HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI

Thông khí nhân tạo: Đặt nội khí quản, thở máy được chỉ định cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có sốc, suy hô hấp Độ 1.. Truyền dịch: Khuyến cáo đặt đường truyền ngoại vi và truyền không quá 50

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI

PGS.TS ĐINH THỊ THU HƯƠNG TS.BS HOÀNG BÙI HẢI

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM hoặc VTE) là

nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới

each year 2 VTE is estimated to cause at least

1 Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007;98:756–764; 2 Heit JA et al, Blood 2005;106:Abstract 910;

3 ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day J Thromb Haemost 2014;12:1580–1590

VTE is estimated to cause >500,000 deaths

in Europe every year 1

MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO

ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN

trước khi điều trị (Độ 1)

sPESI, hình ảnh thất phải trên CLVT, siêu âm tim

và men tim

So sánh bảng ban đầu PESI và bảng đơn giản

sPESI phân tầng mức độ nặng của PE

1 point Chronic pulmonary disease +10 points

Systolic blood pressure <100 mm Hg +30 points 1 point

Respiratory rate >30 breaths/min +20 points

-Arterial oxyhaemoglobin saturation

*sPESI: not validated in a prospective home treatment trial; 2014 ESC update does not give preference to one score over anoth er

1 Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014;35:3033–3069

ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN

ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP

HỒI SỨC HÔ HẤP

1 Thở oxy qua kính hoặc mặt nạ: Được khuyến

cáo để đảm bảo SpO2 > 90% (Độ 1)

2 Thông khí nhân tạo: Đặt nội khí quản, thở máy

được chỉ định cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có

sốc, suy hô hấp (Độ 1)

3 Nên thở máy mode VCV với thể tích lưu thông

thấp (Vt: 6 ml/kg) để đảm bảo áp lực cao nguyên

< 30 cmH2O

HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG

1 Truyền dịch: Khuyến cáo đặt đường truyền

ngoại vi và truyền không quá 500 ml dịch muối

đẳng trương cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp (Độ 1)

2 Thuốc vận mạch: được chỉ định với bệnh nhân

tụt huyết áp Có thể sử dụng dobutamine, phối hợp với noradrenaline (do ít nguy cơ gây tăng nhịp tim hơn, so với dopamine, hay adrenaline)

THUỐC CHỐNG ĐÔNG

ngay khi nghi ngờ tắc ĐMP cấp trên lâm sàng mà

không có chống chỉ định (Độ 1)

THUỐC CHỐNG ĐÔNG HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN

Heparin không phân đoạn: Đƣợc khuyến cáo (Độ

• Huyết động không ổn định, hoặc

• Có chỉ định tái tưới máu cấp, hoặc

• Nguy cơ chảy máu cao, hoặc

• Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/ph),hoặc

• Béo phì (BMI > 30)

Chỉnh liều Heparin không phân đoạn

APTT (b/c) Thay đổi liều

<1,2 Bolus 80 UI/Kg, sau đó tăng 4 UI/Kg/h

1,2-1,5 Bolus 40 UI/Kg, sau đó tăng 2 UI/Kg/h

2,5-3 Giảm tốc độ truyền 2 UI/Kg/h

>3 Dừng truyền 1 giờ, sau đó giảm tốc độ đi 3

UI/ Kg/h

ESC guideline 2008

THUỐC CHỐNG ĐÔNG

HEPARIN TRỌNG LƢỢNG PHÂN TỬ THẤP VÀ FONDAPARINUX TDD

1 Heparin TLPTT: Đƣợc khuyến cáo (Độ 1) cho bệnh

nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định

2 Fondaparinux: Có thể chỉ định thay thế cho heparin TLPT

thấp ở bệnh nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định

THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K

1 Kháng vitamin K: Được khuyến cáo sử dụng từ

ngày đầu tiên ngay sau khi dùng các thuốc chống

đông đường tiêm (Độ 1) Liều kháng vitamin K

được điều chỉnh theo INR đích từ 2 – 3

THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI

1 Thuốc chống đông thế hệ mới: Thuốc chống

đông thế hệ mới thuộc nhóm ức chế yếu tố Xa

tiếp thrombin (dabigatran) được khuyến cáo sử

heparin TLPT thấp và kháng vitamin K (Độ 1)

TÁI TƯỚI MÁU PHỔI

đường tĩnh mạch được khuyến cáo đầu tiên nếu

có chỉ định (Độ 1)

khối qua catheter chỉ được khuyến cáo khi bệnh nhân chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết, hoặc tiêu

sợi huyết thất bại (Độ 2)

THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

CHỈ ĐỊNH

1. Tắc ĐMP cấp có huyết động không ổn định (Độ 1);

2. Tắc ĐMP cấp nguy cơ trung bình – cao (Độ 2);

3 Phải hồi sinh tim phổi (nghi ngờ nguyên nhân NTH là do

tắc ĐMP) (Độ 2);

