Tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 30000 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp trong đó có khoảng 10000 bệnh nhân có tổn thương thần kinh, đâycũng chính là những tổn thương để lại hậu quả nặn
TỔNG QUAN
Sơ lược giải phẫu cột sống cổ
Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1 Có một số tác giả coi hộp sọ là đốt sống cổ O (C0) Được chia làm 2 đoạn do cấu trúc và chức năng khác nhau [6], [8].
Các đốt sống cổ cao: Gồm đốt trục (C1) và đốt đội (C2).
Các đốt sống cổ thấp: Từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7).
Hình 1.1 Đốt sống cổ điển hình [8] Đặc điểm của các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình gồm: Thân đốt sống ở trước dẹt bề ngang, dầy ở phía trước hơn ở phía sau Mỗi đốt sống đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới Cuống sống tách ra từ phía sau của mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnh sống hình vuông, rộng và hơi cao [6], [8] Các mỏm gai ở sau, ngắn, đỉnh tách ra làm 2 củ, mỏm ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽ đôi (đây là mốc nhận biết khi phẫu thuật) Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, đặc trưng nhất để nhận biết một đốt sống cổ là có lỗ ngang.
1.1.1 Cấu trúc cột sống cổ thấp
Mỗi một đốt sống cổ nói chung gồm những thành phần sau:
Thân đốt sống (ventebrae body) hình trụ có 2 mặt: Mặt trên và dưới, hơi lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh [6], [8].
Thân đốt sống từ C3 đến C6 có chiều rộng khoảng 15mm, sâu 13mm và chiều cao đo ở mặt sau theo cột trụ giữa khoảng 11mm Ở C7 rộng 18mm, sâu 15mm Đây là cơ sở cho việc chọn chiều dài của vít khi phẫu thuật bắt nẹp vít ở mặt trước thân đốt sống thường chọn vít có chiều dài 16mm - 18mm [1],
Cung đốt sống (Supply vertebrae) cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống Cung đốt sống gồm 2 mảnh (laminasupply vertebrae) và 2 cuống cung đốt sống (erection vertebrae) Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống cung có khuyết sống trên và khuyết sống dưới, khi 2 đốt sống khớp với nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt để các dây thần kinh gai sống chui ra [18], [24].
Lỗ đốt sống (hole vertebrae) giới hạn phía trước bởi thân đốt sống, hai bên và phía sau bởi cung đốt sống Khi các đốt sống ghép thành cột sống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống hay ống tủy Ống sống có kích thước tăng dần từ dưới lên Mỏm gai phía trên đều nhau, riêng C7 mỏm gai lớn và lồi lên. Gai sống gồm hai phần: Cuống trước và cuống sau. Ống tủy có hình đa giác với các góc uốn tròn, chiều ngang rộng hơn chiều trước sau, đường kính trung bình của tủy cổ 15mm - 16mm rộng nhất ở C2 và hẹp nhất ở C7.
Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với nhau tạo nên diện khớp, diện khớp ở các đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh bởi dây chằng và được phủ lên bởi hơi chếch xuống dưới Khoảng cách giữa các đường khớp ở hai bên giữa khớp trên và khớp dưới tương đối bằng nhau, thay đổi từ 9mm - 16mm, trung bình là 13mm [6], [18], [41].
Khớp sụn: Hay chính là đĩa đệm nằm giữa các thân đốt sống Đĩa đệm có hình thấu kính 2 mặt lồi, chu vi là vòng sợi sơ sụn rất đàn hồi, cấu tạo gồm nhân ở giữa, nhân có thể di chuyển trong vòng sợi tùy theo vị trí của các thân đốt sống, ngoài cùng đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống Đĩa đệm đàn hồi có tác dụng hấp thu bớt các lực dồn ép lên cột sống, trong khi đó lớp vỏ xơ cùng hệ thống dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc cho cột sống Đĩa đệm dầy ở phía trước so với sau tạo nên độ ưỡn của cổ.
Khớp sợi: Giữ cho đĩa đệm nằm giữa thân đốt sống là dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau.
Dây chằng dọc trước phủ mặt trước thân đốt sống, bám từ nền xương chẩm đến xương cùng.
Dây chằng dọc sau bám từ xương chẩm đến xương cụt ở mặt sau thân đốt sống tức thành trước ống sống [1], [8].
Dây chằng vàng là tổ chức sợi màu vàng, liên kết giữa các mảnh sống trên và dưới của các cung đốt liền kề, trải rộng tới khối bên và có tính đàn hồi cao. Dây chằng trên gai đây là dây chằng mỏng chạy qua các đỉnh mỏm gai. Dây chằng liên gai nối giữa các gai sống theo kiểu bắt chéo.
Dây chằng khớp bao quanh các khớp hoạt dịch nhỏ giữa các mỏm khớp.
Giống như não, tủy được bao phủ và bảo vệ, nuôi dưỡng bởi màng tủy. Ngoài cùng là màng tủy cứng có cấu trúc sợi, dai có chức năng bảo vệ Tiếp đến là màng nhện mỏng, trong suốt, nằm giữa màng cứng và màng mềm, gồm
2 lá áp sát vào nhau tạo nên 1 khoang ảo Giữa màng nhện và màng mềm có 1 khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tuỷ Tiếp đến là màng não mềm: bao phủ toàn bộ mặt ngoài và lách sâu vào các khe của bán cầu đại não, nó dày lên ở quanh các não thất và tạo nên các tấm mạch mạc và các đám rối mạch mạc Khoang dưới nhện thay đổi kích thước tuỳ chỗ Tủy cổ bám vào màng cứng bởi dây chằng răng lược ở hai bên, giữa hai rễ thần kinh có tác dụng bảo vệ tủy bằng cách giữ tủy nằm giữa lớp dịch não tủy và hạn chế cử động tủy khi cổ vận động [6], [14].
Hình 1.2 Các động mạch tủy gai [8]
Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống và các động mạch rễ Các động mạch rễ tách ra từ các động mạch cổ sâu tương ứng với từng khu vực tủy sống Các động mạch rễ đi cùng với các thần kinh tủy sống qua lỗ gian đốt sống phân chia thành các động mạch rễ trước và rễ sau Động mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trường hợp chui vào từ lỗ mỏm ngang đốt sống cổ 6 (C6) động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này sau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C1) chui vào trong hộp sọ. Mỗi động mạch đốt sống tách ra hai động mạch nhỏ là động mạch tủy sống trước và động mạch tủy sống sau [14].
Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ động mạch dọc và động mạch ngang.
- Hệ tĩnh mạch: Hệ này đi kèm động mạch, thu máu từ trong tủy, quanh tủy và ngoài tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống sau đó về tĩnh mạch Azygos.
Các tổn thương giải phẫu của chấn thương cột sống cổ thấp
Tổn thương tủy cổ xuất hiện khi cấu trúc cơ, xương, dây chằng của cột sống không chịu đựng được lực chấn thương lớn tác động Khi đó lực chấn thương truyền trực tiếp vào tủy sống Tổn thương tủy cổ phụ thuộc sức ép, bầm dập, thiếu máu của các thành phần tủy sống Các thành phần này gồm: Thân tế bào, sợi trục và mạch máu.
Chấn thương tủy gây ra tam chứng: Xuất huyết, phù, thiếu máu [1], [15],
[22] Tủy có thể bị chèn ép gián tiếp do lực gập, duỗi, xoay, ép hướng dọc trục hoặc trực tiếp do thoát vị đĩa đệm hay mảnh xương gãy Phần lớn nguyên nhân của chấn thương tủy do gãy trật cột sống nhưng cũng có trường hợp có chấn thương tủy mà không có bất thường trên hình ảnh X-quang, lúc bấy giờ cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính Thương tổn nguyên phát của tủy gây ra do sự chèn ép của xương, dây chằng, máu tụ, đĩa đệm phụ thuộc vào mức độ và thời gian chèn ép Thời gian chèn ép càng dài dẫn đến các biểu hiện thần kinh nặng nề hơn thậm chí không hồi phục [29].
