đánh giá quy trình chăm sóc người bệnh sau mổ chấn thương cột sống thắt lưng tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2019

Phẫu thuật cột sống thắt lưng CSTL tuy không gây các biến chứng nặng nề ngay từ đầu như chấn thương cột sống cổ như rối loạn hô hấp, liệt tứ chi nhưng chấn thương CSTL gây ra tình trạng

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và

hỗ trợ chân thành, hiệu quả của các thầy giáo, cô giáo, các đồng nghiệp, bạn

bè và người thân trong gia đình

Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học và Bộ môn Điều dưỡng Ngoại Người Lớn Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định tạo mọi điều kiện và giúp đỡ hỗ trợ tôi hoàn thành chuyên

đề

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi chân thành gửi đến TS Nguyễn Văn Sơn, người thầy đã tận tình hướng dẫn khoa học, truyền dạy cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu của các thầy cô giúp tôi có thể hoàn thành chuyên đề này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện cho tôi thực tế tại cơ sở Tôi cũng xin cảm ơn toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng và các đồng nghiệp đã tham gia giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình thực tập và viết chuyên đề báo cáo

Cuối cùng, tôi luôn ghi nhớ sự chia sẻ, động viên, hết lòng của bố, mẹ, chồng, con và bạn bè đã giúp đỡ, cho tôi thêm nghị lực để học tập và hoàn thành chuyên đề này

Nam Định, ngày 20 tháng 11 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Lan

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được sự hướng dẫn khoa học của TS Nguyễn Văn Sơn Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trung thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề của mình

Học viên

Nguyễn Thị Lan

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC HÌNH ẢNH v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.2 Cơ sở thực tiễn 10

Chương 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 20

2.1 Thực trạng của vấn đề 20

2.2 Kế hoạch chăm sóc NB sau mổ CSTL 21

2.3 Các ưu điểm và nhược điểm 50

Chương 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 54

3.1 Đối với Bệnh viện 54

3.2 Đối với khoa 54

3.3 Đối với người điều dưỡng viên 55

KẾT LUẬN 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xã hội ngày càng phát triển, tỷ lệ chấn thương ngày càng tăng cao Ở nước ta hiện nay, với sự phát triển của nền kinh tế công nghiệp, nhịp độ xây dựng đô thị hoá, sự phát triển các phương tiện giao thông ngày càng gia tăng

Vì vậy những năm gần đây tai nạn lao động, tai nạn giao thông ngày càng tăng Do đó chấn thương cột sống cũng gia tăng hơn

Phẫu thuật cột sống thắt lưng (CSTL) tuy không gây các biến chứng nặng nề ngay từ đầu như chấn thương cột sống cổ như rối loạn hô hấp, liệt tứ chi nhưng chấn thương CSTL gây ra tình trạng bệnh lý phức tạp, để lại nhiều

di chứng nặng nề cho cuộc sống sau này của người bệnh (NB) như: rối loạn

cơ tròn, rối loạn sinh dục, rối loạn dinh dưỡng, mất – hạn chế khả năng vận động, cảm giác của NB…Vì vậy điều dưỡng (ĐD) cần phải phối hợp chặt chẽ với bác sỹ (BS) để đem lại an toàn tối đa cho NB Bên cạnh BS là người đưa

ra chỉ định phẫu thuật đúng và kịp thời là rất quan trọng, góp phần giảm thiểu

di chứng cho NB thì người ĐD có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc theo dõi, chăm sóc NB sau mổ Việc theo dõi sát NB 24 giờ đầu sau mổ để phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra cũng như việc chăm sóc, theo dõi những ngày sau đó đòi hỏi người ĐD phải có kiến thức sâu rộng về chấn thương cột sống, phải có kỹ năng và thái độ chăm sóc tốt, chăm sóc tốt ở giai đoạn này giúp giảm các biến chứng như nhiễm khuẩn tiết niệu, loét, viêm phổi… động viên tinh thần, giáo dục sức khoẻ giúp cho quá trình phục hồi chức năng ở giai đoạn sau tốt hơn

Khoa Ngoại Thần kinh lấy NB làm trung tâm của công tác chăm sóc NB nên phải được chăm sóc toàn diện, liên tục, bảo đảm sự hài lòng, chất lượng

và an toàn Thông thường khi nói về chất lượng điều trị của Bệnh viện người

ta thường nghĩ ngay đến vai trò của BS, các thiết bị máy móc hiện đại, chất lượng thuốc phục vụ cho chẩn đoán và điều trị Tuy nhiên thực tế này chỉ đúng phần nào vì chăm sóc NB trong Bệnh viện bao gồm hỗ trợ, đáp ứng các

nhu cầu cơ bản của mỗi NB nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ nghỉ, chăm sóc tâm lý, tinh thần, hỗ trợ và tránh các nguy cơ từ môi trường Bệnh viện

Bệnh viên đa khoa tỉnh Phú Thọ là Bệnh viện hạng I Từ khi triển khai thực hiện Thông tư 07/2011/TT – BYT [13], khoa ngoại Thần kinh đã thực hiện chăm sóc người bệnh (CSNB) toàn diện và đặc biệt CSNB mang tính chất chuyên khoa về cột sống Việc theo dõi sát và chăm sóc tốt NB sau mổ