4 Có giảm oxy máu nặng phải thông khí nhân tạo (Độ 2);

5 Có huyết khối di động trong buồng tim phải (Độ 2);

6 Có bằng chứng của huyết khối lan rộng (trên phim cắt lớp

vi tính, hoặc có vùng giảm tưới máu rộng trên xạ hình/thông khí tưới máu phổi) (Độ 2);

7. Tắc ĐMP phổi kèm theo tồn tại lỗ bầu dục (Độ 2)

THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

TUYỆT ĐỐI:

1 Xuất huyết não hay đột quỵ không biết nguyên nhân

2 Nhồi máu não trong 3 tháng

3 Tổn thương hay u hệ thần kinh trung ương

4 Chấn thương đầu hay có phẫu thuật, chấn thương nặng

trong 3 tuần

5 Xuất huyết tiêu hoá nặng trong 1 tháng

6 Đang chảy máu

7 Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ ngực

8 Chấn thương đầu mặt nghiêm trọng trong 3 tháng

THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

TƯƠNG ĐỐI:

1 THA mạn tính, nặng, kiểm soát kém (huyết áp tâm thu trên

180 mmHg hay huyết áp tâm trương > 110 mmHg)

2 Cơn thiếu máu não thoáng qua trong 6 tháng

3 Có hồi sinh tim phổi kéo dài (>10 phút) hay chấn thương

sau thủ thuật hồi sinh tim phổi hay phẫu thuật lớn trong 3 tuần

4 Xuất huyết trong trong 2-4 tuần

5 Vị trí chọc động mạch không thể đè ép

THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

TƯƠNG ĐỐI (tiếp):

6 Có thai hay hậu sản 1 tuần

7 Loét dạ dày tiến triển

8 Viêm màng ngoài tim/tràn dịch màng ngoài tim cấp

9 Đang dùng thuốc chống đông uống có INR >1,7 hay

thời gian prothrombin > 15 giây

CÁCH DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

1 Liều dùng và theo dõi: Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến

cáo là rt-PA, truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 15 phút

với liều 0,6 mg/kg

2 Dừng heparin truyền 30 phút trước khi bắt đầu điều trị tiêu

sợi huyết Có thể bắt đầu truyền lại heparin sau tiêu sợi huyết 30 phút Làm lại xét nghiệm APTT sau 4 giờ, điều chỉnh để duy trì APTT b/c 1,5-2,5

3 Thời gian: Tiêu sợi huyết có hiệu quả cao nhất khi được

điều trị trong vòng 48 tiếng kể từ khi xuất hiện triệu chứng Tuy nhiên, vẫn có thể cân nhắc chỉ định ở bệnh nhân bị tắc ĐMP từ 6 – 14 ngày

PHẪU THUẬT MỞ NGỰC LẤY HUYẾT KHỐI

1 Phẫu thuật lấy huyết khối đƣợc chỉ định cho

bệnh nhân tắc ĐMP cấp có sốc, tụt áp nhƣng chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, hoặc điều trị tiêu sợi huyết thất bại (Độ 1)

khoa có đầy đủ trang thiết bị, và kinh nghiệm

LẤY HUYẾT KHỐI QUA CATHETER

1 Can thiệp lấy huyết khối bằng ống thông

(catheter) đƣợc chỉ định cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có sốc, tụt áp nhƣng chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, hoặc điều trị tiêu sợi huyết thất bại

(Độ 2)

2 Can thiệp cần đƣợc thực hiện ở trung tâm tim

mạch có đầy đủ trang thiết bị, và kinh nghiệm

LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI

1 Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới được chỉ định cho

bệnh nhân tắc ĐMP cấp nhưng có chống chỉ định điều trị thuốc chống đông, hoặc bệnh nhân tắc ĐMP và/hoặc HKTMSCD tái phát mặc dù đã điều

trị chống đông tối ưu (Độ 2)

chống đông

TĂNG ÁP PHỔI DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI MẠN TÍNH

(CTEPH)

1 Chẩn đoán: Sau khi điều trị tắc ĐMP ít nhất 3

tháng bằng thuốc chống đông đủ liều Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm:

thông tim phải lúc nghỉ

• Có ít nhất một vùng giảm tưới máu trên xạ hình

ĐMP, hoặc ĐMP thùy, nhánh, dưới nhánh trên kết quả chụp ĐMP

TĂNG ÁP PHỔI DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI MẠN TÍNH

(CTEPH)

Điều trị:

chống đông lâu dài (Độ 1)

năng phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMP Phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMP đƣợc khuyến cáo

NYHA2-4, vị trí huyết khối có thể tiếp cận, phẫu thuật thực hiện bởi phẫu thuật viên giàu kinh

nghiệm…) (Độ 1)

TĂNG ÁP PHỔI DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI MẠN TÍNH

(CTEPH)

Điều trị (tiếp)

lực ĐMP sau phẫu thuật (Độ 1)

2 Các điều trị nội khoa khác cho BN CTEPH không

thể phẫu thuật, hoặc còn tăng áp lực ĐMP sau phẫu thuật gồm: nong bóng ĐMP, oxy, lợi tiểu,

thuốc ức chế kép thụ thể endothelin (Độ 2)

LƢỢC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP