức chế tổng hợp protein vi khuẩn bằng cách cố định trên các tiểu robosom

Acid clavulanic

ức chế bêta-lactamase nằm trong chất tế bào và bảo vệ các bêta-lactam không bị phân hủy sớm

 Phân nhóm penicilin G (benzylpenicilin) được chỉ định trong phòng tái phát thấp khớp cấp tính và điều trị bệnh giang mai Các penicilin V (phenocymetinpenicilin) chủ yếu được dùng trong điều trị liên cầu khuẩn (phòng bệnh viêm quầng, tái phát thấp khớp, bệnh tinh hồng nhiệt) Các penicilin nhóm M (oxacilin, cloxacilin) được chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn cơ xương, phổi và liên cầu thận Các penicilin nhóm A (amoxicilin) được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng, phế quản phổi và niệu sinh dục

 Các cephalosporin thế hệ 1 (C1G) được chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng, đường hô hấp hoặc tiết niệu Các C2G, C3G được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng, phế quản phổi và tiết niệu

Tác dụng không mong muốn

 Dị ứng ngoài da như nổi mề đay, phù Quinck, sốc phản vệ

 Hội chứng quá mẫn cảm với da (hội chứng Lyell hoặc hội chứng Stevens-Johnson) gắn với các dấu hiệu suy nội tạng (DRESS)

 Rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy, thậm chí là viêm đại tràng màng giả), tần suất cao hơn với các cephalosporin và khi amoxicilin được kết hợp với acid clavulanic

 Rối loạn đông máu (một số loại cephalosporin)

Tác dụng không mong muốn

 Mẫn cảm với ánh sáng, viêm thực quản

 Mảng bám răng làm suy yếu men răng và có thể làm thay đổi màu răng ở trẻ em

Tương tác thuốc chính

 Chống chỉ định dùng phối hợp với cyclin và retinoid (nguy cơ làm tăng áp lực nội sọ)

 Các muối sắt, canxi, k m làm giảm hấp thụ đường ruột của cyclin

 Doxycyclin bị bất hoạt khi phối hợp với các thuốc chống co giật vì các thuốc này là chất gây cảm ứng enzyme

được chỉ định dùng trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu dưới và trên, tai mũi họng, cơ xương và phế quản Cần lưu ý đến sự xuất hiện đáng lo ngại của khuẩn E.coli - chủng kháng fluoroquinolon

Tác dụng không mong muốn

 Mẫn cảm với ánh sáng

 Bệnh khớp và viêm gân (thậm chí làm đứt gân Achill), buộc phải dừng điều trị

 Rối loạn tâm thần, giảm ngưỡng động kinh

 Moxifloxacin và ciprofloxacin có thể kéo dài khoảng QT trên ECG với nguy cơ gây loạn nhịp

Được nhận dạng qua tên quốc tế có đuôi –mycin, nhóm kháng sinh macrolid được dùng trong

điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng (thế hệ thứ 2 trong trường hợp dị ứng với bêta-lactam), đường hô hấp, ngoài da và sinh dục Clarithromycin được chỉ định trong tiệt trừ khuẩn Helicobacter pylori

Tác dụng không mong muốn

 Ngoài rối loạn tiêu hóa thường xuyên và nguy cơ làm tổn thương gan có thể hồi phục, các macrolid là một trong những nhóm kháng sinh được dung nạp tốt hơn

 Tuy nhiên, erythromycin IV và azithromycin có thể kéo dài khoảng QT

 Telithromycin có thể gây nhược cơ nghiêm trọng và gây rối loạn thần kinh trung ương (lâng lâng, chóng mặt, mất nhận thức) cũng như các rối loạn về thị giác như chứng song thị, vì vậy không nên lái xe và nên uống trước khi đi ngủ

trùng răng miệng và viêm đại tràng màng giả do chủng Clostridium difficile

Tác dụng không mong muốn

 Gây tác dụng khó chịu như dùng thuốc cai rượu (Effet antabuse)

ARN vận chuyển Các aminosid, macrolid và cyclin

 Nôn, tiêu chảy, sưng lưỡi và loạn vị giác

 Nước tiểu có màu nâu

Tương tác thuốc chính

Không nên phối hợp metronidazol với disulfiram (nguy cơ gây mê sảng)

Metronidazol ức chế chuyển hóa của AVK (việc phối hợp cần tăng cường kiểm soát INR)

g Nhóm sulfamid

Sulfamid được nhận dạng qua tiền tố sulfa- trong tên quốc tế của thuốc, được chỉ định trong điều trị bệnh sưng tai, nhiễm khuẩn đường hô hấp, đường tiết niệu dưới và trên, bệnh viêm phổi (hiện nhóm kháng sinh này bị kháng thuốc rất nhiều)

Tác dụng không mong muốn

 Rối loạn tiêu hóa: nôn, ói, tiêu chảy

 Mẩn ngứa ngoài da: mẫn cảm với ánh sáng, phát ban ở da, hội chứng chứng Lyell hoặc Stevens-Johnson Nguy cơ dị ứng chéo với sulfamid hạ đường huyết

 Gây độc gan: giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu

 Suy thận do sỏi thận, vì thế cần phải cung cấp nhiều nước trong quá trình điều trị

 Co-trimoxazole đi qua sữa mẹ và có thể gây thiếu hụt acid folic ở trẻ sơ sinh (chống chỉ định trong thời kỳ đang cho con bú đối với trẻ sơ sinh dưới 1 tháng tuổi)

Tương tác thuốc chính

 Các sulfamid là những thuốc gắn mạnh với các protein huyết tương, có thể đẩy các thuốc AVK (nguy cơ chảy máu), chlorpropamid và tolbutamid (nguy cơ giảm glucose huyết) ra khỏi liên kết của chúng với albumin

 Việc phối hợp cotrimoxazol (sulfamethoxazol + trimethoprim) với methotrexate bị chống chỉ định vì nguy cơ làm tăng độc tính trên máu của methotrexate do giảm thải trừ của thận, và thêm tác dụng ức chế việc tổng hợp acid folic

Bảng 1 Các kháng sinh đường uống chính

DC/đặc tính Chống chỉ định Lời khuyên khi sử

- Thuốc cloxacilin và oxacilin được uống trước bữa ăn 30 phút

- Thuốc amoxicilin kết hợp với acid clavulanic được uống vào đầu bữa ăn

- Không uống kết hợp với các thuốc khác

- Bristopen: bảo quản trong tủ lạnh để làm giảm vị đắng của thuốc

- Có thể dùng trong thời kỳ cho con bú nhưng hãy dừng cho con bú hoặc dừng thuốc trong trường hợp bị nấm, tiêu chảy hoặc phát ban ở trẻ

sơ sinh

- Cần uống đủ nước

trong thời gian điều trị để tránh bị sỏi niệu

Kháng sinh nhóm Beta - lactam: thuốc cephalosporin

- Thuốc cefaclor được uống sau bữa

ăn, thuốc cefalexine được uống sau bữa ăn

và không được uống cùng với cefadroxil

Có thể dùng trong thời kỳ cho con bú nhưng hãy dừng cho con bú hoặc dừng thuốc trong trường hợp bị nấm, tiêu chảy hoặc phát ban ở trẻ

sơ sinh

C2G

Cefuroxime

- Có tiền sử dị ứng với beta-lactam (tuy nhiên trong trường hợp dị ứng lành tính với penicilin thì có thể dùng nhóm thuốc C2G và C3G)

- Uống sau bữa ăn từ 15-30 phút

- Cefpodoxim: uống trong bữa ăn

- Không uống cùng với cefixim

và ba

- Thuốc doxycyclin

và minocyclin: uống giữa bữa ăn với một cốc nước đầy trước khi đi ngủ ít nhất 1 giờ

- Thuốc lymecyclin

và metacyclin : uống sau bữa ăn

- Vì tính đến tỷ lệ lợi ích/rủi ro kém hơn so với thuốc doxycyclin nên thuốc minocyclin không còn được chỉ định trong điều trị mụn trứng cá Đối với các nhiễm khuẩn khác, các thuốc này vẫn được chỉ định trong trường hợp kháng các thuốc cyclin khác

aeruginosa ở trẻ em

bị mắc bệnh xơ hóa

- Enoxacin và pefloxacin: uống trong bữa ăn (để hạn chế rối loạn tiêu hóa)

- Lomefloxacin: nên uống vào buổi chiều

- Cẩn trọng khi kê đơn cho các bệnh nhân có tiền sử co giật

- Tiền sử viêm gân

do quinolone

- Norfloxacin không được uống cùng sản phẩm sữa

- Không uống kết hợp với các thuốc khác

Nhóm Macrolide và các dẫn chất (ngoài phối hợp)

- Thời kỳ cho con

bú đối với các thuốc clindamycin,

lincomycin và pristinamycin Các macrolid khác:

chống chỉ định trong thời kỳ cho con bú nếu trẻ sơ sinh được điều trị

cisapride (nguy cơ xoắn đỉnh)

- Chứng nhược cơ, suy gan hoặc suy thận nghiêm trọng đối với thuốc telithromycin

- Clarithromycine:

uống trong bữa ăn

- Erythromycin: uống trước bữa ăn

- Lincomycin: uống trước ăn (và không ăn

gì 1 giờ sau khi uống thuốc)