đã góp phần không nhỏ vào sự thành công của cuộc phẫu thuật, góp phần làm giảm thời gian điều trị, giảm chi phí điều trị, giảm tình trạng quá tải tại khoa đồng thời giúp NB tin tưởng vào điều trị Tuy nhiên do nhiều nguyên nhân khác nhau mà vấn đề thực hiện chăm sóc NB sau phẫu thuật CSTL chưa thực

sự thống nhất về quy trình và việc thực hiện quy trình chăm sóc còn chưa cao

Vì tất cả những lý do trên và nhận thấy vai trò của người ĐD ngoại khoa với những NB phẫu thuật cột sống nói chung và vấn đề chăm sóc NB chấn thương cột sống thắt lưng nói riêng có tầm quan trọng rất lớn nên tôi chọn chuyên đề:

“Đánh giá quy trình chăm sóc người bệnh sau mổ chấn thương cột sống thắt lưng tại khoa Ngoại Thần kinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019”

Với mục tiêu:

Mô tả công tác chăm sóc người bệnh sau mổ chấn thương cột sống thắt

lưng tại khoa Ngoại Thần kinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Cấu tạo của vùng cột sống thắt lưng

Vùng cột sống thắt lưng có tất cả 5 đốt sống lưng và được đánh thứ tự từ L1 đến L5 Trong đó, cao nhất là đốt L1, thấp nhất là đốt L5 Đặc điểm cụ thể của các đốt sống lưng như sau:

1.1.1.1 Cấu tạo bên ngoài

So với các vùng cột sống khác, thì thân đốt sống ở vùng thắt lưng rất to, chiều ngang rộng hơn chiều trước sau Ở 3 đốt sống cuối có chiều cao ở phía sau thấp hơn phía trước nên trông giống như một cái chêm

Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có tư thế ngược lại [14]

Hình 1.1: Hình ảnh cột sống

1.1.1.2 Khớp đốt sống

Khớp đốt sống là khớp thực thụ, có phần diện khớp là sụn, bao hoạt dịch,

hoạt dịch và bao khớp Vị trí của khớp đốt sống hướng đứng thẳng dọc nên cột sống thắt lưng có khả năng chuyển động theo chiều trước sau trong giới hạn nhất định

1.1.1.3 Đĩa đệm gian đốt

Cấu tạo đĩa đệm gồm có nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn Trong đó: + Nhân nhầy được cấu tạo bởi một màng liên kết, hình thành các khoang mắt lưới chứa tế bào nhầy keo dính với nhau rất chặt làm nhân nhầy trở nên chắc và đàn hồi tốt

+ Vòng sợi gồm nhiều sợi sụn Fibro-Caetilage rất chắc chắn và đàn hồi đan vào nhau theo kiểu xoắn ốc

+ Mâm sụn là điểm gắn chặt vào tấm cùng của đốt sống, nó có thể coi là một phần của đốt sống

+ Chiều cao của đĩa đệm ở đoạn thắt lưng dày 9mm, trừ đĩa đệm L5-S1 thấp hơn đĩa đệm L4-L5 khoảng 1/3 chiều cao

1.1.1.4 Lỗ ghép thắt lưng

Lỗ ghép ở cột sống thắt lưng được tạo bởi khuyết dưới của đốt sống trên

và khuyết trên của đốt sống dưới Các dây thần kinh đi qua lỗ ghép đi từ ống sống ra ngoài có đường kính nhỏ hơn 5 – 6 lần so với lỗ ghép

1.1.1.5 Các dây chằng thắt lưng

Gồm có dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai và trên gai Dây chằng dọc trước thường nằm trước thân đốt từ mặt trước xương cùng đến lồi củ trước đốt sống C1 và đến lỗ chẩm Tác dụng của dây chằng này là ngăn cản sự ưỡn quá mức của cột sống

Dây chằng dọc sau thường phủ mặt sau thân đốt sống, chạy trong ống sống từ nền xương chẩm đến mặt sau xương cùng

Dây chằng vàng được phủ phần sau ống sống

Dây chằng liên gai và trên gai được nối với nhau tại các mỏm gai Dây chằng trên gai thường chạy qua đỉnh các mỏm gai

1.1.1.6 Ống sống thắt lưng

Các ống sống ở thắt lưng được giới hạn từ phía trước bởi thân đốt sống

và các đĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh

là các cuống sống, vòng cung và lỗ ghép Ở bên trong ống sống có rễ thần kinh, bao màng cứng và tổ chức quanh màng cứng Các tổ chức màng cứng bao gồm mô liên kết, tổ chức mỡ và đám rối tĩnh mạch giúp các rễ thần kinh không bị chèn ép bởi thành xương sống, kể cả khi vận động cột sống thắt lưng

Hình 1.2: Hình ảnh ống sống sống thắt lưng Trong ống sống, tủy sống chỉ có đến mức L2 nhưng phần rễ thần kinh vẫn tiếp tục đi xuống dưới và rời ống sống ở lỗ ghép tương ứng Vì vậy, nó phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi chúng qua bao màng cứng tùy thuộc vào chiều cao đoạn cột sống tiếp theo

1.1.1.7 Rễ và dây thần kinh tủy sống

Hai bên khoang tủy sống gồm rễ vận động và rễ cảm giác Hai rễ này nhập lại thành dây thần kinh sống rồi chui qua lỗ ghép ra ngoài

1.1.2 Chấn thương cột sống thắt lưng là gì

Chấn thương cột sống là một chấn thương có thể xảy ra ở dây thần kinh hoặc một thiệt hại gián tiếp đến xương, mô mềm và các mạch máu quanh tủy sống Đây là một dạng chấn thương vật lý nghiêm trọng [5]

Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất cả các chấn thương Trong thực tế khám chấn thương cột sống là khám tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng Tủy sống là phần nằm trong ống sống thường

bị chấn thương gián tiếp do các tổn thương ở cột sống đã nêu ở trên [3]