Có nhiều cách phân loại thương tổn, trong đó cách phân loại theo cơ chế thương tổn, hướng lực gây thương tổn cho thấy có giá trị trong thực hành lâm sàng [39], [41].
Cơ chế: Lực nén lên cột sống cổ bị gập tạo ra sức ép lên trục trước và kéo dãn cột sau.
Thương tổn chia làm 3 mức độ:
- Độ 1: Cột trụ trước còn nguyên vẹn, không gây tổn thương dây chằng cột trụ giữa và cột trụ sau Loại này ít gây tổn thương thần kinh nhưng làm biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định.
- Độ 2: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm, có thể rách hoàn toàn dây chằng dọc sau Thương tổn thần kinh không phổ biến.
- Độ 3: Thân đốt sống bị di lệch ra sau, tổn thương hoàn toàn cả 3 cột trụ, tổn thương thần kinh gần như là chắc chắn.
Tổn thương thường gặp là trật khớp, lún hình chêm và vỡ giọt lệ Vỡ giọt lệ (Tear-Drop) do động tác cúi quá mức đột ngột (hyperflexion) Đây là loại chấn thương nặng do tổn thương phối hợp của đĩa đệm, dây chằng và thân đốt sống, là loại gãy không vững do tổn thương cả 3 cột trụ của cột sống cổ [7], [13].
1.2.2 Thương tổn ép thẳng trục
Lực tác động ép lên đỉnh sọ, ép lên trung tâm cột sống vì vậy tổn thương có xu hướng làm ngắn cột trụ trước và cột trụ giữa cột sống và chia làm 3 mức độ [7].
- Độ 1: Lún đơn thuần mặt trên hoặc cả mặt dưới thân đốt, thân đốt có hình chêm, không dãn tổ hợp dây chằng phía sau.
- Độ 2: Lún cả 2 mặt thân đốt kèm vỡ không di lệch, không có dãn tổ hợp dây chằng phía sau.
- Độ 3: Vỡ vụn hơn, có mảnh vụn chèn vào ống sống phía sau, dây chằng cột trụ giữa, cột trụ sau và tủy sống cũng bị tổn thương, ống tủy hẹp lại do thân đốt sống di lệch ra sau. thân đốt sống chiếm 29,9% các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ [34].
- Độ 1: Đứt tổ hợp dây chằng phía sau, bán trật mỏm khớp, lún nhẹ mặt trên đốt dưới.
- Độ 2: Đứt tổ hợp dây chằng phía sau và cột trụ giữa, trật một mỏm khớp, thân đốt trượt ra trước không quá 25%.
- Độ 3: Trật cả 2 mỏm khớp, trượt thân đốt sống ra trước 50%, kẹt mỏm khớp.
- Độ 4: Trượt toàn bộ thân đốt ra trước [7].
- Độ 1: Gẫy cuống cung và mảnh sống (phim chụp chếch / nghiêng 3/4)
- Độ 2: Gẫy mảnh sống 2 bên, thường gẫy nhiều tầng.
- Độ 3: Gẫy cung sau 2 bên, đứt tổ hợp dây chằng phía sau xuyên ra cột trụ giữa và trước dẫn đến trượt thân đốt sống gây thương tổn thần kinh hoàn toàn [7].
- Độ 1: Đứt dây chằng dọc trước và bao xơ hoặc gẫy ngang thân đốt.
- Độ 2: Đứt toàn bộ tổ hợp dây chằng, đĩa đệm xuyên qua 3 cột trụ làm trượt thân đốt ra sau Nắn trật dễ dàng bằng động tác giữ đầu trong tư thế gập cổ. Trên phim XQ thường qui có thể bỏ sót thương tổn này [41].
1.2.6 Phân loại theo thuyết 3 trục của Denis (1983)
Denis (1983) mô tả cách chia thương tổn cột sống lưng - thắt lưng theo
3 cột trụ và thấy có thể áp dụng rất tốt cho cột sống cổ thấp Tác giả chia cột sống ra làm 3 cột trụ Theo đó tổn thương hai trên ba cột được coi là mất vững
[20] Từ đó tác giả phân ra 4 loại tổn thương cột sống: Loại I (Gãy lún), Loại
II (Gãy vụn), Loại III (Gãy kiểu đai bảo hiểm) và loại IV (Gãy trật).
- Cột trụ trước: Gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và đĩa đệm.
- Cột trụ giữa: Gồm 1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau và đĩa đệm.
- Cột trụ sau: Gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên qua.
Hình 1.3 Các cột trụ cột sống [22]
Tóm lại theo Dennis độ vững của cột sống sau chấn thương được phân loại như sau:
- Khi chấn thương cột sống vững thì chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%, cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn.
Mất vững cơ học (mất vững độ I): Gồm các thương tổn mà có hai trong 3 trục bị tổn thương Ví dụ, trường hợp cột sống bị gập góc hay uốn cong do gãy lún nặng phá huỷ hai trục trước và sau, từ đó gây ra cúi bất thường thông qua trục giữa còn nguyên vẹn Các tổn thương này thường kèm theo đau chưa ảnh hưởng tới tuỷ sống.
Mất vững thần kinh (mất vững độ II): Các thương tổn thuộc loại này thường là các trường hợp gãy nhiều mảnh Dennis thấy rằng một tỷ lệ lớn có nguy cơ tổn thương thần kinh, do có mảnh vỡ thành sau chèn ép Đặc biệt chưa tổn thương thần kinh lúc mới bị tai nạn nhưng có thể bị liệt sau đó do di lệch thứ phát.
Mất vững cơ học - thần kinh (mất vững độ III): Gồm các tổn thương gãy trật, phá huỷ cả 3 cột, thường phối hợp các tổn thương thần kinh, các cấu trúc thần kinh bị chèn ép hoặc đe dọa chèn ép.
Có tổn thương cột trụ giữa thì một trong hai cột trụ còn lại chắc chắn bị tổn thương.
Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ
Đa số các trường hợp tủy sống bị tổn thương do đụng giập hoặc do chèn ép, một số ít do thương tổn cắt ngang hoàn toàn Chấn thương ở mức độ phân tử mà kết quả là thiếu máu, dẫn tới thoái hóa mô thứ phát.
Sốc yếu tố thần kinh, do sự phối hợp giữa trương lực giao cảm và rối loạn thứ phát ở tim Chắc chắn có tổn thương trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch, tiểu động mạch do lực cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập,chèn ép hay kéo dãn hoặc rách Việc giảm đáng kể tuần hoàn ngoại vi gồm mao động mạch, tĩnh mạch không chỉ ở chỗ tổn thương mà còn lan rộng lên trên và xuống dưới đốt bị tổn thương.
Triệu chứng chấn thương cột sống cổ thấp
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tủy cổ [1], [22]
Tình huống, nguyên nhân gây ra tai nạn, tư thế đầu khi bị tổn thương. Các dấu hiệu cơ năng: Đau cổ, cứng cổ, tê hoặc dị cảm da dưới mức tổn thương, kết hợp với hình ảnh tổn thương trên phim XQ để xác định cơ chế gây thương tổn Từ đó phân loại các thương tổn theo hướng lực.
1.4.1.2 Khám lâm sàng thần kinh.
- Tình trạng thân nhiệt, huyết động, hô hấp.
- Rối loạn cơ tròn: đái khó, bí đái, đái không tự chủ hoặc táo bón, đại tiện không tự chủ, giảm trương lực cơ thắt hậu môn.
- Rối loạn dinh dưỡng: phù, teo cơ, loét sớm.
- Rối loạn sinh dục: dương vật cương cứng ở nam giới trong liệt tủy hoàn toàn (priapisme) [29].
Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Cường (2014) gặp 80% bệnh nhân có rối loạn về cơ tròn trong đó rối loạn về chức năng cơ thắt bàng quang là chủ yếu Có 20% bệnh nhân không có biểu hiện rối loạn cơ thắt nằm trong những bệnh nhân được phân loại Frankel D, đặc biệt trong đó có 14% bệnh nhân có cương cứng dương vật - đây là một trong những tổn thương về thần kinh trầm trọng gặp ở những bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn Tỉ lệ bệnh nhân có những rối loạn về chức năng bàng quang trong các nghiên cứu của Hà Kim Trung là 62,2%, Đào Văn Nhân 77,3%, Võ Văn Sỹ 78,9% [1], [27].
- Khám vận động: Kết quả được cho điểm từ 0 - 5 điểm theo từng chi theo thang điểm vận động của hội chấn thương tủy Mỹ.
- Khám cảm giác: Xác định ranh giới rối loạn cảm giác để ước lượng vị trí tổn thương, mức độ rối loạn cảm giác được cho điểm từ 0 - 2 điểm.
Theo Trần Chiến (2015) có 33,3% bệnh nhân tăng cảm giác ngang mức tổn thương [4].
Trong nghiên cứu của Vũ Văn Cường (2014) có 17 bệnh nhân (34%) mất hoàn toàn cảm giác dưới mức tổn thương nằm trong những bệnh nhân được phân loại Frankel Avà B, 17 bệnh nhân (34%) giảm cảm giác dưới mức thương tổn hầu như chỉ còn những cảm giác nông, nóng, lạnh, sờ, 16 bệnh nhân (32%) còn cảm giác dưới mức thương tổn nằm trong những bệnh nhân được phân loại Frankel D Những bệnh nhân này thường có tiên lượng tốt và tỉ lệ hồi phục cao [1].
- Dựa trên kết quả khám cảm giác và vận động, bệnh nhân sẽ được phân loại theo phân loại của Frankel (ASIA, 1972) để đánh giá thiếu sót thần kinh [30].
- Trong nghiên cứu Vũ Văn Cường có tới 57.1 % bị thương tổn tủy hoàn toàn (điểm vận động từ 0 - 4 điểm tương ứng với Frankel A - B) Hà Kim
- Trong nghiên cứu của tác giả Alessandro Ramieri (2011) nghiên cứu 33 trường hợp có 42% bệnh nhân cải thiện về thần kinh trong đó có 19% bệnh nhân phục hồi hoàn toàn [52].
Khám lâm sàng thần kinh có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán chấn ảnh hưởng đến chức năng vận động, cảm giác và các chức năng tự động Mức độ rối loạn tùy thuộc vào mức độ chấn thương tủy cũng như tiến triển của nó. Trên lâm sàng các rối loạn này được thể hiện bởi ba hội chứng mà từ trước đến nay trong tất cả các nghiên cứu đều đề cập đến là.
Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn.
Hội chứng tủy cắt ngang.
1.4.1.3 Hội chứng sốc tủy (choáng tủy - spine shock)
Năm 1841 Marshall đưa ra thuật ngữ sốc tủy để mô tả hội chứng mất chức năng tạm thời Sau đó Mc Dowwallk, Koley, Goltz cũng đã đưa ra nhiều cách giải thích khác nhau về cơ chế, thời gian kéo dài của sốc tủy, đa số cho rằng 24 - 48 giờ Gauvrit thấy rằng 90% trường hợp sốc tủy mất đi sau 24h. Sốc tủy phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại Các tác giả đều mô tả các dấu hiệu lâm sàng như nhau [15].
Tụt huyết áp nhưng phục hồi rất nhanh.
Liệt hoàn toàn vận động, cảm giác.
Theo tác giả Phạm Thanh Hào (2012) có 20,5% bệnh nhân có triệu chứng của sốc tủy [13].
Phản xạ phục hồi đầu tiên là phản xạ hành hang.
1.4.1.4 Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn
Biểu hiện triệu chứng đa dạng, phụ thuộc vào tầng tủy bị thương tổn, mức độ lan rộng của tổn thương Năm 1973, Guttmann phân ra hai loại thương tổn chính.
Thương tổn lan tỏa ảnh hưởng đến các đường dẫn truyền ly tâm và hướng tâm nhưng không làm mất hoàn toàn chức năng tủy Loại này thường gặp trong cơ chế do tủy bị kéo dãn đột ngột.
Thương tổn cục bộ một phần của tủy gây mất chức năng không hoàn toàn Trên lâm sàng thường gặp chủ yếu các hội chứng sau [1], [15], [22].
Hội chứng tủy trung tâm: Rối loạn cơ tròn, liệt vận động chi trên nhiều hơn chi dưới hoặc xu thế tập trung hai chi trên Sự phục hồi thường diễn ra theo thứ tự như sau: Hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên.
Hội chứng tủy bên (hội chứng Brown- Sequard): Liệt vận động cùng bên, giảm hoặc mất cảm giác nông bên đối diện, nhưng cảm giác sâu vẫn còn. Đây là loại phục hồi tốt nhất về cảm giác, vận động và cơ tròn.
Hội chứng tủy trước: Liệt hoàn toàn vận động còn cảm giác (cảm giác sâu và cảm giác bản thể) do thương tổn cột sau tủy.
Hội chứng tủy sau: Hiếm gặp gồm mất toàn bộ cảm giác sâu, cảm giác bản thể, các chức năng khác của tủy bình thường.
1.4.1.5 Hội chứng tủy cắt ngang
Guttmann đã mô tả hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn trong thương tổn tủy cổ là: Trong giai đoạn sốc tủy, giai đoạn đầu bệnh nhân giảm hay mất cả hai hệ thống vận động và tự động Mất phản xạ hành hang [15], [18] Giai đoạn sau:
- Xuất hiện tăng phản xạ gân xương.
- Tụt huyết áp kéo dài.
- Trướng bụng do liệt ruột cơ năng.
- Rối loạn cơ tròn (đại tiểu tiện không tự chủ).
- Phản xạ hành hang được phục hồi (báo hiệu kết thúc choáng tủy).
Ngoài ra còn có triệu chứng cương cứng dương vật Một số chấn thương tủy cổ thấp hoàn toàn có thể lan rộng thương tổn lên cao sẽ gây liệt gần như hoàn toàn các cơ dưới cổ đặc biệt là cơ hô hấp kèm theo liệt ruột cơ năng làm hạn chế hoạt động của cơ hoành dẫn tới tình trạng suy thở và tử vong nếu không được can thiệp đúng lúc Theo tác giả Trịnh Đình Lợi (2014) có 60% bệnh nhân có rối loạn hô hấp từ nhẹ đến nặng [17].
Hình 1.4 Các tổn thương tủy [22]
1.4.2 Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ Để xác định tình trạng thương tổn thần kinh, lựa chọn và đánh giá một kết quả điều trị rất cần có hệ thống chia độ để đánh giá lâm sàng một cách phù hợp, có hệ thống và đáng tin cậy Trong y văn đã có rất nhiều hệ thống phân chia khác nhau được ứng dụng đối với bệnh nhân chấn thương tủy. Frankel và cộng sự lần đầu tiên đưa ra cách xếp loại thương tổn thần kinh trên bệnh nhân chấn thương tủy vào năm 1969 Theo tác giả, hệ thống được chia làm 5 mức độ từ A đến E:
- Frankel A: Gồm các bệnh nhân liệt hoàn toàn vận động và cảm giác
- Frankel B: Gồm các bệnh nhân chỉ còn chức năng cảm giác dưới thương tổn tủy.
- Frankel C: Gồm những bệnh nhân còn cảm giác và vận động dưới thương tổn tủy, nhưng chức năng vận động kém.
- Frankel D: Gồm các bệnh nhân có cảm giác và vận động tốt nhưng không bình thường.
- Frankel E: Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác và cơ tròn.