- Pristinamycin: uống lúc ăn

- Telithromycin: uống buổi tối khi đi ngủ

- Không uống kết hợp với các thuốc khác

- Không nên dùng spiramycin trong thời

kỳ cho con bú (truyền vào sữa mẹ)

- Telithromycin không được dùng trong thời kỳ cho con

bú (chưa có dữ liệu đầy đủ)

- Telithromycin không có trong danh mục thuốc được bảo hiểm chi trả cho chỉ định ―viêm họng‖

- Không lái xe khi uống Telithromycin

Sử dụng kháng sinh cho phụ nữ có thai và cho con bú tại Khoa cấp cứu

Dịch: SVD4 Đoàn Thị Phương, ĐH Dược HN

Hiệu đính: TS.DS Nguyễn Thị Vân Anh, ĐH Khoa học - Công nghệ HN

Nguồn: Harbison et al Antiinfective therapy for pregnant or lactating patients in the emergency department Am J Health-Syst Pharm—Vol 72 Feb 1, 2015

Mục đích: Xem xét lại những chú ý đặc biệt trong việc sử dụng thuốc điều trị các bệnh nhiễm

trùng ở phụ nữ có thai (PNCT) và cho con bú (CCB) tại khoa cấp cứu (KCC)

Tóm tắt: Có nhiều phụ nữ (PN) phải quay lại KCC như điểm bắt đầu của việc chăm sóc cơ

bản, nên vai trò của dược sĩ (DS) trong việc cung cấp dịch vụ khoa cấp cứu để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh phù hợp trong thời kỳ mang thai và cho con bú là rất cần thiết; lĩnh vực thực hành này rất phức tạp do các dữ liệu được công bố còn hạn chế về độ an toàn và hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh cho mẹ và các tác dụng phụ tiềm tàng trên thai nhi hoặc trẻ sơ sinh

Các bệnh lý nhiễm trùng thường gặp trong khoa cấp cứu gồm: bệnh lây truyền qua đường sinh dục, viêm âm đạo do vi khuẩn và các nhiễm trùng âm đạo khác, nhiễm trùng (NT) đường

hô hấp, đường niệu và viêm phổi

Lựa chọn đầu tay (first-line) được khuyến cáo cho PNCT và CCB có thể khác với những khuyến cáo cho các quần thể bệnh nhân khác Mặc dù 1 số nhóm kháng sinh và 1 số thuốc sử dụng rộng rãi thường được xem là an toàn khi sử dụng cho PNCT nhưng các thuốc khác như (clarithromycin, fluoroquinolones) có thể dẫn tới khuyết tật thai nhi khi sinh hoặc các tác dụng phụ trên trẻ sơ sinh Ngoài ra, để hướng dẫn các bác sĩ (BS) trong KCC sử dụng các khánh sinh (KS) phù hợp cho PNCT và CCB, các DS có thể tăng cường theo dõi chăm sóc phù hợp (gồm tham khảo ý kiến chuyên gia hoặc xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trong 1 số trường hợp) và cùng tiến hành các biện pháp y tế dự phòng như tiêm vaccine

Kết luận: việc sử dụng các thuốc KS cho PNCT và CCB yêu cầu cân nhắc không chỉ hiệu quả

của thuốc trên mẹ mà còn cả những tác dụng phụ tiềm tàng trên thai nhi hoặc trẻ sơ sinh và cách theo dõi chăm sóc Các tài liệu tham khảo có thể giúp các nhà lâm sàng đưa ra quyết định điều trị

Vì sự tiếp cận với thông tin chăm sóc y tế ngày càng trở nên hạn chế, nên có sự gia tăng số lượng bệnh nhân sản khoa vào KCC cho chăm sóc ban đầu trước khi sinh Việc sử dụng khoa cấp cứu như bước đầu của việc chăm sóc cơ bản tăng lên từ những năm 1990.1 Do đó cũng gia tăng số lượng PNCT và CCB vào KCC có nhu cầu chăm sóc dự phòng và kiểm tra các bệnh lý thông thường như các bệnh nhiễm trùng

Vì các Nghiên cứu lâm sàng của thuốc liên quan PNCT được cân nhắc về vấn đề đạo đức, nên các dữ liệu lâm sàng có chất lượng cao để hướng dẫn lựa chọn điều trị trên quần thể BN này không tồn tại Việc lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm trùng ở người mẹ bị hạn chế bởi việc nhận ra nguy cơ và các tác dụng phụ tiềm tàng có thể xảy ra trên thai nhi hoặc trẻ sơ sinh Bởi vậy, bài báo này tập trung vào việc cung cấp một cách tổng quát về việc sử dụng đúng KS cho PNCT và CCB; ngoài ra, các biện pháp y tế dự phòng có thể được tuyên truyền qua các BS khoa cấp cứu cũng được tăng cường Các thông tin trong bài báo này phù hợp với phân loại

nguy cơ trên PNCT của FDA gần đây Hệ thống phân loại này được xem xét một cách kỹ lưỡng bởi vì thiếu các dữ liệu an toàn hỗ trợ và những yêu cầu về việc phân loại nguy cơ không thích hợp FDA đang trong quá trình phê duyệt các cách ghi nhãn theo quy tắc mới được thiết kế nhằm cải thiện việc đánh giá lợi ích - nguy cơ của việc dùng thuốc trong thời kỳ mang thai và CCB.2 Tại thời điểm viết, các quy tắc này đang trong thời kỳ ― tiền quyết định‖ ( tức là quyết định thực hiện cuối cùng còn chưa được giải quyết).3 Phụ lục tóm tắt cách phân loại nguy cơ ở PNCT của FDA4 và phân loại nguy cơ do thuốc trên PN CCB của Hale 5

Chăm sóc dự phòng trước khi sinh tại khoa cấp cứu

Chăm sóc trước khi sinh liên quan đến vấn đề chăm sóc dự phòng cho PNCT để tránh hậu quả không mong muốn cho cả mẹ và thai nhi Hướng dẫn điều trị chuẩn có thể giúp đảm bảo chăm sóc đúng cho PNCT.6

Tuy nhiên số lượng lớn PNCT ở Mỹ không tìm đến sự chăm sóc trước khi sinh do nhiều rào cản: khó khăn về tài chính, sự thiếu hiểu biết hoặc từ chối, điều kiện kinh tế xã hội kém, sợ bị điều tra (VD: PN đính hôn trong hoàn cảnh từng làm gái mại dâm hoặc sử dụng thuốc cấm) và nhiều lý do nữa.6,7 Các DS khoa cấp cứu có nhiệm vụ giáo dục BN về việc chăm sóc tiền sản và bởi vậy họ cần thành thạo các nguyên tắc cơ bản về việc chăm sóc tiền sản Việc giáo dục BN nên chú ý khuyến cáo sử dụng các vitamin trước khi sinh chứa ít nhất 400µg acid folic và 60 mg sắt; khuyến khích giảm lượng caffein xuống dưới

2 cốc/ ngày; thúc đẩy việc ngừng hút thuốc, uống rượu và sử dụng thuốc phiện; và nâng cao

hệ miễn dịch đặc biệt trong mùa cúm.9 Hơn nữa, do sự gia tăng ho gà ở Mỹ, ủy ban tư vấn về thực hành miễn dịch khuyến cáo PNCT nên tiêm 1 liều vaccine Tdap chứa giải độc tố uốn ván, giải độc tố bạch hầu và ho gà không phân bào (Tdap) trong mỗi lần có thai bất kể trước

đó đã sử dụng Tdap hay chưa.10

Nên sử dụng vaccine Tdap cho tất cả các thành viên trong gia đình và cả người chăm sóc trực tiếp, và tiêm ít nhất 2 tuần trước khi có kế hoạch mang thai Ngoài ra, việc giáo dục BN nên nhấn mạnh chế độ ăn cân bằng giàu hoa quả và rau củ, thực hiện lối sống lành mạnh để cải thiện sự phát triển của thai nhi và nên tìm đến các dịch vụ chăm sóc tiền sản.11

Thảo luận về chăm sóc cơ bản trước khi sinh khi thăm khám ở khoa cấp cứu cung cấp vai trò lâm sàng bổ sung cho các DS khoa cấp cứu và có cơ hội để truyền đạt, giáo dục BN các thông tin mà họ có thể chưa được phổ biến trước đó

Hướng tiếp cận thông thường khi sử dụng KS ở PNCT

BN mang thai yêu cầu một hướng tiếp cận khác để đảm bảo an toàn và hiệu quả của thuốc điều trị Những người cung cấp phải cân nhắc đến khả năng KS có thể qua nhau thai hoặc sữa

mẹ, cũng như cần đạt nồng độ điều trị ở vùng bị nhiễm trùng, trong khi phải cân bằng các nguy cơ về biến cố có hại với cả mẹ và thai hoặc trẻ sơ sinh

Thông thường, các penicillin, cephalosporin,và macrolide được xem là an toàn cho BN mang thai Trái lại, các tetracyclin và fluoroquinolones nên tránh do khả năng gây ra các tác dụng phụ Các aminoglycoside, sulfonamide, nitrofurantoin, và trimethoprim phải được đánh giá lợi ích - nguy cơ trong từng trường hợp Bảng 1 cung cấp thông tin về chống chỉ định và thận trọng cũng như phân loại nguy cơ trên PNCT và CCB của FDA và Hale đối với các thuốc chống nhiễm khuẩn và vaccine được thảo luận trong bài báo này.4.5.9.10.12-18

