BỆNH học NGOẠI CHẤN THƯƠNG cột SỐNG

Tủy sống là phần nằm trong ống sống thường bị chấn thương gián tiếp do các tổn thương ở cột sống đã nêu ở trên.. Nguyên nhân, cơ chế vị trí tổn thương Nguyên nhân Chấn thương cột sống th

BỆNH HỌC NGOẠI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

Các thương tổn mô tủy do hoại tử mô tủy vì thiếu máu tại chỗ và tụ máu trong mô tủy Đối với các đoạn lưng nhất là đoạn ngang khoanh tủy sống lưng thứ tư tuần hoàn rất nghèo nàn các thương tổn ở đây rất trầm trọng.

Đại cương

Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất cả các chấn thương Trong thực tế khám chấn thương cột sống là khám tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng Tủy sống là phần nằm trong ống sống thường bị chấn thương gián tiếp do các tổn thương ở cột sống đã nêu ở trên

Nguyên nhân, cơ chế vị trí tổn thương

Nguyên nhân

Chấn thương cột sống thường do các tai nạn giao thông, ngã từ trên cao xuống, sập hầm, đánh nhau và các tai nạn trong thể thao, như đua mô tô, ô tô

Cơ chế

Trong chấn thương cột sống có hai cơ chế nổi bật, cơ chế trực tiếp và cơ chế gián tiếp

Cơ chế trực tiếp: bị vật cứng đập trực tiếp vào cột sống hoặc bị té ngữa làm ưỡn quá mức hay gập quá mức cột sống

Cơ chế gián tiếp: Ép theo trục dọc cột sống từ trên xuống hoặc từ dưới lên Ví dụ ngã từ trên cao xuống lộn đầu xuống trước, vật rơi từ trên cao đè xuống bả vai, ngã ngồi Cơ chế chấn thương gián tiếp còn được đề cập đến trong trường hợp xoay hoặc ưỡn cột sống quá mức

Các vị trí thương tổn

Có thể gặp bất cứ vị trí nào trên cột sống nhưng thường gặp là ở những điểm yếu nơi tiếp giáp giữa đoạn đốt sống di động và đoạn đốt sống ít di động như D12 - L1

và C5 - C6 Thông thường hay gặp tổn thương một đốt sống, nhưng có khi cũng gặp tổn thương 2 - 3 đốt sống liền nhau hoặc không liền nhau

Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

Giải phẫu bệnh

Vỡ thân đốt sống

Hay gặp thân đốt sống bị di lệch có mảnh rời gây thương tổn mô tủy

Trật khớp cột sống

Hay xảy ra ở cột sống cổ và đoạn chuyển tiếp lưng thắt lưng, hậu quả là ống sống

bị hẹp nhiều gây giập mô tủy Trật khớp cột sống còn gây nên những thương tổn ở các rễ thần kinh, ở đĩa đệm, các dây chằng phía sau thân đốt sống như dây chằng liên gai, các động mạch và tĩnh mạch cột sống

Các thương tổn mô tủy

Các thương tổn mô tủy do hoại tử mô tủy vì thiếu máu tại chỗ và tụ máu trong mô tủy Đối với các đoạn lưng nhất là đoạn ngang khoanh tủy sống lưng thứ tư tuần hoàn rất nghèo nàn các thương tổn ở đây rất trầm trọng

Máu tụ ngoài màng tủy

Máu tụ ngoài màng tủy rất hiếm gặp, đối với tủy, các tổn thương thứ phát như máu

tụ là ít gặp nhưng ngay trong chấn thương thì thường đã có tổn thương mô tủy như chấn động tủy, dập tủy

Sinh lý bệnh

Hiện tượng phù tủy xuất hiện ngay sau chấn thương ở tủy ngoài ra còn có hiện tượng co thắt động mạch, mao mạch Theo lý thuyết mô tủy không thể chịu đựng thiếu oxy quá 6 giờ Do vậy, sự chèn ép và thiếu máu ở mô tủy quá thời gian trên

dễ để lại di chứng

Sốc tủy xuất hiện ngay sau khi tủy sống bị va chạm, biểu hiện bằng sự đình chỉ toàn bộ các chức năng ly tâm và hướng tâm từ vị trí thương tổn trở xuống Sốc tủy tồn tại từ vài ngày đến 6 tuần