1.1.3 Nguyên nhân, cơ chế vị trí tổn thương

1.1.3.1 Nguyên nhân

Chấn thương cột sống thường do các tai nạn giao thông, ngã từ trên cao xuống, sập hầm, đánh nhau và các tai nạn trong thể thao, như đua mô tô, ô tô [3]

1.1.4 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

1.1.4.1 Giải phẫu bệnh

* Vỡ thân đốt sống

Hay gặp thân đốt sống bị di lệch có mảnh rời gây thương tổn mô tủy

Hình 1.3: Hình ảnh gãy đốt sống

* Trật khớp cột sống

Hay xảy ra ở cột sống cổ và đoạn chuyển tiếp lưng thắt lưng, hậu quả là ống sống bị hẹp nhiều gây giập mô tủy Trật khớp cột sống còn gây nên những thương tổn ở các rễ thần kinh, ở đĩa đệm, các dây chằng phía sau thân đốt sống như dây chằng liên gai, các động mạch và tĩnh mạch cột sống [4]

Hình 1.4: Hình ảnh trượt đốt sống thắt lưng

* Các thương tổn mô tủy

Các thương tổn mô tủy do hoại tử mô tủy vì thiếu máu tại chỗ và tụ máu trong mô tủy Đối với các đoạn lưng nhất là đoạn ngang tủy sống lưng thứ tư tuần hoàn rất nghèo nàn các thương tổn ở đây rất trầm trọng [10]

* Máu tụ ngoài màng tủy

Máu tụ ngoài màng tủy rất hiếm gặp, đối với tủy, các tổn thương thứ phát như máu tụ là ít gặp nhưng ngay trong chấn thương thì thường đã có tổn thương mô tủy như chấn động tủy, dập tủy [10]

1.1.4.2 Sinh lý bệnh

Hiện tượng phù tủy xuất hiện ngay sau chấn thương ở tủy ngoài ra còn

có hiện tượng co thắt động mạch, mao mạch Bình thường mô tủy không thể chịu đựng thiếu oxy quá 6 giờ Do vậy, sự chèn ép và thiếu máu ở mô tủy quá thời gian trên dễ để lại di chứng

Sốc tủy xuất hiện ngay sau khi tủy sống bị va chạm, biểu hiện bằng sự đình chỉ toàn bộ các chức năng ly tâm và hướng tâm từ vị trí thương tổn trở xuống Sốc tủy tồn tại từ vài ngày đến 6 tuần

1.1.4.3 Phân loại tổn thương

Dựa vào hình thái thương tổn người ta chia ra:

* Tổn thương cột sống không có tổn thương tủy

Gồm tổn thương đốt sống như gãy xẹp thân đốt sống, gãy đốt sống trật khớp Tổn thương đĩa đệm, tổn thương các dây chằng như giãn dây chằng, đứt dây chằng liên gai sau, dây chằng dọc trước, dọc sau của cột sống

* Thương tổn cột sống có thương tổn tủy

Bao gồm chấn động tủy, dập tủy, chảy máu trong tủy, tổn thương các phần trước của tủy, tổn thương đuôi ngựa

* Tổn thương tủy nhưng không có tổn thương cột sống

Đây là tình trạng có tính cách nghịch lý, có tổn thương tủy thực thể trầm trọng nhưng không có tổn thương cột sống

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương CSTL

1.1.5.1 Lâm sàng

- Đau lưng vùng tổn thương

- Yếu, mất phối hợp hoặc tê liệt ở bất kỳ phần nào của chi dưới

- Tê, buốt hoặc mất cảm giác ở bàn chân hoặc ngón chân

- Mất kiểm soát bàng quang hoặc ruột

- Gặp khó khăn với cân bằng và đi lại

- Cổ hoặc lưng nằm ở vị trí kỳ lạ hay xoắn lại

- Tê hoặc tê liệt có thể phát triển ngay lập tức hoặc từ từ như chảy máu hay sưng xảy ra trong hoặc xung quanh tủy sống [3]

1.1.5.3 Các biến chứng của người bệnh chấn thương CSTL

- Với NB CTCSTL không có thương tổn tủy sống

Chảy máu

Nhiễm trùng vết mổ (hiếm gặp)

Đau sau mổ

- Với NB CTCSTL có tổn thương tủy sống

Ngoài các biến chứng kể trên, NB còn có thể gặp các biến chứng sau: + Vấn đề về hệ tiết niệu: do tổn thương tủy sống ảnh hưởng tới thần kinh chi phối bàng quang gây tiểu tiện không tự chủ Chính tình trạng này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu, sỏi thận, sỏi bàng quang, viêm đài bể thận + Vấn đề đường ruột: sau khi tổn thương tủy sống, NB không có khả năng kiểm soát đường ruột tự chủ làm khó khăn đi ngoài hoặc đại tiện không

tự chủ

+ Loét do đè ép: do ngồi hoặc nằm một tư thế lâu quá có thể gây ra loét

do đè ép Vì vậy NB thường dễ bị loét vì bị mất cảm giác gây khó khăn nhận biết được vết loét đang hình thành

+ Vấn đề về hô hấp: thường chỉ xảy ra với các NB tổn thương tủy sống + Vấn đề về tim mạch:

Hạ huyết áp và mạch chậm

Rối loạn giao cảm và phản xạ: thường gặp ở NB tổn thương từ D6 trở

lên, xảy ra lần đầu tiên vào tháng thứ 3 sau khi tổn thương tủy sống, với các cơn tăng huyết áp và đau đầu dữ dội, chậm nhịp tim, nổi gai ốc