Bảng 1: Thông tin về nguy cơ của các kháng sinh và vaccine uống và dùng tại chỗ trên PNCT và cho con bú

Nhóm/ thuốc

Phân loại PNCT theo FDA 4

Phân loại nguy cơ trên

PN CCB theo Hale 5

Bàn luận

Kháng sinh

Nhóm Penicillin

B L1 Giám sát đường tiêu hóa ở trẻ bú

sữa mẹ (tiêu chảy, tưa lưỡi )

sinh trong các nghiên cứu trên ĐV12

Nhóm Fluoroquinolon C L3 Gây tổn thương xương và sụn trong

mô hình trên ĐV; tránh cho con bú trong 4-6h sau khi dùng thuốc

Erythromycin B L3 Erythromycin estolate bị chống chỉ

định ở PNCT do nguy cơ gây độc tính trên gan người mẹ12

; sử dụng erythromycin sớm sau khi sinh dẫn đến chứng hẹp môn vị ở trẻ11

Nhóm Sulfamid C L3 Có thể gây khuyết tật ống thần kinh

trong 3 tháng đầu và hội chứng kernic ở 3 tháng cuối12; tránh sử dụng cho những bà mẹ mới sinh hoặc đang cho con bú; CCĐ với trẻ

sơ sinh thiếu hụt G6PD12

Clindamycin B L2 Giám sát tiêu hóa ở trẻ bú sữa mẹ

(tiêu chảy, tưa lưỡi ); chế phẩm đặt

âm đạo hấp thu khoảng 30%13

Nitrofurantoin B L2 Có thể gây thiếu máu tan huyết ở trẻ

sơ sinh nếu mẹ dùng thuốc ở 3 tháng cuối của thai kỳ; tránh sử dụng ở những trẻ bú sữa mẹ < 1 tháng tuổi hoặc bất cứ trẻ nào thiếu hụt G6PD.12

có thể chấp nhận được trong suốt thời kỳ cho con bú; không khuyến cáo dùng dài hạn14

Thuốc kháng VSV đơn bào

Metronidazol

B L2 CCĐ trong 3 tháng đầu với nhiễm

trùng roi âm đạo hoăc viêm âm đạo12

CCB vẫn còn tranh cãi15; tránh cho con bú khoảng 12-24h sau khi dùng liều đơn

da với trẻ cho đến 48 h sau khi dùng thuốc kháng virus16

Oseltmivir C L2 Một lượng nhỏ oseltamivir bài xuất

qua sữa mẹ14

Amantadine/

rimantadin

bài tiết prolactin, được nhận biết qua lượng sữa giảm14

Kháng nấm

Fluconazole (uống) C or De L2 Tỉ lệ nồng độ trong sữa: huyết

tương cao ( 0,9) được ghi nhận sau 2h dùng thuốc Tuy nhiên fluconazole an toàn với trẻ sơ sinh12

Terconazol (bôi) C L3 Sinh khả dụng toàn thân thấp

FDA = Food and Drug Administration (Cục quản lý Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ), GI

= gastrointestinal (đường tiêu hóa), G6PD = glucose-6-phosphate dehydrogenase, Tdap = tetanus toxoid (giải độc tố uốn ván)+reduced diphtheria toxoid (giải độc tố bạch hầu) và acellular pertussis (ho gà không phân bào); CDC = Centers for Disease Control & Prevention (Trung tâm Phòng và Kiểm soát Bệnh)

C áp dụng cho liều đơn đường uống trị Candida âm đạo; D áp dụng với tất cả các chỉ định

Việc nhận ra rằng KS sử dụng trong thời kỳ mang thai nên dùng liều tương ứng với ngưỡng trên của khoảng liều khuyến cáo là quan trọng vì ở PNCT tốc độ lọc cầu thận tăng lên và thể tích phân bố tăng 19,20 Xem xét cẩn thận và nắm rõ các bệnh NT thường gặp trong KCC gồm

NT đường tiết niệu , NT lây truyền qua cơ quan sinh dục và NT đường hô hấp là rất có lợi khi đưa ra các khuyến cáo phù hợp Thông tin tóm tắt về liều áp dụng rộng rãi cho các BN có các

NT nói trên có trong bảng 215,21-25 Hơn nữa, tình trạng dị ứng thuốc của mỗi BN, tiền sử dùng thuốc, tiếp cận với việc theo dõi chăm sóc, hoàn cảnh kinh tế, và tuân thủ điều trị nên được ghi lại Quan trọng nhất là kháng thuốc tại chỗ nên được xem xét trong việc lựa chọn KS phù hợp

Bảng 2: Khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm cho nhiễm trùng chọn lọc ở PNCT

NK tiết niệu không triệu

chứng và/hoặc viêm bàng

quang

Cephalexin 250-500mg uống 4 lần/ngày trong 7 ngày

Trimethoprim 320 mg và sulfamethoxazole 1600 mg uống 2 lần/ngày Bổ sung acid folic 0,4 mg/ngày uống trong 3 ngày

Nitrofurantoin 100 mg uống

4 lần/ngày) trong 7 ngày

NT lây qua đường tình dục và âm đạo

Nhiễm chlamydia Azithromycin 1g uống,

1lần/ngày

Amoxicillin 500 mg uống 3 lần/ ngày trong 7 ngày

lần/ngày

Azithromycin 2 g uống 1lần/ngày

Nhiễm trùng roi Metronidazole 2 g uống

1lần/ngày

Không

Giang mai Benzathine Penicillin G 2,4

triệu đơn vị, IM, 1 lần/ngày

Không

Herpes sinh dục Acyclovir 400mg uống

3lần/ngày trong 7-10 ngày

Acyclovir 200 mg uống 5lần/ngày trong 7-10 ngày

Nấm Candida âm hộ, âm

đạo

-Clotrimazol 1% kem bôi âm đạo, 5g đặt âm đạo trong 7-10 ngày

-Miconazole nitrate 2% kem bôi âm đạo, 5 g đặt âm đạo trong 7 ngày

-Terconazole 0,4% bôi, 5 g đặt

âm đạo trong 7 ngày hoặc 0,8%

bôi, 5 g đặt trong 3 ngày

Fluconazole 150 mg uống 1 lần

Viêm âm đạo Metronidazole 500 mg uống 2

lần/ngày trong 7 ngày

Clindamycin 300 mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày

VP mắc phải tại cộng đồng

Không có nguy cơ nhiễm

Phế cầu khuẩn kháng thuốc

Azithromycin 500 mg uống ngày 1 và 250 mg mỗi ngày từ ngày 2–5

Erythromycin 250 mg uống mỗi 6 giờ hoặc 500mg uống mỗi 12 giờ trong 5-7 ngày

Có nguy cơ nhiễm Phế cầu

mg uống hằng ngày từ ngày 2–5 Hoặc

Amoxicillin 2 g và kali clavulanate 125 mg giải phóng kéo dài uống 2lần/ngày trong 5–7 ngày + azithromycin 500

mg uống vào ngày 1 và 250 mg uống hằng ngày từ ngày 2–5

Azithromycin 500 mg uống vào ngày 1 và 250mg uống hằng ngày từ ngày 2–5

Hoặc Cefuroxime 500 mg uống 2 lần/ngày trong 10ngày + azithromycin 500 mg uống vào ngày 1 và 250mg uống hằng ngày từ ngày 2–5

Viêm phế quản Azithromycin 500 mg uống vào

ngày 1 và 250 mg uống hằng ngày từ ngày 2–5

Không

Viêm xoang do vi khuẩn Azithromycin 500 mg uống

hằng ngày trong 3 ngày hoặc hỗn dịch giải phóng kéo dài 2 g uống 1 lần/ngày

Hoặc Amoxicillin 500 mg uống 2 lần/ngày trong 5–7 ngày

Hoặc Amoxicillin 500 mg và kali clavulanate 125 mg giải phóng kéo dài uống 2lần/ngày trong 5–7 ngày

Hoặc Cefpodoxime 200 mg uống 2 lần/ngày trong 10 ngày

Hoặc Cefuroxime 250 mg uống 2lần/ngày trong 10 ngày

Không

aDRSP = drug-resistant Streptococcus pneumonia (phế cầu khuẩn kháng thuốc)

Nhiễm trùng đường tiết niệu

NT tiết niệu xảy ra ở 1,9-9,5% PNCT; nguyên nhân thường gặp cũng tương tự các trường hợp không mang thai, phổ biến nhất là do E.coli22 Tuy nhiên các NT do Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas và liên cầu nhóm B cũng như Proteus mirabilis và Staphylococcus saprophyticus cũng được ghi nhận Các BN có triệu chứng nhiễm trùng nước tiểu điển hình

với tiểu có máu, bí tiểu, đái mủ thường xuyên và cấp tính (hoặc kết hợp các triệu chứng trên) Giám sát thường xuyên các NT nước tiểu không triệu chứng được thực hiện điển hình ở lần