Phân loại tổn thương

Dựa vào hình thái thương tổn người ta chia ra:

Tổn thương cột sống không có tổn thương tủy

Gồm tổn thương đốt sống như gãy xẹp thân đốt sống, gãy đốt sống trật khớp Tổn thương đĩa đệm, tổn thương các dây chằng như giãn dây chằng, đứt dây chằng liên gai sau, dây chằn dọc trước dọc sau của cột sống

Thương tổn cột sống có thương tổn tủy

Bao gồm chấn động tủy, dập tủy, chảy máu trong tủy, tổn thương các phần trước của tủy, tổn thương đuôi ngựa

Tổn thương tủy nhưng không có tổn thương cột sống

Đây là tình trạng có tính cách nghịch lý, có tổn thương tủy thực thể trầm trọng nhưng không có tổn thương cột sống

Ngoài phân loại theo 3 cách trên người ta còn chia tổn thương cột sống ra làm 2 thể:

Gãy vững: Gãy xẹp vỡ hoặc rạn thân đốt sống nhưng không có di lệch đốt sống Dây chằng liên gai sau có thể không đứt, không gây các mấu khớp

Gãy không vững: Là gãy đốt sống kèm trật khớp, gãy vỡ các mấu khớp đốt sống di lệch, đứt rách các dây chằng

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng tổn thương cột sống không có tổn thương tủy

Đau: Đau khu trú ở đốt sống bị tổn thương, có điểm đau nhói tại chỗ

Hạn chế vận động: Người bệnh đau nhiều khi đi lại, nằm nghỉ ngơi đỡ đau trong trường hợp gãy vững

Biến dạng cột sống: Có lúc bệnh nhân nằm nghiêng có thể thấy biến dạng cột sống hơi gồ ra sau, nhìn có bầm tím và sưng nề tại chỗ, nếu tổn thương ở cột sống cổ, cổ

sẽ bị hạn chế vận động và đôi lúc nhìn như ngắn lại

Triệu chứng lâm sàng của chấn thương cột sống có liệt tủy

Triệu chứng toàn thân: Tùy thuộc vào vị trí và mức độ tủy bị tổn thương hoặc có thương tổn phối hợp hay không

Tri giác: Có thể rối loạn tri giác trong chấn thương cột sống cổ có tổn thương tủy

Hô hấp: Rối loạn hô hấp gặp trong chấn thương cột sống cổ từ C1- C5 do bị ảnh hưởng trực tiếp tới trung khu hô hấp ở hành tủy Bệnh thở khó, nhịp thở chậm 15

-20 lần/phút, đa số có thể tử vong Mạch thường chậm 50 – 60 lần/phút và huyết áp giảm do sốc tủy Trong chấn thương cột sống cổ từ C1 - C5 có thể thấy nhiệt độ

cơ thể giảm thấp từ 35-360 do rối loạn trung khu vận mạch, trong khu điều hòa thân nhiệt

Triệu chứng thần kinh

Trong giai đoạn sốc tủy biểu hiện lâm sàng của tổn thương tủy là mất vận động biểu hiện liệt mềm mất toàn bộ các phản xạ, cảm giác từ chỗ thương tổn trở xuống, rối loạn cơ thắt với biểu hiện bí tiểu và đại tiện

Tổn thương cột sống cổ từ C1- C4: Là tổn thương nặng thường dẫn tới tử vong Giai đoạn sốc tủy: liệt mềm và liệt ngoại vi tứ chi biểu hiện rối loạn hô hấp và tim

mạch nặng nói khó và nuốt khó Giai đoạn sau sốc tủy tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương và phản xạ tự động tủy

Tổn thương từ C5 - D1: Giai đoạn sốc tủy liệt mềm, liệt ngoại vi tứ chi, giai đoạn sau sốc tủy tăng phản xạ gân xương và tự động tủy