Bảng phân loại này được sử dụng rộng rãi từ thập kỷ 70 và cho đến nay vẫn còn được áp dụng để đánh giá Ưu điểm của hệ thống chia độ này dễ sử dụng, chỉ dựa trên chức năng vận động và cảm giác, tuy nhiên nhược điểm của sự chia độ này là sự không rõ ràng giữa 2 loại C và D do đó đánh giá sự phục hồi chức năng của 2 loại này thường gặp khó khăn [1], [15], [22].
Hội chấn thương tủy của Mỹ vào năm 1984 đã tiêu chuẩn hóa việc phân loại bệnh nhân chấn thương tủy dựa trên chỉ số điểm của 10 nhóm cơ (thang điểm từ 0 đến 5), trắc nghiệm của 28 khoanh da và kết hợp với phân loại của Frankel như một công cụ để đánh giá chức năng Cách phân loại này không chia điểm cảm giác nhưng có ghi lại vị trí cảm giác bình thường.
Hệ thống này liên tiếp được sửa đổi và bổ sung đến năm 1996, cách cho điểm mới này chia thang điểm vận động ra 5 điểm (0 → 5 điểm) và cảm giác
2 điểm (0 → 2 điểm) Cách chia điểm này cho thấy độ tin cậy cao và phần lớn các nghiên cứu đều áp dụng để đánh giá một phương pháp điều trị mới cho chấn thương tủy Cách cho điểm này như sau: Điểm vận động [9], [15].
- Vận động không trọng lực: 2 điểm.
- Vận động có trọng lực: 3 điểm.
- Vận động chống lại đối kháng: 4 điểm.
- Bình thường: 5 diểm. Điểm cảm giác:
- Không có cảm giác: 0 điểm.
- Cảm giác rối loạn (tăng, giảm, dị cảm): 1 điểm.
Bảng 1.1 Thang điểm đáng giá cơ lực chi (ASIA 1969) [15]. Điểm Dấu hiệu
0/5 Không co cơ khi cố gắng vận động.
1/5 Co cơ nhưng không phát sinh động tác.
Vận động được chi trên mặt phẳng khi không có sức cản của 2/5 trọng lượng.
3/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi có sức cản của trọng lượng.
4/5 Vận động được chi trên khi có sức cản ngược chiều.
Bảng 1.2 Đánh giá thương tổn thần kinh theo Frankel (ASIA, 1972) [15], [35].
A Liệt hoàn toàn Mất vận động, cảm giác dưới tổn thương.
Liệt không hoàn toàn Cảm giác còn, mất vận động dưới vùng tổn
Liệt không hoàn toàn Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực chi 2/5-
D Liệt không hoàn toàn Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực 4/5).
E Vận động và cảm giác bình thường
Bảng 1.3 Phân loại chấn thương cột sống cổ thấp và mức độ (SLIC) [36], [41].
Dạng gẫy Điểm Phức hợp dây chằng đĩa đệm
Tổn thương tủy hoàn toàn 2
Tổn thương tủy không hoàn toàn 3
Tổn thương thần kinh tiến triển + 1
1.4.4.1 Chụp X-quang cột sống cổ
Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp
- Bất động bằng nẹp cổ (Colier)
- Bất động bằng nẹp cổ (Colier)
- Hồi sức: Thở oxy, hô hấp hỗ trợ nếu có liệt hô hấp
- Đảm bảo huyết động ổn định: Truyền dịch, dùng vận mạch
- Đặt sonde tiểu, sonde dạ dày
1.5.2 Chăm sóc sau phẫu thuật
Các bệnh nhân sau phẫu thuật cần để ống nội khí quản lâu hơn đảm bảo bệnh nhân tự thở tốt và đủ thông khí mới rút ống nội khí quản Sau đó cần theo dõi sát tình trạng hô hấp của bệnh nhân.
Thuốc corticoid có thể được dùng sau vài ngày để tránh tình trạng phù tủy sau phẫu thuật.
Kháng sinh sau phẫu thuật cũng được sử dụng để phòng nhiễm trùng Sau phẫu thuật tất cả các bệnh nhân được đeo nẹp cổ cứng trong 6 – 8 tuần
Bệnh nhân còn phải xoay trở, vỗ rung và tập vận động sớm để tránh viêm phổi và loét mông Đối với bệnh nhân nằm lâu, liệt hô hấp cần phải có chế độ tập vật lý trị liệu tích cực, hút đờm thường xuyên.
Bệnh nhân đặt sonde tiểu cần phải bơm rửa định kỳ và thay sonde tiểu, tập phản xạ bàng quang, để phòng viêm bàng quang và bàng quang bé [44].
1.5.3 Biến chứng sau phẫu thuật
Một số bệnh nhân liệt dây thanh âm do tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược nhưng phần lớn chỉ là liệt tạm thời, những bệnh nhân này sẽ tự khỏi sau vài ngày [45].
Bệnh nhân khó thở hoặc suy hô hấp cần phải thở máy hỗ trợ
Nói khó, nuốt vướng thường xảy ra sau phẫu thuật do hiện tượng phù nề hoặc do sự chèn ép vào thực quản, và vùng hầu trong lúc phẫu thuật [46]. Bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh nặng hơn: yếu, liệt do tủy bị tổn thương thêm trong quá trình phẫu thuật.
Viêm phổi do bệnh nhân thở máy, mở khí quản hoặc ứ đọng do nằm lâu ngày.
Loét vị trí tỳ đè là thường gặp ở những bệnh nhân chấn thương cột sống cổ có liệt tủy Theo Ayako (2014) có khoảng 60% bệnh nhân bị loét tỳ đè, theo Hà Kim Trung (2014) có 30.8% bệnh nhân có loét tỳ đè [25], [31].
Dò thực quản là ít gặp nhưng lại là rất nặng nề cho bệnh nhân.
Theo Anastasia Tausiou gặp ở 1 bệnh nhân dò thực quản chiếm 0,9% [53] Theo Gattozzi (2018) có 5,6% bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ, 2,8% bệnh nhân có tụ máu vùng cổ sau phẫu thuật [48].
Hiện nay về thời điểm phẫu thuật cho chấn thương cột sống cổ nói chung trong đó có chấn thương cột sống cổ thấp vẫn có nhiều quan điểm, đa số các nước phát triển hay các trung tâm chuyên biệt về điều trị cột sống khuyến cáo nên phẫu thuật cho những trường hợp thương tổn tủy không hoàn toàn trong giai đoạn cửa sổ (< 6 giờ), tối đa là trước 12 giờ Các trường hợp thương tổn thần kinh hoàn toàn cần điều trị nội khoa trước phẫu thuật (liệu pháp corticoide hay kéo trên khung halo west) khi nào bệnh nhân ổn định có thể tiến hành phẫu thuật làm vững cột sống sau [2] Một số tác giả nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân có thương tổn tủy hoàn toàn phẫu thuật trước 24 giờ có tỷ lệ gặp các về hô hấp nhiều hơn so với nhóm liệt không hoàn toàn tứ chi.
Theo Trương Thiết Dũng (2009) nghiên cứu 86 trường hợp bệnh nhân phẫu thuật sớm nhất là ngày đầu tiên và chậm nhất là ngày thứ 14 sau chấn thương cho kết quả hồi phục thần kinh tốt hơn so với trì hoãn lâu [5].
Theo Gattozzi (2018) nghiên cứu tất cả 36 trường hợp đều phẫu thuật trong vòng 24 – 72 giờ sau chấn thương cho kết quả hồi phục thần kinh tốt hơn so với trì hoãn lâu [48].
Theo Lukas Grassner (2016) phẫu thuật trước 8 giờ đem lại kết quả phục hồi thần kinh tốt hơn so với trì hoãn [37].