đầu tiên thăm khám tiền sản ở tuần 6- 8 của thai kỳ21 Điều trị nhiễm trùng đường niệu có và không triệu chứng được đảm bảo ở BN có thai do sự thay đổi về mặt giải phẫu đường niệu cho phép vi khuẩn xâm nhập vào đường tiết niệu, có khả năng dẫn tới viêm thận-bể thận, chậm phát triển tử cung, sinh non và sảy thai

Các NT nên được điều trị 1 đợt 3-7 ngày bằng các KS đường uống sau khi nuôi cấy VK trong nước tiểu Để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị, lựa chọn ưu tiên là sử dụng 1 KS β-lactam như amoxicillin hoặc cephalexin Tuy nhiên do tốc độ kháng thuốc của E.coli với amoxicillin gia tăng nên cephalexin được khuyến cáo chính trong điều trị theo kinh nghiệm với NK đường tiết niệu ở BN mang thai.22

Tuy nhiên amoxicillin vẫn là lựa chọn tốt nếu nuôi cấy phát hiện vi khuẩn nhạy cảm Nếu nuôi cấy vẫn dương tính sau đợt kháng sinh đầu tiên thì bổ sung một đợt 7-10 ngày Những

BN cần điều trị đợt KS lần 2 nên được xem xét về việc dùng tăng cường KS với 50-100mg nitrofurantoin cho đến lúc sắp sinh, thường xuyên giám sát bằng cách nuôi cấy VK trong nước tiểu hoặc cả hai22

Các DS khoa cấp cứu phải nhận ra rằng, những BN viêm thận-bể thận không thích hợp để rời khoa cấp cứu về nhà; nên tham khảo ý kiến của các BS sản khoa và trong nhiều trường hợp các KS là phù hợp Các BN viêm bàng quang hoặc viêm niệu đạo cấp tính là những người thích hợp để rời khỏi khoa cấp cứu Những BN này nên được theo dõi chăm sóc bởi các bác sĩ sản khoa bao gồm nuôi cấy vi khuẩn hoặc điều trị bằng KS theo kinh nghiệm trong thời gian mang thai đến lúc sinh

Các nhiễm trùng lây truyền qua đường sinh dục và âm đạo

Mỗi năm ở Mỹ có khoảng 1 triệu PNCT bị viêm âm đạo do vi khuẩn gồm 100,000 trường hợp

nhiễm chlamydia và 124,000 nhiễm Trichomonas Các mối liên quan đặc biệt như các nhiễm

trùng thông qua vận chuyển qua nhau thai (ví dụ: giang mai bẩm sinh ) hoặc trong lúc đau đẻ, nhấn mạnh sự cần thiết của việc điều trị các NT lây qua đường sinh dục trong thời kỳ mang thai.15 Giám sát nhiễm trùng do Chlamydia, lậu, viêm gan B, HIV và giang mai được thực

hiện thường xuyên như 1 phần trong việc giám sát chăm sóc trước sinh bước đầu ở tuần 6-8 của thai kỳ Nếu được chỉ định, các xét nghiệm được lặp lại suốt đợt mang thai và chúng nên được thực hiện ở khoa cấp cứu khi BN xuất hiện các triệu chứng như đau ổ bụng hoặc bộ phận sinh dục Việc điều trị các NT này bởi các BS phòng cấp cứu là vấn đề phức tạp vì các nguy cơ với cả mẹ và thai phải được đánh giá trong mối liên quan với các nguy cơ do bệnh nếu không được điều trị Ngoài ra, cũng rất quan trọng khi cung cấp biện pháp giáo dục rõ ràng cho BN về sự cần thiết điều trị cho người chồng bị lây nhiễm và sử dụng bao cao su trong thời gian mang thai để bước đầu phòng bệnh hoặc các biện pháp phòng tái nhiễm các nhiễm trùng lây qua đường tình dục.15

Nhiễm trùng do Chlamydia và lậu

Nhiễm trùng do Chlamydia và lậu nên được điều trị lúc được chẩn đoán để phòng những hậu

quả xấu như các bệnh nhiễm trùng ổ chậu người mẹ, viêm màng trong dạ con người mẹ, viêm màng kết ở trẻ sơ sinh và viêm phổi ở trẻ Trong đa số trường hợp, nếu một trong các nhiễm trùng này được chẩn đoán, các BS nên yêu cầu điều trị cho cả hai, bởi vì chúng có thể xảy ra cùng nhau và có thể khó phân biệt trong khoa cấp cứu Azithromycin và ceftriaxone là lựa

chọn điều trị đầu tay cho PN có thai hoặc không có thai nhiễm Chlamydia và lậu Do sự gia tăng kháng thuốc của lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) với các fluoroquinolone và macrolide

nên chúng không còn được sử dụng nữa Trên thực tế các kiểu kháng thuốc gần đây đã dẫn đến khuyến cáo nên sử dụng liều đơn ceftriaxone 250 mg tiêm bắp, cũng như loại bỏ cefixime khỏi các hướng dẫn điều trị các bệnh NT lây qua đường tình dục.15,25

Giang mai Treponema pallidum, tác nhân vi khuẩn chính gây giang mai, nên được điều trị

khi quan sát được các đặc điểm bệnh săn (chancre), vì các xét nghiệm chẩn đoán xác định không có kết quả ngay cho các bác sĩ khoa cấp cứu Việc điều trị ngay có thể ngăn việc hấp thu thụ động, sinh non, và các di chứng trên trẻ sơ sinh Sử dụng đơn độc benzathine penicillin G 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp là lựa chọn điều trị; ở những BN dị ứng penicillin cần gây tê trước Chú ý, phản ứng Jarisch–Herxheimer – 1 đáp ứng viêm qua trung gian nội độc tố

có thể xảy ra trên 60% BN bắt đầu điều trị; bởi vậy các BN được khuyên nên sử dụng thuốc chống dị ứng trong 24 h đầu từ khi điều trị Khi được rời phòng cấp cứu , BN bị nghi ngờ mắc giang mai nên được đưa tới nhân viên chăm sóc sức khỏe phù hợp để chẩn đoán xác định, điều trị có hiệu quả và theo dõi chăm sóc thường xuyên.15,25

Viêm âm đạo do vi khuẩn, nhiễm nấm Candida âm hộ âm đạo và nhiễm trùng roi âm đạo

Viêm âm đạo do vi khuẩn, nhiễm nấm Candida âm hộ âm đạo không thực sự là các NT lây qua đường tình dục nhưng lại thường xảy ra ở những PN có hoạt động tình dục Mặt khác, nhiễm trùng roi âm đạo lại lây truyền qua đường tình dục Tất cả các loại NT này đều được giả thuyết là gây sinh non; tuy nhiên chưa được chứng minh rõ ràng trong các tài liệu6,25 Giám sát thường xuyên và điều trị các NT này không được khuyến cáo ở những BN không có triệu chứng.25-27

Với các BN viêm âm đạo do vi khuẩn có triệu chứng được khuyến cáo điều trị một đợt 7 ngày bằng metronidazole đường uống Clindamycin đường uống có thể sử dụng thay thế trong điều trị viêm âm đạo nhiễm khuẩn, vì nó làm giảm tỉ lệ sinh non và sảy thai Tuy nhiên, chế phẩm clindamycin đặt âm đạo được hấp thu toàn thân nên không chỉ ra được hiệu quả trong viêc làm giảm sinh non mà chúng lại làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh và trọng lượng khi sinh thấp.15,25

Các chế phẩm azole đặt âm đạo thích hợp hơn trong điều trị nhiễm nấm âm hộ âm đạo vì có tác dụng điều trị tại chỗ Những chế phẩm này nên được sử dụng trong 7 ngày để đảm bảo diệt tận gốc nấm Candida Mặc dù các chế phẩm azole bôi ngài da được khuyến cáo như lựa chọn hàng đầu cho điều trị Candida âm hộ âm đạo, nhưng các thuốc azole chống nấm đường uống như fluconazole cũng có thể được dùng trong nhiều trường hợp tái phát hoặc thất bại sau điều trị bằng thuốc bôi ngoài da28

Việc duy trì chế độ điều trị Candida tái phát nằm ngoài phạm vi điều trị của khoa cấp cứu; trong những trường hợp đó, BN nên được chuyển tới cho các BS sản khoa để cân nhắc các phương thức điều trị khác.15,25,29 Việc điều chỉnh chế độ điều trị cho các PNCT nhiễm trùng roi âm đạo vẫn còn nhiều tranh luận, vì 1 số BS thiên về điều trị NT sau tuần 37 của thai kỳ; nên nhiều BN được theo dõi chăm sóc ở đây có thể không cần điều trị trong phòng cấp cứu Nếu chăm sóc trong phòng cấp cứu thực sự cần thiết thì liều đơn metronidazole đường uống là thích hợp cho chỉ định này Metronidazole dạng đặt âm đạo nên tránh sử dụng vì làm giảm hiệu quả điều trị trùng roi âm đạo.15,25

Các nhiễm trùng đường hô hấp

Các biến chứng trên đường hô hấp như viêm phổi, viêm phế quản và viêm xoang không còn xảy ra thường xuyên hơn ở PNCT so với quần thể bình thường nhưng các bệnh liên quan và tỉ

lệ tử vong lại cao hơn trong thời kỳ mang thai; điều này một phần có thể do sự suy giảm miễn dịch gây ra trong thời kỳ mang thai để bảo vệ thai nhi.30,31 Xét thấy mức độ nghiêm trọng của bệnh và nguy cơ các tác dụng phụ trên thai tăng lên, các trường hợp này cần được đảm bảo theo dõi đặc biệt và điều trị tấn công thường xuyên