Tổn thương từ D2 - D10: Giai đoạn sốc tủy liệt mềm hai chân, mất toàn bộ các loại cảm giác (cảm giác đau, xúc giá tinh tế) từ chỗ tổn thương trở xuống Vị trí mất cảm giác đau có ý nghĩa để chẩn đoán định khu đốt sống tổn thương Ví dụ mất cảm giác đau từ liên sườn 4 là do tổn thương đoạn tủy D5 tương ứng với đốt sống D3 Giai đoạn sau sốc tủy tăng phản xạ gân xương và phản xạ tự động tủy

Tổn thương từ D11 - L1: Giai đoạn sốc tủy liệt mềm hai chân, bụng chướng do liệt ruột cơ năng, dễ nhầm lẫn với bụng ngoại khoa Mất cảm giác đau từ ngang nếp bẹn Giai đoạn sau sốc tủy liệt ngoại vi hai chân Hai chân teo nhanh

Tổn thương từ L2 - cùng 1: biểu hiện hội chứng đuôi ngựa hoàn toàn: liệt ngoại vi hai chân, hai chân teo nhanh, mất cảm giác nếp bẹn và vùng đáy chậu Hoặc cũng

có thể biểu hiện hội chứng đuôi ngựa không hoàn toàn: liệt ngoại vi không hoàn toàn hai chân bệnh nhân có thể gập đùi vào bụng mất cảm giác vùng đáy chậu, hậu môn và bộ phận sinh dục

Phân biệt giữa liệt hoàn toàn với liệt không hoàn toàn

Phải sau 1-3 tuần mới phân biệt được

Liệt hoàn toàn

Phản xạ co gấp chi dưới rõ

Cương dương vật thường xuyên

Mất hoàn toàn các dấu hiệu thần kinh và không phục hồi

Liệt không hoàn toàn

Phản xạ co gấp chi dưới nhẹ và chậm.

Không mất hoàn toàn các dấu hiệu thần kinh và hồi phục dần

Một số triệu chứng xác định vùng tủy bị chấn thương

Tứ chi vận động bình thường: Không có tổn thương trầm trọng của tủy sống

Hai chi dưới liệt tổn thương từ sống lưng trở xuống

Tứ chi liệt: Tổn thương cột sống cổ

Các tư thế liệt của Bailav:

Hai chi trên để cao trên đầu, khuỷu gấp, cẳng tay ngữa các ngón tay gấp nữa chừng trong tổn thương C6

Hai chi trên khuỷu gấp để cạnh ngực, các ngón tay gấp nữa chừng trong tổn thương C7

Hai chi trên liệt hoàn toàn như chết nằm dọc theo thân mình trong tổn thương C5 Cận lâm sàng

Chụp phim cột sống thẳng nghiêng tùy theo vị trí thương tổn trên lâm sàng để xác định gãy cột sống (gãy thân, gãy mỏm ngang, mỏm gai), trượt đốt sống, xẹp đốt sống

Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ (IRM): Để phát hiện những thương tổn tuỷ sống

Nguyên tắc điều trị

Phụ thuộc vào thể và loại gãy:

Những trường hợp gãy vững (thể 1) điều trị nội khoa và tư thế nằm ngữa trên giường cứng Tăng cường áo nẹp hoặc bột khi đi lại, nếu không liệt tủy

Phẫu thuật làm vững đoạn gãy với ghép xương hoặc phương tiện kéo

Theo cắt bản sống (Laminectomie) giải phóng chèn ép tủy đối với những trường hợp gãy không vững và có thương tổn dập phù nề tủy

Phục hồi chức năng vận động là khâu quan trọng trong chấn thương cột sống có liệt tủy

Dự phòng

Tuyên truyền và giáo dục cộng đồng về luật giao thông

Đưa vào chương trình giảng dạy cấp cơ sở luật giao thông

Thực hiện tốt luật an toàn lao động tại các cơ sở sản xuất và xây dựng

Huấn luyện tốt ở tuyến cơ sở trong sơ cứu tại chỗ chấn thương cột sống