Viêm tắc tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi

+ Đau: NB có thể đau ở những vùng mà vùng đó rất ít hoặc không có cảm giác NB cũng có thể đau ở những cơ sử dụng quá nhiều ở một bộ phận trên cơ thể Nguyên nhân là do tổn thương tủy sống hoặc ở các phần khác trên

cơ thể

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Đai cương về chấn thương cột sống thắt lưng

CTCS được biết đến như một tổn thương có tiên lượng rất tồi Từ vài thập kỉ nay, tiên lượng có khá hơn ở các nước phát triển nhờ khả năng quản lí

và điều trị [11]

Chấn thương thường gặp ở lứa tuổi lao động, nam gấp 3 lần nữ giới, 55-60%

do tai nạn giao thông [9]

Tỉ lệ chấn thương cột sống có tổn thương thần kinh nói chung là 15-20% tuy nhiên ở Việt Nam tỉ lệ CTCS có tổn thương thần kinh chiếm tới 70% do khả năng quản lí và hiểu biết về bệnh còn chưa tốt [9]

Kết quả điều trị phụ thuộc một phần vào khả năng quản lí và xử trí cấp cứu ban đầu Những người gặp chấn thương về cột sống thường gây nhiều biến chứng nguy hiểm như mất chức năng di chuyển hoặc cảm xúc

1.2.2 Cách phòng ngừa chấn thương cột sống thắt lưng

Để tránh gây ra các chấn thương cột sống, tất cả chúng ta cần phải cẩn trọng khi tham gia giao thông phải chấp hành tốt luật lệ giao thông Chú ý an toàn trong lao động, khi chơi thể thao, các bài tập luyện thể dục…

Trang bị kiến thức hiểu biết về bệnh chấn thương cuộc sống thắt lưng Biết cách sơ cứu cần thiết cho NB bị chấn thương cột sống và chăm sóc sức khỏe NB về sau

Tổ chức tuyên truyền cho mọi người về mức độ nghiêm trọng của chất thương cột sống

1.2.3 Điều trị chấn thương cột sống

Điều trị bảo tồn: áp dụng đối với gãy vững: mang đai cột sống, nằm

nghỉ ngơi tại gường 8-10 tuần

Điều trị phẫu thuật

* Việc lựa chọn phẫu thuật lối trước, lối sau hay phối hợp dựa vào dạng thương tổn, tình trạng thần kinh, kinh nghiệm phẫu thuật viên Mục tiêu của điều trị phẫu thuật: giải ép thần kinh đồng thời thiết lập sự cân bằng, bền vững của cột sống; đạt được sự phục hồi thần kinh lý tưởng nhất; cố định, liền xương đoạn cột sống ngắn nhất

- Phẫu thuật lối sau: cắt bản sống giải ép tủy, cố định và nắn chỉnh cột sống bằng vít chân cung có ghép xương Đây là phương pháp thường dùng nhất

- Phẫu thuật lối trước: cắt bỏ đốt sống gãy, ghép xương hay lồng ghép có

cố định bằng nẹp vít lối trước, thường áp dụng cho gãy nhiều mảnh

- Phẫu thuật phối hợp: đối với những trường hợp vỡ thân đốt sống nặng

có kèm gãy, trật đĩa sống nặng

1.2.4 Tình hình chấn thương cột sống trên thế giới

Tại Mỹ hàng năm có khoảng 15.000 trường hợp chấn thương cột sống nặng và khoảng trên 8000 trường hợp do tai nạn giao thông hoặc chơi thể thao, tuỳ theo từng nghiên cứu, tỷ lệ chấn thương cột sống chiếm khoảng 30 - 50% [17]

Tỉ lệ vị trí cột sống bị chấn thương là: 50% chấn thương cột sống cổ, 10% chấn thương cột sống lưng trên, 25% chấn thương cột sống thắt lưng, 15% chấn thương cột sống xương cùng

1.2.5 Tình hình chấn thương cột sống ở Việt Nam

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh năm 2015 có khoảng trên 10.000 trường hợp

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ từ tháng 01 đến tháng 10 năm

2019 có khoảng 300 trường hợp chấn thương cột sống lưng Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ và gặp nhiều ở độ tuổi lao động từ 16 đến 60 tuổi

1.2.6 Quy trình điều dưỡng về chăm sóc và theo dõi người bệnh sau phẫu thuật cột sống thắt lưng

1.2.6.1 Nhận định

- Nhận định NB trong 24 giờ đầu sau mổ [6]

+ Nhận định toàn trạng người bệnh, dấu hiệu sinh tồn

+ Tri giác: dựa vào thang điểm Glassgow để đánh giá (bình thường là 15 điểm: mắt 4 điểm, lời nói 5 điểm, vận động 6 điểm)

+ Hô hấp: Sau mổ nhịp thở đều, êm, không có biểu hiện tím tái Nếu người bệnh thở nhanh nông, tím tái thì phải cấp cứu hút đờm rãi, cho thở oxy

và báo cáo bác sĩ để cấp cứu hô hấp

+ Tuần hoàn: đo mạch, huyết áp cho người bệnh 15-30 phút/lần Nếu mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt có thể chảy máu sau mổ phải báo cáo bác sĩ

ngay và chuẩn bị các phương tiện cấp cứu tuần hoàn

+ Nhiệt độ: sau mổ NB có thể hạ thân nhiệt do cuộc mổ kéo dài, do vận chuyển, do tác dụng của thuốc gây mê

+ Xác định vị trí đau và mức độ đau của người bệnh

+ Tình trạng nôn của người bệnh (số lần, số lượng, tính chất, màu sắc của chất nôn)