1.5.5 Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp theo đường cổ trước
Năm 1942, Rogers lần đầu tiên đề cập phẫu thuật cột sống cổ lối sau cho điều trị gãy và gãy trật cột sống cổ Năm 1952, Bailey và Bagley đã thực hiện phương pháp phẫu thuật hàn xương và làm vững cột sống cổ bằng đường phẫu thuật từ phía trước Năm 1964 Roy-Camille lần đầu thực hiện cố định cột sống cổ lối sau bằng vít khối bên Năm 1971, Orozeo và Llovet đã sử dụng nẹp chữ “H” và vít “AO” để điều trị cho phẫu thuật chấn thương cột sống cổ bằng phương pháp ghép xương và nẹp cổ trước Năm 1980, Caspar dùng nẹp có dạng hình thang để sử dụng cho các trường hợp cổ trước của cột sống cổ ghi nhận trong 60 bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ được phẫu thuật bằng phương pháp này đa số đều liền xương, chỉ 3,5% là bị lỏng vít, tỷ lệ liền xương đến 99% [33].
Năm 1958 Smith, Robinson, Cloward thực hiện cải tiến kỹ thuật giải ép cột sống cổ và hàn xương bằng cách lấy bỏ thân xương vỡ, đĩa đệm và ghép xương mào chậu nhưng chưa sử dụng nẹp vít làm cứng [19].
Tại Việt Nam 1996 đã áp dụng phẫu thuật này trong điều trị bệnh lý cột sống cổ và thu được kết quả rất tốt nhờ việc cố định trực tiếp vào thân đốt sống chắc chắn dù chỉ cần nẹp ngắn nên vẫn đảm bảo độ mềm dẻo của cột sống [1].
Bohler et al, 1980 nghiên cứu 26 bệnh nhân sử dụng nẹp AO lối trước, trong đó 5 bệnh nhân không biểu hiện thần kinh, sử dụng ghép mào chậu hình chêm, thời gian theo dõi trung bình là 2 năm tỷ lệ hàn xương là 100%.
Caspar et al 1989 nghiên cứu 60 bệnh nhân, trong đó 13 bệnh nhân không có biểu hiện thần kinh, được phẫu thuật lối trước với ghép xương mào chậu hình chữ nhật và nẹp vít caspar lối trước, sau phẫu được nẹp cổ mềm 4 –
8 tuần Tỷ lệ hàn xương là 100% lỏng vít là 3 trường hợp, khó nuốt 1 trường không vững tái phát 1 trường hợp.
Kyung-Jin Song, Kwang-Bok Lee 2008 nghiên cứu 50 trường hợp so sánh kết quả hàn xương và cố định với 28 trường hợp phẫu thuật lối trước có tuổi trung bình là 42,6±15,7, thời gian phẫu thuật là 98,93±18,73 và 22 trường hợp phẫu thuật lối sau, hàn xương 100% 3 ca lỏng vít, 2 ca khớp giả và 1 ca gãy nẹp.
Kasimatis J 2009 nghiên cứu 74 bệnh nhân có 49 nam và 25 nữ, tuổi trung bình 36, có 32 trường hợp gãy mấu khớp một bên, tổn thương chủ yếu là tầng C5C6 với 25 bệnh nhân, 4 bệnh nhân có tụt vít, một bệnh nhân khó nuốt phải lấy bỏ nẹp vít ra.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 36 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp được điều trị phẫu thuật theo đường cổ trước tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2019
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu đã mô tả ở trên có đủ tiêu chuẩn sau sẽ được chọn vào nhóm nghiên cứu:
- Bệnh nhân bị CTCS cổ từ C3 - C7 có liệt tủy hoặc không liệt tủy
- Được khám lâm sàng và chụp xquang, cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ Trong đó xquang và cộng hưởng từ là bắt buộc để chẩn đoán tổn thương mất vững và/hoặc có chèn ép tủy cổ và có chỉ định phẫu thuật.
+ Chấn thương cột sống cổ thấp được xem là mất vững tổn thương ít nhất 2 trong 3 cột của cột sống cổ hoặc tổn thương cột giữa của cột sống cổ trên x-quang và cắt lớp vi tính cột sống cổ (theo tiêu chuẩn đánh giá của Denis).
+ Chèn ép tủy: xác định trên phim chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ có mảnh xương chèn vào ống tủy và trên chụp cộng hưởng từ có chèn ép ống sống do đĩa đệm, máu tụ, mảnh xương vỡ làm hẹp ống sống tủy hơn 30%.
- Được phẫu thuật theo phương pháp: Lấy đĩa đệm – ghép xương – nẹp vít cổ trước.
- Không phân biệt tuổi, giới và các điều kiện xã hội.
- Bệnh nhân đồng ý hợp tác vào nhóm nghiên cứu.
- Không đưa vào nhóm nghiên cứu những bệnh nhân có thương tổn phối hợp nặng có thể gây tử vong hoặc khó đánh giá kết quả phẫu thuật như chấn cơ năng.
- Những trường hợp chấn thương cột sống cổ thấp có chỉ định phẫu thuật nhưng đến muộn và có các biến chứng nặng: viêm phổi, suy hô hấp, suy kiệt.
- Có bệnh lý khác ở cột sống kèm theo: Viêm tủy, ung thư cột sống, u tủy…
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ.
- Bệnh nhân không tái khám định kỳ sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ 1/2016 – 6/2019. Địa điểm nghiên cứu tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Trung ươngThái Nguyên.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả
Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang
Cỡ mẫu: Lấy toàn bộ các bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn.
Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn nằm trong thời gian nghiên cứu tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Trung ương TháiNguyên từ 01/1/2016 đến 1/6/2019, số lượng 36 bệnh nhân.
Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1 Biến số và định nghĩa
- Thời gian phẫu thuật: Là khoảng thời gian từ khi phẫu thuật viên rạch da đến khi khâu xong da Đơn vị tính bằng phút.
- Sau phẫu thuật: Là các biến chứng xảy ra từ khi kết thúc phẫu thuật đến khi ra viện.
2.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 1
Đặc điểm chung của bệnh nhân
- Tuổi: Tuổi trung bình và tỉ lệ tuổi theo nhóm tuổi theo WHO (≤ 20; 21 – 30; 31 – 40; 41 – 50: 51 – 60; > 60).
- Nghề nghiệp: Nông dân, công nhân, hưu trí, trí thức, nghề nghiệp khác.
- Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, nguyên nhân khác.
- Tổn thương phối hợp: Chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấn thương bụng, chấn thương chi, không có tổn thương phối hợp
+ Hô hấp: tần số thở, kiểu thở, liệt hô hấp không
+ Huyết động: Mạch, Huyết áp
+ Có sốc tủy hay không
+ Liệt hô hấp + Đau, cứng cổ.
+ Khám vận động: Đánh giá sức cơ theo thang điểm vận động của hội chấn thương Mỹ cho điểm từ 0 - 5 điểm. Điểm Dấu hiệu
0/5 Không co cơ khi cố gắng vận động.
1/5 Co cơ nhưng không phát sinh động tác.
Vận động được chi trên mặt phẳng khi không có sức cản của 2/5 trọng lượng.
3/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi có sức cản của trọng lượng.
4/5 Vận động được chi trên khi có sức cản ngược chiều.
Một số mốc cơ thể về vận động Đoạn Cơ Hoạt động tương ứng
C5 Nhị đầu, delta Dạng vai, gấp khuỷu
C6 Các cơ duỗi cổ tay Duỗi cổ tay
T1 Các cơ gấp ngón tay Nắm bàn tay
+ Khám cảm giác xác định ranh giới rối loạn cảm giác để ước lượng vị trí thương tổn, mức độ rối loạn cảm giác được cho điểm từ 0 - 2 điểm.
Mất cảm giác hoàn toàn: 0 điểm.
Giảm hoặc tăng cảm giác: 1 điểm.