Viêm phổi Viêm phổi và cúm là nguyên nhân hàng thứ 7 gây tử vong ở Mỹ Các biến chứng

của viêm phổi trên PNCT thường xảy ra và chiếm khoảng 4,2% các trường hợp nhập viện trước khi sinh không liên quan đến sản khoa.30,31

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là loại thường gặp nhất trong các loại viêm phổi gặp phải ở PNCT, với các triệu chứng xuât hiện tương tự những triệu chứng có ở quần thể bình thường; tương tự như vậy, tác nhân liên quan thường gặp nhất cũng giống các tác nhân gặp ở PN không có thai (các vi sinh vật điển hình

thường gặp nhất là phế cầu (Streptococcus pneumonia), Haemophilus influenzae, và Mycoplasma pneumonia) 32.33 Các hướng dẫn điều trị thống nhất được đưa ra bởi hiệp hội

lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA) khuyến cáo macrolid đơn trị liệu trong điều trị VP mắc phải tại cộng đồng cho các BN không có nguy cơ nhiễm phế cầu kháng thuốc, đây là 1 khuyến cáo dựa trên bằng chứng cấp I (tức là hỗ trợ mạnh nhất)23; các yếu tố nguy cơ cho kháng kháng sinh gồm liệu pháp beta-lactam trong 3 tháng, suy giảm miễn dịch do ốm hoặc do thuốc, các bệnh lý mạn tính phổ biến khác và giả định viêm phổi thu được qua phơi nhiễm với trẻ ở trung tâm giữ trẻ.34,35

Azithromycin và erythromycin được xem là an toàn cho PNCT Clarithromycin nên tránh sử dụng vì liên quan đến những hậu quả xấu trên thai nhi trong các nghiên cứu ở động vật Erythromycin được báo cáo là có tác dụng trên 99% các trường hợp VP mắc phải tại cộng đồng ở PNCT.36 Tuy nhiên, erythromycin không còn được sử dụng do thường gây kích ứng đường tiêu hóa; vì lý do đó, azithromycin có thể là lựa chọn tốt hơn (azithromycin cũng được cho phép sử dụng liều 1 lần/ngày) Các hướng dẫn của ATS-IDSA khuyến cáo hoặc sử dụng fluoroquinolone đơn độc (dựa trên bằng chứng cấp I) hoặc phối hợp 1 beta-lactam + 1 macrolid (theo bằng chứng cấp I) cho điều trị VP mắc phải tại cộng đồng ở PNCT có các yếu tố nguy cơ nhiễm Phế cầu kháng thuốc.23 Tuy nhiên, như đã đề cập từ trước, các fluoroquinolone nên tránh sử dụng trên PNCT Tốt hơn là sử dụng liệu pháp beta-lactam cho chỉ định này gồm hoặc amoxicillin liều cao hoặc amoxicillin–clavulanate; các thuốc thay thế là ceftriaxone, cefpodoxime và cefuroxime Vancomycin hoặc linezolid có thể được bổ sung nếu nghi ngờ NT mắc phải tại

cộng đồng do Tụ cầu vàng kháng Methicillin (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus)

beta-lactam kháng trực khuẩn như piperacillin–tazobactam, cefepime, imipenem hoặc

meropenem nên được dùng nếu phân lập được trực khuẩn Pseudomonas Khoảng thời gian

điều trị được khuyến cáo cho PNCT bị VP mắc phải tại cộng đồng không khác so với PN không có thai

Cúm A và B là nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi virus ở PNCT Đa số các trường hợp cúm này thường tự khỏi hoặc nhẹ và có thể kiểm soát được nhờ các biện pháp chăm sóc hỗ trợ Acetaminophen có thể dùng trong trường hợp sốt, đau đầu, và các chứng đau khác; nó được xem là an toàn và được khuyến cáo để giảm các triệu chứng này trong thời gian ngắn cho PNCT Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) như ibuprofen chỉ nên sử dụng sau khi được tư vấn bởi các bác sĩ sản khoa Duy trì đủ nước, sử dụng thuốc nhỏ tại chỗ để giảm ho và các thuốc xịt hoặc thuốc viên gây tê không chứa benzocaine cũng được dùng để kiểm soát triệu chứng Các thuốc kháng virus (điều trị trong 48h đầu từ khi xuất hiện triệu chứng) có thể rút ngắn thời gian bị bệnh.30,31 Các lựa chọn bao gồm: amantadine, rimantadine

và các thuốc ức chế neuraminidase như oseltamivir và zanamivir nhưng chỉ có ít dữ liệu hỗ

trợ về việc dùng những thuốc này ở PNCT, và lợi ích tiềm ẩn phải được cân nhắc cẩn thận với những nguy cơ tiềm tàng có thể xảy ra (tất cả 4 thuốc đều nằm trong nguy cơ loại C trong phân loại nguy cơ trên PNCT của FDA) Bội nhiễm vi khuẩn là biến chứng thường gặp ở viêm phổi do virus; nếu nghi ngờ có biến chứng này thì nên bắt đầu điều trị

Phòng bệnh vẫn là chiến lược hiệu quả nhất để chống dịch cúm Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh khuyến cáo sử dụng vaccine cúm (loại vaccine cúm bất hoạt) cho tất cả PNCT bất

kể đang mang thai ở quý nào của thai kỳ.7,37

Viêm phế quản Ở các BN mang thai, các trường hợp viêm phế quản phổ biến là cấp tính và

thường dẫn đến viêm đường hô hấp trên do Rhinovirus, Adenovirus và virus cúm Biện pháp chủ yếu là điều trị triệu chứng Đợt ốm thường có đặc trưng là tự khỏi Trong nhiều trường hợp ốm dai dẳng có liên quan đến vi khuẩn đã được xác định hoặc nghi ngờ, việc sử dụng kháng sinh macrolid như azithromycin có thể được khuyến cáo

Viêm xoang Khoảng 32 triệu người trưởng thành ở Mỹ mắc viêm xoang mỗi năm.38 Việc phân biệt giữa viêm xoang do vi khuẩn và virus là rất quan trọng và có thể thực hiện trên lâm sàng thông qua 1 chuỗi các câu hỏi liên quan đến triệu chứng thuờng gặp trong thời gian bị bệnh Viêm xoang do virus có đặc trưng là tự khỏi và thường khỏi trong 1 tuần,trong khi đó, viêm xoang do vi khuẩn có thể kéo dài hơn 1 tuần Viêm xoang do vi khuẩn cần sử dụng

kháng sinh để trực tiếp chống lại các vi khuẩn thường gặp như phế cầu (S pneumonia), H influenza, và Moraxella catarrhalis 38 Lựa chọn thích hợp là một macrolid, một beta-lactam

như amoxicillin hoặc amoxicillin-clavulanate, hoặc một cephalosporin thế hệ II hoặc III.24,30

Kháng sinh trong thời kỳ cho con bú

Rất nhiều câu hỏi đặt ra liên quan đến việc sử dụng thuốc cho BN đang cho con bú và nguồn thông tin thứ 3 thường không đủ để chứng minh độ an toàn của thuốc sử dụng ở PN đang cho con bú Nhiều bà mẹ được khuyên không đúng khi ngừng cho con bú hoặc tránh sử dụng thuốc do sợ các tác dụng bất lợi xảy ra với trẻ.39 Vì vậy những lời khuyên của dược sĩ là quan trọng để làm rõ những tác dụng của kháng sinh trong sữa mẹ không cần thiết phải ngừng thuốc hoặc ngừng cho con bú Thông thường, các thuốc có thể tích phân bố nhỏ (1-20L/kg), tỉ

lệ liên kết protein huyết tương cao và trọng lượng phân tử cao là thích hợp sử dụng trong thời

kỳ cho con bú.40 Ngoài ra, các nhà lâm sàng nên cân nhắc có cần thiết dùng thuốc cho người

mẹ hay không, các tác dụng tiềm tàng của thuốc trong việc tạo sữa, lượng thuốc bài xuất qua sữa mẹ, lượng thuốc được hấp thu do trẻ bú sữa mẹ, tuổi của trẻ sơ sinh và các tác dụng phụ tiềm tàng có thể xảy ra trên trẻ sơ sinh.39

Vai trò của dược sĩ trong việc tư vấn cho PN cho con bú về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc là cung cấp một bảng tóm tắt của các tài liệu phù hợp và một khuyến cáo dựa trên các tài liệu đó Khi sử dụng các thuốc chống chỉ định và phải tạm ngừng cho con bú, các bà mẹ vẫn có thể duy trì việc tạo sữa thông qua một cái bơm đặt ở ngực Sau khi bơm nên bỏ lượng sữa đó bởi nó không dùng được cho trẻ, và dược sĩ cũng nên cung cấp cho người mẹ thông tin

về thời gian có thể cho trẻ bú trở lại (các nguồn thông tin liệt kê dưới đây có thể giúp ích cho việc đưa ra khuyến cáo) Việc tiếp tục cho con bú trong thời gian điều trị bằng kháng sinh cho

mẹ là mục tiêu quan trọng khi chăm sóc trong phòng cấp cứu

Điểm tư vấn quan trọng khác là khuyên BN kiểm soát các dấu hiệu ở trẻ bú về các độc tính của thuốc như tăng quấy khóc, thay đổi tính chất phân và kiểu ẩm ướt (wetting patterns) và ngủ gà.40 Các tài liệu tham khảo về dược cơ bản như Lexi-Drugs41 Micromedex42 cung cấp

tài liệu tổng quan về thông tin của việc sử dụng thuốc trong thời kỳ mang thai và cho con bú