+ Tình trạng da, niêm mạc so sánh với trước mổ, dấu hiệu mất máu, mất nước

+ Nước tiểu: đo lượng nước tiểu, quan sát màu sắc, tính chất nước tiểu + Tình trạng vết mổ: kích thước vết mổ, vết mổ có căng không, có chảy máu, tụ máu không

+ Tình trạng sonde dẫn lưu dịch: băng chân sonde khô hay ướt, chân sonde có bị hở không, có bị gập, bị tắc không Điều dưỡng đo số lượng dịch dẫn lưu, theo dõi về màu sắc, tính chất của dịch [6]

+ Đường truyền có bị phồng, tắc, tấy đỏ

+ Tư thế người bệnh: NB nằm đúng tư thế, tránh nằm đè lên vết mổ + Cận lâm sàng: ĐD theo các kết quả xét nghiệm sinh hóa, huyết học…

- Nhận định người bệnh sau mổ từ giờ thứ 25 trở đi: nhận định tình

trạng người bệnh tương tự như 24 giờ đầu sau mổ: tri giác, hô hấp, tuần hoàn, nhiệt độ, mức độ đau, tình trạng da, niêm mạc, nước tiểu, tình trạng vết mổ, dẫn lưu… Nhận định thêm tình trạng người bệnh tiến triển tốt lên hay xấu đi + Ăn uống: người bệnh tự ăn hay nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch + Vệ sinh: vệ sinh thân thể, răng miệng, bộ phận sinh dục

+ Thần kinh, tâm thần: trạng thái tinh thần của bệnh nhân (lo lắng, sợ hãi ), đau đầu hoa mắt chóng mặt

+ Tâm lý: người bệnh lo lắng nhiều về bệnh tật, lo lắng về đau, sợ khả năng phục hồi sau mổ, biến chứng sau mổ, lo về gia đình và xã hội

+ Tình trạng vết mổ: vết mổ khô hay sưng nề, tấy đỏ, có bị nhiễm trùng không, tình trạng hoại tử vạt da hoặc mép vết mổ

+ Sự lưu thông của dẫn lưu dịch: số lượng, màu sắc, tính chất của dịch, dấu hiệu tiết dịch, đọng dịch trước và sau khi rút sonde dẫn lưu

+ Vận động hai chân, cử động các ngón chân, xoay cổ chân và bàn chân 1.2.6.2 Chẩn đoán điều dưỡng

- Đau liên quan đến hậu quả sau cuộc mổ

Kết quả mong đợi (KQMĐ): Đảm bảo sau mổ NB không đau

- Nôn liên quan đến tác dụng phụ của thuốc gây mê

KQMĐ: NB không bị nôn

- Dinh dưỡng ít hơn nhu cầu cơ thể liên quan đến NB ăn không ngon miệng, không muốn ăn

KQMĐ: NB ăn đủ chất dinh dưỡng

- Giấc ngủ bị gián đoạn liên quan đến môi trường, phòng bệnh, tâm lý KQMĐ: NB ngủ sâu giấc hơn

- Lo lắng liên quan đến thiếu kiến thức về bệnh

KQMĐ: NB được cập nhật đầy đủ thông tin về bệnh

- Hạn chế vận động hai chân liên quan đến hậu quả sau cuộc mổ

KQMĐ: NB cử động hai chân tốt

- Nguy cơ chảy máu liên quan đến cầm máu chưa tốt

KQMĐ: NB không bị chảy máu

1.2.6.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Theo dõi 24 giờ đầu

+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 15-30 phút/lần cho đến khi ổn định, sau đó tiếp tục theo dõi (TD) 1h/lần trong 24h đầu sau mổ…

+ TD tình trạng vết mổ như dấu hiệu chảy máu, tụ máu, sự lưu thông của

dẫn lưu về màu sắc, số lượng, tính chất của dịch dẫn lưu

+ TD các dấu hiệu khác: đau vết mổ, đau đầu, nôn

+ TD nước tiểu 24h về số lượng, màu sắc, tính chất

+ TD trung đại tiện

+ TD lượng dịch vào, ra

+ TD các biến chứng (chảy máu, tụ máu, đọng dịch…), tác dụng phụ của thuốc và các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra

- Theo dõi từ giờ thứ 25 trở đi

+ Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 2 lần/ngày

+ Tình trạng vết mổ: TD nhiễm trùng vết mổ (sưng, nóng, đỏ, đau) tình trạng hoại tử vạt da hoặc mép vết mổ

+ Sự lưu thông của dẫn lưu: số lượng, màu sắc, tính chất của dịch Báo bác sĩ khi hở dẫn lưu gây đau, khó chịu cho người bệnh, gây chảy máu, tụt dẫn lưu

+ Dấu hiệu tiết dịch, đọng dịch sau rút dẫn lưu

+ Vận động hai chân, bàn chân và các ngón chân

+ Rút sonde dẫn lưu theo chỉ định của phẫu thuật viên

KQMĐ:

- Người bệnh ổn định về dấu hiệu sinh tồn

- Không chảy máu, tụ máu

- Không có dấu hiệu triệu chứng bất thường xảy ra

- Can thiệp y lệnh trong ngày

+ Thuốc: kháng sinh, giảm đau, chống phù nề

+ Truyền dịch, truyền đạm

+ Làm các xét nghiệm (theo chỉ định)

+ Thay băng và đổ dịch (vết mổ không nhiễm trùng thay băng 2

ngày/lần, vết mổ phù nề, tấy đỏ, nhiễm trùng, tiết nhiều dịch thay băng 1-2 lần/ngày)

