HIỆU QUẢ và AN TOÀN của RIVAROXABAN TRONG điều TRỊ tắc ĐỘNG MẠCH PHỔI và HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH sâu có TRIỆU CHỨNG

Nhưng ở nước ta thuốc này còn khá mới và chưa có nhiều nghiên cứu, vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “ Hiệu quả và an toàn của Rivaroxaban trong điều trị tắc dộng mạch phổi cấ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ NGỌC HUỆ

HIÖU QU¶ Vµ AN TOµN CñA RIVAROXABAN TRONG

§IÒU TRÞ T¾C §éNG M¹CH PHæI Vµ HUYÕT KHèI

TÜNH M¹CH S¢U Cã TRIÖU CHøNG

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS HOÀNG BÙI HẢI

2 TS PHAN THU PHƯƠNG

HÀ NỘI - 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1

aPTTb/c : aPTT bệnh/chứng

ALĐMP : Áp lực động mạch phổi

AIDS : Acquired Immune Deíiciency Syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

BM I: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CI : Confidence Interval (Khoảng tin cậy)

GOT : glutamic oxaloacetic transaminase

GPT : glutamic pyruvic transaminase

MsCT : Multislice Computed Tomography (Cắt lớp vi tính đa dãy)NSAIDs : Non-steroidal Anti-inflamatory Drugs

(Thuốc kháng viêm không steroid)

OR : Odds Ratio (Tỷ suất chênh)

ProBNP : Pro-Brain Natri Peptide

PESI : Pulmonary embolism severity index

PT – INR : Prothrombin Time International Normalized Ratio (Tỷ

số thời gian Prothrombin chuẩn quốc tế)sPESI : simplified Pulmonary embolism severity index

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

3

4

DANH MỤC HÌNH

5

Chẩn đoán TĐMP còn nhiều khó khăn do triệu chứng không điển hìnhnên dễ bị bỏ qua, việc phát hiện nhiều khi là tình cờ Việc chẩn đoán chủ yếuloại trừ các bệnh khác thông qua: các yếu tố nguy cơ, điện tim, x.quang timphổi, khí máu động mạch Các thang điểm lâm sàng như thang điểm Wells,thang điểm Geneva được đưa ra như một tiếp cận mới cùng với D-Dimer giúpthầy thuốc lâm sàng sớm có quyết định các bước tiếp theo về hình ảnh đểkhẳng định chẩn đoán.

Điều trị TĐMP trong giai đoạn cấp và phòng ngừa tái phát chủ yếu liênquan đến việc sử dụng các liệu pháp chống đông máu Phác đồ điều trị phổbiến hiện nay bao gồm điều trị đợt cấp với một thuốc chống đông đường tiêm,thường là heparin kết hợp với thuốc kháng vitamin K [8] Hạn chế lớn nhấtcủa hai thuốc này là chỉ định điều trị hẹp và khó tiên đoán được mối liên hệgiữa liều lượng và đáp ứng nên cần theo dõi thường xuyên để tránh biếnchứng xuất huyết nặng [9] Bên cạnh đó, các liệu pháp chống đông truyềnthống thường dùng đường tiêm tĩnh mạch và tiêm dưới da gây bất cập trong

sử dụng, thuốc kháng vitamin K dược lý học phức tạp tương tác với thức ăn

tố X thành yếu tố Xa thông qua con đường nội sinh và ngoại sinh giữ vai tròtrung tâm trong cơ chế đông cầm máu Các đặc điểm dược động học được ưathích của thuốc là: khởi phát tác dụng nhanh (đạt nồng độ đỉnh trong huyếttương 2,5 – 4 giờ sau khi uống), sinh khả dụng đường uống cao (> 80%), cóthể tiên đoán được liều lượng – đáp ứng, không bị tương tác với nhiều thức ănhoặc các thuốc khác và không cần theo dõi chức năng đông máu khi dùngthuốc [9][11] Rivaroxaban được chỉ định để điều trị và dự phòng huyết khốitĩnh mạch, rivaroxaban có thể dùng ngay trong giai đoạn cấp thay cho phác đồchống đông heparin phối hợp với kháng vitamin K được thể hiện qua cácnghiên cứu EINSTEIN

Đax có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về rivaroxaban trong điều trịhuyết khối tĩnh mạch sâu và TĐMP Nhưng ở nước ta thuốc này còn khá mới

và chưa có nhiều nghiên cứu, vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “

Hiệu quả và an toàn của Rivaroxaban trong điều trị tắc dộng mạch phổi cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của rivaroxabantrong điều trị tắc động mạch phổi

cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng.