Hình 2.1: Sơ đồ phân vùng cảm giác [3], [9]
Dựa trên khám vận động và cảm giác phân loại bệnh nhân theo phân độ thương tổn thần kinh của Frankel (ASIA, 1972) để đánh giá tổn thương thần kinh Frankel và cộng sự lần đầu tiên đưa ra cách xếp loại thương tổn thần kinh trên bệnh nhân chấn thương tủy vào năm 1969 Theo tác giả, hệ thống được chia làm 5 mức độ từ A đến E:
- Frankel A: Gồm các bệnh nhân liệt hoàn toàn vận động và cảm giác
- Frankel B: Gồm các bệnh nhân chỉ còn chức năng cảm giác dưới thương tổn tủy.
- Frankel C: Gồm những bệnh nhân còn cảm giác và vận động dưới thương tổn tủy, nhưng chức năng vận động kém.
- Frankel D: Gồm các bệnh nhân có cảm giác và vận động tốt nhưng không bình thường.
Frankel E: Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác và cơ tròn.
+ Khám phản xạ: cơ tròn (đái khó, bí đái, đái không tự chủ, táo bón hay giảm trương lực cơ thắt hậu môn).
Rối loạn cảm giác: Mất cảm giác, giảm cảm giác, tăng cảm giác, cảm giác bình thường.
Rối loạn cơ tròn: Có, không.
Đặc điểm cận lâm sàng
Chỉ định: Các trường hợp chấn thương hoặc nghi ngờ có chấn thương ở cổ, đặc biệt các trường hợp có chấn thương sọ não kèm theo Chủ yếu là tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá:
- Đường cong sinh lý cột sống cổ.
- Đánh giá vị trí, hình thái, đường vỡ của đốt sống bị thương tổn Gẫy lún hình chêm thân đốt sống.
Gãy trật khớp một hoặc hai bên.
Chụp cắt lớp vi tính Đánh giá hình thái, đường vỡ xương, mức độ chèn ép ống tủy
- Hình ảnh vỡ thân đốt sống
Chụp cộng hưởng từ (MRI) Đánh giá hình thái tổn thương tủy sống và phần mềm quanh cột sống
- Tổn thương tủy: Phù tủy, đụng dập tủy.
- Tổn thương đĩa đệm: Thoát vị đĩa đệm.
- Máu tụ ngoài màng tủy, dưới màng tủy.
2.4.3 Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 2
- Phương pháp phẫu thuật: Lấy đĩa đệm 1 tầng hay 2 tầng
- Thời gian nằm viện: Thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi bệnh nhân ra viện.
- Tai biến trong phẫu thuật: Thủng thực quản, tổn thương bó mạch cảnh, dò dịch não tủy.
Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
- Đánh giá kết quả gần: Tại thời điểm khi bệnh nhân xuất viện.
+ Đánh giá về lâm sàng Cơ sở để đánh giá:
Bảng phân loại Frankel và ASIA
Bảng phân loại về vận động Biến chứng sau phẫu thuật:
Loét tì đè: có thể loét vùng cùng cụt, vai, mông, chẩm
Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ chảy dịch, mủ, cấy dịch vết mổ có vi khuẩn
Nhiễm trùng tiết niệu: có hội chứng nhiễm trùng, cấy nước tiểu có vi khuẩn
Các biến chứng khác nếu có.
+ Đánh giá lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật qua 4 mức độ theo tác giả
Tốt: Bệnh nhân có sự phục hồi về thần kinh - vận động và không có biến chứng, liền xương tốt.
Khá: Bệnh nhân không có sự phục hồi về vận động nhưng có sự phục hồi về cảm giác và không có biến chứng.
Trung bình: Bệnh nhân không có sự phục hồi về vận động và cảm giác so với trước phẫu thuật và không có biến chứng.
Xấu: Bệnh nhân nặng lên hoặc có các biến chứng kèm theo hoặc tử vong
Đánh giá về tiến triển thần kinh sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật.
Kết quả điều trị phẫu thuật theo mức độ tổn thương thần kinh.
Đánh giá kết quả khám lại
Đánh giá về tiến triển thần kinh khám lại sau 3 tháng so với trước phẫu thuật.
Kết quả điều trị theo số tầng phẫu thuật.
Kết quả điều trị theo tổn thương trên xquang.
Đánh giá sự hồi phục cơ tròn.
Đánh giá về cận lâm sàng sau phẫu thuật
+ Đánh giá mức độ nắn chỉnh về giải phẫu cột sống cổ thấp theo meyerding.
+ Đánh giá vị trí của nẹp vít, miếng ghép.
- Đánh giá kết quả xa
Với nhóm bệnh nhân hồi cứu hẹn bệnh nhân đến khám, với nhóm tiến cứu thì hẹn bệnh nhân đến khám sau 3 tháng với các tiêu chí:
+ Về lâm sàng Đánh giá tình trạng tổn thương thần kinh theo bảng phân loại Frankel và ASIA [40]. Đánh giá sự hồi phục thần kinh của bệnh nhân qua 4 mức độ như đánh giá kết quả gần.
Phục hồi rối loạn cơ tròn: Hoàn toàn, không hoàn toàn, không phục hồi.
Tất cả các bệnh nhân đến khám lại đều được chụp Xquang kiểm tra qua đó đánh giá mức độ liền xương. Đánh giá mức độ liền xương sau phẫu thuật, dựa vào phân độ của Bridwell đánh giá mức độ hàn gắn mảnh ghép như sau [13]. Độ 1: Hàn xương tốt với sự tái tạo hình xương và sự hiện diện của các bè xương. Độ 2: Mảnh ghép còn nguyên vẹn nhưng chưa tạo hình xương đầy đủ, không có dấu hiệu thấu quang ở các đầu mảnh ghép. Độ 3: Mảnh ghép còn nguyên nhưng có dấu hiệu thấu quang ở đầu mảnh ghép Độ 4: Không hàn xương, mảnh ghép tiêu hủy và lún.
Hồi cứu: Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án những bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương cột sống cổ thấp và được phẫu thuật nẹp vít cột sống cổ trước tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện trung ương Thái Nguyên từ 1/1/2016 – 30/6/2018 bao gồm 26 bệnh nhân.
Tiến cứu: Thu thập thông tin trực tiếp từ bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương cột sống cổ thấp và được phẫu thuật nẹp vít cột sống cổ theo đường cổ trước tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện trung ương Thái Nguyên từ 1/7/2018– 1/6/2019 bao gồm 10 bệnh nhân.
Tham gia khám, chẩn đoán, phẫu thuật, phụ mổ, theo dõi và đánh giá kết quả trong quá trình điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Hẹn bệnh nhân đến khám lại sau 3 tháng hoặc phỏng vấn qua điện thoại nhằm đánh giá kết quả điều trị, các biến chứng và di chứng sau phẫu thuật. Điền thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất.
- Bộ dụng cụ nẹp vít cột sống cổ lối trước của Metronic hoặc Stryker
- Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống cổ
- Bộ vít chất liệu titanium gồm:
Vít đơn hướng tự taro
- Máy xquang di động (C-arm)
Hình 2.2 Bộ dụng cụ nẹp vít cột sống cổ lối trước của Metronic
( Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
Hình 2.3 Nẹp vít cột sống cổ trước
(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
Hình 2.4 Bàn mổ xuyên tia
( Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
Hình 2.5 Hệ thống máy Xquang di động (C-arm)
(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
Qui trình phẫu thuật
2.5.1 Chỉ định phẫu thuật qua đường cổ trước
Trên thế giới hiện nay vấn đề điều trị chấn thương cột sống cổ thấp còn nhiều tranh cãi, phẫu thuật hay điều trị bảo tổn Hiện nay nhờ sự tiến bộ vượt bậc trong gây mê hồi sức việc điều trị chấn thương cột sống cổ thấp có nhiều tiến triển khả quan hơn Do vậy việc chỉ định phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật rất quan trọng trong điều trị các bệnh nhân này [32].