+ Băng ép diện mổ

+ Hướng dẫn NB vận động khi có dẫn lưu (đặt bình chứa dịch thấp hơn chân dẫn lưu, tránh tỳ đè lên bình dịch gây hở nắp bình dịch)

- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

Không ăn kiêng, ăn tăng lượng đạm trong mỗi bữa ăn, ăn tăng cường các loại hoa quả sinh tố, sữa…uống đủ nước (1,5-2 lít/ngày)

- Đảm bảo vệ sinh: Vệ sinh răng miệng 2 lần/ngày sáng và tối sau ăn, vệ

sinh thân thể ngày 1 lần, thay quần áo 2 ngày/lần

KQMĐ:

+ Vết mổ khô, sonde dẫn lưu thoát dịch tốt, NB được cung cấp đầy

đủ các chất dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân sạch sẽ

+ Giảm lo lắng cho người bệnh: động viên, giải thích

- Giáo dục sức khỏe

+ Cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh cho bệnh nhân và gia đình được biết

+ Giải thích cho NB và gia đình NB hiểu về cuộc phẫu thuật, giải thích

về yếu tố nguy cơ, thuận lợi, các tai biến và biến chứng có thể xảy ra sau mổ + Hướng dẫn NB tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật

+ Hướng dẫn chế độ ăn và vệ sinh cá nhân cho người bệnh

+ Hướng dẫn NB và gia đình NB cách tự xoa bóp, vận động hai chân + Động viên NB tiếp tục điều trị theo chỉ định và tái khám theo hẹn 1.2.6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Đo dấu hiệu sinh tồn

+ 6 giờ đầu: nhịp thở, tri giác, niêm mạc 15-30 phút/lần; huyết áp, mạch

1 giờ/lần; nhiệt độ 3 giờ/lần

+ Sau 6 giờ: mọi thông số được TD 2 giờ/lần

+ Sau 24 giờ: mọi thông số được TD 2 lần/ngày

- Vết mổ: băng vết mổ lỏng hay chặt, dịch có thấm băng? tình trạng vết

mổ sưng nề tấy đỏ Dấu hiệu chảy máu, tụ máu, dấu hiệu tiết dịch vết mổ

- Sonde dẫn lưu dịch: hở dẫn lưu, có gây đau, khó chịu cho người bệnh không? có chảy máu hay tụt không? TD dẫn lưu hàng ngày bằng cách: tháo bình rời khỏi dây dẫn lưu và xả hết áp lực trong bình, đánh giá số lượng dịch theo vạch chia độ có sẵn trên thân bình đồng thời quan sát màu sắc, tính chất của dịch

- Băng ép diện mổ trong 24h đầu sau mổ

- Dấu hiệu đau vết mổ, đau đầu, nôn

- Lượng nước tiểu 24h: số lượng, màu sắc, tính chất

- Thực hiện y lệnh theo hồ sơ bệnh án

+ Truyền dịch, truyền máu

+ Tiêm thuốc kháng sinh, giảm đau

+ Cho NB uống thuốc

+ Thay băng, rút sonde dẫn lưu và cắt chỉ cho NB

- Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho người bệnh, cho người bệnh ăn ngày 3 bữa chính, ngoài ra bổ xung thêm sữa và hoa quả

- Vệ sinh thân thể cho NB, thay quần áo sạch, thay ga giường

+ Vệ sinh răng miệng 2 lần/ngày sáng và tối, súc miệng bằng nước muối sinh lý 0,9%

- Giảm lo lắng cho NB

Sau mổ người bệnh rất lo lắng về đau đớn, sợ biến dạng cơ thể, biến chứng sau mổ Tâm lý lo lắng ảnh hưởng đến tiến trình phục hồi sau mổ Điều dưỡng gần gũi, giải thích động viên, an ủi người bệnh giúp người bệnh tin tưởng và yên tâm phối hợp điều trị

- Giáo dục sức khỏe

+ Giải thích cho NB và gia đình NB hiểu về bệnh học và phương pháp

điều trị sau mổ chấn thương cột sống để NB yên tâm điều trị

+ Giải thích cho NB và gia đình NB biết về biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật (nhiễm trùng vết mổ, chảy máu, tụ máu, đọng dịch…)

+ Hướng dẫn người bệnh và gia đình người bệnh biết cách phòng chống loét cho NB

+ Chế độ dinh dưỡng hợp lý: ăn ít chất béo động vật, hạn chế chất kích thích như rượu bia, thuốc lá, các chất cay nóng… Ăn nhiều rau xanh và hoa quả tươi

+ Luyện tập thể thao

+ Hướng dẫn NB và gia đình NB về chế độ vệ sinh trong và sau thời gian điều trị

+ Hướng dẫn NB tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật

+ Động viên NB tiếp tục điều trị theo chỉ định và tái khám theo hẹn 1.2.6.5 Đánh giá

Đối với người bệnh sau mổ cột sống thắt lưng qua bước nhận định, lập

kế hoạch và thực hiện kế hoạch cần phải đánh giá về người bệnh

- Ghi rõ thời lượng giá

- Lấy kết quả mong đợi làm thước đo khi lượng giá

- Đánh giá tình trạng ý thức người bệnh sau mổ về

- Đánh giá tình trạng hô hấp khi mổ về

- Đánh giá tình trạng vết mổ, tình trạng sonde dẫn lưu, dịch dẫn lưu

- Đánh giá quá trình thay băng vết mổ

- Đánh giá về tinh thần của người bệnh

- Đánh giá về chế độ dinh dưỡng

- Các tác dụng phụ của thuốc

- Đánh giá công tác chăm sóc, TD và thực hiện y lệnh đối với người

Chương 2 LIÊN HỆ THỰC TIỄN 2.1 Thực trạng của vấn đề

Bệnh viên đa khoa tỉnh Phú Thọ (BVĐK) là BVĐK hạng I Bênh viện có quy mô 1600 giường bệnh, tổng số cán bộ viên chức là 1466 người

