ĐIỀU TRỊ tắc ĐỘNG MẠCH PHỔI cấp BẰNG THUỐC TIÊU sợi HUYẾT

Huyết động không ổn định: Thuốc tiêu sợi huyết!. Huyết động ổn định: Thuốc tiêu sợi huyết?. TĐMP HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH + Tỷ lệ TV: Heparin chuẩn 1,4%; Heparin TLPTT 1,2% Quinlan DJ, McQuil

Trang 2

TĐMP gây rối loạn huyết động

Trang 3

Nguy cơ tử vong trong tháng đầu tiên ?

Trang 4

Mô hình tiên lượng tử vong PESI

Trang 5

TCNCYH 2014

Trang 6

Tiên lượng tử vong trong tháng đầu

Trang 7

TỔNG HỢP Tiên lượng tử vong trong tháng đầu

Trang 8

Tái tưới máu động mạch phổi sớm

Trang 9

Huyết động không ổn định: Thuốc tiêu sợi huyết!

Thrombolysis!

Trang 10

Điều trị pha cấp

Trang 11

Điều trị và xem xét tiêu sợi huyết?

Trang 12

Huyết động ổn định: Thuốc tiêu sợi huyết?

Thrombolysis?

Trang 13

Điều trị pha cấp huyết động ổn định

ESC Guideline 2014

Trang 14

TĐMP HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH

+ Tỷ lệ TV: Heparin chuẩn 1,4%; Heparin TLPTT 1,2%

Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW (2004)

TĐMP cấp HĐÔĐ và không bệnh đồng mắc: Tỷ lệ TV rất thấp nếu được dùng thuốc chống đông

Trang 15

Heparin đơn thuần: Tỷ lệ TV?

TĐMP cấp HĐÔĐ + RLCN TP trên siêu âm tim

Trang 16

TĐMP cấp có thay đổi các dấu ấn sinh học (HĐKÔĐ và HĐÔĐ)

Heparin đơn thuần: Tỷ lệ TV?

Trang 17

Tiêu chí chính

Hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết tenecteplase so với

placebo ở bệnh nhân TĐMP cấp HĐÔĐ nhưng có RLCN TP và/hoặc tăng các marker tim (cả 2 nhánh đều được dùng

heparin chuẩn)

Tiêu chí phụ

Đánh giá độ an toàn của tenecteplase với bệnh nhân TĐMP

HĐÔĐ nhưng có RLCNTP và/hoặc tăgn marker tim

PEITHO: Mục tiêu

Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism, NEJM 2014

Trang 18

Day 2 Day 7 Day 30

R

DOUBLE BLIND

cấp

Không RL huyết động

Khẳng định:

RLCNTP + Tổn thương

cơ tim

UFH infusion

UFH, LMWH or Fondaparinux

<2 h

UFH, LMWH or Fondaparinux

PEITHO: Thiết kế nghiên cứu

Trang 19

Tenecteplase (n=506)

Placebo (n=499) P value

n (%) n (%)

Tử vong do mọi nguyên

nhân hoặc rối loạn huyết

Trang 20

PEITHO: Hiệu quả

Trang 21

Minor bleeding 165 (32.6) 43 (8.6) <0.001

Trang 22

CHẢY MÁU/ Tiêu sợi huyết

* Phân tích gộp 16 nghiên cứu: Tỷ lệ xuất huyết lớn

-Tiêu sợi huyết + heparin: 9,2%

-Heparin đơn thuần: 3,4%

Trang 23

HỒI SINH TIM PHỔI

- Loạt ca bệnh: Ngừng tuần hoàn nghi ngờ hoặc khẳng định do TĐMP

cấp, 1246 ca NTH với 5% trường hợp được chẩn đoán liên quan

đến TĐMP (autopsy, lâm sàng, hoặc siêu âm) (*)  Tiêu sợi huyết:

Tỷ lệ tái lập tuần hoàn cao hơn!