Mục đích của việc điều trị chấn thương cột sống cổ thấp nhằm:
- Phòng thương tổn thứ phát và giải ép thần kinh
- Tạo điều kiện tối đa cho sự phục hồi của tủy sống.
- Tạo điều kiện cho bệnh nhân phục hồi chức năng sau phẫu thuật và tái hòa nhập với cộng đồng.
- Cột sống mất vững: Xác định trên phim chụp XQ qui ước hoặc trên CLVT.
- Chèn ép tủy: Xác định trên phim chụp CLVT hoặc MRI và nguyên
- Phẫu thuật cấp cứu: khi thương tổn cột sống mất vững hoặc liệt tủy không hoàn toàn.
- Phẫu thuật trì hoãn khi thương tổn liệt tủy hoàn toàn, nếu có điều kiện nên phẫu thuật sớm để tránh các biến chứng như: Nhiễm khuẩn phổi, tiết niệu, loét do tỳ đè nằm lâu.
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, cố định vững vào bàn mổ.
Đặt sonde dạ dầy tránh biến chứng trào ngược cũng như tránh tai biến thủng thực quản.
- Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa (đường mổ cổ trước bên), cổ ưỡn vai kê gối thấp Đầu bệnh nhân đặt trên khung Mayfiel.
- Đánh dấu đường phẫu thuật Xác định đốt tổn thương trên chụp C-arm.
- Gây tê tại chỗ dung dịch Adrenaline/ Lidocain với tỷ lệ 1/100000 nhằm hạn chế sự chảy máu.
- Kỹ thuật phẫu thuật: Chúng tôi chọn đường phẫu thuật trước bên (bờ trong cơ ức đòn chũm) theo kỹ thuật Smith – Robinson, hoặc đường mổ ngang
Bệnh nhân gây mê nội khí quản, nằm ngửa.
Rạch da, cắt cơ bám da cổ.
Dùng tay xác định bó mạch cảnh, dùng kéo phẫu tích nhẹ nhàng tách tổ chức phía trong bó mạch cảnh tới tận mặt trước thân đốt sống.
Vén thực quản và khí quản vào trong, nếu cần thiết vén bó mạch cảnh ra ngoài nhưng hạn chế ép nhiều vào động mạch.
Bộc lộ cơ dọc trước cột sống và cân cổ sâu Rạch dọc theo đường giữa cột sống nơi có đĩa đệm và đốt sống bị tổn thương và hai đốt sống liền kề, tách cơ càng rộng sang hai bên càng tốt Bảo tồn tối đa thần kinh thanh quản trên.
Xác định đốt sống bị thương tổn trên C-arm, hoặc tìm khối máu tụ, phần mềm bị dập nát trước cột sống để tìm đốt sống bị tổn thương [2].
Hình 2.6 Xác định đốt sống bị thương tổn trên C-arm
(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên 1:Kim đánh dấu, 2: khe đĩa đệm tổn thương)
- Dùng panh tự động tách khe đĩa đệm ra tối đa.
Hình 2.7 Tách khe đĩa đệm tối đa (Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên 1: Khe đĩa đệm tổn thương;
- Lấy bỏ toàn bộ đĩa đệm, chỉ giữ lại mỏ xương phía sau nhằm không cho mảnh ghép tụt ra sau Đĩa đệm phải lấy bỏ tới lớp xương xốp của hai đốt sống liền kề để mặt xương xốp của mảnh ghép tiếp xúc với xương xốp của thân đốt sống [54], [43].
- Mảnh ghép được lấy từ mào chậu sao cho có 3 mặt là vỏ xương để đảm bảo độ vững chắc, hoặc xương mác, hoặc cage [23], [38].
- Đặt nẹp vít vào đốt sống trên và dưới liền kề.
- Dẫn lưu, đóng vết mổ theo giải phẫu
Xử lý số liệu
- Nhập số liệu thống kê theo chương trình SPSS.
- Các tỷ lệ được so sánh bằng thuật toán χ2, test t- student và giá trị p sẽ được áp dụng để biểu thị mối liên quan của các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
Đạo đức nghiên cứu
- Tuân thủ quy chế của Bộ y tế, khoa phòng, bệnh viện.
- Bệnh nhân và người nhà đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
- Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.
- Trung thực trong nghiên cứu.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của bệnh nhân
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ
Khoảng tuổi lượng % lượng % lượng %
- Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 24 tuổi, bệnh nhân tuổi cao nhất là 71 tuổi.
- Độ tuổi lao động bị chấn thương cột sống cổ thấp chiếm tỉ lệ rất lớn
- Bệnh nhân là nam giới chiếm tỷ lệ chủ yếu 72,2%.
- Tỷ lệ nam/nữ là: 2,6/1
Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ (%)
- Nghề nghiệp chủ là nông dân chiếm 72,2% (26 bệnh nhân).
- Đối tượng hưu trí và tri thức chiếm tỉ lệ thấp nhất là 11,1%.
Bảng 3.3 Phân loại nguyên nhân chấn thương
Nguyên nhân Số lượng Tỷ lệ (%)
Nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt là nhiều nhất với 22 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 61,1% Nguyên nhân do tai nạn giao thông có 8 bệnh nhân chiếm 22,2%,nhóm nguyên nhân do tai nạn lao động ít nhất với 5 bệnh nhân chiếm 13,9%.
Bảng 3.4 Phân loại các tổn thương phối hợp
Tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%)
Không có tổn thương phối hợp 31 86,0
Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương sọ não chiếm tỉ lệ 5,6%, chấn thương ngực chiếm tỉ lệ 5,6% và không có trường hợp nào chấn thương bụng kèm theo.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng khi nhập viện
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%)
Tê kiểu rễ 16 44,4 Đau cứng cổ 32 88,9
Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau cứng cổ chiếm tỉ lệ 88,9%. Liệt hô hấp gặp 2 bệnh nhân tỉ lệ 5,6%.
Chúng tôi dựa vào thang điểm đánh giá vận động của hội chấn thương chỉnh hình Mỹ (1997) để đánh giá các tổn thương vận động trước phẫu thuật.
Bảng 3.6 Đánh giá rối loạn vận động Điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Những bệnh nhân có thang điểm vận động từ 16 – 20 điểm là cao nhất chiếm tỷ lệ 52,8%, có 6 (16,7%) bệnh nhân có thang điểm vận động từ 0 – 5.
3.2.3 Đánh giá rối loạn cảm giác
Bảng 3.7 Đánh giá rối loạn cảm giác
Rối loạn cảm giác Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn cảm giác là 83,3%, trong đó giảm cảm giác là thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 52,8%, có 5,6% bệnh nhân tăng cảm giác dưới thương tổn và 16,6% bệnh nhân là không bị rối loạn cảm giác.
3.2.4 Đánh giá rối loạn cơ tròn
Bảng 3.8 Đánh giá rối loạn cơ tròn
Rối loạn cơ tròn Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn cơ tròn là 44,4% và 55,6% bệnh nhân không có biểu hiện rối loạn cơ tròn.
3.2.5 Phân loại Frankel trước phẫu thuật
Bảng 3.9 Phân loại Frankel bệnh nhân chấn thương cột sống cổ trước phẫu thuật
Frankel Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ bệnh nhân tổn thương thần kinh trước phẫu thuật Frankel D thường gặp nhiều nhất chiếm 30,6% đây là nhóm ít tổn thương thần kinh và vận động, bệnh nhân tổn thương thần kinh trong nhóm Frankel A và B đây là 25% đây là nhóm tổn thương về thần kinh và vận động nặng nhất Có 8 bệnh nhân(22,2%) bệnh nhân tổn thương thần kinh Frankel E đây là những bệnh nhân tổn thương chủ yếu là mất vững cột sống.