Khoa Ngoại Thần kinh được thành lập ngày 20/8/2007 Khoa hiện có 25 cán bộ, trong đó có 6 Bác sĩ (01 Tiến Sỹ, 02 bác sỹ chuyên khoa II, 02 bác sĩ

và 01 thạc sĩ), 18 Điều dưỡng (12 cử nhân điều dưỡng đại học, 04 cao đẳng điều dưỡng, 02 trung cấp điều dưỡng)

Hình 2.1: Tập thể khoa Ngoại Thần kinh Khoa Ngoại Thần kinh là một trong những chuyên khoa mũi nhọn của Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Trong những năm qua, khoa không ngừng học tập, chuyển giao kỹ thuật từ các bệnh viện tuyến trung ương với mục đích mang đến những dịch vụ y tế chất lượng cao, giúp người dân tiết kiệm thời gian, tiền bạc và công sức di chuyển lên tuyến trên.Từ khi thành lập khoa đến nay, khoa không ngừng phát triển lớn mạnh, trở thành địa chỉ tin cậy cho người bệnh trên địa bàn tỉnh Phú Thọ và các tỉnh lân cận

Nhiệm vụ chính của khoa là áp dụng tiến bộ khoa học kỹ thuật tiên tiến nhất trong chẩn đoán, điều trị các bệnh lý về thần kinh, đồng thời cũng là nơi

nghiên cứu khoa học, đào tạo và thực tập cho sinh viên các trường Đại học, Cao đẳng y, dược

Khoa Ngoại Thần kinh đã triển khai được hầu hết các kỹ thuật theo danh mục kỹ thuật của Bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt Các dịch vụ kỹ thuật nổi bật phải kể đến như:

- Phẫu thuật cấp cứu chấn thương sọ não, chấn thương cột sống

- Điều trị các bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, thắt lưng

- Điều trị u tủy cổ và lưng, lao đốt sống, ung thư thân đốt sống, u não bán cầu, u não cạnh đường giữa, u não nền sọ, các bệnh lý về thần kinh ngoại

- Điều dưỡng gồm: điều dưỡng trưởng khoa, điều dưỡng trưởng nhóm, điều dưỡng chăm sóc

- Bác sĩ

- Sinh viên y khoa, sinh viên điều dưỡng

- Người bệnh, người nhà của người bệnh

Hàng ngày nhóm chăm sóc đi đến từng buồng bệnh để nhận định tình trạng hiện tại Ghi chép những khó khăn, vấn đề chăm sóc cần phải can thiệp trên người bệnh, sau đó đưa ra biện pháp và thực hiện kỹ thuật chăm sóc giúp người bệnh sớm trở lại với cuộc sống hàng ngày

2.2 Kế hoạch chăm sóc NB sau mổ CSTL

Để TD và CSNB một cách toàn diện và tốt nhất góp phần vào thành công trong công tác điều trị, mỗi người ĐD cần phải dựa trên từng người bệnh

cụ thể để đưa ra kế hoạch chăm sóc phù hợp cho từng NB đó Trên cơ sở đó

tôi xin đưa ra dưới đây bản kế hoạch chăm sóc của một NB đã được mổ cột sống thắt lưng tại khoa Ngoại Thần kinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

* Hành chính

- Họ và tên NB: HÀ XUÂN HỒNG Tuổi: 41 Giới: Nam

- Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Lao động tự do

- Địa chỉ: Đông Thành – Thanh Ba – Phú Thọ

- Thời gian vào viện: 22h50 ngày 29 tháng 10 năm 2019

- Lý do vào viện: Chấn thương cột sống lưng do ngã cao

- Chẩn đoán chăm sóc: Sau phẫu thuật cột sống lưng đặt nẹp vít qua cuống giờ thứ ba

2.2.1 Chăm sóc NB ngày 30 tháng 10 năm 2019

- Nhận định NB trong 24 giờ đầu sau mổ

+ Toàn trạng: NB tỉnh tiếp xúc được

+ Thể trạng, cân nặng: cao: 170cm, nặng: 60kg (chỉ số BMI =20,6) kg/m2

+ Tri giác: Glasgow 14 điểm

+ Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối di động đều theo nhịp thở, rì rào phế nang êm dịu không có ran bệnh lý Sau mổ NB thở đều, êm, không có hiện tượng tím tái nhịp thở 20l/p

+ Tuần hoàn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V trên đường giữa xương đòn trái, T1 T2 đều rõ, không có tiếng tim bệnh lý Mạch 92l/p; huyết áp: 130/90mmHg, không có hiện tượng mất máu sau mổ

+ Tiêu hoá: Bụng chướng nhẹ, gan lách không to, NB chưa được ăn uống do mới mổ về

+ Thận tiết niệu: Hố thận hai bên đầy, ấn các điểm niệu quản không đau

NB đặt thông tiểu dẫn lưu nước tiểu

+ Nhiệt độ: Thân nhiệt NB sau mổ tốt không có hiện tượng hạ thân nhiệt (To: 37,2oC)

+ Vị trí đau: NB đau nhiều tại vết mổ, đau tăng khi thay đổi tư thế

+ Tình trạng da, niêm mạc: da hơi xanh, niêm mạc kém hồng, môi khô, người bệnh khát nước