2 Đánh giá an toàn của rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi

cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu, sinh lý hệ động mạch phổi

Động mạch phổi chia các nhánh theo các phế quản, luôn đi sát các phếquản dẫn máu đến trung tâm các tiểu thùy, từ đây máu qua hệ mao mạch thựchiện quá trình trao đổi khí rồi vào các tĩnh mạch nằm ở ngoại vi các tiểu thùy[12] Đặc điểm quan trọng này không những giúp đảm bảo vai trò trao đổi khícho hệ tuần hoàn phổi còn giúp nhận diện động mạch phổi trên các xétnghiệm hình ảnh học [13] Nhìn chung, các nhánh động mạch phổi thùy trênnằm trong và trên các phế quản; các nhánh động mạch phổi thùy dưới nằmtrên và ngoài các phế quản tương ứng

Hình 1.1 Giải phẫu mạch máu phổi

1.2 Định nghĩa TĐMP và HKTMS

Tắc động mạch phổi hay còn gọi là thuyên tắc phổi dùng để chỉ tìnhtrạng tắc động mạch phổi thường được gây ra bởi cục máu đông di chuyển từnơi khác đến, trong đó thường gặp nhất là từ hệ tĩnh mạch sâu chi dưới [14].Các trường hợp thuyên tắc động mạch phổi khác không do huyết khối gồm:

thuyên tắc mỡ, thuyên tắc khí, thuyên tắc ối… ít gặp hơn, thường xảy ra trongnhững bối cảnh riêng biệt TĐMP và huyết khối tĩnh mạch sâu là hai thể lâmsàng của một bệnh gọi chung là huyết khối tĩnh mạch

Huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh có liên quan đến máu đông trong cáctĩnh mạch nằm sâu trong cơ thể, thường gặp nhất là tĩnh mạch ở chân.HKTMs xảy ra khi cục máu đông được hình thành và làm tắc tĩnh mạch chidưới hay tĩnh mạch chậu Khi cục máu đông bóc tách ra khỏi thành mạch nó

Các cục huyết khối được hình thành từ mọi tĩnh mạch nhưng thôngthường hình thành từ chi dưới đặc biệt là các tĩnh mạch sâu nhất là các tĩnhmạch vùng khoeo lan lên vùng đùi chậu, có thể di chuyển về tim và gây bệnhcảnh TĐMP.

Hình 1.3 Tam chứng Virchow

Bản chất của huyết khối tĩnh mạch là fibrin và các tế bào máu cho nênliệu pháp chống đông là lựa chọn hàng đầu cho các trường hợp này, khác vớilựa chọn chống ngưng tập tiểu cầu ở các trường hợp tắc động mạch do thànhphần chủ yếu là tiểu cầu

Sự hình thành được huyết khối theo Virchow liên quan đến sự mất cânbằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố tạo huyết khối Các yếu tố bảo vệ gồm sựtoàn vẹn lòng mạch, hệ thống tiêu sợi huyết và dòng máu; trong khi đó, cácyếu tố kích thích bao gồm tổn thương thành mạch, tình trạng tăng đông và ứtrệ tuần hoàn [16]

Hậu quả của TĐMP có thể gây tử vong ngay hoặc có thể gây tình trạngtăng áp phổi mạn tính gây suy tim phải mạn tính ảnh hưởng chất lượng cuộc

sống của bệnh nhân HKTMS di chuyển lên gây TĐMP cấp, ngoài ra có thểphá hủy các van tĩnh mạch làm suy các van tĩnh mạch dẫn đến bệnh lý tĩnhmạch hậu huyết khối