Để có thêm thông tin về các thuốc cụ thể nên tiếp cận các tài liệu chuyên biệt như Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk của Briggs and

Yaffe12 và Medications and Mother’s Milk của Hale5 và cơ sở dữ liệu Toxnet LactMed.14

Kết luận :

Việc sử dụng các thuốc KS cho PNCT và CCB yêu cầu cân nhắc không chỉ hiệu quả của thuốc trên mẹ mà còn cả những tác dụng phụ tiềm tàng trên thai nhi hoặc trẻ sơ sinh và cách theo dõi chăm sóc Các TLTK có thể giúp các nhà LS đưa ra quyết định điều trị

Phụ lục: phân loại nguy cơ trên PNCT và cho con bú

Phân loại nguy cơ trên PNCT của FDA4

A: Các nghiên cứu có kiểm soát tốt với số lượng đủ lớn không chứng minh được nguy cơ đối với thai nhi trong 3 tháng đầu của thai kỳ, và không có bằng chứng về nguy cơ ở những quý sau của thai kỳ

B: Các nghiên cứu mô phỏng trên động vật không chứng minh được nguy cơ đối với thai nhi,

và không có những nghiên cứu có kiểm soát tốt với số lượng đủ lớn trên PNCT

C: Các nghiên cứu mô phỏng trên động vật chỉ ra được tác dụng phụ trên thai nhi, và không

có các nghiên cứu có kiểm soát tốt với số lượng đủ lớn trên người, nhưng có thể sử dụng thuốc cho PNCT khi các lợi ích điều trị vượt trội so với những nguy cơ tiềm tàng

D: Có bằng chứng khẳng định nguy cơ cho bào thai dựa trên dữ liệu phản ứng có hại từ điều tra nghiên cứu hoặc dữ liệu sau khi thuốc lưu hành trên thị trường hay từ các nghiên cứu trên người, nhưng có thể cho phép sử dụng thuốc trên PNCT khi các lợi ích điều trị vượt trội những nguy cơ tiềm tàng

X: Các nghiên cứu trên động vật hoặc trên người chứng minh được những bất thường ở thai hoặc có bằng chứng khẳng định về nguy cơ trên thai nhi dựa trên dữ liệu phản ứng có hại từ

dữ liệu điều tra nghiên cứu hoặc dữ liệu sau khi thuốc lưu hành trên thị trường,và những nguy

cơ liên quan đến việc dùng thuốc cho PNCT lớn hơn những lợi ích điều trị thu được

Phân loại nguy cơ với PN cho con bú của Hale

L1: An toàn nhất Việc sử dụng thuốc trên số lượng lớn các bà mẹ đang cho con bú không chứng minh được sự gia tăng tác dụng phụ trên trẻ bú Các nghiên cứu có kiểm soát tiến hành trên PN đang cho con bú chứng minh không có nguy cơ (hoặc nguy cơ thấp) gây hại cho trẻ; hoặc sản phẩm không hấp thu qua đường uống khi trẻ bú

L2: An toàn Việc sử dụng thuốc được nghiên cứu trên số lượng hạn chế PN CCB, không chứng minh được sự gia tăng nguy cơ các tác dụng không mong muốn trên trẻ, và/hoặc có bằng chứng không rõ ràng về bất kỳ nguy cơ nào có thể do sử dụng thuốc gây ra trên PN CCB

L3: An toàn trung bình Không có các nghiên cứu có kiểm soát về các tác dụng của việc dùng thuốc trên PN đang CCB, nhưng có khả năng xảy ra nguy cơ các tác dụng phụ trên trẻ bú hoặc các nghiên cứu có kiểm soát chỉ ra được các tác dụng phụ là tối thiểu và không đe dọa

tính mạng Chỉ nên dùng thuốc khi các lợi ích điều trị vượt trội so với nguy cơ tiềm tàng trên trẻ

L4: Có thể rủi ro Có bằng chứng về nguy cơ với trẻ bú hoặc với việc tạo sữa của mẹ; tuy nhiên, những lợi ích của việc dùng thuốc có thể được chấp nhận dù có những nguy cơ với trẻ (ví dụ: sử dụng thuốc là cần thiết trong trường hợp đe dọa tính mạng hoặc những bệnh nặng

mà các thuốc an toàn hơn không thể sử dụng hoặc không có hiệu quả)

L5: Chống chỉ định Các nghiên cứu liên quan đến các bà mẹ đang cho con bú chứng minh nguy cơ nghiêm trọng trên trẻ, hoặc việc sử dụng thuốc có liên quan đến nguy cơ cao gây nguy hại nghiêm trọng với trẻ Nguy cơ của việc dùng thuốc ở PN đang CCB là rõ ràng bất kể lợi ích của sữa mẹ với trẻ Việc sử dụng thuốc trong trường hợp này là chống chỉ định ở PN đang cho con bú

Tài liệu tham khảo

1 Schuur JD, Venkatesh AK The growing role of emergency departments in hospital admissions N Engl J Med 2012;367:391-3

2 Ramoz LL, Patel-Shori NM Recent changes in pregnancy and lactation labeling: retirement of risk categories Pharmacotherapy 2014; 34:389-95

3 Food and Drug Administration Content and format of labeling for human prescription drug and biological products; requirements for pregnancy and lactation labeling www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2008-05-29/pdf/E8-11806.pdf (accessed 2013 Dec 19)

4 Food and Drug Administration Content and format of labeling for human

prescription drug and biological products; requirements for pregnancy and lactation labeling,

2008 www.regulations.gov/#!docketDetail;D=FDA-2006-N-0515 (accessed 2014 Mar 15)

5 Hale TW Medications and mother’s milk 2012: a manual of lactational pharmacology.15th

ed Amarillo, TX: Hale Publishing;2012

6 Akkerman D, Cleland L, Croft G et al., for the Institute for Clinical Systems Improvement Routine prenatal care.www.icsi.org/_asset/13n9y4/Prenatal.pdf (accessed 2012 Aug 21)

7 Wilcox S, Mark JS From data to action;CDC’s public health surveillance for women, infants, and children (1994).stacks.cdc.gov/view/cdc/11354 (accessed 2014 Oct 28)

8 World Health Organization Guideline:daily iron and folic acid supplementation in pregnant women (2012) www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK132248/ (accessed 2013 Oct 22)

9 Centers for Disease Control and Prevention.Pregnant women & influenza (flu) (updated September 9, 2014) www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/pregnant.htm (accessed 2014 Mar 8)

10 Centers for Disease Control and Prevention.Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheriatoxoid, and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women—Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012 MMWR Morb Mortal WklyRep 2013; 62:131-5

11 Rogers WK Obstetrics & obstetric disorders In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW

et al., eds Current medical diagnosis & treatment 53rd ed New York: McGraw-Hill; 2013

12 Briggs GG, Yaffe SJ Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk 7th ed Baltimore: Williams & Wilkins; 2005

13 Noti A, Grob K, Biedermann M et al Exposure of babies to C15-C45 mineral paraffins from human milk and breast salves Regul Toxicol Pharmacol 2003;38:317-25

14 National Library of Medicine Drugs and Lactation Database (LactMed) http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT (accessed 2013 Jun 13)

15 Workowski KA, Berman S, for the Centers for Disease Control and Prevention Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010 MMWR Recomm Rep 2010; 59:1-110

16 Centers for Disease Control and Prevention Guidance for the prevention and control of influenza in the peri- and postpartum settings, 2011 (updated March 7, 2011) www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/peri-post-settings.htm (accessed 2014 Mar 7)

17 Boostrix (tetanus toxoid, reduced diphtheriatoxoid and acellular pertussis vaccine, adsorbed) package insert Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline Biologicals; 2013 Nov

18 Adacel (tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine adsorbed) package insert Swiftwater, PA: Sanofi Pasteur Limited; 2013 Jul

19 Macejko AM Managing urinary tract infections in pregnancy Best Pract J 2011;35:20-3

20 Rayburn WF, Amanze AC Prescribing medications safely during pregnancy Med Clin North Am 2008; 92:1227-37

21 Nicolle LE, Bradley S, Colgan R et al Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults Clin Infect Dis 2005; 40:643-54

22 Macejko AM, Schaeffer AJ Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections during pregnancy Urol Clin North Am 2007; 34:35-42

23 Mandell L Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults Clin Infect Dis 2007; 44:S27-72

24 Powrie RO Drugs in pregnancy Respiratory disease Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:913-36

25 Majeroni BA, Ukkadam S Screening and treatment for sexually transmitted infections in pregnancy Am Fam Physician 2007; 76:265-70