+ Tình trạng vết mổ: Vết mổ chính giữa cột sống lưng từ D12 – L3 dài 18cm được khâu 15 mũi chỉ, vết mổ không căng, có ít dịch thấm băng, không

có máu tụ tại vết mổ

+Tình trạng sonde dẫn lưu dịch: chân ống sonde không bị hở, có ít dịch thấm băng, ống sonde không bị gập, không bị tắc, dịch lưu thông qua ống dẫn lưu tốt

+ Đường truyền dịch lưu thông tốt, không bị phồng, tắc

+ Tư thế NB: NB nằm trên giường cứng, nằm nghiêng, hạn chế nằm đè lên vết mổ

- Xquang: Tim phổi bình thường

Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng: Hình ảnh xẹp, phù tuỷ xương đốt sống L1, thoái hoá và phồng đĩa đệm L5/S1

- Điện tim: nhịp xoang tần số 92ck/p, trục trung gian

- Siêu âm ổ bụng bình thường

- Chẩn đoán điều dưỡng

- Đau vết mổ do tổn thương cơ, mạch máu và thần kinh

- Bệnh nhân ngủ ít do đau và sự thay đổi môi trường sống

- Người bệnh và gia đình người bệnh lo lắng về tình hình bệnh và sự phục hồi của hai chân

- Nguy cơ chảy máu liên quan đến cầm máu chưa tốt

- Lập kế hoạch chăm sóc

- Theo dõi: Dấu hiệu sinh tồn

- Tình trạng vết mổ: lượng dịch tiết, màu sắc da

- Giảm đau cho bệnh nhân

- Khả năng vận động

- Thay băng vết mổ

- Can thiệp thuốc theo y lệnh

- Đảm bảo vệ sinh cá nhân

- Đảm bảo dinh dưỡng

- Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn

+ ĐD đo huyết áp, nhiệt độ, đếm mạch, nhịp thở 6 lần/ngày, các chỉ được ghi vào phiếu theo dõi chức năng sống của NB Các chỉ số trong giới hạn bình thường, không có dấu hiệu mất máu hay sốt M: 90l/p; To: 37oC; HA: 130/80mmHg; NT: 20l/p

- Chăm sóc dẫn lưu vết mổ

+ ĐD chăm sóc tốt dẫn lưu vết mổ như: Hai xilanh hút dịch áp lực được nối với ống dẫn lưu qua hệ thống dẫn lưu kín ở lưng, chân ống dẫn lưu sát khuẩn bằng dung dịch betadin và phủ gạc vô khuẩn

+ Số lượng dịch khoảng 180ml/24h, màu đỏ, không lẫn máu đông và được ghi vào phiếu theo dõi

+ ĐD hướng dẫn NB tránh nằm đè lên dẫn lưu, kẹp ống dẫn lưu khi thay đổi tư thế để tránh tình trạng căng ống dẫn lưu dẫn đến tuột ống, thường xuyên kiểm tra hệ thống dẫn lưu xem có bị tắc, gập, tuột không

+ Dẫn lưu luôn được đảm bảo vô khuẩn, kín với áp lực âm

+ Hướng dẫn người nhà phối hợp với nhân viên y tế theo dõi nếu thấy dấu hiệu bất thường như dịch qua ống dẫn lưu nhiều, màu đỏ tươi, máu chảy

ra chân ống dẫn lưu, tụt dẫn lưu phải báo ngay nhân viên y tế để xử trí kịp thời

Hình 2.2: Hình ảnh ống dẫn lưu

- Chăm sóc vết mổ

+ NB đau nhiều tại vết mổ, đau tăng khi thay đổi tư thế

+ Vết mổ được băng vô khuẩn, băng vừa phải không quá chặt

+ Vết mổ dài khoảng 18cm được khâu với 15 mũi chỉ, vết mổ có ít dịch thấm băng, vết mổ không căng, không có hiện tượng chảy máu, tụ máu và đọng dịch tại vết mổ, vết mổ không so le không chồng mép

- Chăm sóc thông tiểu – dẫn lưu nước tiểu

+ ĐD theo dõi lượng nước tiểu, số lượng nước tiểu khoảng 1800ml/24h, màu vàng đậm, không lẫn máu, Sau khi tháo kẹp xả bỏ nước tiểu trong túi

đựng và ghi vào phiếu theo dõi [1]

+ Ống thông tiểu lưu thông tốt, không bị tắc

+ Kẹp ống thông, hướng dẫn người nhà sau 2-3h mở thông tiểu, sau khi

xả hết nước tiểu cần kẹp lại ngay

Hình 2.3: Hình ảnh thông tiểu dẫn lưu nước tiểu

- Chăm sóc vận động

+ NB được nằm trên giường cứng, sau mổ NB rất đau người do đó cần thay đổi tư thế cho NB 2h/lần, cho NB ngiêng phải, nghiêng trái, hướng dẫn người nhà xoa bóp nhẹ nhàng tay, chân cho NB

+ Hướng dẫn NB tự nâng hai chân lên khỏi mặt giường, cử động các ngón chân, xoay bàn chân, gấp duỗi cổ chân

+ Chú ý khi thay đổi tư thế không đè lên dẫn lưu gây tuột ống dẫn lưu

- Chăm sóc vệ sinh

+ Hướng dẫn NB vệ sinh răng miệng ngày 2 lần sáng và tối

+ Vệ sinh thân thể: Hướng dẫn người nhà lau người bằng nước ấm, thay quần áo, thay ga trải giường, tránh làm ướt vết mổ gây nhiễm trùng