Khoảng 65-90% TĐMP xuất phát từ huyết khối tĩnh mạch chi dưới[17].Phần còn lại có thể xuất phát từ các tĩnh mạch chậu, thận, chi trên hoặc từ timphải [18] Hầu hết huyết khối tĩnh mạch chi dưới gây TĐMP là huyết khốitĩnh mạch chậu đùi [14] Phần lớn huyết khối thành lập tại chỗ máu chảychậm như các van tĩnh mạch hoặc các chổ chia đôi Khoảng 50 tới 80% huyếtkhối tĩnh mạch chậu, đùi và khoeo xuất phát bên dưới tĩnh mạch khoeo và todần lên trên [18] Song chỉ khoảng 20-30% huyết khối tĩnh mạch cẵng chântiến triển lên trên, đa phần còn lại tự tan [19] Huyết khối tĩnh mạch khôngđiều trị có 10% nguy cơ gây tử vong do TĐMP và ít nhất 50% nguy cơTĐMP hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát [20] Nhiều bệnh nhân thuyên tắcphổi siêu âm không phát hiện huyết khối tĩnh mạch chân do nó đã di chuyểnlên phổi [20]

1.3.2 TĐMP ảnh hưởng đến huyết động

Hậu quả lâm sàng đầu tiên của TĐM cấp là thay đổi huyết động.TĐMP làm tăng sức cản mạch phổi, tăng hậu gánh thất phải, tăng áp lựcbuồng thất phải, tăng nhu cầu ô xy và thiếu máu cơ tim giảm chức năng vàtống máu thất phải, giãn thất phải gây giảm đổ đầy và tiền gánh thất trái.Chính điều này làm giảm huyết áp và lượng máu đến mạch vành Sự phối hợpcủa tăng gánh cơ tim thất phải và giảm chênh áp tưới máu mạch vành – thấtphải (giảm huyết áp thì tâm trương – tăng áp trong tâm thất) góp phần gâythiếu máu cục bộ cho tâm thất Điều này làm rối loạn chức năng tâm thất vàtạo vòng xoắn bênh lý, cuối cùng gây vô mạch trên điện tâm đồ và chết dongừng tim đột ngột

1.3.3 TĐMP ảnh hưởng đến hô hấp

Rối loạn trao đổi khí ở bệnh nhân TĐMP phức tạp, liên quan đến kíchthước, tính chất của nghẽn, mức độ tổn thương, thời gian tắc và tình trạngbệnh tim, phổi trước đó Giảm oxy máu thường do tăng khoảng chết phếnang, luồng thông từ phải sang trái, bất tương hợp giữa thông khí với tướimáu (V/Q) vàbão hòa ôxy mạch trộn (MvO2) thấp Tỷ lệ thông khí/tưới máuthấp do tái phân bố dòng máu ở phổi (giảm lượng máu đến vùng tắc mạch,tăng quá mức lượng máu đến vùng phổi lành) và do xẹp phổi không hồi phụcsau khi ly giải cục tắc Xẹp phổi còn do mất lớp surfactant, xuất huyết phếnang hoặc tình trạng giảm CO2 phế nang, do co thắt phế quản, tất cả đều có

sự tham gia của các yếu tố thể dịch do tiểu cầu trong lõi cục huyết khối gây

ra PaO2 có thể giảm hơn nữa sau dùng thuốc vận mạch do tăng luồng thôngsinh lý khi tăng dòng máu qua vùng phổi có tỷ lệ V/Q thấp Các hiện tượngkhác cũng được nhắc đến như: phù phổi sau tắc mạch phổi do áp lực nhĩ phảităng và hậu quả của luồng thông từ phải sang trái qua lỗ bầu dục hoặc lỗthông liên nhĩ gây tắc mạch nghịch thường hoặc gây giảm nặng PaO2

1.4 Triệu chứng lâm sàng TĐMP/ HKTMS

1.4.1 Triệu chứng TĐMP cấp

Khó thở và nhịp thở nhanh là hai triệu chứng thường gặp nhất trongTĐMP Khi bệnh nhân khó thở dữ dội thường gợi ý TĐMP ở động mạch phổichính, đau ngực không là triệu chứng thường gặp trong nhóm này, ngất hoặctím tái gợi ý cho TĐMP rộng Ngược lại TĐMP do tắc mạch máu ngoại vithường biểu hiện lâm sàng với triệu chứng đau ngực kiểu màng phổi, TĐMPthường nhỏ, nằm ở các động mạch phổi xa gần màng phổi

Đau ngực sau xương ức kiểu nhồi máu cơ tim có thể là do tổn thương thiếumáu cục bộ thất phải Đôi khi triệu chứng khó thở có thể tiến triển qua vài tuần,chẩn đoán TĐMP khi không tìm được nguyên nhân gây tăng khó thở khác.