Bảng 3.10 Vị trí phẫu thuật
Vị trí Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật đĩa đệm C4C5 là nhiều nhất với 13 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 36,1% Tổn thương đĩa đệm C6C7 là ít gặp nhất với 8 bệnh nhân chiếm 22,1%.
Bảng 3.11 Đánh giá tổn thương đốt sống trên phim x-quang
Hình thái tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%)
Mất đường cong sinh lý 3 8,3
Không có tổn thương trên XQ 20 55,6
Chụp Xquang phát hiện 52,8% số trường hợp tổn thương Hình thái tổn thương thường gặp nhất trên phim chụp X-quang cột sống cổ thẳng nghiêng là trật đơn thuần chiếm tỉ lệ 27,8% Có 55,6% bệnh nhân không phát hiện được tổn thương trên X-quang.
Bảng 3.12 Đánh giá tổn thương trên phim CLVT Hình thái tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%)
Không có tổn thương trên CLVT 19 52,8
Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương là trật đơn thuần và vỡ thân đốt sống chiếm tỉ lệ cao nhất là 58,4% Các bệnh nhân không có tổn thương trên CLVT là 52,8% thuộc nhóm bệnh nhân có tổn thương tủy.
3.2.9 Tổn thương trên cộng hưởng từ
Bảng 3.13 Đánh giá tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ
Hình thái Số lượng Tỷ lệ (%)
Thoát vị đĩa đệm 33 91,7 Đụng giập tủy 16 44,4
Hình thái tổn thương trên phim chụp cộng hưởng tử cột sống cổ chủ yếu là hình thái thoát vị đĩa đệm chiếm tỉ lệ 91,7% Hình thái thoát vị đĩa đệm gặp trong những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nặng (Frankel A-B) chiếm27,3% Hình thái tụ máu ngoài màng tủy là ít gặp nhất với 3 bệnh nhân chiếm8,3%.
Bảng 3.14 Số đĩa đệm cắt bỏ
Phương pháp Số lượng Tỷ lệ (%)
Số đĩa đệm được cắt bỏ chủ yếu là 1 tầng chiếm tỉ lệ 77,8%.
Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
3.3.1 Kết quả sau phẫu thuật
Số ngày nằm viện trung bình là 18,2 ± 6,1 ngày, nhiều nhất là 36 ngày, ít nhất là 5 ngày.
Chúng tôi đánh giá kết quả sau phẫu thuật vào thời điểm ngay trước khi bệnh nhân ra viện
Bảng 3.15 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
Kết quả Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tốt sau phẫu thuật 30,6% Chúng tôi gặp 2 trường hợp (5,6%) bệnh nhân có tiên lượng xấu nằm trong nhóm bệnh nhân có phân loại Frankel A trước phẫu thuật.
3.3.2 Tiến triển sau phẫu thuật
Thời điểm đánh giá khi bệnh nhân chuẩn bị ra viện.
Bảng 3.16 Đánh giá sự tiến triển của Frankel sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật không có bệnh nhân liệt nặng lên, trước phẫu thuật có 5 bệnh nhân Frankel A, 4 bệnh nhân Frankel B, 8 bệnh nhân Frankel C, 11 bệnh nhân Frankel D, 8 bệnh nhân Frankel E Sau phẫu thuật có 4 bệnh nhân Frankel A, 3 bệnh nhân Frankel B, 7 bệnh nhân Frankel C, 9 bệnh nhân Frankel D và 13 bệnh nhân Frankel E.
Bảng 3.17 Đánh giá sự hồi phục về cơ tròn
Có Không Tổng ph ẫu th uậ t Có 12 0 12
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn không rối loạn cơ tròn Không có bệnh nhân nào tiến triển nặng lên.
3.3.3 Kết quả điều trị sau phẫu thuật theo mức độ tổn thương thần kinh
Bảng 3.18 Kết quả điều trị sau phẫu thuật theo mức độ tổn thương thần kinh
Tốt - Khá Trung bình - Xấu p
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
- Trong nhóm tổn thương Frankel A có 20% bệnh nhân có kết quả tốt - khá, 80% bệnh nhân có kết quả trung bình – xấu
- Trong nhóm tổn thương Frankel B có 25% bệnh nhân có kết quả điều trị tốt – khá, 75% bệnh nhân có kết quả điều trị trung bình – xấu
- Trong nhóm tổn thương Frankel D và E có 100% bệnh nhân có kết quả điều trị tốt – khá.
3.3.4 Kết quả x-quang sau phẫu thuật
Bảng 3.19 Đánh giá kết quả XQ sau phẫu thuật
Mức độ Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ bệnh nhân nắn chỉnh tốt sau phẫu thuật chiếm 97,1% tổng số bệnh nhân có 1 bệnh nhân (2,9%) nắn chỉnh chưa được do trước phẫu thuật bệnh nhân trượt đốt sống mức độ nhiều.
3.3.5 Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 3.20 Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm nhiều nhất 25% Bệnh nhân bị loét tỳ đè có 6 bệnh nhân chiếm 16,7%, viêm phổi có 5 bệnh nhân chiếm 13,9% Chúng tôi ghi nhận 1 bệnh nhân tử vong chiếm 2,8%.
Bảng 3.21 Đánh giá kết quả khám lại sau 3 tháng
Kết quả Số lượng Tỷ lệ (%)
- Chúng tôi theo dõi bệnh nhân theo hình thức gọi điện đến khám lại,khám lại theo định kỳ trên giáy hẹn khi ra viện Chúng tôi khám lâm sàng và đánh giá bệnh nhân trên 4 mức độ: Tốt, khá, trung bình, xấu.
- Nghiên cứu của chúng tôi có 22 bệnh nhân khám lại kết quả tốt chiếm tỉ lệ 62,9% Có 1 bệnh nhân (2,9%) kết quả xấu.
Bảng 3.22 Đánh giá sự tiến triển của Frankel khám lại sau 3 tháng
Kết quả khám lại có 1 bệnh nhân Frankel A tử vong nên không có sự tiến triển thần kinh nên mức độ đánh giá vẫn Frankel A, trước phẫu thuật có 5 bệnh nhân Frankel A, 4 bệnh nhân Frankel B, 8 bệnh nhân Frankel C, 11 bệnh nhân Frankel D, 8 bệnh nhân Frankel E Sau phẫu thuật có 3 bệnh nhân Frankel A, 3 bệnh nhân Frankel B, 4 bệnh nhân Frankel C, 7 bệnh nhân Frankel D và 19 bệnh nhân Frankel E.
Bảng 3.23 Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo số tầng phẫu thuật
Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ lượng (%) lượng (%) lượng (%)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật đĩa đệm 1 tầng đạt kết quả tốt khá là 88,9%, số bệnh nhân phẫu thuật 2 tầng có kết quả tốt khá là 85,7%.
Bảng 3.24 Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo mức độ tổn thương trên x- quang Tốt – Khá Trung bình - Xấu
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) P
Tỷ lệ bệnh nhân tổn thương trật đốt sống đơn thuần trên x-quang có kết quả sau phẫu thuật tốt khá là cao nhất 90,0% Các trường hợp không có tổn thương trên X-quang nhưng kết quả sau phẫu thuật tốt, khá đạt tỉ lệ 84,2%.
Bảng 3.25 Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo mức độ tổn thương trên cộng hưởng từ Tốt – Khá Trung bình - Xấu
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) p
Thoát vị đĩa đệm 27 84,4 5 15,6 Đụng giập tủy 12 80,0 3 20,0
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn bình và xấu là 15,6%.
- Nhóm bệnh nhân có tổn thương đụng giập tủy cổ và phù tủy cổ kết quả điều trị tốt và khá như nhau là 80,0%.
Bảng 3.26 Đánh giá kết quả XQ khám lại
Kết quả XQ Số lượng Tỷ lệ (%)
- Tỷ lệ bệnh nhân nắn chỉnh tốt là 97,1%.
- Có 1 trường hợp chúng tôi phát hiện bong nẹp.