- N/c ngẫu nhiên 233 ca hoạt động điện vô mạch không rõ nguyên

nhân -> thuốc tiêu sợi huyết không làm cải thiện tỷ lệ sống sót hay

tái lập tuần hoàn (**)

(**) Abu-Laban RB, Christenson JM, Innes GD, Tissue plasminogen activator in cardiac arrest with pulseless electrical activity, N Engl J Med 2002;346(20):1522

(*) Kürkciyan I, Meron G, Sterz F, Janata K, Pulmonary embolism as a cause of cardiac arrest: presentation and outcome, Arch Intern Med 2000;160(10):1529

Trang 24

Các thuốc và phác đồ

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2008)

Trang 25

Sức cản phổi

Meneveau European Heart Journal 1997; 18:1141-1148

0

-40 -20

-60

0 2 4 6 8 10 12

Time (h)

rt-PA Streptokinase

Heparin

Trang 26

Phân suất tống máu thất phải

Meneveau European Heart Journal 1997; 18:1141-1148

Trang 27

Đường dùng thuốc?

Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012; 141:e419S

- Truyền tĩnh mạch: Đa số các nghiên cứu lớn

- Truyền qua catheter động mạch phổi: Ít

nghiên cứu, nguy cơ chảy máu tại catheter

->>>> Nói đến tiêu sợi huyết là: Truyền tĩnh mạch là lựa chọn đầu tay!

European Heart Journal 29, 2276–2315

Trang 28

Dừng heparin?

- Khi dùng tiêu sợi huyết: duy trì truyền heparin

- Nếu đã dùng thuốc LMWH thì tiếp tục dùng

lại heparin 12h sau khi tiêm LMWH

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Trang 29

Thời gian thế nào?

- Tối ưu: 48h từ lúc biểu hiện triệu chứng

- 6-14 ngày vẫn còn có tác dụng

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2014) European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Trang 30

Thời gian thế nào?

- Tối ưu: 48h từ lúc biểu hiện triệu chứng

- 6-14 ngày vẫn còn có tác dụng

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283

- Hiệu quả: Thể hiện rõ lâm sàng và siêu âm tim trong vòng 36h

Trang 31

 10 ca TĐMP cấp được tiêu sợi huyết (BV ĐHY HN: 8 ca, BM: 2 ca)

LOẠT CA BỆNH

 Theo dõi 1 tháng, 3 tháng (Tất cả các bệnh nhân đều sống!)

Hoàng Bùi Hải và cs

Trang 32

 Nữ, 82 tuổi, cắt túi mật nội soi ngày 8/3/2014, không chống đông DP

Ca lâm sàng

 Sốc/ Tắc động mạch phổi cấp/ Sau mổ cắt túi mật nội soi ngày thứ 4

Trang 33

 Tụt huyết áp, suy hô hấp

Ca lâm sàng

Trang 34

 Toan máu nặng

Ca lâm sàng

Trang 36

 Có huyết áp, đỡ toan máu (pH 7,1 -> 7,26); tiểu được, giảm áp ĐMP 41-> 30 mmHg; RV: 31 – 20 mm

Ca lâm sàng

Trang 37

 CTPA ĐMP sau điều trị 8 ngày: Không còn HK thân chung

 Siêu âm tim: ALĐMP 42; TP: 21 mm

Ca lâm sàng

Trang 38

 CTPA ĐMP trước và sau điều trị

Ca lâm sàng

Trang 39

 Tỉnh hoàn toàn

 NT: 80 ck/ph; HA: 110/70 mmHg

 Thuốc ra viện: Xarelto 15mg x 2 viên/ngày

Ca lâm sàng

Trang 40

40

TÓM LẠI CHỈ ĐỊNH THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

TĐMP HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH (massive, high early mortality risk)

• Sốc

• Tụt huyết áp: HA tối đa < 90 mmHg hoặc HA tối đa

sụt giảm > 40 mmHg so với HA nền kéo dài > 15 phút

European Heart Journal 29, 2276–2315

Trang 41

41

TIÊU SỢI HUYẾT MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH KHÁC

1 Rối loạn chức năng thất phải ("submassive PE”)

2 Hồi sinh tim phổi (NTH- TĐMP)

3 Huyết khối lớn lan rộng (vd, Vùng giảm tưới máu lớn trên V/Q scan

hoặc huyết khối lớn lan rộng trên CLVT)

4 Giảm oxy máu nặng

5 Huyết khối tự do trong nhĩ phải hoặc thất phải

6 Tồn tại lỗ bầu dục (PFO)

Trang 42

42

PHÁC ĐỒ TIÊU SỢI HUYẾT CHO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP CHO BỆNH NHÂN VIỆT NAM

ALTEPLASE 0,6 MG/KG, TRUYỀN TĨNH MẠCH 15 PHÚT

Trang 43

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN

Định dạng
Số trang	43
Dung lượng	4,83 MB