Ở bệnh nhân suy tim hoặc có bệnh phổi, tình trạng khó thở nặng hơn cóthể là dấu hiệu duy nhất gợi ý TĐMP Theo nghiên cứu của Stein và cộng sự,

có đến 32% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu bị thuyên tắc phổi khôngtriệu chứng [21] Các triệu chứng của thuyên tắc phổi đều không nhạy vàkhông đặc hiệu Tần số của các triệu chứng này được đánh giá trong bảng 1[22][23][24]

Bảng 1.1 Tần suất triệu chứng ở bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi và

chẩn đoán xác định

Cơ năngKhó thở

Đau ngực kiểu màng phổi

Đau ngực sau xương ức

Thang điểm lâm sàng

Nhiều hướng dẫn chuẩn đoán hiện nay trên thế giới đều bắt đầu bằngviệc sử dụng các thang điểm lâm sàng để đánh giá khả năng TĐMP Cho đếnnay có nhiều thang điểm được nghiên cứu, trong đó hai thang điểm Geneva vàthang điểm Wells được đánh giá cao hơn cả

Bảng 1.2 Thang điểm Wells

Mổ hoặc chấn thương chi dưới trong vòng 1 tháng

1.4.2 Triệu chứng HKTMS

+ Sưng, đau vùng cẳng chân, vùng đùi một bên, xuất hiện tự nhiên,màu sắc da thay đổi, đau tăng lên khi sờ

+ Sốt: thường dưới 39 độ C

+ Bên chân có huyết khối:

- Đau khi sờ, tăng lên khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân (dấuhiệu Homans)

- Tăng nhiệt độ tại chỗ, nổi ban đỏ

- Tăng trương lực, giảm độ ve vẩy

- Giãn các tĩnh mạch nông

- Tăng chu vi bắp chân, chênh lệch từ 5 cm là có ý nghĩa

Có thể có các triệu chứng của lan rộng huyết khối:

+ Huyết khối lan lên vùng chậu: vùng chậu sưng nề; thăm trực tràng,

âm đạo: ấn rất đau

1.5 Triệu chứng cận lâm sang TĐMP

1.5.1 D-dimer

Hình 1.4 Quá trình hình thành D-dimer [25]

D-dimer huyết tương, vốn là một sản phẩm thoái giáng của fibrin, đãđược nghiên cứu rộng rãi trong nhiều năm qua Nồng độ D-dimer gia tăngtrong huyết tương khi có cục máu đông cấp bởi sự hoạt hoá đồng thời quátrình đông máu và ly giải fibrin Ít khi nào có TĐMP và huyết khối tĩnh mạchsâu cấp mà nồng độ D-dimer bình thường nên giá trị tiên đoán âm của D-dimer rất cao [26] Mặc dù D-dimer rất đặc hiệu cho fibrin, nhưng độ đặc hiệucủa fibrin cho bệnh thuyên tắc huyết khối rất thấp vì fibrin được tạo ra bởi rấtnhiều tình trạng như ung thư, viêm, nhiễm, hoại tử, bóc tách động mạch chủ

Vì thế D-dimer không phải là test chẩn đoán xác định TĐMP

1.5.2 ProBNP và Troponin

ProBNP

Không có nghĩa trong chấn đoán xác định nhưng giúp phân loại nguy cơ

và tiên lượng vì nó cho biết tình trạng suy thất phải, từ đó dự báo nguy cơ tử vongsớm liên quan đến TĐMP Một nghiên cứu gộp đã cho thấy sự tăng proBNP làmtăng nguy cơ biến chứng trong thời gian nằm viện (OR = 6,8; CI95%: 9,0 - 13) và

tử vong trong vòng 30 ngày (OR = 7,6; 095%: 3,4 - 17) [27]