26 Manns-James L Bacterial vaginosis and preterm birth J Midwifery Womens Health 2011; 56:575-83

27 Okun N, Gronau KA, Hannah ME Antibiotics for bacterial vaginosis or Trichomonas vaginalis in pregnancy: a systematic review Obstet Gynecol 2005;105:857-68

28 Molgaard-Nielsen D, Pasternak B, Hviid A Use of oral fluconazole during pregnancy and the risk of birth defects N Engl J Med 2013; 369:830-9

29 Borhart J, Birnbaumer DM Emergency department management of sexually transmitted infections Emerg Med Clin North Am 2011; 29:587-603

30 Laibl V, Sheffield J The management of respiratory infections during pregnancy Immunol Allergy Clin North Am 2006;26:155-72

31 Sheffield JS, Cunningham FG Communityacquired pneumonia in pregnancy Obstet Gynecol 2009; 114:915-22

32 Graves CR Pneumonia in pregnancy Clin Obstet Gynecol 2010; 53:329-36

33 Frye D, Clark SL, Piacenza D, Shay- Zapien G Pulmonary complications in pregnancy: considerations for care J Perinat Neonatal Nurs 2011; 25:235-44

34 Vanderkooi OG, Low DE, Green K et al., for the Toronto Invasive Bacterial Disease Network Predicting antimicrobial resistance in invasive pneumococcal infections Clin Infect Dis 2005; 40:1288-97

35 Yu VL, Chiou CC, Feldman C et al An international prospective study of pneumococcal bacteremia: correlation with in vitro resistance, antibiotics administered, and clinical outcome Clin Infect Dis 2003; 37:230-7

36 Yost NP, Bloom SL, Richey SD et al An appraisal of treatment guidelines for antepartum community-acquired pneumonia Am J Obstet Gynecol 2000; 183:131-5

37 Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2013 MMWR Recomm Rep 2013; 62:356

38 Sande MA, Gwaltney JM Acute community-acquired bacterial sinusitis: continuing challenges and current management Clin Infect Dis 2004; 39(suppl 3):S151-8

39 Sachs HC The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: an update on selected topics Pediatrics 2013; 132:e796-809

40 Nice FJ, Luo AC Medications and breastfeeding: current concepts J Am Pharm Assoc 2012; 52:86-94

41 Lexi-Drugs Online [online database] Hudson, OH: Lexi-Comp (accessed 2014 Mar 7)

42 Micromedex Healthcare Series [online database] Greenwood Village, CO: Truven Health Analytics (accessed 2014 Mar 7)

Phối hợp kháng sinh trên lâm sàng

DS Lê Mới Em, Bệnh Viện Đa Khoa Huyện Thạnh Trị, Tỉnh Sóc Trăng

Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh trên lâm sàng nên có bằng chứng rõ ràng về vi

khuẩn và kết quả của KHÁNG SINH ĐỒ Tuy nhiên trong những trường hợp bệnh nhân

nhập viện với tình trạng bệnh nặng mà không thể chờ đợi kết quả xét nghiệm vi sinh được; bệnh nhân bị nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn , những trường hợp này thường gặp những chủng vi khuẩn có tính kháng thuốc cao hoặc các nhiễm khuẩn hỗn hợp thì cần phải phối hợp kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm là vấn đề cần thiết

1) Cơ sở lý thuyết cho sự phối hợp

a) Cơ sở lí thuyết cho phối hợp kháng sinh là nhằm mục đích:

- Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng: với những đề kháng do đột biến thì phối hợp kháng sinh sẽ làm giảm xác suất xuất hiện một đột biến kép

Ví dụ: Xác suất đột biến kháng streptomycin là 10-7 và đột biến kháng rifampicin là

10-9, thì xác suất đột biến đề kháng cả 2 kháng sinh này là 10-16 Đây chính là lí do phải phối hợp kháng sinh trong điều trị lao và phong; ngoài ra còn áp dụng cho một số bệnh phải điều trị kéo dài như viêm màng trong tim và viêm tủy xương

- Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra:

Ví dụ: Do cả vi khuẩn hiếu khí và kị khí thì phối hợp β-lactam với metronidazol như trường hợp viêm phúc mạc, áp xe não, áp xe phổi, một số nhiễm khuẩn phụ khoa… Như vậy mỗi kháng sinh diệt một loại vi khuẩn, phối hợp kháng sinh s diệt nhiều loại vi khuẩn hơn

- Làm tăng khả năng diệt khuẩn:

Ví dụ: Sulfamethoxazol & trimethoprim (Co-trimoxazol) tác động vào 2 điểm khác nhau trong quá trình sinh tổng hợp acid folic hoặc cặp phối hợp kinh điển beta-lactam (penicilin hoặc cephalosporin) với aminoglycosid (gentamicin hoặc tobramycin hay amikacin)

b) Kết quả của phối hợp kháng sinh:

Mỗi kháng sinh đều có ít nhiều tác dụng không mong muốn; khi phối hợp thì những tác dụng phụ này cũng s cộng lại hoặc tăng lên Không nên hy vọng phối hợp thì hạ được liều lượng từng thuốc vì có thể dẫn đến nguy cơ xuất hiện vi khuẩn kháng kháng sinh Phối hợp kháng sinh có thể dẫn đến tác dụng cộng (addition) hoặc hiệp đồng (synergism) hoặc đối kháng (antagonism) hay không thay đổi (indifference) so với 1 thuốc đơn lẻ

- Tác dụng đối kháng: Phối hợp 2 thuốc mà tác dụng không bằng 1 thuốc

+ Phối hợp các kháng sinh có cùng một đích tác động s có tác dụng đối kháng vì chúng đẩy nhau ra khỏi đích Ví dụ: Phối hợp erythromycin với clindamycin (hoặc lincomycin) và cloramphenicol

+ Dùng tetracyclin cùng penicilin có thể dẫn đến tác dụng đối kháng, vì penicilin có tác dụng tốt trên những tế bào đang nhân lên, trong khi tetracycline lại ức chế sự phát triển của những tế bào này

- Tác dụng hiệp đồng (đơn giản hóa có thể nói: 1+1 lớn hơn 2)

+ Trimethoprim và sulfamethoxazol ức chế 2 chặng khác nhau trên cùng một con đường tổng hợp coenzym – acid folic cần thiết cho vi khuẩn phát triển nên 2 thuốc này có tác dụng hiệp đồng và được phối hợp thành một sản phẩm (Co-trimoxazol)

+ Cặp phối hợp kinh điển: Một β-lactam với một aminoglycosid cho kết quả hiệp đồng

do β-lactam làm mất vách tạo điều kiện cho aminoglycosid dễ dàng xâm nhập vào tế bào và

phát huy tác dụng Ví dụ: Phối hợp Piperacilin với aminoglycosid điều trị nhiễm khuẩn nặng

do trực khuẩn mủ xanh; penicillin với gentamicin nhằm diệt liên cầu

+ Phối hợp penicilin với một chất ức chế β-lactamase giúp cho penicilin không bị phân hủy và phát huy tác dụng; Ví dụ: Phối hợp amoxicilin với acid clavulanic hoặc ampicilin với sulbactam hay ticarcilin với acid clavulanic Acid clavulanic hoặc sulbactam đơn độc không có tác dụng của một kháng sinh, nhưng có ái lực mạnh với β-lactamase do plasmid của

tụ cầu và nhiều trực khuẩn đường ruột sinh ra

+ Phối hợp 2 kháng sinh cùng ức chế sinh tổng hợp vách vi khuẩn, nếu mỗi kháng sinh tác động vào một protein gắn penicilin (PBP) - enzym trong quá trình tổng hợp vách thì s có tác dụng hiệp đồng; Ví dụ: Phối hợp ampicilin (gắn PBP1) với mecilinam (gắn PBP2) hay ampicilin với ticarcilin

c) Chỉ dẫn chung cho phối hợp kháng sinh

- Phối hợp kháng sinh là cần thiết cho một số ít trường hợp như điều trị lao, phong, viêm màng trong tim, Brucellosis

- Ngoài ra, có thể phối hợp kháng sinh cho những trường hợp: bệnh nặng mà không có chẩn đoán vi sinh hoặc không chờ được kết quả xét nghiệm; người suy giảm sức đề kháng; nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn khác nhau

- Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính chất dược động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng Tác dụng kháng khuẩn in vivo (trong cơ thể) thay đổi tùy theo số lượng và tuổi (đang sinh sản mạnh hay già) của vi khuẩn gây bệnh cũng như các thông số dược động học của các kháng sinh được dùng phối hợp

- Một số ví dụ: nhiễm khuẩn nặng do tụ cầu có thể dùng các phối hợp khác nhau như oxacilin (hoặc flucloxacilin) với acid fusidic hoặc cephalosporin thế hệ 1 với aminoglycosid hoặc aminoglycosid với clindamycin Khi nhiễm vi khuẩn kị khí thì dùng metronidazol phối hợp để chữa viêm phúc mạc hay các nhiễm khuẩn ổ bụng; nếu nghi nhiễm vi khuẩn kị khí ở vùng đầu

và đường hô hấp thì dùng cùng clindamycin (kháng sinh này có tác dụng tốt trên cả vi khuẩn Gram-dương và vi khuẩn kị khí)