Troponin 1 và T

Có thể tăng trong 30 - 50% các trường hợp TĐMP trung bình và lớn do

sự căng giãn thất phải gây thiếu máu cục bộ, phản ánh tình trạng tổn thương

cơ tim Sự tăng troponin giúp tiên lượng bệnh, các nghiên cứu chỉ ra rằngnhóm bệnh nhân có sự tăng troponin cùng với proBNP làm tăng nguy cơ tửvong so với nhóm không tăng các dấu ấn này

1.5.3 Siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu

Phát hiện HKTMS, là xét nghiệm đơn giản, an toàn, dễ thực hiện, làtiêu chuẩn chẩn đoán HKTMS Phương pháp này có độ nhạy 90% và độ đặchiệu 95% trong việc phát hiện các huyết khối ở đoạn gàn Nếu siêu âm thấyHKTMS trên bệnh nhân nghi ngờ TĐMP, tiến hành điều trị chống đông ngay[28] Các vị trí huyết khối được phát hiện trên siêu âm Doppler hệ tĩnh mạchthường hay gặp vùng đùi-khoeo, vùng chậu

1.5.3 Siêu âm tim

Siêu âm tim là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiện lợi giúp phát hiệnsuy thất phải cấp với hình ảnh: giãn thất phải (thất phải/thất trái > 1), di độngngịch thường vách liên thất, tăng áp lực động mạch phổi; huyết khối thấtphải, dấu hiệu McConnell, giãn tĩnh mạch chủ dưới loại trừ các hình ảnh tràndịch màng tim, rối loạn vận động vùng, tình trạng các van tim Siêu âm timcũng đóng vai trò trong phân loại nguy cơ bệnh nhân và theo dõi hiệu quả củađiều trị

1.5.4 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch phổi (Pulmonary Angiography with Multislice Computed Tomography, MsCT PA)

Là chẩn đoán hình ảnh phổ biến và tiện lợi để chẩn đoán TĐMP

Giá trị của MsCT theo Prospective Investigation of PulmonaryEmbolism Diagnosis II (PIOPED II) như sau:

+ Độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 96% (nếu chụp luôn pha tĩnh mạch thì độnhạy 90%, độ đặc hiệu 95%)

+ Giá trị dự đoán dương tính ở nhóm có khả năng cao, trung bình, thấplần lượt là 96%, 92%, 58%

+ Giá trị dự đoán âm tính ở nhóm có khả năng cao, trung bình, thấp lầnlượt là 60%, 89%, 96%

PIOPED II đề nghị rằng kết quả MsCT âm tính có thể loại trừ TĐMP ởnhóm có xác suất lâm sàng thấp và trung bình (theo điểm Wells) [29] ChụpMsCT động mạch phổi cũng cho phép chúng ta theo dõi tình trạng huyết khốisau điều trị cũng như đánh giá về hình thái tim, tương quan giữa thất phải vàthất trái

1.6 Phân loại TĐMP và tiên lương

1.6.1 Phân loại TĐMP

Theo khuyến cáo mới nhất năm 2014 về chẩn đoán và điều trị TĐMPcủa Hội tim mạch châu Âu, phân loại TĐMP được dựa trên nguy cơ tử sớm.Đầu tiên cần đánh giá tiên lượng bệnh nhân dựa vào tình trạng huyết động córối loạn hay ổn định Nguy cơ tử vong của bệnh nhân TĐMP cao khi có rốiloạn huyết động Nếu không có rối loạn huyết động, bệnh nhân TĐMP cầnđược tiếp tục sàng lọc các trường hợp nguy cơ tử vong mức độ trung bìnhthông qua mô hình tiên lượng PESI hoặc sPESI, siêu âm tim, hình ảnh thất

phải trên MsCT ĐMP, dấu ấn sinh học (troponin I hoặc T, proBNP hoặc NT proBNP) Cụ thể nguy cơ tử vong của TĐMP ở mức độ trung bình cao khibệnh nhân không có sốc, không tụt huyết áp nhưng có điểm PESIIII -IV/sPESI từ 1 điểm trở lên, rối loạn thất phải trên siêu âm tim, MsCT ĐMP

-và tăng troponin, tăng ProBNP; Nguy cơ tử vong của TĐMP ở mức độ trungbình thấp khi có điểm PESIIII - IV/sPESI > 1 nhưng chỉ có hoặc rối loạn thấtphải trên hình ảnh siêu âm hoặc MsCT [30]

Sốc hoặc tụt huyết áp

PESI III-IV hoặc sPESI

Dấu hiệu rối loạn thất phải trên hình ảnh học(1)

Dấu ấn sinh học tim(2)

Không

rối loạn Trung bình Cao - +

Cả hai yếu tố đều dương tính

Một trong 2 dương tính (1) hoặc (2)

(1): Tiêu chuẩn trên siêu âm của rối loạn chức năng thất phải bao gồm giãn thất phải và/hoặc tăng tỷ số đường kỉnh thất phải - thất trái cuối tâm trương (trong nhiêu nghiên cứu, báo cáo ngưỡng này là 0,9 hoặc 1,0); giảm vận động thành tự do thất phải; tăng vận tốc dòng phụt ngược qua dòng hở van

ba ỉả; hoặc kết hợp các tiêu chuẩn trên Trên MsCT ĐMP, rối loạn chức năng thất phải được định nghĩa tăng tỷ số đường kính thất phải - thất trái cuối tấm trương (ngưỡng này là 0,9 hoặc 1,0).

(2): Dấu ấn sinh học tim cho biết có sự tổn thương cơ tim (tăng troponin I hoặc T) hoặc suy tim như một hậu quả của rối loạn chức năng thất phải (tăng BNP hoặc NT-proBNP).

1.6.2 Tiên lượng

Bảng 1.5 Mô hình tiên lượng PESI và sPESI

Dấu hiệu PESI kinh điển (PESI) PESI rút gọn (sPESI) Tuổi > 80 Tuổi (năm) 1

-Bão hoà oxy < 90% +20 1

Phân loại nguy cơ tử vong

Theo 5 mức

• PESI độ I: ≤ 65 điểm

• PESI độ II: 66 - 85 điểm

• PESI độ III: 86 - 105 điểm

• PESI độ IV: 106 - 125 điểm

• Nguy cơ tử vong thấp: ≤ 85 điểm

• Nguy cơ tử vong cao: ≥ 86 điểm

PESI là mô hình tiên lượng tiên lợi và có độ tin cậy cao cho bệnh nhânTĐMP PESI được cầo điểm qua 11 thông số lâm sàng và sau đó được phânloại nguy cơ tử vong từ độ I đến độ V theo từng mức điểm Để đơn giản hơnviệc phải chấm 11 thông số lâm sàng, mô hình PESI giản lược với 6 thông số,mỗi thông số 1 điểm và phân loại theo 2 mức: nguy cơ tử vong thấp (0 điểm)

và nguy cơ tử vong cao (> 1 điểm).Năm 2011, nghiên cứu của CarmenVenetz đã chứng minh được giá trị của mô hình PESI rút gọn tương đươngvới mô hình PESI cổ điển trong tiên lượng bệnh nhân TĐMP, ở Việt Nam,báo cáo của Hoàng Bùi Hải cũng cho giá trị tương tự [1], [31].

1.7 Điều trị

1.7.1 Điều trị trong giai đoạn cấp

1.7.1.1 Heparin chuẩn (Heparin không phân đoạn)

- Chỉ định trong trường hợp suy thận nặng MLCT < 30 ml/phút, béo phì nặng

- Chổng chỉ định: Quá mẫn cảm với heparin, chảy máu đang tiến triển,xuất huyết nội sọ, phụ nữ có thai và cho con bú

- Liều dùng: Heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch cần được bắt đầusớm ở bệnh nhận TĐMP nguy cơ cao

Bảng 1.6 Heparin không phân đoạn

Liều dùngBolus heparin 80 đv/kg bolus, sau đó 18 đv/kg/giờaPTT < 35 s (< 1,2 lần chứng) 80 đv/kg bolus, sau đó tăng 4 đv/kg/giờaPTT 35 - 45 s (1,2 - 1,5 lần chứng) 40 đv/kg bolus, sau đó tăng 2 đv/kg/giờaPTT 46 - 70 s (1,5 - 2,3 lần chứng) Không thay đổi

aPTT 71 - 90 s (2,3 - 3 lần chứng) Giảm 2 đv/kg/giờ

aPTT > 90 s (> 3 lần chứng) Giữ truyền trong 1 giờ, sau đó giảm 3

đv/kg/giờ

- Theo dõi: aPTT trong ngưỡng 2-3 lần aPTT chứng (thận trọng ở bệnhnhân có yếu tố kháng đông lưu hành) và thông qua hoạt tính Xa, đặc biệt khiaPTT kéo dài không đặc hiệu với vùng điều trị kháng Xa từ 0,3 - 0,6 đv/ml