- Quan sát in vivo cho thấy phần lớn các phối hợp kháng sinh có kết quả không khác biệt (indifferent) so với dùng một kháng sinh, trong khi đó các tác dụng không mong muốn do phối hợp lại thường gặp hơn; vì vậy cần thận trọng và giám sát tốt người bệnh khi kê đơn kháng sinh

d) Sự phối hợp kháng sinh cũng có nhiều bất lợi

- Khi phối hợp kháng sinh tạo tâm lý an tâm không còn tích cực tìm kiếm tác nhân gây bệnh

- Phối hợp kháng sinh làm số lượng kháng sinh cần sử dụng nhiều hơn có thể gây ra tương tác bất lợi hoặc tăng độc tính của thuốc

- Làm chi phí điều trị cao hơn nhưng đôi khi hiệu quả điều trị không tăng

2 Các chế phẩm kháng sinh dạng phối hợp có sẵn trên thị trường

a) Các chế phẩm phối hợp đã được nghiên cứu và phê duyệt

Các hoạt chất phối hợp Tên thương mại Nhóm Dược lý

Amoxicillin/Clavulanic Acid Augmentin® Aminopenicillin/β-lactamase

Imipenem/Cilastatin Primaxin® Carbapenem

Piperacillin/Tazobactam Zosyn®, Anti-pseudomonal penicillin/

β-lactamase inhibitor

Ticarcillin/Clavulanate

Timentin® Anti-pseudomonal penicillin

Trimethoprim/

Sulfamethoxazole Bactrim® Folate antagonist/sulfonamide

Spiramycin/ Metronidazol Rodogyl® Macrolid/5 –nitroimidazol

b) Các chế phẩm phối hợp chưa được nghiên cứu đầy đủ

Các hoạt chất phối hợp Tên thương mại Nhóm Dược lý

Cefixim/ Azithromycin Dixim® - AZ Cephalosporin/ Macrolid

Cefixim/Acid clavulanic Tabocef® - CV Cephalosporin/β-

lactamase inhibitor Ceftriaxon/ Tazobactam Trisys® - TZ Cephalosporin/β-

lactamase inhibitor

Ceftriaxon/ Sulbactam Trisys® forte Cephalosporin/β-

lactamase inhibitor

3) Ứng dụng trên lâm sàng phối hợp kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn theo kinh nghiệm

Hiện nay vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram âm đang chiếm ưu thế với tỷ lệ

khoảng 70% Các vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp là họ Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter…), A baumannii, P aeruginosa Các vi khuẩn này có

thể sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL) đề kháng tất cả các kháng sinh nhóm β-lactam trừ carbapenem; nhưng đến nay một số chủng đã có khả năng tiết ra carbapenemase đề kháng carbapenem Trực khuẩn gram âm thường gây tử vong với tỷ lệ cao, có thể lên đến 50%; tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tăng ở một số bệnh viện có các vi khuẩn gram âm kháng thuốc

Các vi khuẩn Gram dương gây bệnh thường gặp là S aureus, Enterococcus, S pneumoniae Hiện nay S aureus kháng penicillin – PRSA (Penicillin Resistant S aureus)

khoảng 90% Tụ cầu vàng kháng methicillin – MRSA (methicillin Resistant S aureus) dao động từ 30-50% MRSA đề kháng toàn bộ nhóm beta-lactam, kể cả carbapenem; vancomycin

là kháng sinh dùng để điều trị MRSA Hiện nay liên cầu đường ruột kháng vancomycin – VRE (Vancomycin Resistant Enterococci) có tỷ lệ đề kháng thấp Phế cầu kháng penicillin – PRSP (Penicillin Resistant S pneumoniae) với tỷ lệ dao động từ 10-20% Các vi khuẩn đề kháng hiện nay như sau:

Liệu pháp phối hợp kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trong các bệnh lý nhiễm khuẩn trầm trọng (viêm màng não, viêm màng trong tim, viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn…) và tiến triển nhanh là cần thiết khi chưa có kết quả vi sinh Liệu pháp phối hợp kháng sinh có thể tóm tắt theo mô hình sau

Tóm lại: Việc phối hợp kháng sinh khi thật cần thiết và khi sử dụng phải đúng liều

lượng, đúng khoảng cách dùng thuốc và đủ thời gian qui định để hạn chế vấn đề đề kháng kháng sinh như hiện nay

Tài liêu tham khảo

1 Bộ Y Tế (2015) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Ban hành kèm theo quyết định số 708//QĐ – BYT ngày 02/03/2015)

2 GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền, GS.TS J.R.B.J Brouwers (2014) Sử dụng thuốc trong điều trị, Nhà xuất bản y học, tập 2, tr 13 – 39

3 Trần Thị Thu Hằng (2014) Dược lực học, Nhà xuất bản phương đông, tr 701 – 803

4 Burke A Cunha, MD, MACP (2015) Antibiotic Essentials, Fourteenth edition

5 John E Bennett,Raphael Dolin,Martin J Blaser (2015) Basic Principles in the Diagnosis and Management of Infectious Diseases, Eighth edition

6 Therapeutic Options in an Era of Evolving Hospital Bacterial Susceptibility Patterns (http://www.medscape.org/viewarticle/412892)

7 Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3416487/)

8 Vancomycin in Combination with Other Antibiotics for the Treatment of Serious Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections (http://cid.oxfordjournals.org/content/49/7/1072.full)

Hiệu chỉnh liều kháng sinh trên bệnh nhân suy thận

Tác giả: Aimee A Nichols

Người dịch: Nguyễn Thị Hoài Ly – SVD4 – Trường Đại học Dược Hà Nội

Hiệu đính: TS.DS Võ Thị Hà

Link: http://www.podiatryinstitute.com/pdfs/Update_2002/2002_30.pdf

Nhiễm trùng xảy ra ở các bệnh nhân suy thận cấp tính lên đến 88% và lên đến 60% ở bệnh nhân suy thận mạn tính.1 Do đó, các bệnh nhân có tổn thương thận thường được điều trị bằng kháng sinh trong suốt cuộc đời của họ và rất có thể s gặp các phản ứng có hại của thuốc Hệ thống thận

là cơ chế điều hòa thể dịch và cân bằng điện giải cũng như chuyển hóa và thải trừ thuốc chủ yếu của cơ thể Suy giảm chức năng thận có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến phương thức thuốc được phân bố trong cơ thể và đào thải ra khỏi cơ thể Một số lượng lớn bệnh nhân bị phẫu thuật chi dưới của bác sĩ phẫu thuật là bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bao gồm nhiễm trùng

và bệnh thận do đái tháo đường Đó là một thách thức dược lý trong việc quyết định liều khởi đầu

và liều duy trì phù hợp khi điều trị kháng sinh ở các bệnh nhân này Các chất chuyển hóa từ kháng sinh có thể tích lũy đến mức gây độc nếu liều không được điều chỉnh hợp lý

Có rất nhiều yếu tố sinh lý có thể được xem xét để hỗ trợ việc xác định xem một tác nhân kháng khuẩn s được thải trừ ra khỏi cơ thể như thế nào Các yếu tố này bao gồm độ thanh thải creatinin, tốc độ lọc cầu thận, creatinine huyết thanh, và nitơ urê máu Phải nhớ rằng sự hấp thu thuốc, thể tích phân bố, tỉ lệ liên kết protein, và tỷ lệ chuyển dạng sinh học s thay đổi ở các bệnh nhân thận nên xét nghiệm và tính toán là chưa đủ để xác định liều Mặc dù không bao gồm tất cả, nhưng bài viết này s xem xét các phương pháp dược động học được sử dụng để xác định chức năng thận cũng như các tác nhân kháng khuẩn phổ biến nhất được sử dụng bởi bác sĩ phẫu thuật chi dướivà sự điều chỉnh của họ trên các bệnh nhân có tổn thương thận

Dược động học

Lượng kháng sinh trong hệ tuần hoàn sau khi đưa thuốc được gọi là sinh khả dụng của thuốc Trong trạng thái urê huyết (thường gặp ở bệnh nhân suy thận), sự hấp thu thuốc qua hệ tiêu hóa có thể bị thay đổi do sự gia tăng pH dạ dày, liệt dạ dày, nôn mửa và phù nề đường ruột làm giảm sinh khả dụng của thuốc.2 Thể tích phân bố (Vd) được tính bằng cách chia tổng lượng thuốc đưa vào bằng đường tĩnh mạch cho nồng độ thuốc trong huyết tương sau cân bằng.3 Do đó

Vd = liều/nồng độ huyết tương Thể tích phân bố của nhiều loại kháng sinh có thể tăng lên trong suy thận do giảm liên kết thuốc - protein huyết tương làm giảm nồng độ huyết tương.3 Các thuốc

có tính acid như dicloxacillin s giảm nhiều liên kết huyết tương ở bệnh nhân suy thận, có thể là

do sự tranh chấp vị trí gắn protein bởi các hợp chất khác.4

Thời gian bán thải (T ½) của một thuốc được định nghĩa là thời gian thuốc cần để nồng độ của nó giảm còn 50%.5 T ½ của một thuốc được tính bằng công thức: T ½ = 0,693 (Vd) / độ thanh thải huyết tương Như đã nêu ở trên, với bệnh nhân suy thận, Vd có thể tăng lên, do đó tăng