Ưu điểm: Thời gian bán thải ngắn, dễ theo dõi hiệu quả chống đông, cóthể điều trị quá liều heparin nhanh bằng protamin

- Nhược điểm: Phải truyền tĩnh mạch liên tục, xét nghiệm máu mỗi 4-6

giờ Biên chứng chảy máu, nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin, phản ứng ngoài

da (khối máu tụ ở vị trí tiêm, hoại tử da)

1.7.1.2 Heparin trọng lượng phân tử thấp

- Là thuốc chống đông được lựa chọn trong phác đồ điều trịTĐMP/HKTMS giai đoạn cấp, ưu tiên hơn heparin chuẩn

- Chống chỉ định: Quá mẫn với heparin, nguy cơ chảy máu do rối loạnđông máu3 chảy máu nội sọ, suy thận nặng (MLCT< 30 ml/phút) Thận trọngkhi gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, phụ nữ có thai, cho con bú, bệnh

lý nguy cơ như suy gan, loét dạ dày tá tràng

- Liều dùng:

Bảng 1 . 7 Heparin TLPT thấp

1,5 mg/kg Tiêm dưới da 1 lần/ngày

200 đv/kg Tiêm dưới da 1 lần/ngày

171 đv/kg Tiêm dưới da 1 lần/ngày

- Theo dõi:

+ Theo dõi số lượng tiểu cầu 2 lần/tuần để phát hiện giảm tiểu cầu doheparin

+ Định lượng yếu tố kháng Xa: Được đo 4 giờ sau tiêm mũi dưới da thứ

3 Vùng hiệu quả thay đổi tùy theo loại heparin TLPT thấp và chỉ có giá trịkhi xét nghiệm được thực hiện chính xác 4 giờ sau tiêm

- Ưu điếm: Không cần theo dõi đông máu thường quy nhưng cần địnhlượng yếu tố kháng Xa thường quy.

_ Nhược điểm: Có các biến chứng liên quan đến điều trị heparin TLPTthấp như giảm tiểu cầu nặng, biểu hiện ngoài da (khối máu tụ, dị ứng, hoạitử), tăng men gan, nguy cơ loãng xương, tương tác với các thuốc (aspirin,NSAIDs, glucocorticoid)

1.7.1.3 Thuốc Fondaparinux

- Là một pentasaccharid, ức chế tổng hợp đặc hiệu của yếu tố Xa, khônggây giảm tiếu cầu

- Liều dùng:

Liều khuyến cáo là tiêm dưới da 7,5 mg/1 lần/ngày với tất cả bệnh nhân

có cân nặng từ 50 - 100 kg; cân nặng dưới 50 kg, liều dùng là 5 mg; cân nặngtrên 100 kg liều dùng là 10 mg

- Chống chỉ định: Quá mẫn với fondaparinux, chảy máu nội sọ, nguy cơchảy máu do rối loạn đông máu, suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút)

- Theo dõi: Không cần theo dõi tiểu cầu, cần đánh giá độ thanh thảicreatinin để căn chỉnh liều do sự tích lũy nồng độ và tăng nguy cơ chảy máucủa fondaparinux

1.7.1.4 Thuốc kháng vitamin K

- Các thuốc kháng vitamin K ức chế quá trình carboxyl hóa tại gan củacác yếu tố phụ thuộc vitamin K (II,VII,IX, X), cả protein s,c Các thuốc khángvitamin K đều không tác dụng lên các yếu tố đông máu đã được tổng hợp vàlưu hành trong huyết tương, trong các khoảng thời gian khác nhau tùy thuộcvào độ thanh thải của chúng (6 - 72 giờ) vì vậy hiệu quả của thuốc đến khámuộn từ 48 - 72 giờ và sau ngừng thuốc vẫn còn tác dụng 2-5 ngày

- Chỉ định: Điều trị HKTMS, phòng ngừa thứ phát HKTMS, dự phòngtắc mạch hệ thống